Honorarbescheid erklärt

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1 Honorarbescheid erklärt Übersicht und verständliche Erläuterungen zum Honorarbescheid und den Anlagen

2 INHALT Honorarbescheid entschlüsseln: Hier gibt es Hilfe Der Honorarbescheid muss kein Buch mit sieben Siegeln sein. Allerdings: Ein wenig Konzentration auf die Sache bedarf es schon, um die Unterlagen verstehen und die Rechenwege nachvollziehen zu können. Diese Broschüre will dabei helfen. Die Eckdaten HA Wer wenig Lust hat, sich mit den Einzelheiten seines Honorarbescheids vertraut zu machen, findet hier wichtige Eckdaten. Ein Blick lohnt sich: Denn es werden Honorarund Abrechnungsdaten der Praxis im Überblick von vier Quartalen gezeigt und mit der Fachgruppe verglichen. Der Honorarbescheid Das ist das zentrale Dokument. Hier wird dargestellt, wie sich das Bruttohonorar der Praxis zusammensetzt und wie aus Brutto schließlich Netto wird. Anlage 1.1: GOP-Häufigkeitsstatistik Betriebsstätte HA Wie häufig Sie welche GOP in der Praxis (über alle Ärzte) abgerechnet haben, erfahren Sie in dieser Anlage. Wenn Sie tiefer in die Materie einsteigen wollen, können Sie Ihre Praxis mit dem Abrechnungsgeschehen der Fachgruppe vergleichen. Anlage 1.2: GOP-Häufigkeitsstatistik Arzt PT HA HA PT Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Auswertung der Betriebsstätte e (Anlage 1.1) eine individuelle Häufigkeitsauswertung je Arzt. Auf diese Weise sehen Sie, wer was in der Praxis macht. PT PT Anlage 2.1: Nachweis Praxis-Regelleistungsvolumen Nicht alles, was abgerechnet wird, kann auch immer bezahlt werden. Das ist leider die Botschaft dieser Anlage. Hier finden Sie den Rechenweg von den angeforderten Leistungen im Regelleistungsvolumen zu den letztlich anerkannten Leistungen. HA 15 Anlage 2.2: Nachweis eingereichter Behandlungsfälle Fallzahl ist nicht gleich Fallzahl. Vielleicht haben Sie schon an der einen oder anderen Stelle in den Anlagen gemerkt, dass unterschiedliche Fallzahlen ausgewiesen sind. Hier finden Sie die Auflösung. HA PT 18 Anlage 2.3: Nachweis zeitbezogene Kapazitätsgrenzen PT Für die meisten Psychotherapeuten sind zeitbezogene Kapazitätsgrenzen passé. Wer aber einen reduzierten Versorgungsauftrag hat (z.b. halber Sitz), der unterliegt nach wie vor dieser Form der Mengenbegrenzung, die in dieser Anlage dargestellt wird. 20

3 INHALT Anlage 3.1: Wirtschaftlichkeitsbonus Labor Wer verstehen will, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus ausfällt, hat es zugegeben nicht leicht. Mit einigen Erläuterungen lassen sich die Rechenschritte durchaus nachvollziehen. Und ein genauer Blick lohnt sich: Denn der Wirtschaftlichkeitsbonus kann den Umsatz einer Praxis steigern. HA 22 Anlage 3.2: Nachweis Laborbudgetierung Kapitel 32.3 Wie sich das Budget von Nicht-Laborärzten errechnet, die spezielle Laboruntersuchungen (Kapitel 32.3 EBM) vornehmen, zeigt diese Anlage. Hier kommt der Referenzfallwert zum Tragen. 26 Anlagen 3.3 bis 3.6: Abstaffelungen Für einige Gebührenordnungspositionen (GOP) sieht der EBM eine Abstaffelung der Preise vor. Dies betrifft längst nicht alle Vertragsärzte, so dass die Anlagen 3.3 bis 3.6 auch in vielen Honorarbescheiden fehlen. Anlagen 5.1 bis 5.3: Nachweis Bereitschaftsdienst Ärzte, die im ärztlichen Bereitschaftsdienst tätig sind, erhalten unter anderem eine Grund- bzw. Schichtpauschale. Die Anlagen 5.1 (Bremen-Stadt), 5.2 (Bremen-Nord) und 5.3 (Bremerhaven) dienen als Nachweis. Anlage 6.1 bis 6.6: DMP (KV-SafeNet) Vertragsärzte können an bis zu sechs Disease-Management-Programmen (DMP) teilnehmen. Zum besseren Überblick der abgerechneten DMP-Fälle dienen die Anlagen 6.1 bis 6.6. Anlagen 7.1 und 7.2: Zurückgestellte GOP pro Betriebsstätte Fehler passieren: Die KV Bremen ist verpflichtet, die eingereichten Quartalsabrechnungen zu prüfen und gegebenenfalls eine sachlich-rechnerische Berichtigung vorzunehmen. Die Anlagen 7.1 und 7.2 spiegeln das Ergebnis der Prüfung wider. KV-SafeNet: So kommen Sie zu den Online-Analgen Der Stapel ist schon hoch genug. Deshalb haben wir beschlossen, einige Unterlagen in digitaler Form bereitzustellen. Im KV-SafeNet finden Sie die DMP-Anlagen sowie die Anlage 7.2. Über das Mitgliederportal gelangen Sie zügig zu diesen Online-Unterlagen. Abkürzungsverzeichnis HA HA HA PT

4 4 Honorarbescheid entschlüsseln Hier gibt es Hilfe Der Honorarbescheid muss kein Buch mit sieben Siegeln sein. Allerdings: Ein wenig Konzentration auf die Sache bedarf es schon, um die Unterlagen verstehen und die Rechenwege nachvollziehen zu können. Diese Broschüre will dabei helfen. Zugegeben. Spaß macht es nicht, sich mit dem Honorarbescheid und seinen zahlreichen Anlagen auseinanderzusetzen. Der eine oder andere lässt es daher mit einem Blick auf die Zahl unterm Strich bewenden. Andere wollen verstehen, wie die Zahlen zustande kommen, um Praxistätigkeit und Abrechnung zu optimieren. Dass überhaupt so viel Energie darauf verwandt werden muss, liegt an einem zentralen Dilemma: Für die Honorierung vertragsärztlicher und psychotherapeutischer Arbeit gibt es in der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht genug Geld. Schön wär s, wenn jedem Arzt und jedem Psychotherapeuten am Ende des Quartals das Honorar für seine in Rechnung gestellten Leistungen einfach überwiesen werden würde. Stattdessen hat sich über die Jahre ein kaum zu überschauendes System der Honorarverteilung entwickelt. Der Honorarbescheid dokumentiert diese Entwicklung. Die enorme Komplexität ist zum Teil auch einer guten Sache geschuldet. Im Bemühen nach einer möglichst gerechten Verteilung zwischen den Versorgungsbereichen, zwischen den Fachgruppen und schließlich zwischen den Praxen wurden immer neue Regelungen implementiert. Dass ein Arzt oder Psychotherapeut aus eigener Sicht und Betroffenheit naturgemäß wenig Verständnis für Quotierung, Budgets, Kappungsgrenzen und Abstaffelung zeigt, versteht sich von selbst. Der Honorarbescheid mit seinen Anlagen ist Ausfluss dieser Verkomplizierung des Vertragsarztwesens. Wie viel Honorar schließlich beim einzelnen Arzt bzw. Psychotherapeuten ankommt, ist durch eine Reihe von Mechanismen vorgegeben (siehe Schaubild). Am Anfang steht die Gesamtvergütung. Es ist wesentliche Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung die Gesamtvergütung mit den Krankenkassen zu verhandeln. Dazu kommen Vereinbarungen mit besonderer Vergütung (z.b. Hausarztverträge/ DMP). Nach der so genannten Haus-/Facharzt-Trennung wird die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte und -psychotherapeuten mittels des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) verteilt. Dabei gelten die Maßgaben des Sozialgesetzbuches, die Beschlüsse des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und die Bestimmungen der Einheitlichen Gebührenordnung (EBM). Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen den Honorarbescheid und seine Anlagen in verständlicher Sprache näher bringen. Möglicherweise haben Sie trotzdem noch Fragen. Kein Problem. Wenden Sie sich mit Ihrem Anliegen an unsere Abrechnungsteams oder vereinbaren gleich einen Termin für eine individuelle Beratung in Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung Bremen. Natürlich erhalten nicht alle KV-Mitglieder jede einzelne Anlage. Wundern Sie sich also nicht, falls die eine oder andere in Ihrem Honorarbescheid fehlt. Es gibt versorgungsbereichsspezifische Unterlagen (hier durch HA, oder PT gekennzeichnet) und sogar Anlagen für einzelne Fachgruppen. Einige der hier vorgestellten Anlagen sind nur online über das KV-SafeNet abrufbar. Dies ist dann entsprechend vermerkt.

