Steroide und was noch?

Transkript

1 Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie? Internist : DOI /s Online publiziert: 11. November 2006 Springer Medizin Verlag 2006 Schwerpunktherausgeber J. Schölmerich, Regensburg A. Prasse J. Müller-Quernheim Abteilung für Pneumologie, Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Freiburg Therapie der idiopathischen interstitiellen n Steroide und was noch? Die diffusen Lungenparenchymerkrankungen stellen eine große Gruppe verschiedener Erkrankungen dar. Im Jahre 2000 erfolgte eine Revision der Klassifikation der fibrotischen Lungenerkrankungen [2, 3, 4, 18]. Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) wird jetzt viel enger gefasst und ist definiert durch das Vorliegen eines UIP ( usual interstitial pneumonia )-Musters im histologischen Präparat. Von der IPF werden andere fibrotische Lungenerkrankungen unterschieden, die aufgrund histologischer Merkmale als desquamative interstitielle (DIP), respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RBILD), kryptogene organisierende (COP) und nichtspezifische interstitielle (NSIP) klassifiziert werden (. Abb. 1). Diese fibrotischen Lungenerkrankungen werden jetzt als idiopathische interstitielle n (IIP) zusammengefasst. Auf ihre Therapie fokussiert dieser Beitrag. Für diese neue, ursprünglich von Pathologen vorgenommene Klassifikation konnte eine klinische Relevanz dokumentiert werden. Insbesondere die Prognose der einzelnen Erkrankungen ist sehr unterschiedlich. Generell halten wir trotz teilweise erheblicher Schwierigkeiten im klinischen Alltag eine möglichst exakte Diagnosestellung für die Therapieplanung von Bedeutung, da sich die therapeutischen Empfehlungen für die einzelnen Erkrankungen unterscheiden. Eine Exjuvantibus-Therapie ist nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt. Infektiöse n sollten vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie sorgfältig ausgeschlossen werden. Zur Differenzialdiagnose der IIP sei auf. Tab. 1 verwiesen. Im Einzelfall (älterer Patient, Patient mit Komorbiditäten) muss der behandelnde Arzt abwägen, inwieweit eine weiterführende, eventuell risikobehaftete Diagnostik die Therapieplanung tatsächlich beeinflusst. Es ist außerdem zu bedenken, dass rheumatologische Erkrankungen in etwa der Hälfte aller histologisch nachgewiesenen (idiopathischen) interstitiellen n als Ursache auszumachen sind und dass die pulmonalen Manifestationen rheumatologischer Erkrankungen die Symptomatik dominieren oder den systemischen Veränderungen vorauseilen können [8]. Lungenerkrankungen im Rahmen von rheumatologischen Erkrankungen lassen sich histologisch und Abb. 1 7 Nach grundlegenden Vorarbeiten von Katzenstein und Meyers wurde die ursprüngliche Klassifikation von Liebow revidiert und in einem Konsensus der American Thoracic Society und European Respiratory Society publiziert. (Modifiziert nach [3]) DPLD bekannter Ursache Idiopathische Pulmonale Fibrose (IPF) Usual interstitial pneumonia (UIP) Akute (AIP) im HRCT nicht von den tatsächlich idiopathischen IIP abgrenzen. Ähnliches trifft auf die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber medikamenteninduzierten Lungenerkrankungen und berufsassozierten Erkrankungen zu (. Tab. 1). Allen interstitiellen n gemeinsam ist die Dominanz immunologischer Prozesse in ihrer Pathogenese. Während bei der kryptogenen organisierenden (COP) T-Zell-vermittelte Immunprozesse [9] im Vordergrund stehen, wird bei der IPF eine fehlgeleitete Interaktion von Alveolarepithelzellen und Fibroblasten [14] als verursachend angesehen. Mit Hilfe serieller Lungenfunktionsuntersuchungen und der Messung des Gasaustausches unter Belastung lassen sich eine Indikation zur medikamentösen Therapie stellen und Therapieerfolge dokumentieren. Für die IPF wurden Kriterien erarbeitet [3], die es ermöglichen, den Verlauf zu beurteilen. Nach Idiopathische n Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RBILD) Und Desquamative (DIP) Granulomatöse DPLD Kryptogene organisierende (COP) andere DPLD Nicht-spezifische (NSIP) 1258 Der Internist

