Wechselwirkungen der Medikamente

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1 Wechselwirkungen der Medikamente Erstes bayerisches Fibromyalgie-Forum in der KVB am 10. März 2012 Sonja Stipanitz, Landesbeauftragte für Selbsthilfegruppen

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3 Gliederung Wechselwirkungen? Interaktionsstudie der QZ PB in Bayern Beispiele für häufig vorkommende Wechselwirkungen 3

4 Was ist eine Wechselwirkung? Eine Wechselwirkung kann dann auftreten, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden. Wechselwirkungen sind auch zwischen Medikamenten und Lebens-/ Nahrungsergänzungsmitteln möglich Die Wechselwirkung kann die (Neben-)Wirkung des Arzneimittels verstärken oder abschwächen. 4

5 Folgen von Wechselwirkungen in Deutschland Rund Krankenhauseinweisungen erfolgen jährlich als Folge von Interaktionen. Ca Patienten sterben jährlich durch falsch eingenommene Arzneimittel oder Arzneimittel- Kominationen.

6 Wer hat ein erhöhtes Risiko? Patienten, die mehrere Arzneimittel gleichzeitig einnehmen Ältere Menschen Menschen mit eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion Raucher Alkoholiker Bei Einnahme von Nahrungsergänzungsmittel 6

7 Arzneimittel mit erhöhtem Risiko Es gibt Arzneimittel, die eher zu einer Wechselwirkungen führen als andere: Enger therapeutischer Bereich zum Beispiel Phenprocoumon (Blutverdünnung), Steile Dosis-Wirkungs-Kurve zum Beispiel Digoxin (Herzmittel) Vielseitige pharmakologische Effekte zum Beispiel Psychopharmaka 7

8 Welche Mechanismen stehen hinter den Wechselwirkungen?

9 Mechanismen für Wechselwirkungen Zwei Mechanismen für Wechselwirkungen Pharmakodynamische Wechselwirkungen Pharmakokinetische Wechselwirkungen 9

10 Pharmakodynamische Wechselwirkungen Was macht das Arzneimittel mit dem Körper? Bei der Pharmakodynamik betrachtet man den Einfluss bzw. die Wirkung des Arzneimittels auf den Körper. Folgende Fragen sind dabei wichtig: Wie, wo und warum kommt die Wirkung zustande? Was macht der Arzneistoff mit dem Körper? 10

11 Pharmakokinetische Wechselwirkungen Was macht der Körper mit dem Arzneimittel? Bei der Pharmakokinetik befasst sich mit der Konzentration / der Verteilung des Arzneimittels im Körper. Bei dem Weg durch den Körper werden Arzneistoffe umgebaut. Sie durchlaufen dabei verschiedene Stadien, bis sie wieder ausgeschieden werden. Den Prozess nennt man Biotransformation. 11

12 Pharmakokinetische Wechselwirkungen Interaktionen im LADME-Modell Liberation Absorption Distribution Metabolisierung Elimination In jeder dieser Phasen der Pharmakokinetik können Interaktionen auftreten

13 Wechselwirkungen bei der Freisetzung Beeinflussung der Freisetzung der Wirksubstanz aus ihrer Darreichungsform Beispiel: magensaftresistente Tablette Magensaftresistente Tablette wird zusammen mit Nahrung eingenommen Nahrungsbrei verzögert die Abgabe in den Darm, da die Tablette zu groß ist, um den Magen zu verlassen Verzögerte Wirkung 13

14 Wechselwirkungen bei der Absorption (I) Beeinflussung der Absorption durch Veränderung des ph-wertes im Magen-Darm-Trakt Beispiel: Ketoconazol - Antipilzmittel Antazidum erhöht ph-wert im Magen-Darm-Trakt Ketoconazol löst sich bei saurem ph-wert (< 3,5) eher auf und kann dann gut resorbiert werden Verminderte Absorption Verminderte Wirkung 14

15 Wechselwirkungen bei der Absorption (II) Beeinflussung der Absorption durch Komplexbildung im Magen-Darm-Trakt Beispiel: Tetrazyklin-Antibiotika - mehrwertige Kationen (Calcium, Magnesium, Aluminium, Eisen) Mehrwertige Kationen (z.b. in Antacida, Mineralstoffpräparaten, aber auch in Milchprodukten) bilden mit Tetrazyklinen schlecht absorbierbare Komplexe Verminderte Absorption Verminderte Wirkung 15

