Workshop 18: «Zuviel im Fluss»- Urininkontinenz

Transkript

1 Workshop 18: «Zuviel im Fluss»- Urininkontinenz Dr. med. Corina Christmann, Leitende Ärztin, Leitung Urogynäkologie Frauenklinik Luzerner Kantonsspital

2 Agenda Welche Inkontinenz-Formen gibt es? - Inkl. Nomenklatur Inzidenz, Ätiologie & Klinik Welche diagnostischen & therapeutischen Schritte kann ich als Hausarzt/- in bereits einleiten? - Inkl. Tipps & Tricks in der Anamnese - Diagnostische Tools - 1st Line Therapien

3 Agenda Wann muss ich die Patientin zur Urogynäkologin/ zum Urogynäkologen überweisen? - Überblick über weitere Diagnostik - Überblick über weitere therapeutische Maßnahmen Fallbeispiele

4 Nomenklatur Belastungsinkontinenz = Stressinkontinenz (SUI) Dranginkontinenz = Reizblase = Überaktive Blase (OAB) Mischinkontinenz (SUI&OAB) Seltene Inkontinenzformen: - Überlaufblase - Vesiko-vaginale/ Uretero-vaginale Fistel

5 - Stressinkontinenz Formen gibt es? (stress urinary incontinence, SUI) - Dranginkontinenz (überaktive Blase, urge UUI, OAB wet/dry) - Überlaufblase Welche Inkontinenz- Mischinkontinenz 32% OAB 14% (Inkontinenz bei chronischer Retention/ständig übervoller Blase z.b. infolge von Abflussstörungen) - Mischinkontinenz Andere Inkontinenzformen 4% SUI 50% - andere Inkontinenzformen (neurogen, Fisteln,.)

6 Prävalenz Prävalenzrate für SUI, OAB & MUI in Europa: Zahlen variieren erheblich, hohe Dunkelziffer, steigend mit zunehmendem Alter - Overall Prävalenz: 10%- 38% - OAB-Prävalenz: % - SUI-Prävalenz: %

7 SUI: Ätiologie - Schwache Beckenboden- Muskulatur - Überdehnung Band-/Halteapparat - nervale Fehlsteuerung - Deszensus genitalis/ Cystocele ungenügender Urethra-Verschluss

8 SUI: Ätiologie Risikofaktoren - Vaginalgeburt (Sectio nicht unbedingt präventiv!) - Schwangerschaft - Adipositas - Chronisch erhöhter abdominaler Druck - Asthma, COPD - Alter - Deszensus genitalis

9 SUI: Klinik Typische Symptome-Definition: Unwillkürlicher Urinverlust beim Husten, Niesen, physischer Ertüchtigung oder plötzlicher Positionsveränderung

10 SUI: Klinik Beispiel einer typische Patientin: 45 Jahre, St. n. 2x Spontangeburt, St. n. 1x Sectio, BMI 32 Frau Doktor ist das normal? Immer wenn ich mit meinen Kindern auf dem Trampolin springe, verliere ich Urin. Joggen mag ich deswegen auch schon nicht mehr gehen Im letzten Winter als ich so stark erkältet war, musste ich ständig eine Binde tragen. Ich hab das Gefühl, es wird immer schlimmer.meine Kollegin hat da so ein Band einlegen lassen, wär das nicht auch was für mich?

11 SUI: Diagnostik Ausführliche Anamnese, Leidensdruck ja/ nein Verlieren sie beim Husten, Niesen, Bus rennen? Verlieren sie beim Treppe runter steigen, abwärtsgehen? Beim Aufstehen mit oder ohne Drang??? OAB oder Mischinkontinenz PAD-Gebrauch?

12 Miktionsprotokoll

13 SUI: Diagnostik - Trink- und Miktionsprotokoll (2-3 Tage) - Ausschluss Harnwegsinfekt - Ausschluss Restharn (DD Überlaufinkontinenz) - gynäkologische Untersuchung - Hustentest bei voller Blase In Praxis möglich

15 Beispiel SUI:

16 SUI: Therapie-Optionen Beckenbodenphysiotherapie mit Biofeedback à 9 Sitzungen

17 SUI: Therapie-Optionen Vaginal-Tampons für den suburethralen Support

18 Weiterführende Diagnostik Urodynamische Abklärung: - Miktiometrie - Füllzystometrie/ Druck-Fluss-Studie - Urethradruckprofil

