Entwicklung der Krankenhausverweildauer bei Schilddrüsenoperationen - ein Dezenniumsvergleich

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1 Aus der Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Direktor: Prof. Dr. med. H. Dralle Entwicklung der Krankenhausverweildauer bei Schilddrüsenoperationen - ein Dezenniumsvergleich Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.) vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Von Sema Finke geboren am 9. Februar 1980 in Bielefeld Gutachter: 1. apl. Prof. Dr. med. Kerstin Lorenz (Halle, Betreuerin) 2. Prof. Dr. med. Thomas Musholt (Mainz) 3. apl. Prof. Dr. med. Oliver Thomusch (Freiburg) Eröffnungsdatum: Verteidigungsdatum:

2 Meinen Eltern, meinem Mann und meinen Kindern für Ihre Unterstützung und Geduld, in Liebe und Dankbarkeit, gewidmet

3 Referat In den letzten Jahren ist die stationäre Verweildauer in vielen Bereichen der Medizin gesunken. Die vorliegende Arbeit identifiziert und analysiert Einflussfaktoren auf die Krankenhausverweildauer bei Schilddrüsenoperationen. Die aktuellen Daten wurden im Rahmen der prospektiven Evaluationsstudie Schilddrüsenchirurgie (PETS 2) an 68 Kliniken vom zuzüglich einer Nachsorgezeit von 6 Monaten erhoben. Insgesamt wurden Datensätze generiert. Die mittlere Gesamtverweildauer lag bei 4,16 Tagen. Präoperativ befanden sich die Patienten durchschnittlich 0,82 Tage im Krankenhaus, postoperativ 3,34 Tage. Als Einflussfaktoren konnten das Patientenalter, die durchgeführte präoperative Diagnostik, präoperative Risikofaktoren, Operationsindikation, Operationsvolumina der Krankenhäuser und Operateure, Qualifikation des Operateurs, operativer Zugang, Operationsdauer, Resektionsausmaß, intraoperative und postoperative Komplikationen, Bluttransfusionen, Antibiotikatherapie, Recurrensverletzung und - parese, Histologie, Reoperation, postoperative Therapie, postoperative Substitutionstherapie, Hypokalzämie und die Entlassungsart identifiziert werden. Im Vergleich der mittleren präoperativen-, postoperativen- und Gesamtverweildauer der Schilddrüsenoperationen zu den Daten der Qualitätssicherungsstudie aus den Jahren 1998 und 2000 (PETS 1) wird eine signifikante Verkürzung der Aufenthaltsdauer deutlich. Finke, Sema: Entwicklung der Krankenhausverweildauer bei Schilddrüsenoperationen - ein Dezenniumsvergleich. Halle, Univ., Med. Fak. Diss., 80 Seiten, 2014

4 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung Definition und Entwicklung der Verweildauer Das Vergütungssystem für stationäre Leistungen in Deutschland vor Einführung der DRGs Das DRG System Zielsetzung der Studie Methodik Erhebung der Daten Patienten und Methoden Statistik Ergebnisse Grunddaten Alter Geschlecht Präoperative Diagnostik Risikofaktoren Operationsindikation Operative Therapie Operationsvolumina der Krankenhäuser und Operateure Qualifikation des Operateurs Operativer Zugang Operationsdauer Resektionsausmaß Intraoperative Komplikationen Transfusionsbedarf Antibiotikatherapie Recurrensverletzung Histologie Postoperative Komplikationen Postoperative Therapie Reoperation Postoperative Schilddrüsenhormonsubstitution Postoperative Kalziumsubstitution und Vitamin D Gabe I

5 4.18 Hypokalzämie Stimmstörung und Recurrensparese Entlassung Vergleich der Ergebnisse der PETS 1 und PETS 2 Studie Diskussion Einflussfaktoren auf die Verweildauer: Dezenniumsvergleich Entwicklung der Krankenhausverweildauer Ursachen für die Verweildauerverkürzung Erfahrungen mit der kurzeitstationären Schilddrüsenchirurgie Erfahrungen mit der ambulanten Schilddrüsenchirurgie Bewertung von ambulanten und kurzzeitstationären Schilddrüsenoperationen in Deutschland Zusammenfassung Literaturverzeichnis Thesen Anlagen A. Auflistung der teilnehmenden Kliniken...67 B. Fragebogen PETS 2 Studie...69 C. Ergebnisse der statistischen Analysen...74 Lebenslauf Selbstständigkeitserklärung Danksagung II

6 Verzeichnis der Abkürzungen und Symbole Abb. Abbildung AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Group ASA American Society of Anaesthesiologists Physical Status Classification bds. Beidseits BMI Body-Mass-Index BPfLV Bundespflegesatzverordnung Bzw. beziehungsweise CC Komplikationen oder Komorbiditäten d Tag Def. Definition DGCh Deutsche Gesellschaft für Chirurgie DRG Diagnosis Related Group eins. einseitig FP Fallpauschale (f ) T3 freies Trijodthyronin (f ) T4 freies Tetrajodthyronin G-DRG German-Diagnosis Related Groups GVD Gesamtverweildauer ges. gesamt IBM International Business Machines Corporation ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen ICPM Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin intraop. Intraoperativ JET Joint Engine Technology k.a. keine Angabe li. links M. Morbus Min. Minuten MVD mittlere Verweildauer N. Nervus n Anzahl o.g. oben genannt III

7 OGV OECD Op OPS-301 P Pat. PDTC PETS 2 postop. präop. re. s SPSS SSH syn. Tab. TRH TSH u.a. UGV UTC vs Vwd. y Z.n. obere Grenzverweildauer Organisation for Economic Co-operation and Development Operation Operationsschlüssel nach 301 SGB V p-wert Patientin, Patient, Patienten gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom Prospektive Evaluationsstudie Schilddrüsenchirurgie postoperativ präoperativ rechts Statistical Package of the Social Sciences Struma Studie Halle Synonym Tabelle Thyreotropin releasing hormone Thyreoidea stimulierendes Hormon unter anderem untere Grenzverweildauer undifferenziertes Schilddrüsenarzinom versus Verweildauer Jahr Zustand nach IV

8 1 Einführung 1.1 Definition und Entwicklung der Verweildauer Die durchschnittliche Verweildauer gibt die Zahl der Tage an, die ein Patient im Mittel in stationärer Behandlung verbracht hat. Sie ergibt sich aus den Belegungstagen dividiert durch die Anzahl der Patienten. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus. Wird ein Patient am gleichen Tag aufgenommen und entlassen ist dieser Tag als Aufnahmetag zu werten. Der Aufnahmetag, auch bei Stundenfällen, sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes zählen als Belegungstag. Somit verursacht ein Stundenfall einen Belegungstag (Statistisches Bundesamt 2014). Als präoperative Verweildauer wird der Aufenthalt vor der Operation bezeichnet; der OP- Tag wird nicht gezählt. Die postoperative Verweildauer beschreibt den Aufenthalt nach der Operation. Bei einer postoperativen Verweildauer von einem Tag, wurde der Patient am 1. postoperativen Tag entlassen. Die Gesamtverweildauer berechnet sich bei der Betrachtung eines einzelnen Krankenhausaufenthaltes aus dem Entlassungsdatum abzüglich des Aufnahmedatums. Somit entspricht bei dieser Berechnung die postoperative Verweildauer der Gesamtverweildauer, falls kein präoperativer Aufenthalt vorliegt. Wird ein Patient ambulant operiert, beträgt die präund postoperative Verweildauer sowie die Gesamtverweildauer 0 Tage. Lag die durchschnittliche Verweildauer aller Fachabteilungen in Krankenhäusern 1991 noch bei 14 Tagen, verringerte sich diese 1999 bereits auf 9,9 Tage und betrug 2011 nur noch 7,7 Tage (Statistisches Bundesamt 2013b). Betrachtet man lediglich die mittlere Verweildauer in der Allgemeinen Chirurgie, lag diese 2011 sogar nur noch bei 6,6 Tagen (Statistisches Bundesamt 2012a). 1