16 Wechselwirkungen bei der Verteilung Beeinflussung der Verteilung durch Konkurrenz um die Bindungsstellen der Plasmaeiweiße Diese Wechselwirkung wurde früher und teilweise auch noch heute häufig aufgeführt - ABER Mittlerweile ist bekannt, dass die Bindung der Substanzen an Plasmaeiweiße bei Wechselwirkungen kaum eine Rolle spielt 16

17 Wechselwirkungen beim Metabolismus (I) Beeinflussung des Metabolismus durch Induktion abbauender Enzyme Beispiel: Johanniskraut und Statin Johanniskraut verstärkt die Aktivität eines abbauenden Leberenzyms Statin wird über das Leberenzym vermehrt und schneller abgebaut Verminderte Konzentration Verkürzte bzw. verminderte Wirkung 17

18 Wechselwirkungen beim Metabolismus (II) Beeinflussung des Metabolismus durch Hemmung abbauender Enzyme Beispiel: Grapefruitsaft und Felodipin (Blutdruckmittel) Grapefruitsaft hemmt die Aktivität eines abbauenden Leberenzyms Das Blutdruckmittel Felodipin wird über das Leberenzym langsamer abgebaut Erhöhte Konzentration Verstärkte und verlängerte Wirkung 18

19 Wechselwirkungen bei Ausscheidung Ausscheidung der Arzneistoffe meistens Urin. Wechselwirkungen bei der Ausscheidung: Interaktionen durch Änderung des ph-wertes im Urin Interaktionen durch Konkurrenz um Bindungsstellen an den Transportersystemen der Niere Wechselwirkung kommt selten vor Selten von klinischer Relevanz 19

20 Interaktionsstudie der QZ PB in Bayern

21 Daten repräsentativ für Bayern + Einschluss + 18 Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung Schweinfurt Bamberg Kulmbach Amberg + 96 Apotheken Regensburg Aschaffenburg Ansbach Cham Würzburg Landshut Augsburg Burghausen Traunstein Allgäu München Rosenheim Weilheim Bad Tölz

22 Wir dokumentierten Datensätze 5272 Wechselwirkungen Kunden 3347 Betroffene Kunden Slide BA KlinPharm - Bayerische Akademie für Klinische Pharmazie

23 Das bedeutet + Ø 55 (n=5272) 1 dokumentierte Wechselwirkungen pro beteiligte Apotheke + Jeder 6. Kunde (n=3347)² ist betroffen + Jeder betroffene Kunde hat 1,6 Wechselwirkungen³ Slide 23 1 Bezug: Datensätze 2 Bezug: Kunden 3 Bezug: 5272 Interaktionen BA KlinPharm - Bayerische Akademie für Klinische Pharmazie

24 20 häufigste Wechselwirkungen WWGruppe_links WWGruppe_rechts % % kum. Diuretika, kaliuretische Antiphlogistika, nicht-steroidale 7,3 7,3 ACE-Hemmer Antiphlogistika, nicht-steroidale 7,3 14,6 Beta-Blocker Antiphlogistika, nicht-steroidale 6,5 21,0 ACE-Hemmer Allopurinol 4,2 25,2 Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente 4,1 29,3 Angiotensin-Antagonisten Antiphlogistika, nicht-steroidale 3,4 32,7 Insuline Beta-Blocker, kardioselektive 2,9 35,6 Antiphlogistika, nicht-steroidale Glukokortikoide 2,8 38,5 14 verschiedene IA Antiphlogistika, nicht-steroidale Serotonin-Reuptake-Hemmer 2,4 40,8 Acetylsalicylsäure machen Ibuprofen 50 % aller IAmeldungen Kationen, polyvalente aus 2,2 45,3 2,3 43,1 Bisphosphonate Beta-Sympathomimetika Beta-Blocker 2,2 47,5 ACE-Hemmer Diuretika, kaliumretinierende 2,0 49,5 Thrombozytenaggregationshemmer Antiphlogistika, nicht-steroidale 2,0 51,5 Alpha-2-Rezeptoragonisten Beta-Blocker 2,0 53,5 Antidepressiva, trizyklische, und Analoge Serotonin-Reuptake-Hemmer 1,8 55,2 Antikoagulantien, orale Cholesterol-Synthese-Hemmer 1,8 57,0 Herzglykoside Diuretika, kaliuretische 1,7 58,7 Vitamin-D-Derivate Thiazid-Diuretika 1,7 60,4 Gyrasehemmer Antiphlogistika, nicht-steroidale 1,2 61,6 Slide BA KlinPharm - Bayerische Akademie für Klinische Pharmazie