2 Zusammenfassung Abstract Totale Lungenkapazität (TLC) [l] den Empfehlungen der American Thoracic Society und der European Respiratory Society (ATS/ERS) liegt ein Ansprechen auf eine Therapie dann vor, wenn es zu einer 10%igen Verbesserung der Vitalkapazität (FVC) oder des Gesamtlungenvolumens (TLC, in Prozent des Sollwertes) bzw. zu einer 15%igen Verbesserung der Diffusionskapazität nach 3 bis 6 Monaten Therapie kommt. Im Folgenden sollen die einzelnen Erkrankungen mit besonderem Augenmerk auf die jeweiligen therapeutischen Optionen besprochen werden. Eine ausführliche Darstellung der Krankheitsbilder findet sich in kürzlich erschienenen Übersichtsartikeln [2, 3, 4, 18]. Kryptogene organisierende (COP) Dieses Krankheitsbild wurde bis vor kurzem auch als Bronchiolitis obliterans organisierende (BOOP) bezeichnet. Im Gegensatz zur idiopathischen Lungenfibrose ist für die COP eine von den Bronchioli terminales ausgehende Fibroblastenproliferation charakteristisch. Eine Vielzahl von Noxen, u.a. Mykoplasma pneumoniae und Amiodaron, wurden als COP-Auslöser beschrieben. In etwa der Hälfte aller Fälle wird jedoch keine verursachende Noxe gefunden. Es wird vermutet, dass A Überlebenszeit [Monate] Abb. 2 8 Spontaner Verlauf des Gesamtlungenvolumens bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose. Es lassen sich 3 verschiedene Typen ( A C) abgrenzen. Typ A zeigt einen schnellen, gleichförmigen Lungenfunktionsverlust. Typ B ist ein Verlauf in Schüben: Phasen mit eher stagnierenden Lungen funktionswerten wechseln mit Akzellerationsphasen. Diese Patienten versterben meist in einem akuten Schub der Erkrankung. Typ C ist durch einen gutartigen Verlauf gekennzeichnet. (Modifiziert nach [10]) dem Krankheitsbild eine T-Zell-spezifische Reaktion zugrunde liegt [9]. Die klinische Abgrenzung gegenüber einer infektiösen ist nur histologisch möglich. Therapie. B Bei bekannter auslösender Noxe der COP sollte die Exposition wenn möglich sofort beendet werden. Bei gering ausgeprägtem Krankheitsbild kann diese Maßnahme bereits ausreichen, um eine Resitutio ad integrum zu erzielen [13]. In der Regel spricht dieses Krankheitsbild gut auf eine Monotherapie mit Prednisolon an. Da es häufig zu Rezidiven kommt, wird empfohlen, insbesondere bei den idiopathischen Formen eine Prednisolontherapie über mindestens 1 Jahr durchzuführen und diese sehr langsam auszuschleichen. Bei komplizierten Verläufen kann der Einsatz von Azathioprin zur Reduktion der Kortikosteroiddosis erwogen werden. Da Methotrexat selbst eine COP induzieren kann, würden wir vom Einsatz dieses Medikamentes bei allen interstitiellen n primär absehen. In Fallberichten von Patienten mit Myositiden und Lungenbeteiligung, welche sich häufig als ein Mischbild aus NSIP, Vaskulitis und COP darstellen, ist ein gutes Ansprechen auf Ciclosporin A bei primär re- C Internist : DOI /s Springer Medizin Verlag 2006 A. Prasse J. Müller-Quernheim Therapie der idiopathischen interstitiellen n. Steroide und was noch? Zusammenfassung Die Klassifikation der diffusen Lungenparenchymerkrankungen wurde im Jahre 2000 revidiert. Innerhalb dieser Gruppe werden nun unter dem Begriff idiopathische interstitielle n aufgrund histologischer Merkmale sechs verschiedene Erkrankungen voneinander abgegrenzt. Klinische Studien haben gezeigt, dass diese Einteilung eine klinische Wertigkeit besitzt. Immunologische Studien belegen außerdem unterschiedliche Pathomechanismen der einzelnen Erkrankungen. Dies führt zu unterschiedlichen Therapiekonzepten. Während T-Zell-vermittelte Erkrankungen gut auf eine immunsuppressive Therapie ansprechen, erbringt für die idiopathische Lungenfibrose derzeit nur die Lungentransplantation einen klaren Überlebensvorteil. Schlüsselwörter Idiopathische interstitielle n Kollagenosen Idiopathische Lungenfibrose Lungenparenchym Lunge Therapy