Grundlagen der Mamma - Prof. Thorsten Bley / Prof. Michael Flentje. Diagnostik

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1 Grundlagen der Mamma - Prof. Thorsten Bley / Prof. Michael Flentje Diagnostik

2 Case of the week 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Mammakarzinom retromamillär 2. Metastase eines Karzinoms 3. Drüsengewebe heterogen dicht 4. Axilläre Lymphknoten 5. Mammaimplantat

3 Case of the week Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Mammakarzinom retromamillär 2. Metastase eines Karzinoms 3. Drüsengewebe heterogen dicht 4. Axilläre Lymphknoten 5. Mammaimplantat

4 Inhalt Teil 1 Prof. Flentje Strahlentherapie Teil 2 Prof. Bley Das Mamma-Karzinom Das Screening-Programm in Deutschland Technik & Indikationen der Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion: Screening Diagnostik

7 Das Mamma-Karzinom Brustkrebs (Mammakarzinom) ICD-10 C Prognose für 2014 Männer Frauen Männer Frauen Neuerkrankungen Standardisierte Erkrankungsrate ,3 Sterbefälle Standardisierte Sterberate Jahres-Prävalenz Relative 5-Jahresüberlebensrate 74% 87% 1 je Personen, altersstandardisiert nach Europastandard

8 Das Mamma-Karzinom Allgemeines Häufigstes Karzinom der Frau Lebenszeitrisiko ~12% Mittleres Erkrankungsalter ~ 63 Jahre Histopathologische Präkanzerosen Ductales Carcinoma in situ (DCIS) Weitflächige Ausbreitung über laktierendes Gangsystem möglich Entsprechend hohes Risiko von Lokalrezidiven Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)

10 Brustscreening - Indikationen!! Allgemein Frauen im Alter von Jahren: Screening alle 2 Jahre ggf. Frauen im Alter > 40 Jahren bei familiärer Belastung Unabhängige Indikationen für Mammographie Suspekter Tastbefund Neu aufgetretene Mamillenretraktion!! Sekretion aus der Mamille Nachsorge nach Mamma-CA

11 Mammographie - Screening

13 Technik der Mammographiemographie

14 Technik der Mammographie Strahlenexposition bei Mammographie Technik ~ 0,2 0,3 msv Vergleich: Belastung durch natürliche Strahlung / Jahr 2,4 msv Rö-Thorax in 2 Ebenen: ~ 0,2 0,3 msv Transatlantikflug: vergleichbar mit Rö-Thorax

15 Teil 1 Das Mamma-CA Screening-Programm Technik & Indikationen Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion Technik der Mammographie Strahlenexposition bei Mammographie Technik ~ 0,2 0,3 msv Vergleich: Belastung durch natürliche Strahlung / Jahr 2,4 msv Rö-Thorax in 2 Ebenen: ~ 0,2 0,3 msv Transatlantikflug: vergleichbar mit Rö-Thorax

16 Mammographie Standardprojektionen und Normalbefund CC-Projektion MLO-Projektion Weitere Projektionen je nach Fragestellung möglich

17 Technik der Mammographie Mammographische Bildgütekriterien CC-Projektion (cranio-caudal) Vollständig abgebildete Brust Pektoralismuskel erfasst MLO-Projektion (medio-lateral oblique) Musc. Pectoralis 90 zur Mamille Kompression der Brust Dient der besseren Beurteilbarkeit Ermöglicht Reduktion der Strahlendosis CC MLO

19 Beurteilung des Brustdrüsengewebes A C R - A m e r i c a n C o l l e g e o f R a d i o l o g y ( A C R ) ACR 1 ACR 2 Die Brust besteht nahezu auschließlich aus Fettgewebe (Drüsenanteil < 25%) verstreute fibroglanduläre Verdichtungen (Drüsenanteil 25-50%) ACR 3 überwiegend dichte Brust (Drüsenanteil 51-75%) ACR 4 extreme Dichte (Drüsenanteil > 75%)

20 ACR ACR I ACR II ACR III ACR IV Drüsenanteil < 25% 25-50% 51-75% > 75%

21 BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System BIRADS 0 Keine Einstufung möglich (z.b. unvollständige Diagnostik) BIRADS 1 Normalbefund (negativ) Malignomwahrscheinlichkeit 0% BIRADS 2 Gutartiger Befund Malignomwahrscheinlichkeit 0% BIRADS 3 BIRADS 4 BIRADS 5 Wahrscheinlich gutartiger Befund Malignomwahrscheinlichkeit < 2 %; Verlaufskontrolle in 6 Monaten Suspekter Befund Malignomwahrscheinlichkeit 2 95%; Biopsie empfohlen Hochverdächtiger Befund Malignomwahrscheinlichkeit > 95 % BIRADS 6 Histologisch gesichertes Karzinom

