Inhalt. Not for Publication K M. Inhalt. Kapitel I: Einführung Kapitel III: Ellenbogen und Unterarm Kapitel II: Schulter und Arm...

Transkript

1 Inhalt Coy Inhalt e aitel I: Einführung... 1 Toograhie... 3 Querschnittsanatomie... 5 Anatomische Orientierungsunkte... 5 Gefahren... 5 aitel II: Schulter und Arm... 7 Toograhische Anatomie... 8 Osteologie... 8 Arthrologie uskeln Nerven Gefäße Querschnittsanatomie Anatomische Orientierungsunkte Gefahren Schulter Arm Deltoectoraler (ventraler) Zugang zur Schulter Dorsaler Zugang zur Schulter Sueriorer Zugang zur Schulter Deltaslit (lateraler oder mini-oen) Zugang Zugang zum Acromio-lavikular (AC) Gelenk ranialer Zugang zur Fossa surasinata Zugang zur lavikula entraler Zugang zum Humerus Dorsaler Zugang zum Humerus Schulterarthroskoie Literatur aitel III: Ellenbogen und Unterarm Toograhische Anatomie Osteologie Arthrologie uskeln Nerven Zugänge zum Ellenbogen und Unterarm zwischen den Innervationsgebieten Gefäße Querschnittsanatomie Anatomische Orientierungsunkte Gefahren entraler Zugang zur Ellenbeuge edialer Zugang zum Ellenbogen und zum Humerus Lateraler Zugang zum Ellenbogen (nach ocher) Dorsaler Zugang zum Ellenbogen nach Bryan-orrey (Trizes schonender Zugang) Dorsaler Zugang zum Ellenbogen mittels Trizesslit Dorsaler Zugang zum Ellenbogengelenk durch Olekranonosteotomie Arthroskoie des Ellenbogens olarer Zugang zum Unterarm (nach Henry) Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thomson) Zugang zum Ulnaschaft omartmentsaltung von volar am Unterarm omartmentsaltung von dorsal am Unterarm Literatur II

2 Inhalt Coy e aitel I: Handgelenk und Hand Toograhische Anatomie Osteologie Arthrologie Sehnen uskeln Nerven Gefäße Gefahren Querschnittsanatomie Anatomische Orientierungsunkte Dorsaler Zugang zu Unterarm, Handgelenk und Hand olarer Zugang zum Handgelenk (nach Henry) araltunnelsaltung (Dekomression des N. medianus) Zugang zu N. und A. ulnaris am distalen Unterarm und der Hand Anlage eines Fixateur externe am Handgelenk Handgelenksarthroskoie Dorsaler Zugang zu den ittelhandknochen Dorsaler Zugang zu den Fingern olarer Zugang zu den Fingern ediolateraler Zugang zu den Fingern Zugang bei distalen Fingerinfektionen Paronychie Panaritium Zugang zur Entlastungen eines omartmentsyndroms der Hand Literatur aitel : Wirbelsäule Toograhische Anatomie Osteologie Arthrologie uskeln Nervensystem Gefäße Querschnittsanatomie Anatomische Orientierungsunkte Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule und reuzbein entraler Zugang zur Halswirbelsäule entraler transthorakaler Zugang zur Brustwirbelsäule entraler thorakoabdominaler Zugang zur thorakalen und lumbalen Wirbelsäule ( Zwei-Höhlen-Eingriff ) entraler retroeritonealer Zugang zur Lendenwirbelsäule Transeritonealer Zugang zur lumbosacralen Wirbelsäule Dorsaler Zugang zu den occiitocervicalen Gelenken (Occiut bis C2) Dorsaler Zugang zur subaxialen Halswirbelsäule und dem cervikothorakalen Übergang edianer Zugang zur Brustwirbelsäule von dorsal Dorsal extracavitärer/costotransversaler/ dorsolateraler Zugang zur Brustwirbelsäule Dorsaler Zugang zur Lendenwirbelsäule Dorsaler uskel-slit Zugang zur lumbalen Wirbelsäule entrale nochenentnahme von der Crista iliaca Dorsale nochenentnahme von der Crista iliaca Literatur III