9 1.2 Das Vergütungssystem für stationäre Leistungen in Deutschland vor Einführung der DRGs Bis 1995 wurden Krankenhausleistungen in Deutschland retrospektiv über Tagespflegesätze entlohnt, die vom Krankenhaus individuell in Abstimmung mit den örtlichen Krankenkassen berechnet wurden. Die Vergütung war vor allem von der Verweildauer abhängig, die tatsächlichen Kosten wurden nicht abgebildet. Im internationalen Vergleich war die Verweildauer in Deutschland sehr hoch, denn längere Liegezeiten bedeuteten höhere Einnahmen für das Krankenhaus (Raffel et al. 2004). Steigende Gesundheitsausgaben, u.a. aufgrund längerer Lebenserwartung und medizinischem Fortschritt, führten zu verschiedenen Maßnahmen zur Kostendämpfung. Mit dem am verbindlichen Inkrafttreten der Bundespflegesatzverordnung vom wurden Sonderentgelte und Fallpauschalen als zusätzliche Abrechnungsformen eingeführt, über die ca. 25% der Krankenhauskosten abgebildet wurden (Bundesministerium der Justiz 1994). Mit einer Fallpauschale wurden die gesamten Kosten eines vollstationären Behandlungsfalls abgebildet. Die zusätzliche Abrechnung von Sonderentgelten oder tagesgleichen Pflegesätzen war bis auf wenige Ausnahmen, beispielsweise die Überschreitung der Grenzverweildauer, nicht möglich (Mohr und Kröger 1998). Der Erlös war somit zunehmend von den Ausgaben abhängig. Fallpauschalen existierten zunächst nur für einzelne definierte medizinische Leistungskomplexe, beispielsweise Leisten-, Gallen- und Schilddrüsenoperationen. Nach Anlage 1 der Bundespflegesatzverordnung im bundesweiten Entgeltkatalog für Fallpauschalen wurde die einseitige subtotale oder totale Resektion der Schilddrüse über die FP 2.01 und die beidseitige subtotale oder totale Resektion der Schilddrüse über die FP 2.02 abgebildet. Die der Bewertungsrelation zugrundeliegenden Verweildauern waren bei der FP ,52 Tage und bei der FP ,82 Tage (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2000). Die Berechnung der o.g. Verweildauern beruhte auf der 1992 empirisch gefundenen mittleren Verweildauer von 8,85 Tagen für die einseitige und 9,19 Tagen für die beidseitige Schilddrüsenresektion abzüglich 15% (Baugut 1997). Im Rahmen der Qualitätssicherungsstudie Schilddrüsenchirurgie SSH von 1998 mit 7090 untersuchten Datensätzen lag die mittlere Verweildauer bei benignen Schilddrüsenerkrankungen für einseitige Eingriffe bei 7,31 Tagen und für beidseitige Eingriffe bei 7,69 Tagen (Peters 2001). 2

10 1.3 Das DRG System Nach 17b Abs 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz sollte das bisherige Mischsystem aus Pflegesätzen, Sonderentgelten, Fallpauschalen und Krankenhausbudgets zum optional und zum verpflichtend durch ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalisierendes Vergütungssystem auf der Basis von Diagnosis Related Groups ersetzt werden (Bundesministerium der Justiz 1999). Ziele waren hierbei größere Transparenz, Wirtschaftlichkeit und Leistungsorientierung (Bundesministerium für Gesundheit 2012). Als Grundlage für die Entwicklung des G-DRG Systems (German-Diagnosis Related Groups) wurde das australische System AR-DRG (Australian Refined- Diagnosis Related Groups) ausgewählt, angepasst und stetig weiterentwickelt und 2004 erfolgte die Berechnung noch budgetneutral. In der Konvergenzphase von 2005 bis 2009 erfolgte die Angleichung der krankenhausindividuellen Preise auf landesweit einheitliche Preise (Metzger 2011). Im DRG System wird jeder Behandlungsfall anhand der Hauptdiagnose einer Fallgruppe zugeordnet, die über eine Fallpauschale durch Multiplikation der Bewertungsrelationen der jeweiligen DRG mit dem Landesbasisfallwert berechnet wird (Bundesministerium für Gesundheit 2012). Jeder Fallpauschale ist eine Bewertungsrelation (Relativgewicht) zugeordnet. Diese beziffert, um wie viel teurer oder günstiger der aktuelle Fall im Vergleich zum Standardfall mit einer Bewertungsrelation von 1,0 ist. Innerhalb einer bestimmten Bandbreite (obere oder untere Grenzverweildauer) ist die tatsächliche Verweildauer des Patienten für den Erlös unwichtig, es wird die gleiche Pauschale bezahlt. Liegt die tatsächliche Verweildauer jedoch unter der unteren Grenzverweildauer (UGV) werden Abschläge berechnet, liegt sie oberhalb der oberen Grenzverweildauer (OGV) werden Zuschläge gewährt (Metzger 2011). Gewinn lässt sich erzielen, wenn das Krankenhaus weniger Ausgaben hat, als bei der Kalkulation der Pauschale berechnet wurde. Dies wird u.a. durch eine Entlassung knapp oberhalb der unteren Grenzverweildauer erreicht. Im DRG System werden die Verweildauern jedes Jahr für das kommende Jahr durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (IneK) neu kalkuliert. Die Basis dieser Analyse bilden dabei die Daten des Vorjahres der Kalkulationskrankenhäuser. Der Fallpauschalenkatalog für 2013 wurde 2012 mit den Daten aus 244 Kalkulationskrankenhäusern von 2011 berechnet. Das bedeutet: die im Fallpauschalenkatalog 2013 angegeben mittleren Verweildauern entsprechen den durchschnittlichen Verweildauern der Kalkulationskrankenhäuser Die UGV beträgt ein Drittel des Mittelwerts der Verweildauer. Die OGV wird aus der Summe der 3

