Entlassungsmanagement im Krankenhaus Der spezielle Fall - Demenzpatienten. HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 1

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1 Entlassungsmanagement im Krankenhaus Der spezielle Fall - Demenzpatienten HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 1

2 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 2 Wer sind wir? - Dr. Horst-Schmidt-Kliniken - -> Krankenhaus der Maximalversorgung -> 27 Fachabteilungen -> ca stationäre Patienten / Jahr -> ca Anforderungen an den Sozialdienst / Entlassmanagement -> Zentrales Case Management beinhaltet die Kooperation von Case Management, Sozialdienst/Entlassmanagement

3 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 3 Case Management in der HSK - Aufgabe Case Manager/Innen - 1.Belegungsmanagement 2. Codierung im laufenden Fall 3.Entlassungsmanagement/ Sozialdienst AUFGABEN/ INHALTE Vermeidung von Fehlbelegungen durch frühzeitiges Prüfen von AEP- Kriterien Disposition von Bettenkapazitäten für Notfälle Frühzeitige Codierung der stationären Patienten des Fachbereichs (bei Eintritt ins Krankenhaus) Information von Arzt und Pflege über Zielentlassdatum Aufnahme und Bündelung von medizinischer, pflegerischer und sozialer Anamnese Fokussiertes, frühzeitiges Einschalten von Sozialdienst/& Überleitungsmanagement Abstimmung von Bettenverfügbarkeiten Dokumentation der Gründe für Nichteinhaltung von Verweildauerzielen Austausch über Patienten MDK-sichere Codierung von Diagnosen und Prozeduren Steigerung der Dokumentationsqualität Sicherstellen des Ausfüllens von Antragsformularen Durchführung von Entlassaktivitäten

4 Prozesse enterale/parenterale häusliche Ernährung: Orga. in Zusammenarbeit Ernährungsteam! SPI >34 Pflegebedarf SPI SPI <26 häusl.nachsorgebedarf häusl.nachsorgebedarf JA NEIN Nein JA Kognition Kognition 1) Soziales 2) Soziales Netzwerk Netzwerk SD/ÜLM ÜLM CM/ ÜLM CM SD SD/ÜLM ÜLM CM SD/ÜLM 3) 3) 3) 3) 1) Instabil, insuffizient, nicht vorhanden 2) Vorhanden, privat und/oder professionel 3) SD Einschaltung bei z.b. Beantragung gesetzliche Betreuung HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 4

5 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 5 Demenzteam HSK Ergänzung des interdisziplinären Team`s zur Betreuung der Demenzpatienten durch ein Demenzteam in der HSK (Projekt der Stadt Wiesbaden) - Geschultes Pflegepersonal - Betreuung der Patienten, sowie der Angehörigen im Krankenhaus - Durchführung von Test`s - Sitzwachen bei weglaufgefährdeten Patienten - Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit Demenzpatienten

6 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 6 Case Management des Demenzpatienten / Abteilung Neurologie Verlegung in die geriatrische Reha: - Möglichst Kliniken mit Demenzschwerpunkten wählen - Angebot einer Tagesklinik - Memory Klinik / Gedächtnisklinik -> spezielle und angepasste Betreuung des Demenzpatienten, Entlastung der Angehörigen, Förderung der Eigenständigkeit

7 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 7 Case Management des Demenzpatienten / Abteilung Neurologie Entlassung nach Hause: - Enge Abstimmung mit dem gesamten Patientenumfeld zur Überleitung in die Häuslichkeit - Die 24h Betreuung zu Hause - Gesetzliche Betreuungen und deren Umfang klären - Geeignete ambulante Pflegedienste suchen

8 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 8 Case Management des Demenzpatienten / Abteilung Neurologie Entlassung nach Hause: - Anbindung an eine Tagesklinik (z.b. Alzheimertagesklinik Wiesbaden) - Empfehlung / Anbindung an Selbsthilfegruppen für Angehörige

9 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 9 Case Management des Demenzpatienten / Abteilung Neurologie Verlegung in stationäre Pflegeeinrichtungen: - Auswahl der Pflegeeinrichtungen möglichst nach Schwerpunkt Demenz mit z.b. ergotherapeutischen Therapien, Gedächtnistrainings etc.