3 Inhalt Coy e aitel I: Hüfte und Becken Toograhische Anatomie Osteologie Arthrologie uskeln Nerven Gefäße Querschnittsanatomie Gefahren Nerven Gefäße Harnblase Anatomische Orientierungsunkte Chirurgische Zugänge zum Becken Dorsaler Zugang zum Iliosakralgelenk (Art. sacroiliaca) entraler Zugang zur Symhyse Ilioinguinaler Zugang zum Becken Dorsaler Zugang zum Azetabulum nach ocher-langenbeck Zugänge zum Hüftgelenk Übersicht über die vier häufigsten Zugänge zum Hüftgelenk entraler Zugang zum Hüftgelenk nach Smith-Peterson Dorsaler Zugang zum Hüftgelenk Anteromedialer Zugang zum Hüftgelenk Lateraler Zugang zum Hüftgelenk entrolateraler Zugang zur Hüfte inimalinvasiver Zugang zum Hüftgelenk über zwei Inzisionen Hüftarthroskoie Literatur aitel II: nie und Unterschenkel Toograhische Anatomie Osteologie Arthrologie uskeln Nerven Gefäße Querschnittsanatomie Oberschenkel Unterschenkel Anatomische Orientierungsunkte Gefahren N. ischiadicus N. eroneus (fibularis) N. tibialis Gefäße entraler Zugang zum nie Standardzugang für Endorothetik inimalinvasiver Zugang von ventral (sog. Quadrices-saring Zugang) entraler Zugang zur Entnahme von Patellarsehnengewebe (z. B. für die reuzbandchirurgie) Inferior medialer Zugang zur Entnahme von Hamstringräaraten (z. B. zur reuzbandchirurgie) edialer Zugang zum nie Lateraler Zugang zum nie Dorsaler Zugang zum nie Lateraler Zugang zur roximalen Tibia edialer Zugang zur roximalen Tibia Lateraler Zugang zum Unterschenkel edialer Zugang zum Unterschenkel Arthroskoie des niegelenkes Literatur IX

4 Inhalt Coy e aitel III: Srunggelenk und Fuß Toograhie Osteologie Arthrologie uskeln Nerven Gefäße Querschnittsanatomie Gefahren Anatomische Orientierungsunkte entraler Zugang zum oberen Srunggelenk Zugang zum Innenknöchel entraler Zugang Dorsaler bogenförmiger Zugang Zugang in der ittellinie Zugang zum Srunggelenk von medial (über Osteotomie des Innenknöchels) Zugang zum Tarsaltunnel Dorsomedialer Zugang zum oberen Srunggelenk Zugang zur Achillessehne Dorsomedialer Zugang zum ittelfuß Dorsaler Zugang zum ersten und zweiten Os metatarsale Zugang zu den Phalangen Dorsaler und dorsomedialer Zugang zum etatarsohalangealgelenk Dorsaler Zugang Dorsomedialer Zugang edialer Zugang zum etatarsohalangealgelenk Dorsaler Zugang zu den etatarsohalangealgelenken der zweiten bis fünften Zehe mit Darstellung des roximalen Interhalangealgelenkes Lateraler Zugang zum fünften etatarsohalangealgelenk Dorsaler Zugang zum interossealen Raum Zugang zu den metatarsalen öfen Zugang bei Frakturen der Ossa sesamoidea Literatur aitel IX: Index Dorsolateraler Zugang zum Srunggelenk Zugang zum Außenknöchel entrolateraler Zugang zum oberen Srunggelenk entrolateraler Zugang zum Rückfuß Zugang zur Sehne des. tibialis osterior Lateraler Zugang zum Calcaneus entrolateraler Zugang zum Talushals Dorsomedialer Zugang zum Talushals entrolateraler Zugang zum hinteren unteren Srunggelenk X