5 5 Von der Gesamtvergütung zum Arzthonorar Das Honorar aus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) setzt sich aus zwei Bestandteilen zusammen: der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der extrabudgetären Vergütung. Extrabudgetär bedeutet, dass Leistungen ohne Mengenbegrenzung von den Krankenkassen bezahlt werden. Das ist zum Beispiel der Fall bei Präventionsleistungen, ambulanten Operationen, antragspflichtiger Psychotherapie, DMP und den KV-Hausarztverträgen. Im Bereich der KV Bremen macht die extrabudgetäre Vergütung im Schnitt immerhin ein Drittel des ärztlichen Honorars aus. Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Für jedes Jahr verhandelt die KV mit den regionalen Krankenkassen die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Die Einzelheiten werden im Honorarvertrag festgeschrieben. Haus-/Facharzt-Trennung Seit 2013 gibt es eine faktische Trennung der Honorartöpfe (bisher prozentuale Trennung). Einziger versorgungsübergreifender Bereich ist das Labor. Fachärztliche Fachgruppen Hausärztliche Fachgruppen Honorarverteilungsmaßstab Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) regelt, wie nach der Haus-/Facharzt-Trennung das Geld auf die Arztgruppen und letzten Endes an die Praxen verteilt wird. Hier sind diverse Mechanismen definiert, unter anderem die Berechnung des Regelleistungsvolumen (RLV). Arzt- bzw. Praxisbezogene RLV, QZV Arzthonorar/Honorarbescheid Einheitlicher Bewertungsmaßstab Während über den Honorarverteilungsmaßstab sozusagen das Budget definiert wird, ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) die Gebührenordnung, die die Preise für die ärztlichen Leistungen festlegt. Innerhalb des Budgets wird zu 100 Prozent vergütet, darüber hinaus quotiert.

6 6 Die Eckdaten HA PT Wer wenig Lust hat, sich mit den Einzelheiten seines Honorarbescheids vertraut zu machen, findet hier wichtige Eckdaten. Ein Blick lohnt sich: Denn es werden Honorar- und Abrechnungsdaten der Praxis im Überblick von vier Quartalen gezeigt und mit der Fachgruppe verglichen Sollten auf Ihrem Eckdaten-Blatt Spalten leer sein, dann liegt es daran, dass Sie zu einer kleinen Fachgruppe gehören (weniger als fünf Praxen im Land Bremen). Wir sparen in diesen Fällen den Vergleich zur Fachgruppe aus, weil andernfalls ein Rückschluss auf Ihre Kollegen möglich wäre. Für MVZ und versorgungsbereichsübergreifende Praxen gibt es keine Einträge in der Tabelle der Top 10 abgerechneter GOP, weil ein Frequenzvergleich wegen nicht vergleichbarer Praxiszusammensetzungen keine Aussagekraft hat.

7 Die Grunddaten der Praxis (Ärzte, Gesamtbrutto, Fälle) im Vergleich zur Fachgruppe finden Sie hier im ersten Block in stark komprimierter Weise. Hier werden die Honorardaten des aktuellen Quartals für dieselbe Betriebsstätte (BSNR) den drei Vorjahresquartalen (VJQ) gegenübergestellt. Auf diese Weise sehen Sie schnell, wie sich die Praxis entwickelt. Das Bruttohonorar ergibt sich aus der Summe von budgetierten und extrabudgetären Honoraranteilen sowie der Leistungen für Sonstige Kostenträger. Zur besseren Einschätzung der Praxistätigkeiten sehen Sie hier auch die Entwicklung der Fallzahlen und schließlich das Honorar je Fall. An dieser Stelle wird der Umsatzvergleich zur Fachgruppe hergestellt, wobei die Werte einer Praxis (BAG/MVZ/angestellte Ärzte) sowie die Werte der Fachgruppe auf jeweils einen Arzt gerechnet werden. Die Veränderungen werden in absoluten Zahlen und in Prozent ausgewiesen. In diesem Block werden die zehn am häufigsten abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) der Praxis dargestellt, die sogenannten Top-10, und den Durchschnittswerten der Fachgruppe gegenübergestellt. Nicht berücksichtigt sind in dieser Auflistung die Versicherten-, Grund-, Konsiliarpauschalen sowie die Konsultationspauschale. Dargestellt werden die GOP in der Häufigkeit auf 100 Fälle. Die letzte Spalte stellt das Abrechnungsgeschehens der eigenen Praxis im Vergleich zum Durchschnitt der Fachgruppe in Prozent dar. Besonders hohe Abweichungen können durchaus mit Besonderheiten der Praxis zu begründen sein. Sie können aber auch Anlass geben, das Abrechnungsverhalten zu überprüfen. Kleine Regelkunde Budgetiert und extrabudgetär Die Krankenkassen stellen eine begrenzte Geldsumme bereit, die so genannte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung. Daraus werden viele ärztliche Leistungen bezahlt. Wir sprechen vom budgetierten Honorar. Den größten Anteil bildet dabei bei den meisten Arztgruppen das Regelleistungsvolumen (RLV) und das qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV). Bei RLV und QZV kann es zu einer Quotierung kommen, das heißt: Sobald das zugeteilte Kontingent einer Praxis überschritten wird, werden alle abgerechneten Leistungen die darüber liegen, abgestaffelt vergütet (Quote). Deshalb wird von budgetiertem Honorar gesprochen. Neben RLV und QZV gibt es eine Reihe weiterer Leistungsbereiche, nämlich die so genannten Bereitstellungsvolumen. Dazu zählen u. a. Besuche, Gesprächs- und Betreuungsleistungen der Fachärzte, Psychosomatik und Sonographien der Hausärzte, aber auch Laborkosten und Sachkosten für Porto und Versandpauschalen. Die Bereitstellungsvolumen werden getrennt nach den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereichen gebildet. Überschreitet die Leistungsanforderung aller Ärzte eines Versorgungsbereichs das jeweils bereit gestellte Vergütungsvolumen, wird die Anforderung quotiert. Das extrabudgetäre Honorar wird immer zu 100 Prozent von den Krankenkassen ausgezahlt, ganz gleich, wie häufig die Leistungen abgerufen wurden. Extrabudgetär sind beispielsweise Präventionsleistungen, die Mutterschaftsvorsorge, Schutzimpfungen, Substitutionsbehandlung, ambulantes Operieren, sonstige Sachkosten, Wegepauschalen und regionale Vereinbarungen.