for idiopathic interstitial pneumonias. Steroids and what else? Abstract Recently, the classification of diffuse parenchymal lung diseases was revised. Based on histologic criteria, six different syndromes of idiopathic interstitial pneumonias were defined in this new system. Several studies have shown that this classification is indeed of clinical relevance. Furthermore, immunological studies have revealed different pathomechanisms for the distinct diseases. Different treatment strategies have been developed for each class of idiopathic interstitial pneumonia. While in T-cell dependent disorders the benefit of immunosuppressive treatment has been described, in disorders with predominately fibrotic remodeling new treatment options are urgently needed, and only lung transplantation has been shown to improve mortality. Keywords Idiopathic interstitial pneumonias Collagenosis Idiopathic pulmonary fibrosis Lung parenchyma Lungs Der Internist

3 Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie? Tab. 1 Wichtige Differenzialdiagnosen bei idiopathischen interstitiellen n Infektiöse Konventionelle und opportunistische Erreger (krankheits- oder therapiebedingte Resistenzminderung!) Medikamentennebenwirkung Methotrexat, Amiodaron, Busulfan, Bleomycin,... Berufserkrankung Asbest, Metallstäube, flock worker s lung disease Rheumatologische Erkrankung Progressive systemische Sklerosen, Kollagenosen, rheumatoide Arthritis Pulmonale Stauung Herzerkrankungen, Überwässerung im Rahmen einer Niereninsuffizienz,.. Anderweitige interstitielle Lungenerkrankung Exogen allergische Alveolitis, Sarkoidose, Langerhanszellgranluomatose, Alveolarproteinose, Lymphangioleiomyomatose Pumonal-arterielle Hypertonie Bronchioalveoläres Karzinom Tab. 2 Diagnose der idiopathischen Lungenfibrose Major-Kriterien 1. Ausschluss anderer interstitieller Lungenerkrankungen 2. Eingeschränkte Lungenfunktion 3. Bibasiläre retikuläre Auffälligkeiten im HRCT (UIP-Muster) 4. Weder zytologische noch histologische Hinweise auf eine anderweitige interstitielle Lungenerkrankung in der transbronchialen Biopsie und BAL Minor-Kriterien 1. Alter >50 Jahre 2. Dauer der Erkrankung >3 Monate 3. Schleichender Beginn einer Belastungsdyspnoe, die anderweitig nicht erklärbar ist 4. Bibasiläres Knisterrasseln Zur Diagnose der IPF ohne offene Lungenbiopsie müssen 4 von 4 Major- und 3 von 4 Minorkriterien erfüllt sein. fraktären Verläufen auf eine Prednisolonmonotherapie beschrieben. Nichtspezifische interstitielle (NSIP) 1260 Der Internist Im Gegensatz zur COP fehlt bei der NSIP die organisierende Komponente, und es zeigt sich eine mehr oder weniger deutliche Zellansammlung im Interstitium und den Alveolen in Kombination mit einer interstitiellen Fibroblastenvermehrung und Anhäufung extrazellulärer Matrix [2]. Man unterscheidet eine zellreiche von einer fibroblastendominierten zellarmen Form. Therapie Die zellreiche Variante spricht zumeist recht gut auf eine immunsuppressive Therapie an und weist eine bessere Prognose als die zellarme Variante auf [6]. Auch bei diesem Krankheitsbild ist die Datenlage zur speziellen Therapie dürftig. Ein Therapieversuch mit einer Prednisolonmonotherapie erscheint bei der zellreichen Form primär gerechtfertigt [6]. Bei der Therapie der zellarmen Variante wäre primär eine immunsuppressive Kombinationstherapie mit Azathioprin oder, analog zur Behandlung der Lungenbeteiligung bei Sklerodermie, mit Prednisolon in Kombination mit einer monatlichen Cyclophosphamidstoßtherapie [15] zu erwägen. Idiopathische Lungenfibrose (IPF) Die Definition der IPF hat sich aufgrund der neuen Klassifikation geändert [2, 3] und setzt nun das Vorliegen eines UIP ( usual interstitial pneumonia )-Musters in der histologischen Analyse voraus. Ist eine Histologiegewinnung nicht möglich, kann die Diagnose auch mittels klinischer und radiologischer Kriterien gestellt werden (. Tab. 2). Die IPF ist mit etwa 80% die häufigste IIP. Der Krankheitsverlauf