5 Coy e

6 Oberflächliche Präaration Tiefe Präaration Coy Aufsuchen und Darstellung des Sulcus deltoideoectoralis (Abb. II-16) Die. cehalica ist die rimäre Orientierungs hilfe Identifikation distal leichter Orientierung am erlauf der uskelfasern (. deltoideus mehr vertikal,. ectoralis mehr horizontal), eine Grube oder erivaskuläres Fett können hilfreich sein Üblicherweise ist die. cehalica leichter von medial vom. ectoralis major zu lösen und mit dem. deltoideus nach lateral zu veern leine zuführende Gefäße sollten koaguliert bzw. ligiert werden Identifikation des. subscaularis und der gemeinsamen Ansatzsehne des Caute breve des. bices brachii und des. coracobrachialis (Abb. II-18) e Der. deltoideus wird nach lateral und der. ectoralis major nach medial gehalten (Abb. II-17) Handelsübliche Haken sind hierzu hilfreich Die Fascia claviectoralis wird räariert, um die darunterliegenden Strukturen sichtbar zu machen 26 aitel II Schulter und Arm

7 . deltoideus Coy. cehalica LATERAL. ectoralis major EDIAL e Abb. II-16: Auffinden des Sulcus deltoideoectoralis. Beachte den Faserverlauf des. deltoideus und. ectoralis major sowie das erivaskuläre Fettgewebe.. deltoideus. cehalica. ectoralis major LATERAL EDIAL Abb. II-17: obilisation und eerung des. deltoideus nach lateral und des. ectoralis major nach medial.. deltoideus Processus coracoideus. ectoralis major Gemeinsame Sehne der m. coracobrachialis und bices brachii, Caut breve LATERAL EDIAL Sehne des. subscaularis Abb. II-18: Darstellung des. subscaularis. A. und. circumflexa humeri anterior aitel II Deltoectoraler (ventraler) Zugang zur Schulter 27

8 Schnittführung (Abb. III-22) Coy 8 10 cm lange Hautinzision, mittig zwischen der Sitze des Olekranon und dem Eikondylus medialis e DISTAL PROXIAL Eikondylus medialis Olekranon Abb. III-22: edialer Zugang zum Ellenbogen und distalen Humerus. Hautschnitt. 92 aitel III Ellenbogen und Unterarm

9 Oberflächliche Präaration (Abb. III-23, III-24 und III-25) Coy Hautschnitt und Präaration des Subkutangewebes. Schutz der Äste des N. cutaneus antebrachii medialis distal des Eikondylus medialis. Der N. ulnaris wird in der Faszie osterior des medialen Eikondylus ertastet Exloration des gemeinsamen Ansatzes der Beugemuskeln am Eikondylus medialis durch Inzision der Faszie über oberflächlichen Beugemuskeln und eerung nach ventral e Die Faszie wird über alle möglichen omressionsunkten des N. ulnaris eröffnet, der Nerv wird angeschlungen und während der Oeration geschützt Bei gelanter Transosition des N. ulnaris wird das Setum intermusculare mediale inzidiert, resiziert und mögliche omressionsstellen des N. ulnaris dekomrimiert Nach Transosition des N. ulnaris können der mediale Eikondylus und ondylus für eine Osteosynthese dargestellt werden N. cutaneus antebrachii medialis. brachialis Struther sche Arkade Setum intermusculare brachii mediale Flexor-/Pronatormuskulatur N. ulnaris DISTAL. trices brachii Eikondylus medialis PROXIAL Osborne-Ligament (Lig. arcuatum) Abb. III-23: edialer Zugang zum Ellenbogen. Oberflächliche Präaration mit Darstellung der Nn. ulnaris und cutaneus antebrachii medialis sowie der Faszie der Beuge-/Pronatormuskulatur. aitel III edialer Zugang zum Ellenbogen und zum Humerus 93