8 8 Der Honorarbescheid HA PT Das ist das zentrale Dokument. Hier wird dargestellt, wie sich das Bruttohonorar der Praxis zusammensetzt und wie aus Brutto schließlich Netto wird bugetiert 4 extrabudgetär 4 Quergelesen Die HVM-Töpfe finden Sie wieder in den Anlagen 1.1 und 1.2. Dort sind alle in der Praxis abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) in der Häufigkeit erfasst und einem HVM-Topf zugeordnet. Auf diese Weise können Sie auffälligen Veränderungen in einem HVM-Topf auf den Grund gehen.

9 9 1 HVM-Topf (ehemals Sparte): Die von Ihnen abgerechneten GOP werden in so genannten HVM-Töpfen zusammengefasst (HVM=Honorarverteilungsmaßstab). So finden sich beispielsweise alle dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterliegenden Leistungen in einem Topf. 3000er-Töpfe stehen für die RLV- Leistungen. 4000er-Töpfe stehen für sonstige Leistungen, die der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unterliegen, aber nicht dem RLV. Diese Leistungen werden ggf. quotiert. 5000er-, 7000er- und 8000er-Töpfe stehen für Leistungen, die extrabudgetär vergütet werden. 2 3 Überschreitung/Anforderung: In dieser Höhe wurden Leistungen aus dem jeweiligen HVM-Topf angefordert. Beim RLV (Topf 3101 oder 3201) sehen Sie gegebenfalls eine Überschreitung. Quote: Hier wird dargestellt mit welcher Quote die angeforderten Leistungen vergütet werden. Dabei handelt es sich nicht um praxisindividuelle Quoten, sondern um die für alle Ärzte eines Versorgungsbereichs geltenden Quoten. Die Quote 1,0000 bedeutet, dass das bereitgestellte Vergütungsvolumen für den jeweiligen HVM- Topf ausgereicht hat, um die gesamte Anforderung aller Ärzte zu 100 Prozent zu vergüten.

10 Quergelesen Die Zwischensummen sowie das Bruttohonorar finden Sie auch auf dem Blatt Eckdaten dort in einer Zeitreihe von vier Quartalen.

11 Die Zwischensummen extrabudgetär und budgetär ergeben addiert die Zwischensumme GKV, also das von der Praxis erzielte Honorar aus der Gesetzlichen Krankenversicherung. Oben drauf kommen noch die Leistungen Sonstiger Kostenträger. Das Bruttohonorar setzt sich zusammen aus der Addition der oben gelisteten Zwischensummen. Nettohonorar: Das Bruttohonorar abzüglich der Verwaltungskosten, der Notdienstumlage, der Verwaltungskosten aus Selektivverträgen sowie der Heilmittelzuzahlungen ergibt das Nettohonorar. Die KV Bremen zahlt bereits im laufenden Quartal monatliche Abschläge und eine Restzahlung auf Ihr zu erwartendes Honorar. Die Termine finden Sie auf der Homepage der KV Bremen unter: Nicht ganz unwichtig: Der Honorarbescheid schließt ab mit der Rechtsbehelfsbelehrung. Sie haben das Recht, innerhalb eines Monats gegen den Honorarbescheid einen Widerspruch einzulegen. Kleine Regelkunde Quotenberechnung Sobald mehr Leistungen angefordert werden, als die Krankenkassen Geldmenge bereitstellen, wird quotiert. Dieser Mechanismus greift bei RLV/QZV und bei den Bereitstellungsvolumen - allerdings auf unterschiedliche Weise. Die dem RLV/QZV unterliegenden Leistungen werden bis zu der Obergrenze voll vergütet. Diese Grenze wird den Praxen mit dem RLV-Bescheid vor Beginn des Quartals bekanntgegeben. Die über das RLV/QZV hinausgehenden Anforderungen einer Praxis werden quotiert vergütet. Für die Vergütung dieser überschießenden Leistungen gibt es in jedem Versorgungsbereich (Hausärzte, Fachärzte) einen festen Geldbetrag. Die Auszahlungsquote ist also für alle Ärzte eines Versorgungsbereichs identisch. Leistungen, die einem Bereitstellungsvolumen unterliegen, sind zwar von vornherein je Praxis nicht mengenbegrenzt. Allerdings muss quotiert werden, wenn dass bereit gestellte Vergütungsvolumen nicht in der Höhe ausreichend ist, um alle angeforderten Leistungen voll bezahlen zu können. Beispiel: Bereitstellungsvolumen Anforderung Quote Euro Euro 85,7 Prozent Die Quoten für die Bereitstellungsvolumen werden ebenfalls getrennt nach den Versorgungsbereichen ermittelt. Die KV hat die Möglichkeit, einzelne Bereitstellungsvolumen zu stützen, das heißt, sie werden geringer quotiert, als rechnerisch ermittelt. Bei rechnerisch ermittelten Quoten unterhalb von 50 Prozent ist das immer Fall.

12 12 Anlage 1.1 HA GOP-Häufigkeitsstatistik Betriebsstätte PT Wie häufig Sie welche Gebührenordnungsposition (GOP) in der Praxis (über alle Ärzte) abgerechnet haben, erfahren Sie in dieser Anlage. Wenn Sie tiefer in die Materie einsteigen wollen, können Sie Ihre Praxis mit dem Abrechnungsgeschehen der Fachgruppe vergleichen.r Die Anlage 1.1 stellt die Häufigkeitsstatistik der abgerechneten Leistungen in der Betriebsstätte dar. Es gibt ein Blatt für alle Gebührenordnungspositionen (GOP), die bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) zum Ansatz kamen. Daran schließt sich ein Blatt mit der Auswertung für die Sonstigen Kostenträger (SKT) an. Für Ärzte, die im Bereitschaftsdienst tätig sind, gibt es eine weitere Übersicht. Die Tabellen gliedern sich jeweils in zwei Bereiche: Abrechnungsnachweis mit allen praxisrelevanten Angaben sowie Statistischer Vergleich Frequenz je 100 Fälle. Hier können Sie nachschauen, was im Durchschnitt der Fachgruppe abgerechnet wird. MVZ und versorgungsbereichsübergreifende Praxen erhalten die Anlage 1.1 nicht, weil ein Frequenzvergleich wegen nicht vergleichbarer Praxiszusammensetzungen keine Aussagekraft hat. 1 2 Quergelesen In der Spalte HVM-Topf ist erkennbar, welchem HVM-Topf die abgerechnete GOP zugeordnet ist. Die Bezeichnung des HVM-Topfes und die Summe aller abgerechneten GOP (Anforderung), die einem HVM-Topf zugeordnet sind, finden Sie auf dem Honorarbescheid wieder. Die für die einzelnen Leistungsbereiche/Honorartöpfe ggf. erforderliche Quotierung wird dort in der Spalte Quote ausgewiesen.