11 mittleren Verweildauer und der zweifachen errechnet (InEK 2012). Für die Schilddrüsenoperationen existierten 2012 folgende Fallpauschalen (Metzger 2011): K06A Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, bei bösartiger Neubildung mit äußerst schweren CC, oder Parathyreoidektomie oder äußerst schwere oder schwere CC, mit Thyreoidektomie durch Sternotomie K06B Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, außer bei bösartiger Neubildung oder ohne äußerst schwere CC, mit Parathyreoidektomie oder äußerst schweren oder schweren CC, ohne Thyreoidektomie durch Sternotomie K06C Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, bei bösartiger Neubildung ohne Parathyreoidektomie ohne äußerst schwere oder schwere CC K06D Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, außer bei bösartiger Neubildung ohne Parathyreoidektomie ohne äußerst schwere oder schwere CC Ein Auszug aus dem DRG Katalog 2012, mit den für die Eingriffe an der Schilddrüse relevanten Fallpauschalen ist in Tabelle 1 dargestellt. Tab.1: Auszug aus dem Fallpauschalenkatalog 2012 (Metzger 2011) Fallpauschale MVD in Tagen UGV in Tagen OGV in Tagen K 06A 12, K 06B 4,7 2 9 K 06C 4,5 2 8 K 06D 3,7 2 6 Legende: MVD: mittlere Verweildauer UGV: untere Grenzverweildauer OGV: obere Grenzverweildauer 4

12 2 Zielsetzung der Studie Ziel dieser Studie ist es, verschiedene Einflussfaktoren auf die Verweildauer zu identifizieren und zu analysieren, um herauszufinden welche Faktoren zu einer längeren Verweildauer und damit zu höheren Kosten führen. Des Weiteren werden die durchschnittlichen Gesamt-, prä- und postoperativen Verweildauern der PETS 1 und PETS 2 Studie verglichen. 3 Methodik 3.1 Erhebung der Daten Die vorliegende Arbeit stützt sich auf Datenmaterial, das im Rahmen der prospektiven Evaluationsstudie Schilddrüsenchirurgie (PETS 2) erhoben wurde. Sie wurde als Nachfolgestudie zur Qualitätssicherungsstudie Schilddrüsenchirurgie (PETS 1), die sich aus der Schilddrüsenstudie Halle (Erhebungszeitraum 1998) und der Neuromonitoring Studie (Erhebungszeitraum 2000) zusammensetzt, geplant. Die aktuelle Studienleitung lag bei apl. Prof. Dr. med. habil. K. Lorenz und Professor Dr. med. H. Dralle, Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeralund Gefäßchirurgie der Martin- Luther-Universität in Halle-Wittenberg. An der Erhebung der Daten waren insgesamt 68 Kliniken beteiligt. Im Erhebungszeitraum vom zuzüglich einer Nachsorgezeit von 6 Monaten sollten die teilnehmenden Kliniken alle Patienten, die aufgrund gutartiger oder bösartiger Schilddrüsenerkrankungen operiert wurden, konsekutiv erfassen. Ausschlusskriterien waren synchrone Eingriffe wegen Hyperparathyreoidismus. Grundlage für die Datenerhebung bildete ein Microsoft Word- basiertes Formular, das von den Studienteilnehmern ausgefüllt und nach Pseudonymisierung per verschlüsselt versandt wurde. Der Erfassungsbogen enthielt insgesamt 81 Fragen zu Klinikdaten, Operateur, Patientendaten, Operationsindikation, präoperativer Diagnostik, Anamnese, Operation, Histologie und postoperativem Verlauf. So konnten insgesamt Datensätze generiert werden. Die lokale Datensicherung erfolgte in einer JET 4.0 Datenbank. Aus dieser Datenbank ließen sich sämtliche Datensätze im Format einer Microsoft Excel Tabelle exportieren, die die vorliegende Analyse mit den Programmen Microsoft Excel für Mac 2011 Version und SPSS 21 (IBM) ermöglichte. 5

13 3.2 Patienten und Methoden Insgesamt umfasst die PETS 2 Studie Datensätze. Die Patienten wurden über Inhalt, Vorgehensweise und Untersuchungsziel der Studie aufgeklärt und nach schriftlicher Einverständniserklärung in die Studie aufgenommen. Die Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission begutachtet und genehmigt. Bei 198 Patienten fehlten Angaben zur präoperativen- oder Gesamtverweildauer (Operations-, Aufnahmeoder Entlassungsdatum). Weitere 39 Datensätze hielten einer Plausibilitätsprüfung nicht stand und wurden für die Auswertung entfernt. Da im Rahmen der Studie erneute Eingriffe im selben Aufenthalt neu codiert wurden, mussten zusätzlich 184 doppelt codierte Patientendatensätze entfernt werden. Zur Auswertung standen somit Datensätze (97,2% aller in der PETS 2 Studie erfassten Fälle) zur Verfügung. 3.3 Statistik Die Datensätze wurden nach Variablen und deren unterschiedlichen Ausprägungen unter Angabe des Mittelwertes, des Median, der der prä-, postund Gesamtverweildauer, der Anzahl und des prozentualen Anteils an der Grundgesamtheit in Tabellen zusammengefasst. Zur statistischen Analyse wurden die Lageunterschiede der Mittelwerte nach Mann-Whitney U-Test (bei zwei zu vergleichenden Mittelwerten) und der Kruskall-Wallis H-Test (bei mehr als zwei zu vergleichenden Mittelwerten) verwendet. Die Ergebnisse sind in Form von Tabellen im Anhang festgehalten. Der Zusammenhang zwischen dem Alter und der Verweildauer wurde durch eine Regressionsanalyse überprüft. Das Signifikanzniveau dieser Arbeit wurde für alle Ergebnisse mit einem P-Wert < 0,05 festgelegt. Mittelwerte, für die sich in der statistischen Analyse signifikante Lageunterschiede ergaben, sind in den jeweiligen Tabellen im Ergebnisteil rot gekennzeichnet. 3.4 Dezenniumsvergleich Der Dezenniumsvergleich bezieht sich auf die Ergebnisse der Dissertation von Peters, der sich im Rahmen der Schilddrüsenstudie Halle mit der Analyse der prä- und postoperativen Verweildauern in der Chirurgie benigner Schilddrüsenerkrankungen beschäftigte (Peters 2001). Er untersuchte insgesamt 7090 Patientenfälle auf Determinanten der Gesamt-, prä- und postoperativen Verweildauern. 6

14 Die Gegenüberstellung der Ergebnisse erfolgt, soweit relevant detailliert bzw. zusammenfassend, in der Diskussion. Zu einigen, der von Peters untersuchten Faktoren wurden in der vorliegenden Studie jedoch keine Daten erhoben, sowie zu einigen aktuell untersuchten Faktoren keine Daten in der Dissertation von Peters vorliegen. Des weiteren sollte berücksichtigt werden, dass sich die Untersuchung von Peters ausschließlich auf Eingriffe bei benignen Schilddrüsenerkrankungen bezieht, wohingegen in der vorliegenden Arbeit sowohl maligne, als auch benigne Schilddrüsenerkrankungen eingeschlossen wurden. 3.5 Fehlerquellen Als wahrscheinliche Fehlerquelle ist die manuelle Eingabe der Daten anzusehen. Die prä-, postoperative und Gesamtverweildauer wurde nicht direkt angegeben, sondern aus den Angaben: Aufnahme- und Entlassungs-, sowie OP Datum errechnet. Somit hat eine einzelne Fehleingabe Einfluss auf jeweils zwei der oben genannten Verweildauern. 7

