Risikoanalyse Arzt (nicht für Großrisiken) Risikofragen zur Haftung (bei Praxisgemeinschaften für jede Partei einzeln erfassen!

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1 Risikoanalyse Arzt (nicht für Großrisiken) Kundendaten: Name Kunde/Interessent: Anschrift: Telefon: Telefax: -Adresse: Internetadresse: Risikofragen zur Haftung (bei Praxisgemeinschaften für jede Partei einzeln erfassen!) Ärzte in der Ausbildung Medizinstudent im Praktischen Jahr (MPJ) Assistenzarzt (in der Weiterbildung zum Facharzt) Assistenzzahnarzt (in der Vorbereitungszeit zur kassenzahnärztlichen Zulassung) Gewünschter Versicherungsumfang: dienstliche Tätigkeit und gelegentlich außerdienstliche Tätigkeit zusätzlich freiberufliche Tätigkeit (siehe Punkt Sonstige ärztliche Risiken ) Angestellter Facharzt Facharztbezeichnung: Zusatzbezeichnung: Dienststellung: Chefarzt/leitender Arzt Oberarzt Facharzt, Assistenzarzt Dienstherr/Arbeitgeber: Krankenhaus Reha-/Kurklinik Behörde Niedergelassener Arzt Gewünschter Versicherungsumfang: dienstliche Tätigkeit freiberufliche ambulante konservative Tätigkeit (ohne die Vornahme von operativen/ endoskopischen Eingriffen) freiberufliche ambulante operative Nebentätigkeit freiberufliche ambulante und stationäre Nebentätigkeit gelegentliche außerdienstl. ambulante Tätigkeit einschl. Praxisvertretungen (weiter Punkt Sonstige ärztl. Risiken ) gelegentliche außerdienstliche ambulante Tätigkeit ohne Praxisvertretungen Ärztliches Restrisiko (Erste-Hilfe-Leistungen, Behandlung im Freundes- und Bekanntenkreis, Notfallbehandlung) Seite 1 von 7

2 Niedergelassene Ärzte in eigener Praxis nicht in eigener Praxis (Umfang bitte bei Punkt Sonstige ärztl. Risiken angeben) Sind Sie Inhaber oder Teilhaber einer Klinik (Tagesklinik/Belegklinik/Praxisklinik) nein ja Datum der Erstniederlassung: Facharztbezeichnung: Zusatzbezeichnung: Praxisklinik Tagesklinik/amb. OP-Zentrum Datum der Niederlassung: Datum der Praxisübernahme: Gewünschter Versicherungsumfang: Besteht eine Praxisgemeinschaft? nein ja, Name Praxenpartner: _ Besteht eine Gemeinschaftspraxis? nein ja, Name Praxenpartner: _ Besteht eine Partnerschaftsgesellschaft? nein ja, Name Praxenpartner: _ Versicherer des Praxenpartners Vers.-Schein-Nr.: Art der Behandlung: ambulant Es werden ambulante Operationen vorgenommen. Es werden endoskopische Eingriffe vorgenommen. Es werden laserchirurgische Behandlungen vorgenommen. Es werden intraartikuläre Injektionen oder Gelenkpunktionen vorgenommen. Es werden kosmetische Eingriffe vorgenommen (weiter Punkt Zusatzrisiken ). Kinderärzte: Es werden U1- und U2-Untersuchungen im Krankenhaus vorgenommen. Konsiliarärztliche Tätigkeit mit einem Krankenhaus (bitte Umfang beschreiben, ggf. Kooperationsvertrag einreichen) ambulante und stationäre Behandlung Belegbetten, Anzahl: Outsourcing eines gesamten Krankenhausbereiches (bitte Kooperationsvertrag mit Krankenhaus einreichen) Kinderärzte: ausschließlich U1- und U2-Untersuchungen im Krankenhaus Nur für Gynäkologen: Es wird Geburtshilfe ausgeführt. Es wird künstliche Insemination vorgenommen. Nur für Nephrologen: Anzahl Dialysegeräte: Anzahl Akutdialysegeräte: Nur für Zahnmediziner: Es liegt eine Weiterbildung zum Oralchirurgen vor. Seite 2 von 7

3 Sonstige ärztliche Risiken Praxisvertretungen Fachgebiet: Anzahl Monate p.a.: nur ambulante konservative Tätigkeit ambulant-operative Tätigkeit ambulante und stationäre Tätigkeit Freiberufliche Tätigkeit als Notarzt als Haupttätigkeit als Nebentätigkeit als Leitender Notarzt (LNA) Medizinisches Laboratorium für fremden Bedarf Anzahl Inhaber: Anzahl weiterer Ärzte, Chemiker, Biologen, Apotheker: Anzahl Laboranten, med.-technische Assistenten: Es werden auch Pränataldiagnostik, Fruchtwasseruntersuchungen usw. vorgenommen. Gelegentliche ärztliche Tätigkeit als Ruheständler ohne Praxisvertretungen einschließlich Praxisvertretungen Ärztlicher Gutachter Gutachten ohne Operationsempfehlung Gutachten einschließlich Operationsempfehlung Zusatzrisiko: Kosmetische Behandlungen und Eingriffe (Beseitigen von Schönheitsfehlern ohne medizinische Indikation) Es werden kosmetische Behandlungen und Eingriffe vorgenommen. (Wenn ja, bitte Beiblatt beifügen mit Auflistung der Behandlungen) Facharztanerkennung als Arzt für: Teilgebiets-/Zusatzbezeichnung: Fortbildung im Bereich kosmetischer Chirurgie/Lasertechnik Es werden kosmet. Behandlungen durch eine eigens gegründete Firma vorgenommen (z. B. GmbH). Wenn ja, welche? Die Patienten werden bei allen Eingriffen umfassend über Art u. Umfang des Eingriffes aufgeklärt. mündlich durch den behandelnden Arzt zusätzlich schriftlich mit Hilfe von Aufklärungsbögen Es werden Patientenaufklärungsbögen der Verlage Pro Compliance oder DIOmed verwendet. Umfang der Behandlungen Narbenkorrekturen Operative Entfernung von Hautveränderungen Entfernung von Überpigmentierung: Altersflecken Sommersprossen Gesicht Tätowierungen Entfernung von Feuermalen Behandlung von Gefäßveränderungen: Störende Blutschwämmchen Hämangiome Teleangiektasien, Couperosen Besenreiservarizen Faltenunterspritzungen mit: Lidstraffung Fruchtsäurepeelings mit: Behandlung der Kurzsichtigkeit mit dem Excimer- Laser Faltenglättung mit dem Laser Entfernung von Xanthelasmen Laserentfernung oder -verödung von Hautveränderungen Nasenkorrekturen Haarepilation mit dem Laser Ohrenanlegeplastiken Fettabsaugung Brustvergrößerung/Brustverkleinerung Bauchdeckenplastik Gesäß- und Reithosenplastik operative Face-Liftings Sonstige: Seite 3 von 7