13 In der Spalte mit der Überschrift Abrechnungsnachweis werden die abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) nach sachlich-rechnerischer Berichtigung in numerisch aufsteigender Reihenfolge der GOP ausgewiesen. Die Häufigkeit der abgerechneten GOP, multipliziert mit dem Wert jeder einzelnen GOP nach der regionalen Gebührenordnung, ergibt die angeforderte Gesamtsumme je GOP in Euro. Diese Summen spiegeln nur die Leistungsanforderung vor einer gegebenenfalls noch vorzunehmenden Quotierung wider. In der Spalte Statistischer Vergleich wird Ihre Praxis der gesamten Fachgruppe ges. FG gegenübergestellt. Unter Praxis wird die eigene abgerechnete Häufigkeit auf 100 Fälle ausgewiesen, daneben die abgerechnete Häufigkeit der gesamten Fachgruppe auf 100 Fälle. Diese beiden Angaben werden schließlich miteinander verglichen und das Ergebnis wird in der letzten Spalte Abweichung in % dargestellt. Ein positiver Wert bedeutet, dass die Praxis die entsprechende GOP häufiger abrechnet als die Vergleichsgruppe. Besonders hohe Abweichungen können durchaus mit Besonderheiten der Praxis zu begründen sein. Sie können aber auch Anlass geben, das Abrechnungsverhalten zu überprüfen. Kleine Regelkunde Regionale Gebührenordnung Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist ein Verzeichnis, in dem alle vertragsärztlichen Leistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung abgebildet sind. Jeder Leistung sind eine Gebührenordnungsposition (GOP) und eine Punktzahl zugeordnet. Der Wert einer GOP in Euro ergibt sich aus der Multiplikation mit dem bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert (OPW). Davon abweichend können regional höhere Punktwerte vereinbart werden. Dies gilt für Bremen z. B. für Präventionsleistungen. Jede KV hat somit eine regionale Gebührenordnung mit den tatsächlich geltenden Preisen. Und dann kommt noch eine weitere regionale Besonderheit zum Tragen: Neben den bundesweit geltenden EBM- Leistungen gibt es auch Leistungen, die nur regional vereinbart wurden. Für sie wurden KV-interne GOP (ab 8XXXX) vergeben. Auch diese sind mit dem jeweiligen Wert in Euro in der regionalen Gebührenordnung aufgelistet, die Sie auf der Homepage der KV Bremen finden unter

14 14 Anlage 1.2 GOP-Häufigkeitsstatistik Arzt HA PT Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Auswertung der Betriebsstätte (Anlage 1.1) eine individuelle Häufigkeitsauswertung je Arzt. Auf diese Weise sehen Sie, wer was in der Praxis macht. Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Anlage 1.1 einen Nachweis über alle abgerechneten Leistungen und zwar diesmal je Arzt. Dies trifft nicht für Weiterbildungsassistenten zu, da deren Leistungen über die Lebenslange Arztnummer (LANR) der Ausbilder abgerechnet werden. In dieser Anlage werden die Gebührenordnungspositionen (GOP) numerisch aufsteigend den jeweiligen HVM-Töpfen zugeordnet. Wie in Anlage 1.1 ergibt die Häufigkeit der abgerechneten GOP, multipliziert mit dem Wert jeder einzelnen GOP nach der regionalen Gebührenordnung, die angeforderte Gesamtsumme je GOP in Euro. Auch hier spiegeln die Summen nur die Leistungsanforderung vor einer ggf. vorzunehmenden Quotierung wider. Für jeden einzelnen HVM-Topf wird eine Zwischensumme gebildet. Am Ende steht die Gesamtanforderung des Arztes wohlgemerkt noch vor einer möglichen Quotierung. Quergelesen Der erste aufgeführte Leistungsbereich auf dieser Anlage ist immer der RLV-/ QZV-Bereich, zum Beispiel HVM-Topf 3100 RLV-Leistungen für Hausärzte, HVM-Topf 3200 RLV-Leistungen für Fachärzte oder HVM- Topf 3300 Arztgruppen ohne RLV. Addiert man diese Zwischensumme mit den Zwischensummen aller Ärzte aus der Praxis, ergibt sich die RLV-Gesamt-Anforderung. Diesen Wert finden Sie dann in der Anlage 2.1 wieder. Dort lernen Sie die einzelnen Verrechnungsschritte von der Anforderung zum anerkannten Honorarvolumen kennen.

15 15 Anlage 2.1 HA Nachweis Praxis-Regelleistungsvolumen Nicht alles, was abgerechnet wird, kann auch immer bezahlt werden. Das ist leider die Botschaft dieser Anlage. Hier finden Sie den Rechenweg von den angeforderten Leistungen im Regelleistungsvolumen zu den letztlich anerkannten Leistungen. Die Anlage 2.1 zeigt die Rechenschritte vom zugewiesenen Regelleistungsvolumen (RLV) und dem qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV), dem tatsächlich angeforderten Honorar und schließlich dem anerkannten Honorar auf. Diese Anlage fehlt bei den Arztgruppen, die kein RLV/QZV zugewiesen bekommen. Die Übersicht beginnt mit den RLV-relevanten Fällen (zugewiesen) der Praxis, die bereits vor Quartalsbeginn mit dem RLV-Bescheid mitgeteilt werden. In der ersten Spalte finden Sie das der gesamten Praxis zugewiesene Honorarvolumen für RLV (ggf. mit Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und QZV, sofern ein QZV zugewiesen wurde). Die Summe in der Zeile Honorarvolumen/ Gesamt entspricht der Summe im RLV-Bescheid. In der zweiten Spalte wird ausgewiesen, in welcher Höhe Honorar für RLV und QZV tatsächlich angefordert wurde. In der dritten Spalte steht, in welcher Höhe das zugewiesene RLV und das QZV über- oder unterschritten wurde. Unter- bzw. Überschreitungen des RLV können mit Unter- bzw. Überschreitungen des QZV verrechnet werden. Ist dies der Fall, wird in der vierten Spalte der mögliche Verrechnungsbetrag ausgewiesen, der anteilig auf RLV und QZV übertragen wird. In der letzten Spalte werden die nach Verrechnung anerkannten Beträge ausgewiesen. In der Zeile Gesamt-Honorarvolumen werden alle zuvor genannten Beträge summiert dargestellt. Der letzte Betrag in dieser Zeile ist der entscheidende: das anerkannte Honorarvolumen. Bleibt es nach Verrechnung von Überschreitungen mit Unterschreitungen insgesamt immer noch bei einer Überschreitung, wird dieser Betrag in der unteren Zeile ausgewiesen. Dieses Honorar geht nicht verloren, sondern wird gegebenenfalls quotiert vergütet. Die Vergütungsquote kann quartalsweise, abhängig vom Gesamtüberschreitungsbetrag aller Ärzte eines Versorgungsbereichs unterschiedlich ausfallen. Kleine Regelkunde Regelleistungsvolumen Viele ärztliche Leistungen werden aus dem Regelleistungsvolumen (RLV) bezahlt. Wie hoch das RLV ist, richtet sich im Wesentlichen nach den (RLV relevanten) Fallzahlen der Praxis im jeweiligen Vorjahresquartal und dem RLV-Fallwert der Fachgruppe. Dieser Fallwert errechnet sich, in dem das RLV-Vergütungsvolumen der Fachgruppe durch die Anzahl der RLV-Fälle aller Ärzte der Fachgruppe dividiert wird. Durch Multiplikation von Fallwert und RLV-Fallzahl ergibt sich das praxisbezogene RLV. Das für ein Quartal zugewiesene RLV wird von der KV Bremen durch den RLV-Bescheid vor Quartalsbeginn mitgeteilt. Viele wichtige Informationen, zum Beispiel die durchschnittlichen RLV-Fallwerte und -zahlen haben wir für Sie im Internet zusammengetragen unter

16 Quergelesen Das anerkannte Honorarvolumen finden Sie wieder auf dem Honorarbescheid unter dem HVM-Topf 3100 bzw Das Überschreitungsvolumen ist auf dem Honorarbescheid in der Zeile zum HVM-Topf 3101 bzw zu finden und wird gegebenenfalls quotiert vergütet RLV-relevante Fälle der Praxis: Werden bereits mit dem RLV-Bescheid zugewiesen Summe des zugewiesenen RLV- (ggf. mit BAG-Zuschlag) und des QZV-Honorarvolumens gemäß RLV-Bescheid Summe der von der Praxis angeforderten RLV-/QZV-Leistungen Über-/Unterschreitung des zugewiesenen RLV bzw. QZV: Positive Werte sind Überschreitungen 5 6 Summe der Überschreitungen aus RLV und QZV. Gibt es keine Überschreitung steht hier eine Null. Unterschreitungen des QZV können mit Überschreitungen des RLV verrechnet werden und umgekehrt. Die mögliche Verrechnungssumme wird anteilig auf das QZV und RLV verteilt. Konkret passiert das: Hier werden alle negativen Werte aus der Spalte 4 (Unterschreitungen) aufaddiert. Die Summe wird aufgeteilt auf die Posten, die überschritten wurden.