25 Interaktionen mit Kontraindikation ~ jeder 200ste Kunde betroffen Ø 1 schwerwiegende Wechselwirkungen/Apotheke/Tag schwerwiegende WW/Jahr in Bayern! 2 Slide 25 1 Bei Ø 200 Kunden/Tag 2 Bei 258 Apothekentage/Jahr sowie 3400 Apotheken in Bayern BA KlinPharm - Bayerische Akademie für Klinische Pharmazie

26 Wechselwirkung mit OTC-Präparaten + 405mal (8 %) 1 war ein Arzneimittel der Selbstmedikation beteiligt, d.h. + bei jeder 12. Interaktionsmeldung + bei jeden 8. betroffenen Kunden + Problemgruppen: Blutdruckmittel, Schmerzmittel, Antidepressiva, Mineralstoffe Kategorie 1 & 2 WWGruppe_links WWGruppe_rechts Antikoagulantien, orale Salicylate (hoch dosiert) Antikoagulantien, orale Johanniskraut Diuretika, kaliuretische Süßholzwurzel Serotonin-Reuptake-Hemmer Johanniskraut Kontrazeptiva, hormonale Johanniskraut Kaliumsalze Diuretika, kaliumretinierende Antidiarrhoika, motilitätshemmende Quellmittel Clopidogrel Enzyminhibitoren (CYP2C19) Abbildung: Schilcher et al., Leitfaden Phytotherapie.3. Auflage, 2007; S.133, 252 Slide BA KlinPharm - Bayerische Akademie für Klinische Pharmazie 1 Bezug: 5272

27 Wechselwirkung auf Neuverordnung + 380mal (7 %) 1 war ein neuverordnetes Arzneimittel betroffen, dass heißt. + bei jeder 14. IA-Meldung + bei jedem 9. betroffenen Kunden + Problemgruppen: Blutdruckmittel, Schmerzmittel, Antidepressiva, Mineralstoffe Kategorie 1 & 2 WWGruppe_links WWGruppe_rechts Cholesterol-Synthese-Hemmer Makrolid-Antibiotika Antiarrhythmika Antibiotika Clopidogrel Protonenpumpenblocker Clopidogrel Enzyminhibitoren (CYP2C19) Diuretika, kaliuretische Süßholzwurzel Nifedipin und -Derivate Grapefruit Kaliumsalze Diuretika, kaliumretinierende Levodopa Dopaminantagonisten 1 Bezug: 5272 Slide BA KlinPharm - Bayerische Akademie für Klinische Pharmazie

28 Apotheker schützen Kunden + Jeder 6te Kunde ist betroffen und hat 1,6 Wechselwirkungen + Pro Apothekentag/Apotheke ca. 1 Interaktion mit Kontraindikation + Bei jedem 8. betroffenen Kunden ist ein OTC beteiligt + 82 % der Interaktionen können in der Apotheke gelöst werden + Bei jeder 13. IA ist eine aktuelle Rücksprache mit dem Arzt nötig Slide BA KlinPharm - Bayerische Akademie für Klinische Pharmazie

29 Beispiele für häufig vorkommende Wechelwirkungen

30 Schmerzmittel - Bluthochdruckmittel Gleichzeitige Einnahme von Schmerzmittel und Bluthochdruckmittel: Erhöhung des mittleren arteriellen Blutdrucks um ca. 5 bis 10 mm Hg Bei älteren Patienten stärker ausgeprägt Bei Schmerzmittel sind Art der Anwendung (Tablette oder Gel) und Dosis für Wechselwirkungsrisiko entscheidend Erhöhte Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall 30

31 Schmerzmittel Zu den von der Wechselwirkung betroffenen Schmerzmitteln gehören z.b.: Acetylsalicylsäure Ibuprofen Diclofenac Nicht betroffen sind z.b.: Paracetamol Tramadol 31

32 Bluthochdruckmittel Zu den von der Wechselwirkung betroffenen Bluthochdruckmitteln gehören z.b.: ACE-Hemmer (z.b. Enalapril) Beta-Blocker (z.b. Atenolol) Angiotensin-II-Antagonisten (z.b. Irbesatan) Diuretika (z.b. Furosemid) Kaum betroffenen von der Interaktion sind z.b.: Calciumantagonisten (z.b. Verapamil oder Felodipin) 32

