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2 Zwei methodisch gute Untersuchungen aus Dänemark und Norwegen aus diesem Jahr bezweifeln eine nennenswerte Mortalitätsreduktion durch das Mammographiescreening ((BMJ 2010; 304 und N Engl J Med 2010; 363), eine neuere amerikanische kommt zu der Schätzung von 10-15% Mortalitätsreduktion durch das Mammographiescreening (Screening for Breast Cancer, Systematic Evidence Review Update for the US Preventive Services Task Force, 2009).

3 "Kalager et al. help confirm that the decision about whether to undergo screening mammography is, in fact, a close call," according to Welch. He cited statistics suggesting the effect of screening on overall mortality is small, preventing about 0.4 deaths per 1,000 women over 10 years. Welch then put it another way: "the number of women who will not die from breast cancer rises from to 996 per 1,000 women with the addition of screening mammography." Ultraschalltagung.de US Preventive Services Breast study 2009 "It is quite plausible that screening mammography was more effective in the past than it is now," Welch wrote, noting that mammography screening per se will have less of an impact on mortality if women have become more vigilant about breast lumps or treatment of diagnosed tumors is now more effective.

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7 Bei den Intervallkarzinomen fanden sich relativ viele lobuläre Neoplasien. Die häufigsten übersehenen Tumoren bzw. Intervallkarzinome fielen retrospektiv durch eine gestörte Drüsenarchitektur Die Zahl der übersehenen Tumoren auf. Von allen Intervallkarzinomen lässt sich durch eine Doppelbefundung fanden sich 77% in dichteren Brüsten reduzieren. Dennoch fanden sich in der (Dy: 47%, P2: 30% nach der Wolfe- Nijmwegen-Studie (Peer et al. 1994) bei Klassifikation), nur 21 Frauen Frauen hatten im Alter zwischen 35 und 40 eine transparente Brust (P1: 3%, Jahren N1: fast genauso viele entdeckte wie 20%). nicht entdeckte Karzinome, nämlich 54 Karzinome im Screening gegenüber 51 Intervallkarzinomen (relative Häufigkeit: 48,6%). Bei den 50- bis 64- jährigen betrug die relative Häufigkeit 34,5% (eines von 3 Karzinomen wurde nicht erkannt), bei den über 64-jährigen 22% (eines von 5 Karzinomen wurde nicht erkannt).

8 Bedeutung der Dichte der Mamma: Bezüglich der Mammographie kann die sehr eingeschränkte Diskriminationsfähigkeit zwischen sehr dichtem Drüsengewebe und Tumor als gegeben gelten. Die digitale Mammographie kann die diagnostischen Schwächen der Mammographie in einem Postprozessing (Kontrastverschärfung) zwar verschieben, kann aber die physikalischen Grenzen der Methode nicht aufheben. Dass in der dichten bis sehr dichten Brust ein maligner Tumor mammographisch nicht abgrenzbar sein kann, wurde jüngst auch experimentell durch eine Arbeitsgruppe der Stanford University am Phantom belegt (J Natl Cancer Inst 2010; 102). Es ist immer wieder mit Erstaunen zu registrieren, dass auch große Mammakarzinome in der dichten Brust mammographisch ( auch retrospektiv) stumm bleiben können Hille,Madjar,Merz,Hackelöer :Die Achillesferse des Mammografiescrenings und der Nutzen der Sonografie GebFra im Druck

9 I.K Multifocales Ca Ultraschalltagung.de

10 Invasiv ductales CA G3 + Mastopathie Ultraschalltagung.de

11 Auch für das Screeningkollektiv für Frauen zwischen Jahren ist diese Tatsache relevant, da noch ca. 40% der Teilnehmerinnen eine Dichte ACR 3 oder 4 aufweist (siehe Darstellung Krainick-Strobel (1)). Das bedeutet, dass für 40% der Teilnehmerinnen im Screening keine adäquate diagnostische Sensitivität vorgehalten wird und auch nicht dafür gesorgt wird, dass - wenn nicht innerhalb des Screenings dann doch außerhalb diesen Betroffenen eine komplementäre Bildgebung angeboten wird. Ultraschalltagung.de Der Zusammenhang zwischen Dichte und Intervallkarzinom wird von Krainick-Strobel für die Region Neckar-Alb beschrieben: 77% der Intervallkarzinome treten in der dichten Brust auf