ist bei einer medianen Überlebenszeit von 3 Jahren sehr variabel: Rasch progrediente, innerhalb weniger Monate letal verlaufende Fälle werden ebenso beobachtet wie Fälle mit langsam fortschreitender Funktionseinschränkung über viele Jahre. Die Erkrankung verläuft häufig in Schüben (. Abb. 2). Therapie Bei der IPF handelt sich um eine Erkrankung mit infauster Prognose, deshalb sollte frühzeitig (bei Diagnosestellung) bei entsprechendem Alter des Patienten an eine Lungentransplantation gedacht und der Patient an ein Zentrum angebunden werden. Die Lungentransplantation stellt aktuell den einzigen Therapieansatz mit einer nachgewiesenen Verbesserung der Prognose quod vitam dar. Aktuell besteht kein Konsens, inwieweit eine immunosuppressive Kombinationstherapie die Prognose der Patienten beeinflusst. In den derzeitigen Empfehlungen der ATS/ ERS aus dem Jahre 2001 wird ein solcher Therapieversuch für mindestens 3 Monate empfohlen. Aufgrund der Ergebnisse der jüngst publizierten Ifigenia-Studie [5] sollte Prednisolon und Azathioprin immer mit dem Antioxidans N-Acetylcystein kombiniert werden, da dadurch neben einer antifibrotischen Wirkung auch die Nebenwirkungen von Azathioprin (Leber, Myelosuppression) reduziert werden. Es ist davon auszugehen, dass ein, wenn auch kleiner, Teil der IPF-Patienten auf diese Tripeltherapie anspricht. > Die Prognose der IPF ist infaust. Deshalb sollte frühzeitig an eine Lungentransplantation gedacht und der Patient an ein Zentrum angebunden werden Aus Sicht der Autoren ist ein Therapieversuch mit Immunsuppressiva über 3 bis 6 Monate bei mono-morbiden IPF Patienten gerechtfertigt. Konsens besteht darin, dass die genannte Kombinationstherapie keinen ausreichenden Therapieansatz der IPF darstellt und dass dringend weitere Therapieoptionen entwickelt werden müssen [11]. Derzeit werden in mehreren multizentrischen Studien viel versprechende Präparate getestet. Um das therapeutische Dilemma der IPF möglichst bald zu beenden, sollten alle Behandler ihre IPF-Patienten in entsprechende Studien einschließen. Die bisher Erfolg versprechendsten Daten liefern die Studien zu rekombinantem Interferon-Gamma (IFN-γ; [17]). Desquamative interstitielle (DIP) / respiratorische Bronchiolitis mit r Lungenerkrankung (RBILD) Die DIP und die RBILD gehören zu den zigarettenrauchbedingten interstiti-

4 ellen Lungenerkrankungen. Die RBILD beschränkt sich auf den peribronchiolären Raum, während die DIP alle Bezirke des Lobulus umfasst. Der Übergang von RBILD zu DIP ist jedoch fließend [12]. Erster therapeutischer Ansatz ist das Beenden des Zigarettenrauchens, was dieser Patientengruppe häufig besonders schwer fällt. Bei milden Formen mit wenig vorangeschrittener Fibrosierung führt bereits diese Maßnahme zu einer deutlichen lungenfunktionellen Verbesserung teilweise mit Restitutio ad integrum. Erst bei refraktären Verläufen sollte über den Einsatz einer Prednisolonmonotherapie bzw. einer Kombinationstherapie aus Prednisolon und Azathioprin nachgedacht werden [12]. Akute (AIP) Die akute interstitielle ist ein sehr seltenes Krankheitsbild und entspricht histologisch und klinisch einem ARDS [2, 3]. Für einige rheumatologische Erkrankungen, u.a. Myositiden, wurde berichtet, dass sie sich mit einer AIP als Erstmanifestation einer Lungenbeteiligung zeigen können. Aufgrund der geringen Fallzahlen gibt es auch zu diesem Krankheitsbild nur Fallberichte [1]. Die Prognose ist sehr schlecht. Generell sollte ein Therapieversuch mit einer Prednisolonbolusgabe über 3 Tage, ggf. auch in Kombination mit einem intravenösem Cyclophosphamidbolus und/oder Cyclosporin A, erfolgen [16]. Günstige Verläufe nach Lungentransplantation (LTX) sind berichtet. Therapieschemata Kortikosteroidmonotherapie. Diese Therapie wird bei interstitiellen Lungenerkrankungen in der Regel mit 0,6 bis 0,8 mg Prednisolonäquivalent pro kg Körpergewicht und Tag über einen Zeitraum von 4 bis 8 Wochen je nach Schweregrad und Ansprechverhalten