10 Coy Abb. III-24: edialer Zugang zum Ellenbogen. Freilegung und Dekomression des N. ulnaris. Beachte die Äste des N. cutaneus antebrachii medialis. e A. collateralis ulnaris suerior N. ulnaris. flexor cari ulnaris (Caut humerale) DISTAL PROXIAL. flexor cari ulnaris (Caut ulnare) N. medianus A. brachialis Zu durchtrennendes ventrales Drittel der Flexor-/Pronatormuskulatur DISTAL PROXIAL Setum intermusculare brachii mediale Abb. III-25: edialer Zugang zum Ellenbogen. Resektion des Setum intermusculare mediale. 94 aitel III Ellenbogen und Unterarm

11 Tiefe Präaration (Abb. III-26 und III-27) Coy Unter Sicht wird der N. ulnaris geschützt Das anteriore Drittel der Pronatorfaszie und des darunter liegenden uskels werden inzidiert und roximal gesalten, zur säteren Refixation wird ein kurzer Stumf der Sehne belassen e Anheben des. ronator teres und Darstellen der darunter liegenden Gelenkkasel. Zum Schutz des N. medianus und der A. brachialis wird unter den. brachialis ein Hohmann-Haken eingesetzt Zur Darstellung des Gelenkes wird die asel eröffnet, bei Frakturen des Proc. coronoideus erfolgt nun die Osteosynthese A. brachialis. brachialis Periost DISTAL PROXIAL Lig. collaterale ulnare argo medialis humeri anteriore Gelenkkasel Anteriores Drittel des Flexor-/Pronatorursrungs Abb. III-26: edialer Zugang zum Ellenbogen. Tiefe Präaration mit Schutz des N. ulnaris. Das vordere Drittel der Pronatorfaszie wird inzidiert und der. ronator teres angehoben, um die darunter liegende Gelenkkasel darzustellen. aitel III edialer Zugang zum Ellenbogen und zum Humerus 95

12 Oberflächliche Präaration Coy Die Procc. sinosi werden einzeln identifiziert (Abb. -68) Bei Patienten mit Wirbelsäulenverkrümmungen oder Frakturen können die Procc. sinosi sich außerhalb der ittellinie befinden oder unerwartete Abstände zueinander aufweisen e Die arasinale uskulatur wird suberiostal beidseitig abräariert Bei Erwachsenen sollten die surasinalen und intersinalen Ligamente identifiziert und möglichst erhalten werden Bei indern können die Aohysen der Procc. sinosi longitudinal gesalten und mit Hilfe einer Cobb Sonde räariert werden m. arasinales Lig. surasinale Fascia thoracolumbalis Abb. -68: Die Ligg. sura- und intersinalia werden identifiziert und möglichst geschont. 292 aitel Wirbelsäule

13 Darstellung der Lamina und der Proc. transversus auf beiden Seiten (Abb. -69) Abhängig von der gelanten Oeration wird von den Procc. sinosi suberiostal nach lateral zu den Procc. transversi räariert Die Procc. transversi der Brustwirbelsäule sind nach lateral kranial orientiert Coy e Tiefe Präaration Laminotomie/Laminektomie Die Ebene zwischen Ligament und dem kaudalen Rand des kranialen Wirbels wird vorsichtig räariert Abhängig vom verfügbaren Platz und der Dicke der Lamina kann als nächstes eine Laminektomie oder eine Laminotomie durchgeführt werden Sollte die Lamina zu dick sein, kann sie vorsichtig mit einem Bohrer ausgedünnt werden Nach dem Entfernen des Lig. flavum und der Lamina ist das eidurale Fett über der weiß-bläulich durchscheinenden Dura mater sichtbar Lamina arcus vertebrae Facettengelenk (Wirbelbogengelenk) Processus transversus Rie Abb. -69: Suberiostale Freilegung der dorsalen BWS. aitel edianer Zugang zur Brustwirbelsäule von dorsal 293