15 4 Ergebnisse 4.1 Grunddaten Die durchschnittliche Gesamtverweildauer der Patienten lag bei 4,16 ± 3,42 Tagen, der Median bei 4 Tagen. 30,44% der Patienten verbrachten genau 4 Tage in stationärer Behandlung. Bei 41,5% der Patienten lag der Krankenhausaufenthalt bei 3 Tagen oder weniger. 28,1% der Patienten verweilten mehr als 4 Tage in der Klinik. Für 152 Patienten (0,6% der Patienten) währte der Aufenthalt länger als 14 Tage. Das arithmetische Mittel der präoperativen Verweildauer lag bei 0,82 ± 0,82 Tagen, der Median bei 1 Tag. 26,79% der Patienten wurden am OP-Tag aufgenommen (präoperative Verweildauer von 0 Tagen). Der Großteil der Patienten (68,81%) begab sich am Tag vor der Operation in die stationäre Behandlung. Lediglich 4,4% der Patienten befanden sich präoperativ länger als 1 Tag im Krankenhaus. Die mittlere postoperative Verweildauer betrug 3,34 ± 3,24 Tage (Median: 3 Tage). 40,56% der Patienten wurden am 3. postoperativen Tag und 28,62% der Patienten bereits am 2. postoperativen Tag entlassen. Bei 301 Patienten (1,39%) lag die postoperative Verweildauer bei nur einem Tag. Eine postoperative Verweildauer von 0 Tagen wurde lediglich bei 11 Patienten angegeben. Davon wurden 3 Patienten in andere Kliniken verlegt und weitere 4 bereits am Tag vor der Operation aufgenommen. Somit erfolgte eine ambulante Operation mit einer Aufnahme und Entlassung am Operationstag bei 4 (0,02%) von insgesamt Patienten. Tabelle 2 zeigt zur Übersicht die Zusammenfassung der Mittelwerte, des Median, der, des Minimal- und Maximalwertes der Verweildauern. Tab.2.: Prä-, postoperative- und Gesamtverweildauer in Tagen Verweildauer Präoperative Postoperative gesamt Verweildauer Verweildauer N Mittelwert 4,16 0,82 3,34 Median ,42 0,82 3,24 Minimum Maximum Die genaue Verteilung der Verweildauern bis 14 Tage zeigen die Abbildungen 1-3. In Abb. 4 wird dargestellt, wie viele Patienten sich in einem Zeitraum von 3 Tagen präoperativ bis zu 8 Tagen postoperativ in stationärer Behandlung befanden. 8

16 Patienten (% von n=21587) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% % 0d 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 8d 9d 10d 11d 12d 13d 14d Patienten (% von n=21587) 0,02% 0,18% 10,19% 31,09% 30,44% 15,67% 6,17% 2,44% 1,44% 0,63% 0,40% 0,20% 0,22% 0,11% 0,10% Patienten (n) Gesamtverweildauer in Tagen (d) und Patientenanzahl (n%) Abb.1: Gesamtverweildauer bis 14 Tage Patienten (% von n=21587) 80% 70% % % % % % % % 0d 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 8d 9d 10d 11d 12d 13d 14d Patienten (% von n=21587) 26,79% 68,81% 2,31% 1,28% 0,35% 0,19% 0,09% 0,06% 0,01% 0,01% 0,02% 0,03% 0,01% 0,00% 0,00% Patienten (n) Präoperative Verweildauer in Tagen (d) und Patientenanzahl (n%) Abb.2: Präoperative Verweildauer bis 14 Tage 9

17 Patienten (% von n= 21587) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0d 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 8d 9d 10d 11d 12d 13d 14d Patienten (% von n=21587) 0,05% 1,39% 28,62% 40,56% 17,89% 5,92% 2,07% 1,38% 0,64% 0,35% 0,17% 0,16% 0,13% 0,08% 0,11% Patienten (n) Postoperative Verweildauer in Tagen (d) und Patienanzahl (n%) Abb.3: Postoperative Verweildauer bis 14 Tage Patienten (% von 21587) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3d 2d 1d OP Tag 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 8d Patienten (n) Patienten (% von n=21587) 2,10% 4,40% 73,21% 100% 99,95% 98,55% 69,94% 29,38% 11,49% 5,57% 3,50% 2,12% Aufenthaltstag (d) und Anzahl der stationären Patienten (n%) Abb.4: Stationäre Patienten in Relation zum Aufenthaltstag prä- und postoperativ 10

18 4.2 Alter Der Altersdurchschnitt aller Patienten lag bei 53,25 ± 14,22 Jahren. Betrachtet man die Patienten mit einer Gesamtverweildauer über dem Median von 4 Tagen, betrug das Durchschnittsalter 54,53 Jahre, bei einer Gesamtverweildauer unter dem Median nur 51,45 Jahre. Der Unterschied war signifikant (p<0,00). Tab. 3 zeigt die Verweildauern aufgeschlüsselt nach Altersgruppen in Dekaden. Hieraus wird ersichtlich, dass die Gesamtverweildauer bei Patienten unter 20 Jahren im Vergleich zur Grundgesamtheit etwas verlängert war, in der Altersgruppe von Jahren unter dem Durchschnitt lag und dann ab dem 6. Lebensjahrzehnt mit jeder Dekade anstieg. Die niedrigste Gesamtverweildauer war bei den Jährigen zu finden. In den ersten 4 Lebensjahrzehnten zeigte sich eine mit dem Alter absteigende Verweildauer, wohingegen diese ab dem 5. Lebensjahrzehnt mit dem Alter anstieg. (s. Abb. 5). Tab. 3: Verweildauer in Altersgruppen Alter in Jahren Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Standard- Standard- n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median abweichung Mittelwert Median abweichung ,24% 4,46 4 2,49 0,90 1 0,57 3,56 3 2, ,89% 4,34 4 2,42 0,87 1 0,58 3,47 3 2, ,02% 3,95 4 2,04 0,80 1 0,77 3,15 3 1, ,57% 3,84 4 1,89 0,77 1 0,75 3,07 3 1, ,06% 3,88 4 4,75 0,74 1 0,65 3,14 3 4, ,12% 4,02 4 2,15 0,80 1 0,67 3,22 3 2, ,09% 4,32 4 3,09 0,86 1 0,73 3,46 3 2, ,40% 4,77 4 4,10 0,93 1 1,26 3,84 3 3, ,58% 6,31 5 5,21 1,34 1 1,80 4,98 4 4, ,04% 8,22 6 6,65 1,56 1 2,07 6,67 5 4,82 gesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,25 Mittelwert n(%) Mittelwert Gesamtverweildauer (d) Alter in Jahren 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Pateinten (%)von

