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Hannah Seidel
vor 7 Jahren
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1 Bitte füllen Sie die Kundenbasisdaten als Grundlage für jede Beratung aus. Horst Tiesel, Versicherungsmakler Elsedamm Bünde Tel. ( ) Fax ( ) h.tiesel@tiesel-und-partner.de Verm-Registrierung D-DYC8XXKX5-82 IHK Dortmund Finanzamt Bünde, St-Nr. 310/5140/0899 Kundenbasisdaten: Kunde (Ehe-)Partner Anrede:... Herr...Frau...Herr...Frau Titel: Name: Vorname: Anschrift: Telefon: privat: privat: mobil: mobil: Telefax: privat: privat: privat: privat: Internetadresse: Erreichbarkeit: :

2 Familienstand: verheiratet verheiratet ledig/allein stehend ledig/allein stehend geschieden geschieden eheähnliche Gemeinschaft eheähnliche Gemeinschaft verpartnert verpartnert Wohnungssituation: Miete im Einfamilienhaus Miete im Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung eigenes Haus Ergänzungen: Wohngemeinschaft Ich/Wir beabsichtige(n) zu bauen Ich/Wir plane(n) einen längerfristigen Auslandsaufenthalt Wer: Dauer: Land: Dort berufliche Tätigkeit (welche) oder privat? Beruf und ausgeübte Tätigkeit: tätig als: tätig als: nicht erwerbstätig nicht erwerbstätig arbeitslos arbeitslos Hausfrau/-mann Hausfrau/-mann Versorgungsempfänger Versorgungsempfänger in Ausbildung in Ausbildung Mutterschaftsurlaub/ Mutterschaftsurlaub/ Erziehungszeiten Erziehungszeiten

3 angestellt angestellt freiberuflich freiberuflich selbständig in der Rechtsform selbständig in der Rechtsform als als Arbeitnehmer im öffentl.dienst Arbeitnehmer im öffentl.dienst Arbeitnehmern im öffentl. Arbeitnehmern im öffentl. Dienst gleichgestellt Dienst gleichgestellt Beamter seit Beamter seit auf Widerruf auf Widerruf auf Probe auf Probe auf Lebenszeit auf Lebenszeit Sonderstatus:* Sonderstatus:* mitarbeitender Familienange- mitarbeit. Familienangehöriger (Besonderheiten)**: höriger (Besonderheiten)**: Ausbildung:*** Ausbildung:*** Gesetzlicher Vertre- Ja, mit % Anteil an Ja, mit % Anteil an ter einer juristischen der Gesellschaft mit Form der Gesellschaft mit Form Person? **** Nein Nein Zum Beispiel*: Zum Beispiel**: Zum Beispiel***: Zum Beispiel****: Richter, Soldaten, Hochschullehrer, Polizisten etc. geplantes Sabbatjahr oder Details zur Feststellung de Berufsrisikos Schulabschluss, Lehre, Hochschulabschluss etc. Vorstand einer AG oder Geschäftsführer einer Gmbh

4 Kinder: 1) z.zt. in Schule / Ausbildung / Studium / Wehr-/Zivildienst bis vorraussichtlich: 2) z.zt. in Schule / Ausbildung / Studium / Wehr-/Zivildienst bis vorraussichtlich: 3) Weitere Personen im Haushalt: z.zt. in Schule /Ausbildung /Studium / Wehr-/Zivildienst bis vorraussichtlich: (etwaiges Verwandtschafts-/Dienstverhältnis) Familienplanung:

5 Datenschutzklausel: Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an den Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Gesprächspartner und weitere Anwesende: Beratungsort und Datum: Unterschrift Kunde: Unterschrift Vermittler:

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