22 Teil 1 Das Mamma-CA Screening-Programm Technik & Indikationen Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System Karzinom unregelmäßig Spikulae BIRADS 5

23 Teil 1 Das Mamma-CA Screening-Programm Technik & Indikationen Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System Makrokalk Größe: > 2mm benigne Bildbeispiel: Fibroadenome mit Makrokalk

24 Teil 1 Das Mamma-CA Screening-Programm Technik & Indikationen Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System Mikrokalk Größe: µm benigne: rund, monomorph, distant, nicht gruppiert maligne: polymorph (Größe, Form, Dichte) gruppierte Anordnung bei ca % der invasiven Ca bei ca % der DCIS

25 Teil 1 Das Mamma-CA Screening-Programm Technik & Indikationen Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion Galaktographie Galaktographie Darstellung der Milchgänge mit KM Indikationen: einseitige Sekretion blutige / seröse Exkretion Evaluation: Duktektasie? Gangabbruch? Füllungsdefekt? Typische noduläre Milchgangerweiterungen bei Mastopathie

27 Mammadiagnostik - Fälle Fall 1 Wahrscheinlichste Diagnose? (in Anbetracht des Alters) 27-jährige Frau mit neuem Tastbefund Derb, mäßig verschieblich Retromamilläre Lage Keine positive Familienanamnese Fibroadenom Karzinom Endometriose nicht abklärungsbedürftiger Zufallsbefund

28 Fall 1 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Fibroadenom 2. Karzinom 3. Endometriose 4. nicht abklärungsbedürftiger Zufallsbefund

29 Fall 1 Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Fibroadenom 2. Karzinom 3. Endometriose 4. nicht abklärungsbedürftiger Zufallsbefund

30 Fall 1 Fibroadenom Zyste

31 Indikationen zur Mamma-Sonographie & sonographische Dignitätskriterien Indikationen Dignitätskriterien Bei jungen Frauen Bei unklaren / suspekten Befunden in Mammographie Zur Bildkorrelation bei Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsen und präoperativer Drahtmarkierung Postop-Kontrolle Begrenzung Dorsales Schallverhalten (Verstärkung?) Echostruktur (homogen?) Echodensität Komprimierbarkeit Verschieblichkeit

32 Teil 1 Das Mamma-CA Screening-Programm Technik & Indikationen Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion Mammasonographie Zyste: Glatt, echofrei /-arm, Schallverstärkung Karzinom: Unregelmäßig begrenzt, echoarm, Schallauslöschung Fibroadenom: Glatt, homogen echoarm, Randschatten Vorteile: keine Strahlenbelastung schnell und kostengünstig Nachteile: Untersucherabhängig kein Mikrokalk sichtbar

33 Teil 1 Das Mamma-CA Screening-Programm Technik & Indikationen Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion Bildgesteuerte Intervention Sonographie Röntgen

34 Fall 2 Fall 2 43 jährige Patienten Variable Mastodynie, zyklusabhängig p.m. der Schmerzen meist kurz vor Beginn der Periode Teils milchig-seröser Ausfluss aus der Mamille

35 Fall 2 Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Glatt begrenzter Herdbefund, partiell parenchymüberlagert 0,00% 2. Ausgedehnter Makrokalk 0,00% 3. Suspekter polymorpher Mikrokalk 0,00% 4. Massiver suspekter Rundherd 0,00% 5. Mammaimplantat 0,00%

36 Fall 2 Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Glatt begrenzter Herdbefund, partiell parenchymüberlagert 2. Ausgedehnter Makrokalk 3. Suspekter polymorpher Mikrokalk 4. Massiver suspekter Rundherd 5. Mammaimplantat

37 Fall 2 Komplexe Zyste, echorfrei mit typischer dorsaler Schallverstärkung

38 Fall 2 - Zusammenfassend ACR IV bds. / BI-RADS 3 bds.

39 Exkurs Mammaaugmentation mittels Implantaten Möglichkeit der Rekonstruktion nach Mastektomie Weitere: z.b. Latissimus-Plastik Probleme Deutlich erschwerte Beurteilbarkeit von Mammographie (Mamma-MRT!) Kapselfibrose Implantatmigration / -dislokation Implantatversagen

40 Exkurs Mammaaugmentation mittels Implantaten Möglichkeit der Rekonstruktion nach Mastektomie Probleme Deutlich erschwerte Beurteilbarkeit von Mammographie (Mamma-MRT!) Kapselfibrose Implantatmigration / -dislokation Implantatversagen