19 Abb. 5: Gesamtverweildauer und Anteil der Patienten n(%) nach Alter Die Regressionsanalyse, deren Ergebnisse in der Tabelle 4 dargestellt werden, zeigt, dass die Verweildauern mit dem Alter der Patienten korrelieren. Es muss jedoch einschränkend angemerkt werden, dass die lineare Regressionsanalyse die Zusammenhänge nicht ausreichend beschreibt, da das Bestimmtheitsmaß (R²) nahe 0 liegt. Tab. 4: Korrelation Patientenalter und Verweildauern Alter und Regressionskoeffizient + Ordinatenabschnitt Bestimmtheitsmaß (R²) Pearsons' Korrelationskoeffizient (R) Gesamtverweildauer Y= 0,022 x + 2,979 0,009 0,092 präoperative Verweildauer Y= 0,005 x + 0,583 0,006 0,078 Postoperative Verweildauer Y= 0,018 x + 2,397 0,006 0, Geschlecht Der überwiegende Teil (74,7%) der Patienten war weiblich. Die Gesamt- und postoperative Verweildauern waren im Vergleich zu den männlichen Patienten (25,3%) etwas kürzer. Präoperativ befanden sich jedoch die Männer tendenziell kürzer in stationärer Behandlung. Der Unterschied war insgesamt nur gering ausgeprägt und statistisch nicht signifikant (p=0,0615). In Tab. 5 wird die Gesamt-, prä- und postoperative Verweildauer nach dem Geschlecht der Patienten aufgeschlüsselt dargestellt. Tab. 5: Verweildauer nach Geschlecht Geschlecht Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Standard- n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median abweichung Mittelwert Median männlich ,30% 4,21 4 3,07 0,81 1 0,77 3,40 3 2,86 weiblich ,70% 4,15 4 3,42 0,83 1 0,82 3,32 3 3,24 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,24 12

20 4.4 Präoperative Diagnostik Im Rahmen der PETS 2 Studie wurden zum Thema präoperative Diagnostik Angaben zu folgenden Parametern erhoben: Präoperative Zytologie, präoperative Histologie, präoperatives Serumkalzium, präoperatives Kalzitonin basal, präoperativer Kalziumstimulationstest und präoperative Laryngoskopie. Dabei wurde nicht unterschieden, ob die Diagnostik ambulant oder stationär erfolgte. Die Aufschlüsselung der Verweildauern nach der durchgeführten präoperativen Diagnostik wird in Tabelle 6 dargestellt. Die Untersuchungen der Lageunterschiede der Mittelwerte der prä-, postoperativen und Gesamtverweildauern mittels des H-Tests nach Kruskall Wallis waren in allen Gruppen signifikant (p<0,00). In der Gruppe der präoperativen Zytologie wiesen die Patienten mit Malignitätsverdacht (2,99% der Grundgesamtheit) die längste Verweildauer auf. Präoperativ verweilten sie durchschnittlich 0,28 Tage länger stationär als die Grundgesamtheit (postoperativ +0,79 Tage). Damit lag auch die Gesamtverweildauer mit 1,08 Tagen über dem Wert der Vergleichsgruppe. Bei 14,95% der Patienten ergab die präoperative Zytologie einen benignen Befund. Die Gesamtverweildauer war bei diesen Patienten um 0,14 Tage kürzer als bei der Grundgesamtheit, die präoperative Verweildauer war allerdings um 0,16 Tage verlängert. Das bedeutet, dass die Gesamtverweildauer allein durch die Durchführung einer präoperativen Zytologie nicht zwangsläufig verlängert ist, sondern vielmehr die Art des Befundes der Zytologie zu einer Verlängerung des Aufenthaltes führt. Die präoperative Verweildauer war jedoch bei allen Patienten, bei denen eine Zytologie durchgeführt wurde (21,93%), im Vergleich mit der Gruppe, bei denen keine Zytologie erfolgte (76,29%), verlängert. Eine präoperative Histologie wurde lediglich bei 4,63 % der Patienten durchgeführt und war mit einer erhöhten prä-, postoperativen- und Gesamtverweildauer verbunden. Die längste Gesamtverweildauer wiesen hier Patienten mit einem UTC (5,01 Tage über dem arithmetischen Mittel der Grundgesamtheit) oder PDTC (3,98 Tage über dem arithmetischen Mittel der Grundgesamtheit) auf. In Insgesamt 699 Fällen, das entspricht 69,97% der Patienten bei denen präoperativ eine Histologie durchgeführt erfolgte, wurde eine Rezidivoperation angegeben. Erniedrigte und erhöhte präoperative Serumkalziumwerte gingen mit einem verlängerten Krankenhausaufenthalt (1,15 Tage und 0,29 Tage über dem arithmetischen Mittel der Grundgesamtheit) einher, dabei waren sowohl die 13

21 präoperative als auch die postoperative Verweildauer betroffen. In 46,38% der Fälle mit präoperativ erniedrigten Kalziumwerten handelte es sich um Erkrankte mit einer bereits vorausgehenden Schilddrüsenoperation in der Anamnese. In der abschließenden Histologie wurde bei 42,76% ein Karzinom diagnostiziert. Patienten bei denen die Kalziumbestimmung nicht durchgeführt wurde, verweilten im Mittel um 0,28 Tage länger in stationärer Behandlung als die Vergleichsgruppe. Pathologische Kalzitoninwerte, sowohl basal (1,18 Tage über dem arithmetischen Mittel der Grundgesamtheit), als auch stimuliert (0,95 Tage über dem arithmetischen Mittel der Grundgesamtheit) waren mit einer längeren Verweildauer assoziiert, wobei v.a. die postoperative Verweildauer verlängert war. Obwohl die präoperative Bestimmung des Kalzitoninwertes v.a. für knotige Schilddrüsenerkrankungen in den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften empfohlen wird, wurde diese bei 47,03% der Grundgesamtheit nicht durchgeführt (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften 2010 und 2012). Basal erhöhte Kalzitoninwerte waren in 49,25% der Fälle mit einem Karzinom und in 17,36% der Fälle mit der Angabe einer Rezidiv-Operation assoziiert. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich bei erhöhten Werten im Kalziumstimulationstest mit einer Rate an Rezidivoperationen von 20,36% und Karzinomen von 49,44%. In 96,95% der Fälle wurde eine präoperative Laryngoskopie durchgeführt, zumeist als indirekte Laryngoskopie (79,04%). Die längste Gesamt-, prä- und postoperative Verweildauer wiesen hier die Gruppen auf, in denen keine Angaben gemacht wurden, oder keine Laryngoskopie durchgeführt wurde. Patienten bei denen präoperativ eine indirekte Laryngoskopie durchgeführt wurde, zeigten die geringste Gesamtverweildauer (4,09 Tage). Die kürzeste präoperative Verweildauer wies die Gruppe mit der präoperativ durchgeführten Videolaryngoskopie auf. 14