12 Bedeutung der Brustdichte lange unterschätzt tzt Boyd et al. (NEJM 2007) Ciatto et al. (BRJ Cancer 2004) Risiko für f r Brustkrebs um den Faktor erhöht ht Bei ACR 4 Risiko für f Intervallkarzinome im mammographischem Screening : OR 13,4! Ultraschalltagung.de Schon länger bekannt, aber keine rationalen Konsequenzen für die Früherkennung gezogen: dass isoliertes Mammographiescreening nicht die Lösung sein kann Intervallkarzinome der Natur nach unklar, aber überwiegend wohl vorhandene, aber nicht entdeckte Karzinome

13 Bedeutung der Mammasonographie Ohta et al. Clin Breast Cancer 2007: Use of ultrasonography as an alternative modality for first line examination in detecting breast cancer in selected patients 192 Patientinnen mit Brustkrebs Gruppen von Patientinnen: Jahre und > 50 Diese Gruppen unterteilt nach Reproduktionsstatus (keine Schwangerschaft weniger als 3 Geburten - 3 oder mehr Geburten US deutlich überlegen in den Gruppen : Jahre ohne Schwangerschaft mit weniger als 3 Geburten > 50 ohne Geburten US: 81,8% versus 51,5% MX

14 Neue Arbeiten zur Bedeutung der Mammasonographie Berg et al Karzinome, MX und US entdecken je 20 Karzinome, Sensitivität t je 50%, beide Methoden zusammen 77,5% PPV für f r MX 14,7, US 8,6 in Kombination 10,1% NPV beide über 99%, 12 (30%)Karzinome allein im US MX entdeckt 44% aller invasiven Karzinome, US 56% US steigert um relative 55% die Entdeckungsrate, absolut um 22,5%

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16 In den sehr divergierenden Ergebnissen zeigt sich die hohe Bedeutung der Expertise bei den sonographischen Untersuchern. Es genügt keine Bildbeurteilung, sondern mit modernster Technik muss ein erfahrener Untersucher eine komplette Untersuchung konzentriert durchführen.

17 das bedeutet: Ultraschalltagung.de Geräte älter als 5 Jahre sind nicht mehr geeignet Geräte < sind eigentlich für f eine Früherkennung nicht geeignet Schallköpfe müssen m regelmäß äßig geprüft werden Ein Mehrstufenkonzept für f r Ausbildung und Untersucher ist notwendig

18 Wahrscheinlich ist die Berechnung des Gewinns an Lebensjahren eine noch bessere Kategorie als die pure Mortalitätsreduktion, um den Nutzen eines Vorsorgekonzepts zu beurteilen. So durchzuführende Berechnungen könnten möglicherweise - wegen der hohen Moralität des Mammakarzinoms im Alter unter 50 - einen dem älteren Kollektiv überwiegenden Verlust an Lebensjahren durch das Mammakarzinom unter 50 zeigen.

19 Die Bedeutung der Früherkennung unter dem Alter von 50

20 Ein ausdrückliches Vorenthalten der Sonographie bei der dichten Brust ist auch ethisch nicht zu vertreten. Sonographische Früherkennungsprogramme mit einem Altersbeginn von 40 Jahren wären zu prüfen. Wehrt sich das organisierte Mammographiescreening gegen eine methodisch breitere Brustkrebsfrüherkennung, wird die Frage, ob ein populationsbezogenes methodisch enges Screening einer individualisierten methodisch komplementären, dem jeweiligen Risikostatus angepasste Früherkennung nicht unterlegen ist, um so virulenter. Ultraschalltagung.de

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22 Danke! Ultraschalltagung.de Danke für ihre Aufmerksamkeit!

23 Intervallcarzinom: Ultraschalltagung.de Ein primäres Intervallkarzinome Mammacarcinom,das bilden bei eine einer Frau mit einem hinsichtlich sehr heterogene einer Malignität Gruppe negativen von Screeningergebnis-mit Tumoren. Ein oder Teil ohne davon sind Abklärungsdiagnostik-diagnostiziert Karzinome, die sich nach wird dem und zwar entweder Screening neu entwickelt haben. vor der Einladung Andere zum sind nächsten radiologisch Screening oder Innerhalb des unsichtbar Zeitraums oder der es dem lassen Screeningintervall sich entspricht,bei erst Frauen,welche im Rückblick minimale die obere Altersgrenze des Screenings Zeichen erreicht auf haben den Screening- Mammographien erkennen