19 SUI: Therapie-Optionen Zentrumsspital/ Urogynäkologe/ -in: Urethrapessare

20 SUI: Therapie-Optionen Suburethrale Schlingen (Goldstandard) - Erfolgsrate:85-95% über Jahren

21 SUI: Therapie-Optionen Bulking Agents transurethral wie z.b. Bulkamid - Erfolgsrate: 60-80% - V.a. bei polymorbiden Patientinnen BURCH-Kolposuspension - Erfolgsrate: 80-90% abnehmend über die Jahre

22 OAB: Definition Frequency (zu häufig) Urgency (Drang) Urge incontinence (Dranginkontinenz) Nocturia (Nykturie) Abwesenheit von Blasenpathologien (Tumor, Stein), Blaseninfekt

23 OAB: Ätiologie Früher: Motorisch (autonome Detrusorhyperaktivität ohne zentrale Hemmung) Sensorisch (verstärkte afferente Impulse aus Blasenwand) charakteristisch: imperativer Harndrang bei kleinen Volumina

24 OAB: Ätiologie Risikofaktoren - Meistens idiopathisch - Adipositas - Medikamentös - Neurologisch - Infekt-bedingt

25 OAB: Klinik Typische Symptome: - Häufige Miktion (>8x/d oder >2-3x/Nacht) mit geringen Volumina (<100 ml) - Unwillkürlicher Urinverlust kurz vor Erreichen des WCs (v.a. morgens nach dem Aufstehen) - Oft imperativer Harndrang - Einschränkung Lebensqualität und Aktionsradius

26 OAB: Klinik Beispiel einer typische Patientin: 65 Jahre, St.n. 2x Spontangeburt, postmenopausal, keine HRT, Deszensus genitalis Typ I «Ich muss beinahe stündlich auf die Toilette und schaffe es manchmal nicht rechtzeitig bis zum WC, vor allem morgens nach dem Aufstehen ist oft die ganze Unterhose nass.. Ich traue mich nicht mehr längere Spaziergänge zu unternehmen. Ständig hab ich das Gefühl, die anderen Leute riechen den Urin.In der Stadt kenne ich alle öffentlichen WCs. Wenn ich nach Hause komme muss ich dringend auf die Toilette, sobald ich den Schlüssel in die Haustür stecke und oft rinnt`s dann schon. nachts muss ich oft 3-4x aufstehen gibt es da nicht ein Medikament dagegen?»

27 OAB: Diagnostik Ausführliche Anamnese, Leidensdruck ja/ nein: - Wie viel Trinken Sie und wie häufig auf die Toilette? - Drang? Mit oder ohne Urinverlust? - Drang beim Händewaschen, key in the door, unter der Dusche? - Wissen Sie wo alle Toiletten sind in der Stadt/ Einkauf? - Aktionsradius eingeschränkt? - Becken-OP? - Rauchen?

30 OAB: Diagnostik - Trink- und Miktionsprotokoll (2-3 Tage) - Ausschluss Harnwegsinfekt (mit Urinkultur, ggf. an Urea- /Mykoplasmen denken) - Ggf. Chlamydienabstrich (urethral, vaginal) - Ausschluss Restharn (DD Überlaufinkontinenz) - Gynäkologische Untersuchung (Atrophie, Deszensus)

31 OAB: Therapie-Optionen - Blasentraining - Lokale Östrogenisierung - Anticholinergika für 3 Monate - Beta3-Adreno-Agonist für 3 Monate Effizienz 60-80%, Placeboeffekt bis 40 %

32 Medikamente I

33 Medikamente II -Literatur: Cochrane Collaboration - Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrom in adults (Review, Nabi G et al.) - Bladder training for urinary incontinence in adults (Review, Wallace SA et al.) - Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies in overactive bladder syndrom in adults (Review, Allhasso AA et al.)