4 Auslandsschäden Es werden ärztliche Tätigkeiten im Ausland ausgeführt. Geltungsbereich: weltweit Europa Umfang: Tage pro Jahr Gewünschte Deckungssummen je Versicherungsfall , pauschal Personen-, Sachschäden / , Vermögensschäden , pauschal Personen-, Sachschäden / , Vermögensschäden (höhere Deckung auf Anfrage) Private Risiken Mitversicherung der Privathaftpflicht wird gewünscht. Betriebsunübliche Risiken Sonstiges: Vorversicherung / Vorschäden Name des Vorversicherers und Nummer: Ablauf des Vorvertrages: Es bestand bisher keine Vorversicherung Sind Sie in den letzten 10 Jahren schadenersatzpflichtig gemacht worden? nein ja Falls ja, Anzahl der Schäden: Personenschäden Sachschäden Vermögensschäden Zahlungen: Reserven zu noch offenen Fällen: Es wurde eine Neuordnung des Vertrages vom Vorversicherer gefordert. Der Vertrag wurde vom Vorversicherer gekündigt. Seite 4 von 7

5 Risikofragebogen Werteversicherung (bei Praxisgemeinschaften für jede Partei einzeln erfassen!) Neuwert der technischen Ausstattung (siehe Aufstellung vom Steuerberater) Neuwert der kaufmännischen Ausstattung (siehe Aufstellung vom Steuerberater) geschätzt / gem. Aufstellung Sach-Anlagevermögen vom.. geschätzt / gem. Aufstellung Sach-Anlagevermögen vom.. Aufwand für Wiederbeschaffung / - eingabe von Daten bzw. Datenträgern ( enthalten) Mehrkosten bzw. Ertragsausfall bei Schäden an der Medizintechnik in 12 Monaten Lagebeschreibung der Praxis (ggf. zusätzliche Versicherungsorte wie Keller, Anbau etc.) geschätzt / andere Quelle: geschätzt / andere Quelle: im eigenen EFH im eigenen MFH gemietete Räume in Stockwerk:. Sonstige Risiken:. sonstige Versicherungsorte. Gewässer im Umkreis von 1 km... Niveau des Kellerbodens über mittlerem Wasserspiegel.. Praxisfläche in m² (Nutzfläche) Seite 5 von 7

6 Risikofragen Gesellschaftsrecht / Betriebswirtschaft / übrige Sachdeckung Gesellschaftsform: Gründungsdatum: Wer ist Eigentümer/Inhaber/Gesellschafter und wie sind die Anteile geregelt? Namen des/der Geschäftsführer(s) (falls vorhanden): Geburtsdatum Weitere rechtlich selbständige Firmen (z.b. Tochterunternehmen, Konzernstruktur etc.)? Ja Nein Wenn ja, bitte erläutern: Betriebsort/e?: Anzahl der Mitarbeiter?: davon Assistenz Zahnärztinnen/-ärzte davon Arbeitnehmer auf Betriebsgrundstück: o davon kaufmännisch: davon Arbeitnehmer auf fremden Grundstücken: Azubis und Teilzeitkräfte: Jahres-Lohn- und Gehaltssumme?: Netto-Jahresumsatz?: Vorhandener Versicherungsschutz: Keine betrieblichen Versicherungen vorhanden. Bestehende Versicherungen gekündigt (vom VN/vom VR) zum: Originale der bestehenden Versicherungsunterlagen wurden ausgehändigt. Kopien der bestehenden aktuellen Versicherungsunterlagen wurden ausgehändigt. Separate Auflistung der Vorversicherungen wurde erstellt (siehe Anlage). Seite 6 von 7

7 Vorschäden nichtmedizinische Betriebsversicherungen: Vorschäden sind bekannt: Ja Nein Separate Aufstellung der Vorschäden wurde erstellt (Sparte/Jahr/Anzahl/Schadenaufwand). Der Makler wird bevollmächtigt, beim jeweiligen Versicherungsunternehmen eine Prämien-/Vorschadenanfrage zu halten. Risikoanalyse: Eine umfassende Risikoanalyse wurde mittels der Anlage Gewerbematrix durchgeführt. Eine umfassende Risikoanalyse wurde mittels der Anlage Gewerbematrix nicht durchgeführt. Datenschutzklausel Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Gesprächspartner und weitere Anwesende Beratungsort und Datum: Seite 7 von 7