17 17 Hausärzte finden auf dieser Anlage noch eine weitere wichtige Information, nämlich den Nachweis über das Kontingent für das hausärztlichen Gespräch und dessen Auslastung. Das zur Verfügung stehende Kontingent errechnet sich, indem die hausärztlichen Behandlungsfälle aus dem aktuellen Abrechnungsquartal mit 4,56 Euro (45 Punkte) multipliziert werden. Dem Kontingent wird das angeforderte Honorarvolumen für die Gesprächsleistungen (GOP 03230/04230 EBM) gegenübergestellt. Es wird maximal bis zur Höhe des zur Verfügung stehenden Kontingentes vergütet. Anders als bei einer RLV/ QZV-Überschreitung wird hier eine Überschreitung nicht bezahlt. Das in der letzten Spalte ausgewiesene anerkannte Honorarvolumen ist in dem angeforderten RLV-Honorarvolumen enthalten. Zu den hausärztlichen Behandlungsfällen zählen alle Fälle mit Hausarztbehandlung mit Ausnahme des KV-Bereitschaftsdienstes (Muster 19), Überweisungen zu Probeuntersuchungen, Überweisungen zur Auswertung Langzeit-EKG und Behandlungsfälle mit ausschließlicher Abrechnung aus Kapitel 40. Quergelesen Die hausärztlichen Fälle, die zur Berechnung der Gesprächspauschale herangezogen werden, werden in Anlage 2.2 dokumentiert Summe des jeweiligen anerkannten RLVbzw. QZV-Honorarvolumens. Hier steht das Ergebnis der vielen Rechenschritte. Summe des gesamten anerkannten RLVund QZV-Honorarvolumens. Diesen Wert finden Sie auf dem Honorarbescheid (HVM-Topf 3100 bzw. 3200) wieder. Bei einem ggf. vorhandenen Überschreitungsvolumen (s. auch Punkt 4) wird dieses in der 2. Zeile des Honorarbescheides (HVM-Topf 3101 bzw. 3201) ausgewiesen.

18 18 Anlage 2.2 HA PT Nachweis eingereichter Behandlungsfälle Fallzahl ist nicht gleich Fallzahl. Vielleicht haben Sie schon an der einen oder anderen Stelle in den Anlagen gemerkt, dass unterschiedliche Fallzahlen ausgewiesen sind. Hier finden Sie die Auflösung.r Quergelesen Diese Anlage dient dazu, Ihnen einen Überblick zu den diversen Fallzählungen zu verschaffen. Folgerichtig finden Sie die hier genannten Fallzahlen auch in vielen anderen Anlagen wieder. Um nur ein Beispiel zu nennen: Die Fallzahl für den Wirtschaftlichkeitsbonus begegnet Ihnen gleich in der nächsten Anlage, der Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus Labor.

19 19 Diese Anlage weist die eingereichten Behandlungsfälle je Betriebsstätte aus. Sie zeigt auf, wie die verschiedenen Fallzählungen zu Stande kommen und wie die Fallzahlen ermittelt werden. Insgesamt gibt es Fallzahlen für diese Bereiche: RLV-relevanten Fälle (Punkt 4) Wirtschaftlichkeitsbonus (Punkt 5), Kostenbudgets Kapitel 32 EBM (Punkt 6) Hausärztliche Strukturpauschale (GOP 03040/04040 EBM) (Punkt 7) Kontingent für das hausärztliche Gespräch (GOP 03230/04230 EBM) (Punkt 8) Der Rechenweg ist bei den jeweiligen Punkten 4 bis 8 in der Anlage dargestellt. Kleine Regelkunde Behandlungsfall und Arztfall Häufigster Bezugspunkt in der Abrechnung ist der so genannte Behandlungsfall. Wir verstehen unter einem Behandlungsfall alle Behandlungen, die eine Praxis innerhalb eines Quartals bei einem Patienten zu Lasten einer Krankenkasse vorgenommen hat. Im Unterschied dazu umfasst der Arztfall die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse - unabhängig von der Betriebs- und Nebenbetriebsstätte.

20 20 Anlage 2.3 PT Nachweis zeitbezogene Kapazitätsgrenzen Für die meisten Psychotherapeuten sind zeitbezogene Kapazitätsgrenzen passé. Wer aber einen reduzierten Versorgungsauftrag hat (z.b. halber Sitz), der unterliegt nach wie vor dieser Form der Mengenbegrenzung, die in dieser Anlage dargestellt wird Quergelesen Die im Honorarbescheid in der Spalte Anforderung/Überschreitung ausgewiesenen Beträge handelt es sich bereits um nach dieser Anlage quotierten Anforderungen. 1 2 Für einen halben Versorgungsauftrag liegt die zeitbezogene Kapazitätsgrenze bei Minuten. Das Honorarvolumen ergibt sich aus den abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) der Praxis. Im Anhang 3 EBM sind diese mit einer Prüfzeit versehen. Daraus ergibt sich der Wert angefordert in Minuten. 3 4 Aus der Kapazitätsgrenze und den angeforderten Minuten wird eine Quote errechnet. Bei einer Quote unterhalb von 100 Prozent wird das angeforderte Honorarvolumen mit der ermittelten Quote multipliziert. Die Differenz wird als Überschreitung ausgewiesen. Falls nicht quotiert werden muss, gilt: angefordert=anerkannt.

21 ... so? Die 21 ach! f n i e men ch e o r d B s V Sie un tung der K n e g Fra bera s g n u hn Abrec... oder so? Wir sind da für neue Mitglieder Wir unterstützen Sie bei Abrechnungsfragen in der ersten Phase Ihrer Niederlassung. Wir erläutern die Honorarsystematik und verschaffen Ihnen einen Überblick zu regionalen Verträgen.... etablierte Mitglieder Auch für erfahrene Ärzte und Psychotherapeuten lohnt sich unsere persönliche Beratung. Wir analysieren Ihre Abrechnung, um beispielsweise Honorarveränderungen nachzuvollziehen. Wir zeigen weitere Abrechnungsmöglichkeiten in Ihrer Fachgruppe auf.... Praxismitarbeiter/M Praxismitarbeiter nehmen ihren Chefs auch viel Arbeit in Sachen Abrechnung ab. Wir helfen Ihren Mitarbeitern dabei, Ihnen zu helfen! Isabella Graczyk Jessica Drewes Telefon: 0421 / Telefon: 0421 / Psychotherapeuten-Beratung: Petra Bentzien Telefon: 0421 / i.graczyk@kvhb.de j.drewes@kvhb.de p.bentzien@kvhb.de