41 Exkurs: Implantatversagen Silikonsensitive MRT-Sequenz Suppression von Fett und Wasser T2 TSE Extrakapsuläre Implantatruptur

42 Exkurs: Implantatversagen Intrakapsuläre Implantatruptur linguini Zeichen

43 Fall 3 Fall 3 Patientin zur VK, zuletzt Mammascreening vor 4 Jahren? Aktuell: Li MLO VU: Li MLO

44 Fall 3 Fall 3 Patientin zur VK, zuletzt Mammascreening vor 4 Jahren Gezielte Vergrößerung (Li MLO)

45 Fall 3 Fall 3 Patientin zur VK, zuletzt Mammascreening vor 4 Jahren Neu zur VU unklarer Herdbefund li. oben außen Kein Korrelat in Vergrößerungsaufnahme Weitere Abklärung: z.b. Tomosynthese? Aktuell: Li MLO VU: Li MLO

46 Tomosynthese

47 Tomosynthese Strahlenbelastung bei Tomosynthese ca. 1,6 2,0 mgy vergleichbar mit einer Mammographie-Aufnahme in einer Ebene Technik Erzeugung einer Serie von lückenlosen Schichten (1mm Schichtdicke) durch die ganze Brust. Insbesondere bei dichtem Drüsengewebe können Strukturen ohne Überlagerung klarer herausgearbeitet werden

48 Fall 3 Fall 3: Tomosynthese

49 Fall 3 Fall 3: Tomosynthese Neuer Herdbefund in der Tomosynthese als Überlagerung / Summationseffekt identifiziert Zusätzlich glatt begrenzter Herdbefund, einer Zyste entsprechend

50 Fall 4 Fall 4 62-jährige Patientin Beschwerdefrei Routineuntersuchung im Rahmen des Screening- Programms

51 Fall 4 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Normalbefund 2. Mamma-Ca 3. Suspekter Mikrokalk 4. Typisches Fibroadenom 5. Liposarkom

52 Fall 4 Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Normalbefund 2. Mamma-Ca 3. Suspekter Mikrokalk 4. Typisches Fibroadenom 5. Liposarkom

53 Fall 4 Polymorpher, gruppierter Mikrokalk

54 Fall 4 - Zusammenfassend ACR IV li. BI-RADS 4 li. Befund Fall 4 Stanzbioptische Sicherung erfolgt: Nachweis eines Mamma-Ca

55 Fall 4 Präop. Drahtmarkierung: mammographisch kontrolliert

56 Fall 4 Mikrokalk Makrokalk

57 Mammographische Dignitätskriterien Dignitätskriterien Möglichkeiten zur weiteren Abklärung Begrenzung des Herdes, suspekt: unscharf spikuliert Strahlendichte Assoziation mit Mikrokalk Sonographie Tomosynthese MRT Biopsie

58 Fall 5 Befund Fall 5 Retromammillärer Herdbefund rechts, beachte Mamillenretraktion! Keine Nachweis von polymorph gruppiertem Mikrokalk ACR III, BI-RADS 5

59 Fall 5 MRT zur Befundverifizierung

60 MR-Mammographie Indikationen (Auswahl) Indikationen MR - Dignitätskriterien Unklare Dignität nach Mammographie und Sonographie Bei V.a. Multifokalität Präoperativ bei lobulären Mamma- Cas ggf. bei jungen Frauen Hohe KM-Dynamik: Rasches wash-in (Signalintensität steigt um > 100% innerhalb 1 Min.) Rasches wash-out Fokale KM-Anreicherung ggf. ringförmiges KM- Enhancement Unscharfe Begrenzung

62 Diskussion

63 Diskussion

64 Entwicklung der Mamma-Ca Neudiagnosen seit Einführung des Screenings 2005 in D

65 Diskussion Analyse der Inzidenz früher und später Brustkrebsstadien in den USA von bei Frauen > 40 Jahre Deutlicher Anstieg früher Stadien vs. diskretem Abfall später Stadien Unterstützt die These substantieller Überdiagnostik bei geringem Benefit bzgl. Mortalität NEJM: N Engl J Med 2012;367:

66 Diskussion Radiology: Volume 260: Number 3 September 2011

67 Diskussion Swedish Two-County Trial ASP: active study group mit regelmäßigen Einladungen zur Mammographie (n=77.080) PSP: passive study group ohne regelmäßige Mammographien (n= 985)