34 gut zu wissen Kontraindikationen: Engwinkelglaukom Myasthenia gravis schwere Obstipation Refluxösophagitis Blasenentleerungsstörung

35 gut zu wissen Therapiedauer - Mindestens 8-12 Wochen (ausser bei starken NW) - Verstärkung der anticholinergen Wirkung von z.b. Amantadin, Antihistaminika, Antiparkinsonmitteln, Atropin, Neuroleptika, Codein, trizyklischen Antidepressiva Interaktionen mit Cytochrom P 450 3A4/2D6 (Johanniskraut, Makrolide, HIV-Medikamente, Antimykotika, SSRI)

36 Interaktionen: Anticholinergika Oxybutynin (XL and TDS) Solifenacin Tolterodine Darifenacin Trospium Cytochrom P450 3A4 Cytochrom P450 2D6 Induktion Rifampicin Carbamazepin Phenytoin Johanniskraut Barbituate * Kontraindiziert mit Darifenacin Inhibition Ketoconazole* Itraconazole* Fluconazole Erythromycin Clarithromycin Macrolide Verapamil Ritonavir* Nelfinavir* Diltiazem Grapefruitsaft Inhibition Codeine Haloperidol Metoprolol Paroxetine Terbinafine Quinidine Cimetidine Elimination unverändert Individual Product SmPCs Wiedemann A et al. Euro J Ger 2001; 3:41-5

37 OAB: Weiterführende Diagnostik - Urodynamische Abklärung - Zystoskopie (Ausschluss Karzinom, Fistel, Stein, Faden) - Neurologische Abklärungen (z.b. MS)

38 OAB: Therapie-Optionen Intravesikale Botox-Injektionen - Blasenentleerungsstörung 1-11% - Wirkungsdauer: 6-18Mt - Kosten von KK übernommen

39 OAB: Therapie-Optionen Neuromodulation: - Perkutane tibiale Nervenstimulation (PTNS/ TTNS) - Kosten nicht übernommen (Wirkmechanismus nicht vollständig geklärt: über N. pudendus Inhibition des Parasympathikus und Aktivierung des Sympathikus Relaxation des Detrusors) Sakrale Nervenstimulation - SNS % Besserung - Kosten von KK übernommen

40 Mischinkontinenz - Gleicher Algo-Rhythmus wie bei der isolierten SUI/ OAB - Diagnostischen Schritte in der HA-Praxis wie bei der isolierten SUI/ OAB - Therapie richtet sich primär nach dem anamnestisch dominanten Krankheitsbild - Patientin informieren, dass es sich um 2 verschiedene Arten von Blasenproblemen handelt, die unterschiedlich behandelt werden - Erfolgsrate der Behandlung etwas schlechter als bei isolierter SUI/ OAB

41 Fallbeispiel 1 75 jährige Patientin stellt sich beim Hausarzt vor mit: 1. Immer wiederkehrenden Blaseninfekten 1. Drangsymptomatik und morgendlicher Urininkontinenz beim Aufstehen

42 Fallbeispiel 1 Was wollen sie zur Anamnese wissen? Was sind die Fragen die Sie bzgl. Infekte und Inkontinenz stellen? Weitere diagnostischen Schritte? Therapie? Überweisen?

43 Fallbeispiel 1 Wichtige Punkte: 1. Immer nach Vor-Op im Becken und Sigmadivertikulitiden fragen 2. Bei rezidivierenden HWI, immer resistenzgerecht therapieren, falls erfolglos, weitere Diagnostik - Ausschluss Tumor, Stein - Ausschluss Fistel 3. CAVE: morgendliche Urininkontinenz: verschlafen des Leak-Point Pressure oder Fistel

44 Fallbeispiel 2 43 jährige Patientin mit bekannte MS mit sekundärer Progression mit neu aufgetretener: 1. Pollakisurie 2. Langer und langsamer Miktion 3. Unwillkürlicher Urinverlust

45 Fallbeispiel 2 Gynäkologische Anamnese: - 1x Spontangeburt, 1 x Sectio caesarea, schwerstes Kind 4000g Persönliche Anamnese: - MS, Erstdiagnose 2009, aktuell unter Betaferon

46 Fallbeispiel 2 Was wollen sie zur Anamnese wissen? Welche Fragen stellen sie bzgl. Inkontinenz und langsamer Miktion? Weitere diagnostischen Schritte? Therapie? Überweisen?

47 Fallbeispiel 2 Wichtige Punkte: 1. Blasenprobleme bei neurologischen Patientinnen immer ernst nehmen & gezielt bei der Konsultation abfragen 2. Immer Ausschluss von Infekten & v.a. Restharnbildung 1. Falls keine erhöhte RH-Bildung von >100ml kann normale First-Line Therapie in der Praxis angefangen werden ( CAVE: RH-Kontrolle)

48 VIELEN DANK