22 Tab. 6: Verweildauer und präoperative Diagnostik Präoperative Diagnostik Präoperative Zytologie n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Median Mittelwert Median benigne ,95% 4,02 4 1,65 0,98 1 0,79 3,04 3 1,44 Follikuläre Neoplasie 664 3,08% 4, ,42 0,84 1 0,52 3, ,40 Malignitätsverdacht 645 2,99% 5,24 4 4,01 1,10 1 1,20 4,13 3 3,71 nicht verwertbar 197 0,91% 3,96 4 1,90 0,80 1 0,56 3,17 3 1,69 nicht durchgeführt ,29% 4,13 4 2,76 0,78 1 0,82 3,35 3 2,51 keine Angabe 384 1,78% 4,45 4 3,44 0,78 1 0,66 3,66 3 3,35 Präoperative Histologie benigne 348 1,61% 4,29 4 2,77 0,90 1 0,58 3,39 3 2,72 PTC 421 1,95% 5,26 4 3,15 1,03 1 0,91 4,23 3 2,91 FTC 82 0,38% 6,02 4 9,16 1,02 1 0,79 5,00 3 9,14 PDTC 7 0,03% 8,14 5 7,38 1,57 1 1,13 6,57 5 6,66 UTC 12 0,06% 9,17 9 5,91 1,67 1 0,99 7,50 7 5,79 MTC 106 0,49% 6,61 5 6,43 1,09 1 0,70 5,52 4 6,37 Metastase extrathyroidal 9 0,04% 5,67 5 2,74 0,89 1 0,33 4,78 4 3,03 sonstige 14 0,06% 6,86 5 5,78 1,43 1 1,40 5,43 4 5,93 nein ,43% 4,11 4 2,56 0,81 1 0,83 3,30 3 2,31 keine Angabe 419 1,94% 4, ,46 0,94 1 0,33 3, ,45 Präoperatives Serumkalzium normal ,59% 4,12 4 3,49 0,77 1 0,71 3,35 3 3,35 erhöht 357 1,65% 4,45 4 2,68 0,84 1 0,89 3,61 3 2,37 erniedrigt 304 1,41% 5,31 4 5,41 1,15 1 2,71 4,15 3 3,54 n.d ,71% 4,61 4 1,55 1,60 1 1,15 3,02 3 1,08 k.a ,65% 4,38 4 1,31 1,36 1 0,94 3,02 3 0,92 Präoperatives Kalzitonin basal normal ,16% 4,08 4 2,83 0,78 1 0,80 3,30 3 2,57 erhöht 668 3,09% 5,34 4 5,16 0,87 1 0,67 4,47 3 5,02 n.d ,03% 4,17 4 3,87 0,86 1 0,86 3,31 3 3,73 k.a ,72% 4,24 4 1,82 0,84 1 0,60 3,41 3 1,70 Präoperativer Kalzitoninstimulationstest normal 241 1,12% 4,31 4 2,95 0,83 1 0,58 3,48 3 2,83 erhöht 447 2,07% 5,11 4 3,73 0,88 1 0,48 4,23 3 3,65 n.d ,01% 4,15 4 2,69 0,82 1 0,85 3,32 3 2,45 k.a ,80% 4,11 4 7,49 0,81 1 0,63 3,29 3 7,44 Präoperative Laryngoskopie indirekte Laryngoskopie ,04% 4,09 4 2,41 0,84 1 0,74 3,25 3 2,22 Videolaryngoskopie ,90% 4,37 4 6,17 0,72 1 1,05 3,65 3 5,97 n.d ,68% 4,65 5 3,08 0,98 1 0,89 3,67 4 2,76 k.a ,38% 5,26 5 3,06 0,99 1 1,39 4,27 4 2,43 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3, Risikofaktoren Als Risikofaktoren für schilddrüsenspezifische chirurgische Komplikationen wurden im Fragebogen der PETS 2 Studie die Rezidivoperation, die Histologie der letzten Operation sowie das Vorliegen einer präoperativen Recurrensparese erfasst. In Tabelle 7 sind den präoperativen Risikofaktoren die mittleren Verweildauern zugeordnet. Hier zeigt sich, dass Patienten mit einer Rezidivstruma im Mittel länger (+0,43 Tage) im Krankenhaus verweilten, als Patienten mit einem Ersteingriff. 15

23 Die Differenzen der Mittelwerte innerhalb der jeweiligen Verweildauer erwiesen sich im U-Test als signifikant (p<0,00). Insgesamt waren 1932 Patienten, das entspricht 8,95% der Grundgesamtheit, von einem Rezidiv betroffen. Ein noch größerer Unterschied zeigte sich, wenn die Rezidivoperation bei einem malignen Befund in der letzten Histologie (2,61% der Patienten) erfolgte. Die Gesamtverweildauer war hier durchschnittlich um 1,14 Tage verlängert. Auch hier zeigte der H- Test eine signifikante Abweichung zwischen den Patientengruppen (p<0,00). Bei insgesamt 350 Patienten bzw. 1,62% der Grundgesamtheit bestand bereits präoperativ eine Recurrensparese (Minderbeweglichkeit oder Stillstand der Stimmlippe in der Laryngoskopie), davon bei 163 Patienten nur linksseitig, bei 170 Patienten nur rechtsseitig und bei weiteren 17 Patienten beidseitig. Das Vorliegen einer präoperativ bestehenden Recurrensparese war in allen Fällen mit einer Verlängerung der Verweildauer assoziiert. Die längste Gesamtverweildauer (11,06 Tage) wiesen erwartungsgemäß die Patienten mit einer beidseitigen Recurrensparese auf. Es folgten die linksseitigen Recurrensparesen mit einer mittleren Gesamtverweildauer von 7,23 Tagen. Im H-Test erwiesen sich die Lageunterschiede der Mittelwerte als signifikant (p<0,00). Tab. 7: Verweildauer und präoperative Risikofaktoren Präoperative Risikofaktoren Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Standard- Rezidiv n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median abweichung Mittelwert Median ja ,9% 4,59 4 2,98 0,95 1 0,83 3,64 3 2,71 nein ,1% 4,12 4 3,46 0,81 1 0,82 3,31 3 3,29 Histo letzte OP benigne ,3% 4,26 4 2,31 0,91 1 0,90 3,35 3 1,91 maligne 563 2,6% 5,30 4 3,94 1,06 1 0,72 4,24 3 3,82 unbekannt 231 1,1% 4,38 4 2,76 0,82 1 0,73 3,55 3 2,48 k.a ,0% 4,12 4 3,46 0,81 1 0,82 3,31 3 3,29 Präoperative Recurrensaprese keine ,7% 4,11 4 3,26 0,81 1 0,80 3,30 3 3,09 links 163 0,76% 7,23 5 9,53 1,10 1 0,99 6,12 4 9,27 rechts 170 0,79% 6,29 4 5,73 1,18 1 1,81 5,11 3 4,97 beidseits 17 0,08% 11, ,72 1,71 1 1,76 9, ,70 k.a ,70% 4,61 5 2,52 0,99 1 0,76 3,62 4 2,23 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,24 16