24 Auch in der DOM-Studie war für Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren die Anzahl der Intervallkarzinome und der im Screning entdeckten Karzinome nach 1,5 Jahren deckungsgleich. Nur bei Frauen zwischen 50 und 64 Jahren wurden im Screening 4-mal mehr Karzinome entdeckt als im Intervall. Nach 2 Jahren waren in der jüngsten Altersgruppe mehr Intervallkarzinome aufgetreten als im Screening entdeckt wurden (33 vs. 25), während die 50- bis 64-jährigen weiter profitierten (26 vs. 67). Im nationalen englischen Screening- Programm mit 3-jährigem Screening- Intervall waren nach dem ersten Jahr 31%, nach dem zweiten Jahr 42% und im dritten Jahr 52% der inzidenten Karzinome als Intervallkarzinome herangewachsen (Schreer u. Engel 2003). Dies ist besonders bemerkenswert, als dieses Screening- Programm offenbar die Grundlage für die Million-Women-Studie der Hormonersatztherapie darstellt

25 Multifokales Ca Ultraschalltagung.de

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28 RECHTS

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31 Invasiv ductalesca G1 + DCIS hyperreflektiv!!

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47 Den sicherlich vorhandenen Vorteilen eines allgemeinen Brustkrebs-Screenings stehen nicht unerhebliche Risiken gegenüber, auf die hier hingewiesen werden sollte, auch wenn der eingeschlagene Weg richtig ist. Zuletzt sei noch ein Zitat von Teboul und Halliwell (1995) genannt: "Wenn nicht Zeit und Geld - wie beim Screening - die Hauptrolle bei der Brustuntersuchung spielen, sondern Sicherheit, sollte jede Brust mit Beschwerden, Resistenzen, Knoten oder von Frauen aus Risikogruppen, ferner bei mammographisch entdeckten Abnormitäten sowie dichten Brüsten (ab ACR 2) sonographisch untersucht werden." Die duktusbzw. milchgangsorientierte Sonographie wird die Mammographie als Goldstandard der Früherkennung ablösen.

48 Stellungnahme der DGGG, DKS/DGS/BVF Zum Rundschreiben der KBV D2: /09 Herrn Dr. habil. R. Pfandzelter Sehr geehrter Herr Dr. Pfandzelter, die durch Sie als Rundschreiben der KBV verbreitete Stellungnahme der Referenzzentrumsleiter des Mammographie Screening Programms weicht in folgenden Punkten von anerkannten Standards der Brustkrebsfrüherkennung ab: Hohe röntgenologische Dichte des Brustdrüsengewebes stellt nach den Mutationen im BRCA Gen den höchsten Risikofaktor für das Mammakarzinom dar (Odds Ratio 4,7)(1). In diesem Klientel besitzt die Mammographie aber eine deutlich eingeschränkte Sensitivität (um 50%)(2,3). Damit ist diesen Frauen grundsätzlich neben der Mammographie eine komplementäre Bildgebung zu empfehlen. Als komplementäre Methode bietet sich in erster Linie die Sonographie an, da sie auch und besonders bei dichtem Drüsengewebe eine gute Differenzierung erlaubt und weitflächig verfügbar ist. In zweiter Linie, bei strukturell sehr komplexer Architektur und/oder Hochrisikosituation kann die MRT die überlegene weiterführende Methode sein. Die komplementäre Sonographie hat sich in einer Vielzahl von Untersuchungen zur Detektion des mammographisch okkulten Mammakarzinoms als wertvoll erwiesen (2 17). Hier nur von einzelnen Untersuchern zu sprechen, beschreibt die Datenlage nicht korrekt. Die sogenannte komplementäre Mammadiagnostik galt bereits vor Einführung des Mammographie Screenings in Deutschland als state of the art der Brustkrebsfrüherkennung. Dieser Standard ist in der S 3 Leitline Brustkrebsfrüherkennung formuliert (18). Das Mammographiescreening darf nicht dazu führen, dass dieser schon etablierte Standard unterschritten wird. Damit der/die betreuende Frauenarzt/ärztin seine Patientinnen adäquat beraten kann, ist die Angabe der Dichte nach ACR (American College of Radiology) wesentlich. Eine knappe Mitteilung nach einem Ja/Nein Schema bezüglich mammographischer Auffälligkeit erfüllt nicht die Standards einer Mammographiebefundung für den/die betreuenden Frauenarzt/ärztin oder Hausarzt/ärztin. Eine durch den Einsatz der Sonographie mögliche Erhöhung der Abklärungsrate stellt für sich noch kein Argument dar, die Sonographie generell vorzuenthalten. Die Patientin selbst kann nach adäquater Beratung durch ihre(n) Frauenarzt/ärztin über ein angemessenes Procedere entscheiden.

49 ng gu lta al ch as ltr U e.d