33 Schmerzmittel - Bluthochdruckmittel Mögliche Maßnahmen: Bei gelegentlicher oder kurzfristiger Einnahme des Schmerzmittels - KEINE Sonst: Blutdruckmittel höher dosieren Schmerzmittel wechseln (z.b. Paracetamol) ABER: Änderungen bei der Medikation immer nur in Absprache mit Apotheke und/oder Arzt 33

34 Schilddrüsenhormon - Kationen Das betroffene Schilddrüsenhormon ist: L-Thyroxin oder Levothyroxin Zu den betroffenen Kationen gehören z.b.: Calcium (auch in Antazida (Mittel gegen Sodbrennen) oder Milchprodukten) Aluminium (in Antazida) Eisen (in Tabletten gegen Blutarmut ) 34

35 Schilddrüsenhormon - Kationen Gleichzeitige Einnahme von Schilddrüsenhormon und Kationen: Verminderung der Wirkung des Schilddrüsenhormons Levothyroxin Zeichen einer Unterfunktion der Schilddrüse können auftreten (z.b. Müdigkeit, Gewichtszunahme) 35

36 Schilddrüsenhormon - Kationen Mögliche Maßnahmen: Zwischen Einnahme von Schilddrüsenhormon und Kation einen Abstand von zwei, besser vier Stunden ABER: Problem - spezielle Einnahmezeiten: Levothyroxin: 30 Minuten vor dem Frühstück Eisenpräparate: 30 Minuten vor dem Frühstück oder zwischen den Mahlzeiten (evtl. mit Vitamin-C-haltigen Fruchtsäften oder Vitamin C) Magenmittel: ein bis zwei Stunden nach den Mahlzeiten 36

37 Einnahmehinweise für Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormon und Magenmittel: die Kombination ist in der Regel unproblematisch, man kann maximale Zeitabstände einhalten Schilddrüsenhormon und Eisenpräparat: Schilddrüsenhormon 30 Minuten vor dem Frühstück einnehmen und das Eisenpräparat 30 Minuten vor oder zu dem Mittag- bzw. Abendessen einnehmen Schilddrüsenhormon und Calciumpräparat: Schilddrüsenhormon 30 Minuten vor dem Frühstück einnehmen und das Calciumpräparat zum Mittagund/oder Abendessen 37

38 Bisphosphonate - Kationen Gleichzeitige Einnahme von Osteoporosemedikament Bisphosphonat und Kationen: Verminderung der Wirkung des Bisphosphonats Fortschreiten der Osteoporose Abnahme der Knochendichte erhöhtes Risiko für Knochenbrüche 38

39 Bisphosphonate - Kationen Bisphosphonate, die zum Beispiel von der Interaktion betroffen sind: Alendronat Risedronat Störende Kationen sind enthalten in: Calciumhaltigen Nahrungsmitteln (auch Mineralwasser) Magenmitteln (Antazida) Mineralstoffpräparaten 39

40 Biphosphonate Relative Bioverfügbarkeit (nüchtern = 100 %) absolute Bioverfügbarkeit 0,6-6 % je nach Wirkstoff Alendronat 12o Min. vor D.Essen 60 Min.vor d. Essen mit Frühstück mit Kaffee Komplexbildung mit Kationen durch Zwitterion-Struktur Einnahme mit polyvalenten Kationen kann zu Therapieversagen führen

41 Einnahmehinweise für Bisphosphonate Einnahmehinweise für Bisphosphonate: Morgens nüchtern nach dem Aufstehen in aufrechter Haltung Mit einem vollen (240 ml) Glas Leitungswasser Mindestens 30 Minuten vor dem ersten Essen oder Trinken, anderen Getränken oder Medikamenten Nach der Einnahme innerhalb der nächsten 30 Minuten nicht wieder hinlegen 41

42 Bisphosphonate - Kationen Mögliche Maßnahmen: Mindestens 2 Stunden Abstand zu calciumhaltigen Nahrungsmitteln, dazu gehört auch Mineralwasser Gleiches gilt für Antazida und Mineralstoffpräparate 42

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44 Fazit Um bei der Arzneimittel-Kombinationstherapie unnötige Risiken vermeiden, sind genaue Kenntnisse der Präparate wichtig. Neue Medikamente müssen vorsichtig angewandt werden. Richtige Ansprechpartner können die Therapie sicherer machen. 44

45 Vielen Dank --- Ihre Fragen?