10 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 10 Case Management in der HSK - Ziele Entlassungsmanagement - Die Entlassung beginnt mit der Aufnahme! -> Das Ziel der Entlassungsteuerung bietet große Vorteile: Optimierte und keine verzögerte Planung/ Entlassung für alle am therapeutischen Prozess beteiligten Personen -> Klarheit und Planungssicherheit für den Patienten und vorallem dessen Angehörige -> Service für den Patienten/ Angehörige: Der CM fungiert als direkter Ansprechpartner vor Ort und koordiniert den Prozess gesamten Prozess -> Reduktion/ Vermeidung eines Drehtüreffektes durch optimierte Versorgung zu Hause -> Ausweitung der Wertschöpfungsketten nach Extern durch bessere Kooperation mit externen Dienstleistern.

11 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 11 Prozesse - Kriterien - Soziale/prof. Netzwerk Med./therap. Hilfebedarf Funktionale Fähigkeiten Kognitive Fähigkeiten Hauswirtschaft GRUPPE 1 Familiäre Struktur und soziales Umfeld vorhanden Prof. Netzwerk vorhanden Isoliert sekundär heilende Wunde 1-2 Zu- und Ableitungssysteme Injektionen bei bestehender Selbstständigkeit (z.b. Insulin, Heparin) Medikamentengabe (Überwachung) Kein Organisationsbedarf Es bestehen keine ambulante Pflege (SPI>34) kognitiven Patient versorgt sich selbst, Einschränkungen es liegt kein Selbstpflegedefizit (SPD) vor Patient ist pflegebedürftig, SPD liegt vor, adäquate amb. pflegerische Strukturen liegen vor (z.b. am-bulanter Pflegedienst vorhanden, Pflegestufe liegt vor) Es besteht hauswirtschaftlicher Hilfebedarf (z.b. Kochen, Einkaufen) GRUPPE 2 Familiäre Struktur und soziales Umfeld vorhanden Prof. Netzwerk vorhanden Isoliert sekundär heilende Wunde 1-2 Zu- und Ableitungssysteme Injektionen bei bestehender Selbstständigkeit (z.b. Insulin, Heparin) Medikamentengabe (Überwachung) SPD liegt vor (SPI Punkte) Organisationsbedar f amb. Pflege Pflegestufe liegt vor Höhergruppierung oder Veränderung der Leistungsart (z.b. Pflegegeld, Sachleistungen) erforderlich Pflegestufe liegt nicht vor, Eingruppierung erforderlich Einschränkung epa-ac kategorie Kognition / Bewußtsein: a) Fähigkeit Kenntnisse zu erwerben <4 Es besteht hauswirtschaftlicher Hilfebedarf (z.b. Kochen, Einkaufen)

12 HSK Wiesbaden Verbundenes Unternehmen der Rhön-Klinikum AG 12 Prozesse - Kriterien 2 - Soziale/prof. Netzwerk Med./therap. Hilfebedarf Pflegebedarf Kognitive Fähigkeiten Hauswirtschaft GRUPPE 3 Insuffizientes oder instabiles soziales und professionelles Netzwerk Kompl. Wundversorgung erforderlich 1-2 Zu- und Ableitungssysteme Überwachung der Schmerztherapie erforderlich Symptomkontrolle erforderlich Überwachung Medikamentenmanagement Injektion oder Infusionstherapie erforderlich SPI SPD vorhanden Organisationsbedarf amb. Pflege keine Pflegestufe keine bestehende Struktur rasche Verschlechterung des Patientenzustandes zu erwarten massiver Einbruch des SPI Einschränkung epa-ac Kategorie Kognition / Bewußtsein: a) Orientierung </= 3 oder b) Fähigkeit Kenntnisse zu erwerben </= 3 Es besteht hauswirtschaftlicher Hilfebedarf (z.b. Kochen, Einkaufen) GRUPPE 4 Keine Netzwerke Insuffizient oder instabil Kompl. Wundversorgung erforderlich 1-2 Zu- und Ableitungssysteme Überwachung der Schmerztherapie erforderlich Symptomkontrolle erforderlich Überwachung Medikamentenmanagement Injektion oder Infusionstherapie erforderlich SPI SPD vorhanden Organisationsbedarf amb. Pflege keine Pflegestufe keine bestehende Struktur rasche Verschlechterung des Patientenzustandes zu erwarten massiver Einbruch des SPI Einschränkung epa-ac Kategorie Kognition / Bewußtsein: a) Orientierung </= 2 oder b) Fähigkeit Kenntnisse zu erwerben </= 2 Es besteht hauswirtschaftlicher Hilfebedarf (z.b. Kochen, Einkaufen)