24 4.6 Operationsindikation Zu den Operationsindikationen bei benignen Schilddrüsenerkrankungen zählten: Knotenstruma, M. Basedow, Thyreoiditis und RET-Protoonkogen-Mutation. Mehrfachnennungen waren hierbei möglich. Tabelle 8 zeigt eine Übersicht der Verweildauern in Abhängigkeit von der Operationsindikation. Den größten Anteil bildete erwartungsgemäß die Gruppe der Knotenstruma mit 88,58% der Grundgesamtheit. Die Verweildauer war bei Patienten mit dieser OP Indikation im Vergleich mit der Grundgesamtheit um 0,09 Tage verkürzt. Bei Negierung dieser OP Indikation war die Verweildauer mit 4,90 Tagen deutlich verlängert (0,74 Tage über dem Mittelwert der Grundgesamtheit). Der Unterschied innerhalb dieser Gruppe war im U-Test für die Gesamt-, prä- und postoperative Verweildauern statistisch signifikant (p<0,00). Das Vorliegen eines M. Basedows (6,06%) war mit einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes um 0,23 Tage verbunden. Die Abweichungen der Mittelwerte der Gesamtprä- und postoperativen Verweildauer erwiesen sich im U-Test mit einem p -Wert von 0,0001 als signifikant. Bei 4,44% der Patienten wurde eine Thyreoiditis als OP Indikation angegeben. Die durchschnittliche Gesamtverweildauer dieser Gruppe war im Vergleich zur Grundgesamtheit mit einem Wert von 4,09 Tagen nur leicht verringert. Im U- Test wurde das Signifikanzniveau für die Lageunterschiede der Mittelwerte der Gesamtverweildauer nicht erreicht (p=0,4705), wohl aber für die präoperative (p<0,00) und postoperative Verweildauer (p=0,0026). Eine RET-Protoonkogen-Mutation war mit einer signifikanten Verlängerung der Gesamtverweildauer (p=0,0015) assoziiert. Das arithmetische Mittel der Verweildauern lag bei Patienten mit dieser OP-Indikation bei 5,54 Tagen und damit um 1,38 Tage über der Vergleichsgruppe. Der postoperative Aufenthalt war dabei um 1,23 Tage verlängert. Die Signifikanzschwelle wurde hier jedoch mit einem p-wert von 0,0511 knapp verfehlt. Präoperativ befanden sich diese Patienten lediglich um 0,14 Tage länger in stationärer Behandlung (p=0,0003). Unter den 82 Patienten mit der OP Indikation RET-Protoonkogen Mutation handelte es sich bei 18 Fällen (21,95%) um Rezidiveingriffe. In der abschließenden Histologie wurden bei 38 (46,34%) der 82 Patienten Karzinome festgestellt. 17

25 Maligne Schilddrüsenerkrankungen wurden bei 9,26% der Patienten als Operationsindikation genannt. Die Angaben konnten in den präoperativen Verdacht auf ein Karzinom, den präoperativen Nachweis eines Karzinoms und die Komplettierungsoperation nach Zufallsbefund differenziert werden. Die längste Gesamtverweildauer (6,26 Tage) ergab sich bei dem präoperativen Nachweis eines Karzinoms, gefolgt von dem präoperativen Verdacht auf ein Karzinom (5,20 Tage) während eine Komplettierungsoperation nach Zufallsbefund nur zu einer moderaten Verlängerung des Gesamtaufenthalt auf 4,55 Tage führte. Im H-Test zeigten sich signifikante Unterschiede der Mittelwerte der Gesamt-, prä- und postoperativen Verweildauern (p<0,00). Tab.8: Operationsindikation und Verweildauern Operationsindikation Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Knotenstruma n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median Mittelwert Median ja ,6% 4,07 4 3,41 0,80 1 0,80 3,27 3 3,24 nein ,4% 4,90 4 3,43 0,98 1 0,97 3,93 3 3,23 M. Basedow ja ,1% 4,39 4 2,30 0,92 1 1,04 3,47 3 2,03 nein ,9% 4,15 4 3,48 0,82 1 0,80 3,33 3 3,31 Thyreoiditis ja 958 4,4% 4,09 4 1,96 0,74 1 0,67 3,35 3 1,72 nein ,6% 4,17 4 3,48 0,83 1 0,83 3,34 3 3,30 RET-Protoonkogen-Mutation ja 82 0,4% 5,54 4 6,47 0,96 1 0,25 4,57 3 6,46 nein ,6% 4,16 4 3,40 0,82 1 0,82 3,34 3 3,23 Maligne Schilddrüsenerkrankung präoperativer V.a. Ca ,8% 5,20 4 4,55 0,98 1 0,96 4,22 3 4,38 präoperartiver Nachweis Ca 530 2,5% 6,26 5 5,95 1,10 1 0,86 5,17 4 5,80 KOP nach Zufallsbefund 220 1,0% 4,55 4 2,66 1,04 1 0,79 3,51 3 2,50 nein ,3% 4,02 4 2,40 0,79 1 0,85 3,23 3 2,13 k.a ,4% 4,10 4 5,22 0,86 1 0,64 3,25 3 5,16 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,24 18

26 4.7 Operative Therapie Operationsvolumina der Krankenhäuser und Operateure In den Tabellen 9 und 11 sind die durchschnittlichen Verweildauern nach dem Volumen an Schilddrüsenoperationen des Krankenhauses und des Operateurs dargestellt. Die angegebenen Zahlen beziehen sich dabei auf die Eingriffszahl pro Jahr. Die geringste Gesamtverweildauer (3,98 Tage) wiesen die Krankenhäuser mit einem Operationsvolumen von Fällen auf, wobei v.a. die präoperative Verweildauer verkürzt war (0,55 Tage). Die längste Gesamtverweildauer (4,88 Tage) bestand bei den Krankenhäusern mit einem Operationsvolumen von unter 50 Fällen, wobei hier wiederum die postoperative Verweildauer verlängert war (4,14 Tage). Insgesamt wurden 71,50% der Fälle in Krankenhäusern mit einem Operationsvolumen von über 200 Eingriffen versorgt, bei diesen bestand mit 3,22 Tagen die kürzeste postoperative Verweildauer. Die Abweichungen der Mittelwerte innerhalb dieser Gruppe erreichten im H-Test einen p-wert von 0,00. Wie in Tab. 10 ausführlich dargestellt, variiert der Anteil an Rezidivoperationen und Karzinomen zwischen den Gruppen. Die geringste Rezidivund Karzinomrate besteht in den Krankenhäusern mit einem Operationsvolumen von unter 50 Fällen. Die höchste Rate an Rezidivoperationen zeigen die Krankenhäuser mit einem Operationsvolumen von , gefolgt von den Krankenhäusern mit einer Fallzahl von >200. Letztere haben den größten Anteil an Karzinomoperationen. Tab. 9: Operationsvolumen des Krankenhauses und Verweildauern Krankenhausvolumen Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Standard- n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median abweichung Mittelwert Median < ,8% 4,88 4 4,16 0,74 1 0,74 4,14 4 4, ,7% 3,98 3 8,63 0,55 0 1,08 3,43 3 8, ,1% 4,34 4 3,20 0,72 1 0,90 3,62 3 2, ,5% 4,10 4 2,43 0,88 1 0,76 3,22 3 2,21 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,24 19