22 22 Anlage 3.1 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor HA Wer verstehen will, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus ausfällt, hat es zugegeben nicht leicht. Mit einigen Erläuterungen lassen sich die Rechenschritte durchaus nachvollziehen. Und ein genauer Blick lohnt sich: Denn der Wirtschaftlichkeitsbonus kann den Umsatz einer Praxis steigern. Die Gebührenordnungsposition (GOP) 32001, der so genannte Wirtschaftlichkeitsbonus, stellt eine echte Besonderheit in der ärztlichen Vergütung dar. Es ist eine der wenigen GOP für die es eigens eine Anlage zum Honorarbescheid gibt. Der Grund ist die aufwändige Berechnung. Hinter dem Wirtschaftlichkeitsbonus steckt ein Mechanismus, der das Laborkostenbudget einer Praxis mit den tatsächlich abgerechneten und/oder veranlassten Laborleistungen ins Verhältnis setzt und eine Auszahlungshöhe ermittelt. Hält die Praxis das Laborbudget ein, wird der Bonus voll ausgezahlt. Andernfalls wird die Überschreitung abgezogen und der Wirtschaftlichkeitsbonus reduziert sich. Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird von der KV Bremen automatisch zugesetzt. 1

23 23 1 Die entscheidenden Parameter zur Bestimmung des Wirtschaftlichkeitsbonus sind das Laborkostenbudget und die tatsächlichen Laborleistungen. Letztere finden Sie in den ersten beiden Blöcken in der Anlage wieder. Es wird unterschieden in selbst erbrachte und/oder veranlasste Laborkosten (Laborüberweisung mittels Muster 10/10a). Die Tabelle ist unterteilt in allgemeine Laborleistungen (nach Kapitel 32.2 EBM) und das Speziallabor (Kapitel 32.3). Entscheidend ist jeweils die letzte Zeile (1.3 bzw. 2.2.). Hier finden Sie Ihre Laborkosten (in Euro), die im weiteren Verlauf in die Vergleichsbetrachtung eingehen. Es gibt einige Ausnahmen, die nicht auf das Laborkostenbudget angerechnet werden. Dies sind Laborkosten, die auf Fällen mit den Ausnahmekennziffern nach den GOP bis (besondere Erkrankungen) gekennzeichnet sind. Auftragslaborleistungen gehen ebenfalls nicht in die Berechnung ein. Kleine Regelkunde Wirtschaftlichkeitsbonus Der Laborwirtschaftlichkeitsbonus ist Bestandteil des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (GOP 32001). Allerdings ist es keine Abrechnungsnummer im klassischen Sinn. Mit dem Laborwirtschaftlichkeitsbonus ist ein Mechanismus mit der Absicht geschaffen worden, eine Ausweitung von Laborleistungen zu Lasten anderer Leistungen aus der Gesamtvergütung zu begrenzen. Nur wer im Rahmen bleibt, erhält den vollen Bonus ausbezahlt. Die GOP stellt also einen finanziellen Anreiz dar, das praxisbezogene Laborkostenbudget nicht zu überschreiten. Wenn Sie leicht drüber sind, kann es sinnvoll sein, Laborleistungen zurückzufahren. Bitte beachten Sie: Die Ausnahmekennziffer ist auf dem Abrechnungsschein im Leistungsfeld und bei einer veranlassten Labor-Auftragsüberweisung auf dem Muster 10 bzw. 10a in den speziell hierfür vorgesehenen Feldern einzutragen.

24 24 2 x = 3 + = x = 4 x = = - Quergelesen Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus wird eine besondere Fallzahl herangeholt. Grundsätzlich wird auf Behandlungsfälle abgestellt, wobei es eine Reihe von Ausnahmen gibt. Die auf dieser Anlage ausgewiesenen Fälle in der Zeile 5.1 finden Sie in der Anlage 2.2 wieder.

25 In diesem Block wird nun der zweite wichtige Parameter zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus ermittelt: die begrenzten Gesamtpunktzahlen für die Laborkostenbudgets (Kapitel 32.2 und 32.3 EBM) also die rechnerischen Grenzen, an denen sich entscheidet, ob Ihr Wirtschaftlichkeitsbonus voll ausgezahlt oder reduziert wird. In die Berechnung fließen ein die Behandlungsfälle sowie die arztbezogenen Fallpunktzahlen, die sich aus dem EBM ergeben jeweils aufgeteilt auf Allgemeinversicherte (M/F) und Rentner (R). Durch Multiplikation von Fallpunktzahlen und Fällen ergeben sich schließlich die begrenzten Gesamtpunktzahlen jeweils für die Laborleistungen nach Kapitel 32.2 und Dieser Block setzt nun die von der Praxis abgerechneten und veranlassten Laborleistungen ins Verhältnis zu den begrenzten Gesamtpunktzahlen. Weil die Laborkosten in Euro ausgewiesen sind, werden die Eurobeträge in Punkte umgerechnet. Dafür gibt es zwei Mulitplikatoren: 9,4 für die allgemeinen Laborleistungen, 10,1 fürs Speziallabor. In der letzten Zeile (4.6) sehen Sie, ob Sie über- bzw. unterschritten haben. Ein Minus als Vorzeichen bedeutet, dass der Wirtschaftlichkeitsbonus voll ausgezahlt wird. Zwischen den Kapiteln 32.2 und 32.3 EBM wird nicht verrechnet. 4 Hier wird endlich die Höhe des ausgezahlten Wirtschaftlichkeitsbonus errechnet. Praxen, die ihr Laborkostenbuget unterschritten haben, können sich den Rechenweg sparen. Sie erhalten den vollen Wirtschaftlichkeitsbonus, der in der letzten Zeile (5.7) ausgewiesen ist. Der Wirtschaftlichkeitsbonus entspricht in diesen Fällen schlicht und einfach der Mulitiplikation der laborrelevanten Fälle mit der Fallpunktzahl, die für die Fachgruppen im EBM Kapitel 32.1 ausgewiesen ist (z.b.: Allgemeinmediziner 17, Gynäkologen 11). Bei einer Überschreitung der begrenzten Gesamtpunktzahl (entweder in einem Kapitel oder in beiden) sieht das anders aus. Dann wird der angeforderte Wirtschaftlichkeitsbonus (5.3) um die Überschreitung (5.4) gekürzt. In der letzten Zeile (5.7) steht das Ergebnis in Euro. Die Überschreitung kann sogar größer als der Bonus sein. In diesem Fall stünde eine Null in der letzten Zeile und es würde kein Wirtschaftlichkeitsbonus ausbezahlt.

26 26 Anlage 3.2 Nachweis Laborbudgetierung Kapitel 32.3 Wie sich das Budget von Nicht-Laborärzten errechnet, die spezielle Laboruntersuchungen (Kapitel 32.3 EBM) vornehmen, zeigt diese Anlage. Hier kommt der Referenzfallwert zum Tragen Neben der bundeseinheitlichen Laborquote Q, die die allgemeinen Laborleistungen (Kap EBM) wie auch die des Speziallabors (Kap EBM) begrenzt, kommt bei einigen Nicht-Laborärzten, die Speziallaborleistungen in eigener Praxis erbringen (Selbstzuweiser), ein weiterer Begrenzungsmechanismus zum Einsatz, nämlich der so genannte Referenzfallwert (ebenfalls eine bundeseinheitliche Vorgabe). Für die betroffenen Arztgruppen gibt es unterschiedliche Referenzfallwerte: Rheumatologen, Endokrinologen 40 Euro Nuklearmediziner, Hämatologen 21 Euro Dermatologen, Gynäkologen, Pneumologen und Urologen 4 Euro Das Laborbudget dieser Gruppen ergibt sich aus dem Produkt des für die Arztgruppe vorgegebenen Referenzfallwertes, der Abstaffelungsquote Q und der Zahl der Behandlungsfälle der Arztpraxis