68 Fazit Teil 2 Das Mamma-CA Screening-Programm Technik & Indikationen Mammographie ACR / BIRADS Fallstudien Diskussion Diskussion - Fazit Screening führt zu deutlich höherer Diagnoseraten früher (T1-) Stadien Die (statistisch geringe) Gefahr strahleninduzierter Malignome der Brust besteht, wird aber oft dramatisiert Screening bzgl. Brustkrebs senkt die assoziierte Mortalität signifikant, führt aber auch zu Überdiagnosen Für die Zukunft stellt sich die Frage, Sensitivät und Spezifität der Screeningmodalitäten zu erhöhen, vielleicht auch durch Kombination verschiedener Modalitäten (Kosten?!?) Aktuell fließende Entwicklung, die Diskussion ist wichtig, sofern sie sachlich bleibt

69 Professor Dr. M. Flentje

70 Mammakarzinom Radio-Diagnostik und Therapie Th. Bley & M. Flentje

71 Heilung durch lokale Radikalität Halsted Radikale Mastektomie Gummihandschuhe zur OP Kokain im Selbstversuch zur Lokalanästhsie

72 Tumorregistry University of Wuerzburg 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Weibl. Brust , BKZ Beobachtetes Überleben nach UICC-Stadien N+ M1 in situ n=243,e=8 a=57,2 (10,9) J. I n=655,e=44 a=58,8 (11,5) J. II n=482,e=49 a=58,9 (13,7) J. III n=237,e=76 a=61,1 (15,2) J. IV n=123,e=95 a=65,1 (12,6) J. 0,2 0, Jahre nach Diagnose 4 5

73 Das Mammakarzinom ist derzeit in Deutschland der häufigste bösartige Tumor der Frau Jede elfte Frau entwickelt während ihres Lebens diesen Tumor. Die Prognose ist stadienabhängig Die Therapie ist stadienabhängig Frühe Stadien können meist brusterhaltend behandelt werden.

74 701 Pat. (< 2cm) Radikale Mastektomie v. Quadrantectomy + RT (no boost) NEJM 2002 Chemo bei N+ In Brustrezidive 2.2 vs. 8.8 % Überleben gleich NEJM Pat. (< 4 cm) Totale Mastektomie v. Lumpektomie + RT (no boost) Chemo bei N+ v. Lumpektomie alleine In Brustrezidive 12.2 vs vs %. Überleben gleich

75 Tumorregistry University of Wuerzburg Brusterhaltendes Vorgehen T1 und T2 Lymphknotennegativ 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Weibl. Brust , BKZ Beobachtetes Überleben nach UICC-Stadien in situ n=243,e=8 a=57,2 (10 I n=655,e=44 a=58,8 (11 II n=482,e=49 a=58,9 (13 III n=237,e=76 a=61,1 (15 IV n=123,e=95 a=65,1 (12 0,2 0, Jahre nach Diagnose 4 5 EBCTG

76 Tumorregistry University of Wuerzburg Risikofaktor- Lymphknotenbefall BET mit und ohne RT bei LK- positiven Pat. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Weibl. Brust , BKZ Beobachtetes Überleben nach UICC-Stadien in situ n=24 a=57 I n=65 a=58 II n=48 a=58 III n=23 a=61 IV n=12 a=65 0,2 0, Jahre nach Diagnose 4 5 Überleben EBCTG 2005

77 Kylie Minogue(36) Jugendliches Alter ist ein Risikofaktor Aber: was ist eine ältere Frau??? Iris Berben (55) Diane Keaton (60) Senta Berger (65) Sophia Loren (70)

78 2 Jahre nach Brusterhaltender Therapie (OP + Bestrahlung)

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82 Tumorausdehnung Mammakarzinom NST rechts außen ED 03/2014 pt2 (22mm) pn3a (10/20, davon 1/1sn) cm0 L1 V0 Pno R0 G2 ER12 PR12 Her2neu neg. KI-67 20% Mammakarzinom mit umgebendem diskontinuierlich gewachsenem mikropapillärem mäßig diff. DCIS Resektataränder: invasives Karzinom zentral 6, peripher >10, laterocranial >10, mediocaudal 9 ventral >10 dorsal <1 Resektataränder: DCIS zentral 2, peripher 7, laterocranial >10, mediocaudal 10, ventral >10, dorsal 1

83 25 x 2 Gy in 5 Wochen -> 5 x 2 Gy umschrieben

84 Screening Klinischer Verdacht auf Mammakarzinom Diagnostik Bildgeführte Stanzbiopsie Tumorektomie +/- Axilla präoperative Chenmotherapie Systemtherapie Lokale Bestrahlung