begonnen. Danach erfolgt eine schrittweise Dosisreduktion (10 15 mg) mit dem Ziel, die Kortisonerhaltungsdosis unterhalb der Cushing-Schwellendosis (7,5 mg/d) zu halten. Es hat sich als vorteilhaft erwiesen, die letzten Dosisschritte kleiner zu wählen (z. B. 2,5 5 mg). Kann die Therapie innerhalb von 12 bis 18 Monaten nicht beendet werden oder erscheint eine Erhaltungstherapie über der Cushingschwelle notwendig, so sollte auf ein Kortison sparendes Kombinationsregime ausgewichen werden. Intravenöse Kortikosteroidstoß therapie. Diese Therapie wird üblicherweise bei hochakuten Erkrankungen mit unmittelbarer Organbedrohung angewandt (AIP). Es werden an 3 aufeinander folgenden Tagen 250 bis 500 mg Methylprednisolon als Kurzinfusion gegeben. Orale Cyclophosphamiddauertherapie mit Prednisolon (Fauci-Schema). Cyclophosphamid wird in einer Dosis von 2 bis 3 mg/kgkg/tag gegeben. Bewährt hat sich eine zyklische Therapie mit 3 Wochen Cyclophosphamideinnahme, gefolgt von einer Woche Therapiepause. Dieses Schema erfordert eine lückenlose Überwachung des Blutbilds. Cyclophosphamidstoßtherapie (Austin- Schema). Cyclophosphamid wird in einer Dosis von 10 bis 15 mg/kg als Kurzinfusion gegeben, in der Regel alle 4 Wochen. Diese Therapieform wird über mindestens 3 Monate durchgeführt. Sie führt zu einer deutlich geringeren kumulativen Cyclophosphamiddosis, hat sich in der Therapie systemischer Vaskulitiden jedoch auch als deutlich weniger wirksam erwiesen als die orale Cyclophosphamiddauertherapie. Die Myelotoxizität dieser Therapieform ist wesentlich geringer als die der oralen Dauertherapie. In der Regel tritt lediglich eine vorübergehende Leukozytendepression nach etwa 10 Tagen auf. Kortison sparende Kombinationstherapie mit Azathioprin. Azathioprin wird bei interstitiellen Lungenerkrankungen in einer Dosis von 2 bis 3 mg/kg/tag eingesetzt und dies erlaubt eine Reduktion der Prednisolondosis auf etwa 10 mg/tag mit einer im Vergleich zu einer hochdosierten Prednisolonmonotherapie gleichen oder gar höheren klinischen Effektivität. Lungentransplantation (LTX) Lungenerkrankungen stellen bei entsprechendem Schweregrad der Erkrankung prinzipiell eine Indikation zur LTX dar. Insbesondere bei der idiopathischen Lungenfibrose kann mit der Lungentransplantation die Überlebensprognose eindeutig verbessert werden [7]. Aufgrund der Neigung zu schubartigen Verschlechterungen stellt die schlechte Vorhersagbarkeit des weiteren Verlaufes bei IPF-Patienten jedoch ein großes Problem dar. Im Vergleich mit allen anderen Indikationen für die Lungentransplantation ist das Risiko, auf der Warteliste zu sterben, für diese Patienten am größten. Fazit für die Praxis Die differenzielle Therapie der idiopathischen interstitiellen n basiert auf einer exakten Klassifikation. Die einzelnen Erkrankungen unterscheiden sich bezüglich histologischer, klinischer und pathogenetischer Merkmale. Eine möglichst exakte Diagnosestellung ist wichtig, um den Patienten ein optimales Therapiekonzept anbieten zu können. Bei der häufigsten IIP, der idiopathischen Lungenfibrose, gibt es viele neue, Erfolg versprechende Ansätze. Die Studienlage ist jedoch aktuell noch zu unklar, um daraus Therapieempfehlungen abzuleiten. Derzeit bleibt für die idiopathische Lungenfibrose als einziger evidenzbasierter Ansatz nur die möglichst frühzeitige Anmeldung zur Lungentransplantation. Korrespondierender Autor Prof. Dr. J. Müller-Quernheim Abteilung für Pneumologie, Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Str. 49, Freiburg jmq@medizin.ukl.uni-freiburg.de Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Der Internist