27 Dieser Block ist wichtig für Gemeinschaftspraxen. Denn der Referenzfallwert wird individuell pro Arzt angerechnet, zur Ermittlung des Laborbudgets ist aber ein Praxis-Referenzwert notwendig. Es wird also entsprechend der Arztfälle ein Durchschnitt gebildet. Gibt es in der Praxis unterschiedliche Fachgruppen und damit unterschiedliche Referenzfallwerte oder Ärzte, die keine Leistungen des Kapitels 32.3 abrechnen, wirkt sich das auf den Referenzfallwert aus. In diesem Block wird das Laborbudget der Praxis ermittelt, also die Summe bestimmt, die maximal für die Leistungen des Speziallabors bezahlt wird. Die Rechnung ist simpel. Der Praxisreferenzfallwert wird mit den Behandlungsfällen und der Laborquote Q multipliziert. Nun wird das Laborbudget der Praxis in Vergleich gesetzt zu den tatsächlich angeforderten Leistungen (ebenfalls quotiert mit Quote Q). Zwei Konstellationen sind möglich: Wenn die angeforderten Leistungen das Laborbudget übersteigen, dann wird das Laborbudget ausbezahlt. Sofern das Laborbudget unterschritten wird, stehen unterm Strich die angeforderten quotierten Leistungen. Kleine Regelkunde Laborquote Q Seit 2012 gibt es bundesweit verbindliche Vorgaben zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen. Diese Vorgaben dienen der Vereinheitlichung der Vergütung und sollen eine Mengenausweitung des Laborbereichs zu Lasten anderer Leistungen verhindern. Zu diesen Vorgaben gehört die Laborquote Q. Diese bundeseinheitliche Quote kommt zum Tragen bei den Pauschalen des Allgemeinlabors (Kap. 32.2) sowie des Speziallabors (32.3). Diese Leistungen werden quotiert vergütet. Die Laborquote Q wird halbjährlich von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgegeben.

28 28 Anlagen 3.3 bis 3.6 Abstaffelungen Für einige Gebührenordnungspositionen (GOP) sieht der EBM eine Abstaffelung der Preise vor. Dies betrifft längst nicht alle Vertragsärzte, so dass die Anlagen 3.3 bis 3.6 auch in vielen Honorarbescheiden fehlen. Bei einigen Gebührenordnungspositionen (GOP) sind im EBM Mechanismen eingebaut, die die Menge begrenzen sollen. Dies geschieht über die so genannte Abstaffelung. Sobald die abgerechnete Menge einen definierten Schwellenwert überschreitet, wird nicht mehr der volle Preis, sondern ein geminderter (abgestaffelter) Preis vergütet. Anlage 3.3 GOP 12220: Grundpauschale für Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin und ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin bei Probeneinsendungen Die GOP wird ab dem bis zum Behandlungsfall mit Auftragsleistungen des Kapitels 32 mit 4 Punkten je kurativambulanten Behandlungsfall bewertet. Ab dem Behandlungsfall mit 1 Punkt. GOP 12225: Grundpauschale für Vertragsärzte aus nicht in der Nr aufgeführten Arztgruppen bei Probeneinsendung Die GOP wird ab dem Behandlungsfall bei Auftragsleistungen des Kapitels 32 mit 1 Punkt je kurativ-ambulanten Fall bewertet. Anlage 3.4 GOP 88895: Kostenerstattung besonderer Aufwand gem. 6 Abs. 2, Anlage 2 Sozialpsychiatrie-Vereinbarung Für die Zahl der nach der Vereinbarung erbrachten Behandlungsfälle je Praxis im Quartal gelten abgestaffelte Vergütungen: 163 Euro für den 1. bis zum 350. Behandlungsfall, 122,25 Euro ab dem 351. Behandlungsfall. Für jeden weiteren sozialpsychiatrisch zugelassenen Arzt, der in der Praxis tätig ist, erhöhen sich die Behandlungsfälle um 280 Fälle (80 Prozent). Bei einer Praxis mit drei Ärzten steigt die Zahl der Behandlungsfälle auf 910. Bei nicht vollzeittätigen Ärzten werden die Abstaffelungsgrenzen entsprechend modifiziert.

29 29 Anlage 3.5 GOP 10320,10322,10324: Behandlung von Naevi flammei, Behandlung von Hämangiomen, Behandlung von Naevi flammei und/oder Hämangiomen Beträgt die insgesamt für die GOP 10320, und abgerechnete Gesamtpunktzahl in einer Praxis mehr als Punkte im Quartal, wird die Bewertung der darüber hinaus abgerechneten GOP jeweils um 67 Punkte reduziert. Anlage 3.6 GOP und 40824: Nachweis Dialyse-Sachkosten-Pauschalen gemäß Präambel Kap Nr. 2 und 3 EBM Die Kostenpauschalen nach den GOP und werden in Abhängigkeit von der Anzahl der Dialysewochen der Betriebsstätte/Nebenbetriebsstätte im abgerechneten Quartal in vier Preisstufen bewertet. Eine Dialysewoche ist definiert als eine abgerechnete Kostenpauschale nach der GOP oder als drei abgerechnete Kostenpauschalen nach der GOP Die Anlage 3.6 zeigt, zu welchen Preisen die Kostenpauschalen vergütet werden. Bis zur 650. Dialysewoche im abgerechneten Quartal (Preisstufe 1): = 485,80 Euro = 161,90 Euro Von der 651. bis zur Dialysewoche im abgerechneten Quartal (Preisstufe 2): = 466,30 Euro = 155,40 Euro Von der bis zur Dialysewoche im abgerechneten Quartal (Preisstufe 3): = 417,50 Euro = 139,20 Euro Ab der Dialysewoche im abgerechneten Quartal (Preisstufe 4): = 398,00 Euro = 132,70 Euro

30 30 Anlagen 5.1 bis 5.3 Nachweis Bereitschaftsdienst HA Ärzte, die im ärztlichen Bereitschaftsdienst tätig sind, erhalten unter anderem eine Grund- bzw. Schichtpauschale. Die Anlagen 5.1 (Bremen-Stadt), 5.2 (Bremen-Nord) und 5.3 (Bremerhaven) dienen als Nachweis. Die Dienstart, unterteilt nach Fahrdienst und Sitzdienst, ist je Arzt aufgelistet. Ausgewiesen sind die Anzahl der abgerechneten Bereitschaftsdienst- Pauschalen und die sich daraus ergebende Euro- Summe sowie die Gesamtvergütung. Bei dieser Auflistung handelt es sich wohlgemerkt nur um die Grundpauschalen. Die im Bereitschaftsdienst erbrachten GOP (im Fahrdienst oder im Innendienst) sind auf einer eigenen Übersicht in der Anlage 1.1 (Häufigkeitsstatistik) vermerkt. Quergelesen Die in diesen drei Anlagen ausgewiesene Vergütung im ärztlichen Bereitschaftsdienst finden Sie auf dem Honorarbescheid wieder und zwar in der Zeile mit dem HVM-Topf 5131 für den Standort Bremen-Stadt, 5132 für Bremen-Nord bzw für Bremerhaven. Der HVM-Topf 5130 ist reserviert für den kinderärztlichen Notfalldienst.