14 Querschnittsanatomie (Abb. II-10) Coy Oberschenkel entrales omartiment m. vastus medialis, intermedius, lateralis, rectus femoris, sartorius A. und. femoralis N. sahenus e ediales omartiment m. adductores longus, brevis, magnus, gracilis A. und. rofunda femoris Dorsales omartiment m. bices femoris, semitendinosus, semimembranosus N. ischiadicus Unterschenkel entrales omartiment m. tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus N. eroneus (fibularis) rofundus A. und. tibialis anterior Laterales omartiment m. eronei (fibulares) longus und brevis N. eroneus (fibularis) suerficialis Oberflächliches dorsales omartiment m. gastrocnemius, soleus, lantaris Tiefes dorsales omartiment m. flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, tibialis osterior N. tibialis A. und. tibialis osterior 436 aitel II nie und Unterschenkel

15 entrales omartment Coy Adduktoren-omartment Dorsales omartment. vastus intermedius. vastus lateralis Femur Tractus iliotibialis. rectus femoris. vastus medialis Setum intermusculare mediale N. sahenus A. und. femoralis. sartorius Adduktorenkanal. adductor longus. sahena magna e Setum intermusculare laterale. gracilis. bices femoris, Caut breve, Caut longum N. ischiadicus. semitendinosus. adductor brevis. adductor magnus A. und. rofunda femoris. semimembranosus N. eroneus (fibularis) rofundus. tibialis anterior asa tibialia anteriora. extensor hallucis longus. extensor digitorum longus Setum intermusculare anterius N. eroneus (fibularis) suerficialis. eroneus (fibularis) longus. eroneus (fibularis) brevis Setum intermusculare osterius Fibula Tibia. sahena magna N. sahenus. tibialis osterior. flexor digitorum longus asa tibialia osteriora N. tibialis. flexor hallucis longus. soleus. gastrocnemius, Caut laterale, Caut mediale Setum intermusculare transversum entrales omartment Laterales omartment Dorsales omartment Tiefes dorsales omartment Abb. II-10: Querschnitte durch den Ober- und Unterschenkel. aitel II Querschnittsanatomie 437

16 Coy e Patella, zurückgehalten B Abb. II-14 (Fortsetzung): B Patellaretraktion. entraler Zugang zur Entnahme von Patellarsehnengewebe (z. B. für die reuzbandchirurgie) Lagerung Schnittführung Handelsübliche Beinhalter oder Stützen können hilfreich sein Das Ende des Tisches wird abgesenkt, das nie somit leicht gebeugt Es wird nur der untere Teil der zuvor beschriebenen Inzision gesetzt (von der Patella zur Tuberositas tibiae) entraler Zugang zur Entnahme von Patellarsehnengewebe 446 aitel II nie und Unterschenkel

17 Oberflächliche und tiefe Präaration (Abb. II-15) Das Peritendineum wird vorsichtig von den darunterliegenden Sehnenfasern abräariert Ein geeignetes Bone-Tendon-Bone Translantat wird mit einem ca. 25 mm starken nochenblock aus der Patella und der Tuberositas tibiae entnommen Wundverschluss Das Gewebe über der Patellarsehne und dem Peritendineum wird verschlossen, wobei die Sehne selbst nicht adatiert wird Coy e Patella LATERAL EDIAL Tuberositas tibiae A Abb. II-15: Patellarsehentranslantatentnahme. A Hautschnitt. aitel II Gefahren 447

18 Coy e. eroneus (fibularis) longus. eroneus (fibularis) brevis Retinaculum musculorum fibularium inferius Os cuboideum Sehne des. eroneus (fibularis) longus Sehne des. eroneus (fibularis) brevis Abb. III-13: Peroneus (Fibularis-)loge am Unterschenkel. 506 aitel III Srunggelenk und Fuß