5 Literatur 1. Alalawi R, Whelan T, Bajwa RS et al. (2005) Lung transplantation and interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 11: American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) (2000) Am J Respir Crit Care Med 161: American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias (2002) Am J Respir Crit Care Med 165: Costabel U, Guzman J (2003) Lungenfibrose: Klassifikation, Diagnose, Therapie. Internist 44 [Suppl 1]: S35 S43 5. Demedts M, Behr J, Buhl R et al.; IFIGENIA Study Group (2005) High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 353: Flaherty KR, Martinez FJ, Travis W et al. (2001) Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP). Semin Respir Crit Care Med 22: Kim DS, Collard HR, King TE Jr (2006) Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc 3: Lamblin C, Bergoin C, Saelens T et al. (2001) Interstitial lung diseases in collagen vascular diseases. Eur Respir J Suppl 32: 69s 80s 9. Majeski EI, Paintlia MK, Lopez AD et al. (2003) Respiratory reovirus 1/L induction of intraluminal fibrosis, a model of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, is dependent on T lymphocytes. Am J Pathol 163: Martinez FJ, Safrin S, Weycker D et al.; IPF Study Group (2005) The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Intern Med 142: Raghu G, Brown KK, Bradford WZ et al.; Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group (2004) A placebocontrolled trial of interferon gamma-1b in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 350: Ryu JH, Colby TV, Hartman TE et al. (2001) Smoking-related interstitial lung diseases: a concise review. Eur Respir J 17: Schlesinger C, Koss MN (2005) The organizing pneumonias: an update and review. Curr Opin Pulm Med 11: Selman M, King TE, Pardo A (2001) Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy. Ann Intern Med 134: Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ et al.; Scleroderma Lung Study Research Group (2006) Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med 354: Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD et al. (2000) Acute interstitial pneumonitis: case series and review of the literature. Medicine 79: Walter N, Collard HR, King TE Jr (2006) Current perspectives on the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Proc Am Thorac Soc 3: Ziegenhagen MW, Müller-Quernheim J (2004) Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF): Diagnose, Differentialdiagnose und aktuelle Therapieoptionen. Dtsch Med Wochenschr 129: In eigener Sache Springer CME-Award Der Internist Preis für den besten Fort- und Weiterbildungsbeitrag 2006 Auch im nächsten Jahr vergibt der Springer Medizin Verlag eine Auszeichnung für den besten Beitrag der Rubrik CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung in der Fachzeitschrift Der Internist. Prämiert wird ein besonders wichtiger und didaktisch wertvoller Artikel aus den Ausgaben des Jahrgangs Der Preis wird im Rahmen des 113. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden 2007 verliehen werden. Der Springer CME-Award Der Internist ist mit Euro dotiert und wird an Autoren verliehen, die sich mit Ihrer Arbeit in dieser Rubrik für die Fort- und Weiterbildung von Kollegen verdient gemacht haben. Als Jury fungieren neben den Rubrikherausgebern der Rubrik CME Weiterbildung Zerti fizierte Fortbildung vor allem auch die Leser von Der Internist! Wählen Sie also Ihren Favoriten aus den Beiträgen der Rubrik CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung des Jahres 2006 aus und schicken Sie Ihren Vorschlag bis spätestens zum an: Redaktion Der Internist Dr. Susanne Reuther Springer Verlag GmbH Tiergartenstr Heidelberg susanne.reuther@springer.com Vergessen Sie Ihren Absender nicht! Unter den Einsendern verlosen wir viele wertvolle Springer-Zeitschriftenabonnements sowie CME.Tickets. Themenübersicht /2006: Check-up-Untersuchungen 02/2006: Erregernachweis bei infektiösen Erkrankungen 03/2006: Mitralklappeninsuffizienz 04/2006: Enterale Ernährung 05/2006: Gicht und Hyperurikämie 06/2006: Lungenkarzinom 07/2006: Sonographie von Schilddrüse und Nebenschilddrüse 08/2006: Asthma bronchiale 09/2006: Zöliakie 10/2006: Systemische Sklerose 11/2006: Nosokomiale Harnwegsinfektionen des Erwachsenen 12/2006: Anämie 1262 Der Internist