31 31 Anlage 6.1 bis 6.6 DMP (KV-SafeNet) HA Vertragsärzte können an bis zu sechs Disease-Management-Programmen (DMP) teilnehmen. Zum besseren Überblick der abgerechneten DMP-Fälle dienen die Anlagen 6.1 bis 6.6. Quergelesen Und was ist die angegebene Häufigkeit wert? Die Antwort auf diese Frage finden Sie in der Anlage 1.1 zur Honorarabrechnung (GOP-Häufigkeitsstatistik Betriebsstätte). Die Anlagen 6.1 bis 6.6 dienen als Nachweise über die Dokumentationen dieser Disease-Management- Programme (DMP): Anlage 6.1 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Anlage 6.2 DMP Brustkrebs Anlage 6.3 DMP KHK Anlage 6.4 DMP Asthma bronchiale Anlage 6.5 DMP COPD Anlage 6.6 DMP Diabetes mellitus Typ 1 Zu den jeweiligen Behandlungsprogrammen sind die Dokumentationen aufgelistet, die von der Praxis an die Datenstelle übermittelt worden sind. Dargestellt und zuzuordnen sind die Dokumentationen mithilfe der DMP-Nr. (Fall-Nr.), der Kassennummer (VKNR), dem Kassennamen, den abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) sowie dem Unterschriftsdatum. Die Häufigkeit der anerkannten DMP- und Schulungsziffern ist unter der Auflistung zusammengefasst. Die DMP-Anlagen 6.1 bis 6.6 sind abrufbar im KV- SafeNet. Dazu stehen Ihnen zwei Wege offen: Entweder erreichen Sie das KV-SafeNet über das Online- Portal der KV Bremen oder über Ihre Praxissoftware (mittels D2D bzw. KV-Connect). Eine Anleitung für das Online-Portal finden Sie auf Seite 34.

32 32 Anlagen 7.1 und 7.2 HA Zurückgestellte GOP pro Betriebsstätte PT Fehler passieren: Die KV Bremen ist verpflichtet, die eingereichten Quartalsabrechnungen zu prüfen und gegebenenfalls eine sachlich-rechnerische Berichtigung vorzunehmen. Die Anlagen 7.1 und 7.2 spiegeln das Ergebnis der Prüfung wider. Bevor die Quartalsabrechnung zur Auszahlung kommt, muss die KV prüfen, ob die Vorgaben aus EBM sowie Verträgen eingehalten wurden und ob der Arzt überhaupt die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen hat. Dieser Prüfauftrag leitet sich aus dem Sozialgesetzbuch V ab. Dort (in Paragraf 106a) werden auch konkret die Anlässe für die so genannte sachlich-rechnerische Berichtigung aufgeführt. Das sind insbesondere: setzungen (einheitliche Qualifikationserfordernisse), Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, wenn die Leistungserbringung die erfolgreiche Teilnahme an Maßnahmen der Qualitätssicherung voraussetzt, Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags zur Auftragsleistung, Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung. Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung, Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen, Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind, Ansatz der falschen Gebührennummer, Nichtbeachtung der vertraglich vereinbarten Abrechnungsbestimmungen, Abrechnung fachfremder Tätigkeit, Fehlen der fachlichen und apparativen Voraus- Die KV Bremen prüft anhand der Behandlungsscheine mit den dort verzeichneten Leistungen routinemäßig durch ein EDV-gestütztes Verfahren, ob die geltenden Regelungen und Bedingungen eingehalten werden. Ist dies nicht der Fall, wird die entsprechende Leistung aus der Abrechnung gestrichen. Im Sinne des Servicegedankens werden bei auffälligen und regelmäßig auftretenden Fehlern Praxen mitunter auch telefonisch von Mitarbeitern der KV Bremen informiert. Anlage 7.1 (ohne Grafik) Die Anlage 7.1 zeigt auf, welche Gebührenordnungsposition (GOP) wie häufig zurückgestellt wurde. Die gelöschten GOP werden in aufsteigender Reihenfolge gelistet. Die Häufigkeit ist aufgeteilt auf die Kassenart (Primärkassen, Ersatzkassen, Sonstige Kostenträger). Wichtig ist die Spalte Fehlermeldung. Hier finden Sie die Fehlerkodes, die unterhalb der Tabelle aufgeschlüsselt werden. Es wird nicht nur gestrichen: Neben den zurückgestellten GOP finden Sie in dieser Anlage auch von der KV Bremen zugesetzte und/oder geänderte GOP. Dies geschieht zum Beispiel in Rücksprache mit der Praxis bei offensichtlich falsch angesetzten GOP. Bei Fragen zu den zugegeben nicht immer verständlichen Fehlertexten helfen Ihnen die Mitarbeiter in den Abrechnungsteams der KV Bremen gerne weiter.

33 33 Anlage 7.2 Wer Abrechnungsfehler bis ins Detail nachverfolgen will, sollte sich mit der Anlage 7.2 vertraut machen. Denn hier werden die fehlerhaft abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) den jeweiligen Patienten zugeordnet. Durch einen Abgleich der Patientendokumentation in der Praxissoftware lassen sich so möglicherweise systematische Fehler aufspüren und künftig ausschließen. Für jede GOP ist der Übersichtlichkeit halber ein Blatt vorgesehen. Gleichlautende Fehler werden in einem Block zusammengefasst. Die Blöcke sind mit dem Fehlertext überschrieben. Darunter sind die Patienten mit Namen, Vornamen, Geburtstag sowie ihrer Versichertennummer und der Krankenkasse (Kassennummer) gelistet. Bei Fragen zu den zugegeben nicht immer verständlichen Fehlertexten helfen Ihnen die Mitarbeiter in den Abrechnungsteams der KV Bremen gerne weiter. Die Anlage 7.2 ist nur im KV-SafeNet abrufbar. Dazu stehen Ihnen zwei Wege offen: Entweder erreichen Sie das KV-SafeNet über das Online- Portal der KV Bremen oder über Ihre Praxissoftware (mittels D2D bzw. KV-Connect). Eine Anleitung für das Online-Portal finden Sie auf Seite 34.

34 34 KV-SafeNet: So kommen Sie zu den Online-Anlagen Der Stapel ist schon hoch genug. Deshalb haben wir beschlossen, einige Unterlagen in digitaler Form bereitzustellen. Im KV-SafeNet finden Sie die DMP-Anlagen sowie die Anlage 7.2. Über das Mitgliederportal gelangen Sie zügig zu diesen Online-Unterlagen. Das Mitgliederportal der KV Bremen ist eine passwortgeschützte Seite im Internet, die nur über das KV-SafeNet erreicht werden kann. Das Mitgliederportal steuern Sie an, indem Sie folgende Adresszeile in Ihren Internetbrowser eingeben: Beachten Sie, dass der PC ans KV-SafeNet angeschlossen sein muss. Sie gelangen nun zur Anmeldeseite für das Online- Portal. Geben Sie dort Benutzername und Kennwort ein. Ihre persönlichen Zugangsdaten erhalten Sie über die KV Bremen von Herrn Wilfried Pernak, Telefon 0421/ , Nach erfolgreicher Eingabe erscheint das Hauptmenü: Hinter dem Punkt Ihre Statistiken verbergen sich eine Reihe von zusätzlichen Angeboten. Unter anderem finden Sie hier auch die Anlagen zum Honorarbescheid, die Sie nicht in Papierform erhalten haben. Dabei handelt es sich um die Zusammenstellung der zurückgestellten GOP (patientenbezogen) sowie gegebenfalls die DMP-Anlagen. Impressum Herausgeberin: Kassenärztliche Vereinigung Bremen Schwachhauser Heerstr. 26/28, Bremen Tel.: 0421/ v.i.s.d.p.: Dr. Jörg Hermann Redaktion: Peter Czyron, Christoph Fox, Katharina Kuczkowicz, Angelika Maiworm, Daniela Scheglow Korrektur: Isabella Graczyk, Sonja Steinhagen, Petra Stelljes Satz und Layout: Marion Saris Redaktionsanschrift: siehe Herausgeberin Tel.: 0421/ Bildernachweis: Titel- und Rückseite: iunewind, fotolia Seite 21: drubig-photo, fotolia