19 Coy Femur e Tibia Fibulaköfchen. gastrocnemius, Caut laterale. gastrocnemius, Caut mediale. soleus. trices surae. soleus. gastrocnemius, Caut mediale und laterale (durchtrennt). tibialis osterior. flexor hallucis longus Achillessehne. flexor digitorum longus Ansatz der Sehne des. tibialis osterior Sehne des. hallucis longus Abb. III-14:. trices surae (. gastrocnemius). Abb. III-15:. trices surae (. soleus). Abb. III-16: Tiefe Wadenmuskeln. aitel III 507

20 Oberflächliche Präaration Gefahren Coy Die Sehne wird am lantaren Rand exloriert und nach roximal bis zum Beginn des uskelbauches verfolgt (Abb. III-85) Sehne des. tibialis osterior Gefäß-Nerven-Bündel hinter der Sehne (A. und. tibialis osterior und N. tibialis) e Tiefe Präaration (Abb. III-86) Der Beugesehnenaarat und die tiefe Unterschenkelfaszie werden hinter dem alleolus medialis eingeschnitten Wundverschluss Das Retinaculum musculorum flexorum wird nicht verschlossen Der lantare Sehnenaarat wird nach kaudal bis ca. 1 cm distal der Tuberositas verfolgt Subkutan- und Hautnaht Innenknöchel Beugesehnenaarat hinter dem alleolus medialis Fascia cruris Retinaculum musculorum flexorum Abb. III-85: Die Sehne wird am lantaren Rand exoniert und nach roximal bis zum Beginn des uskelbauches verfolgt. uskelbauch des. tibialis osterior Sehne des. tibialis osterior. flexor digitorum longus Beugesehnenaarat hinter dem Innenknöchel, durchtrennt Retinaculum musculorum flexorum, durchtrennt Abb. III-86: Der Beugesehnenaarat und die tiefe Unterschenkelfaszie werden hinter dem alleolus medialis inizidiert. Der lantare Sehnenaarat wird nach kaudal bis ca. 1 cm distal der Tuberositas verfolgt. 552 aitel III Srunggelenk und Fuß

21 Lateraler Zugang zum Calcaneus Coy Indikation Offene Reosition und Osteosynthese von Calcaneusfrakturen von lateral e Lagerung (Abb. III-87) Patient in Seitenlage Stauschlauch falls Blutleere erwünscht Schnittführung L-förmiger Schnitt beginnend in der itte zwischen der dorsalen Seite der Fibula und der Achillessehne wird der Schnitt ca. 1 cm von der Tuberositas calcanei gekrümmt in Richtung des Calcaneocuboidalgelenks geführt (Abb. III-88) Abb. III-87: Seitlage beim Zugang zum Calcaneus von lateral. ANSICHT ON LATERAL Talus A N. suralis L-förmiger Hautschnitt Abb. III-88: L-förmiger Hautschnitt. B aitel III Zugang zum Srunggelenk von medial 553

22 Zugang bei Frakturen der Ossa sesamoidea Coy Indikationen Schmerzhafte Sesamoidea Frakturen Lagerung e Patient in Rückenlage mit Sandsack oder issen unter der isilateralen Hüfte Stauschlauch falls Blutleere erwünscht Schnittführung Ein 5 cm längsverlaufender Hautschnitt auf der medialen lantaren Seite des ersten Strahls, zentriert über dem etatarsohalangealgelenk (Abb. III-138) Gelenkkasel des etatarsohalangealgelenk Sehne des. abductor hallucis Abb. III-138: Schnittführung. Längsverlaufender Hautschnitt auf der medialen lantaren Seite des ersten Strahls, zentriert über dem etatarsohalangealgelenk. 588 aitel III Srunggelenk und Fuß

23 Oberflächliche Präaration Coy Die asel und die Sehne des. abductor hallucis werden exoniert und entlang der Hautschnittrichtung gesalten (Abb. III-139) e Gelenkkasel des etatarsohalangealgelenks Schnitt entlang der Gelenkkasel und der Sehne des. abductor hallucis Abb. III-139: Die asel und die Sehne des. abductor hallucis werden exoniert und entlang der Hautschnittrichtung gesalten. aitel III Zugang zum Srunggelenk von medial 589