27 Tab. 10: Operationsvolumen des Krankenhauses und Anzahl an Rezidiven und Karzinomen Krankenhausvolumen Rezidiv Karzinom n n(%) n n(%) n n(%) < ,75% 63 7,78% 47 5,80% ,68% 123 8,54% ,73% ,07% 354 9,07% ,66% ,50% ,02% ,95% Betrachtet man die Verweildauern in Abhängigkeit des Operationsvolumens des Chirurgen, zeigten sich zwar signifikante (p= 0,00) Lageunterschiede der Mittelwerte im H-Test, es bestand jedoch kein linearer Zusammenhang. Leicht verlängerte Gesamtverweildauern zeigten sich bei einer Fallzahl unter 51 (4,25 Tage), (4,19 Tage) und über 400 (4,28 Tage). Die längste präoperative Verweildauer mit 1,06 Tagen und kürzeste postoperative Verweildauer mit 3,23 Tagen fand sich in der Gruppe mit der höchsten Fallzahl je Operateur, wohingegen die längste postoperative Verweildauer (3,52 Tage) in der Gruppe mit der kleinsten Fallzahl je Operateur bestand. Tab. 11: Operationsvolumen des Operateurs und Verweildauern Operateur Volumen Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median Mittelwert Median < ,5% 4,25 4 5,42 0,73 1 0,91 3,52 3 5, ,0% 4,06 4 2,65 0,81 1 0,82 3,25 3 2, ,6% 4,19 4 2,29 0,80 1 0,73 3,40 3 2, ,0% 4,01 4 2,83 0,73 1 0,90 3,28 3 2,47 > ,9% 4,28 4 2,71 1,06 1 0,66 3,23 3 2,58 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,24 20

28 4.7.2 Qualifikation des Operateurs Mit 64,66% wurde der Großteil der Schilddrüsenoperationen von Fachärzten oder Oberärzten durchgeführt. Chefärzte operierten in 26,46 % der Fälle. Assistenzärzte wurden bei lediglich 7,93% der Patienten als Operateure genannt. Unter diesen Gruppen imponierte die kürzeste Gesamt- und präoperative Verweildauer bei den Assistenzärzten, allerdings war bei diesen, wie in Tabelle 13 ersichtlich, der Anteil an Rezidiven mit 0,06% und der Anteil an Operationen bei malignen Indikationen mit 3,80% sehr gering. Die von den Chefärzten operierten Patienten zeichneten sich durch die kürzeste postoperative Verweildauer sowie den höchsten Anteil an Rezidiven aus. Im H-Test errechnete sich ein p-wert von <0,00 für die Lageunterschiede der Mittelwerte der Verweildauern zwischen den Gruppen. Eine genaue Aufschlüsselung der Verweildauern nach Qualifikation des Operateurs wird in Tabelle 12 dargestellt. Tab. 12: Qualifikation des Operateurs und Verweildauern Operatuer Qualifikation Gesamterweildauer (d) n n(%) Mittelwert Median Präoperative Verweildauer (d) Mittelwert Median Postoperative Verweildauer (d) Mittelwert Median Assistenzarzt ,9% 3,93 4 7,74 0,67 1 0,63 3,26 3 7,70 Facharzt/Oberarzt ,7% 4,28 4 2,95 0,83 1 0,87 3,46 3 2,70 Chefarzt ,5% 3,97 4 2,19 0,87 1 0,74 3,10 3 1,99 k.a 204 0,9% 3,28 2 2,15 0,25 0 0,62 3,03 2 1,98 Insgesamt ,0 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,24 Tab. 13: Qualifikation des Operateurs und Durchschnittsalter der Patienten, Anzahl an Rezidiven und nicht maligner Indikation Operatuer Qualifikation Alter Rezidiv Indikation nicht maligne n n(%) Mittelwert n n(%) n n(%) Assistenzarzt ,93% 52, ,06% ,83% Facharzt/Oberarzt ,66% 53, ,31% ,38% Chefarzt ,46% 52, ,33% ,03% 21

29 4.7.3 Operativer Zugang Die konventionelle Zervikotomie nach Kocher bildet weiterhin den Standardzugang für die Schilddrüsenoperation und wurde in 93,85% der Fälle angegeben (siehe Tabelle 14). Bei insgesamt 855 Patienten (3,96%) wurde ein minimal-invasiver Zugang nach Miccoli gewählt. Mit 1,12% bildete die Minizervikotomie den drittgrößten Anteil der operativen Zugänge. Die kürzeste Gesamtverweildauer (2,67 Tage) fand sich bei komplett endoskopisch operierten Patienten. Allerdings wurde diese Operationsmethode lediglich bei 3 Patienten durchgeführt. Eine Zervikosternotomie war mit der längsten Gesamtverweildauer von 12,48 Tagen verbunden, gefolgt von der Sternotomie mit 10,36 Tagen. Unter den 3 größten Gruppen war der minimal invasive Zugang nach Miccoli mit der kürzesten Gesamtverweildauer (3,03 Tage) assoziiert. Insgesamt zeigte sich, dass ein kleinerer operativer Zugang mit einer kürzeren Verweildauer einhergeht. Die Abweichungen der durchschnittlichen Verweildauer zwischen den einzelnen Gruppen erwiesen sich im H-Test als signifikant (p<0,00). Tab. 14: Operativer Zugang und Verweildauern OP Zugang Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Standard- n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median abweichung Mittelwert Median konventionelle Zervikotomie nach Kocher ,85% 4,20 4 3,42 0,83 1 0,80 3,37 3 3,25 Sternotomie 33 0,15% 10,36 8 7,21 1,42 1 1,35 8,94 7 6,77 Thorakotomie 1 0,00% 4,00 4 0,00 0 4,00 4 Zervikosternotomie 31 0,14% 12, ,06 2,19 1 3,76 10, ,12 Minimal invasiv Miccoli 855 3,96% 3,03 3 1,22 0,62 1 0,77 2,41 2 0,89 Minimal invasiv ABBA 19 0,09% 3,32 3 0,89 0,74 1 0,56 2,58 3 0,51 Minizervikotomie 242 1,12% 3,18 3 2,91 0,32 0 0,48 2,86 2 2,81 komplett endoskopisch 3 0,01% 2,67 3 0,58 0,33 0 0,58 2,33 2 0,58 Konversion 12 0,06% 3,25 3 0,87 0,92 1 0,29 2,33 2 0,78 andere 40 0,19% 4,28 4 2,56 0,75 1 1,01 3,53 3 2,15 k.a. 91 0,42% 4,01 3 2,33 0,93 1 2,01 3,08 3 1,24 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3, Operationsdauer Die durchschnittliche Operationsdauer lag bei 103,30 Minuten. Bei insgesamt 227 Patienten wurde der Eingriff bereits innerhalb von 30 Minuten beendet; überraschenderweise ließ sich in dieser Kohorte die längste präoperative Verweildauer (1,35 Tage) ermitteln. Mit Ausnahme dieser Gruppe stieg die Gesamt- und postoperative Verweildauer analog zur Operationsdauer an. Die kürzeste Gesamt- (3,82 Tage) und postoperative Verweildauer (2,87 Tage) wurden bei den Patienten mit 22

30 einer OP-Dauer von Minuten angegeben. Dauerte der Eingriff über 150 Minuten (13,14% der Fälle) wurde eine Gesamtverweildauer von 5,15 Tagen (+1,00 Tage im Vergleich zur Grundgesamtheit) ermittelt. Tab. 15 stellt die Ergebnisse dar. Der H-Test zeigte bei der Analyse der Verweildauern signifikante (p<0,00) Lageunterschiede der Mittelwerte. Tab. 15: Operationsdauer und Verweildauern OP Dauer Gesamtverweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Standard- n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median abweichung Mittelwert Median 0-30 min 227 1,1% 4,30 4 2,66 1,35 1 1,01 2,95 3 2, min ,7% 3,82 4 1,79 0,96 1 0,73 2,87 3 1, min ,8% 3,93 4 1,79 0,83 1 0,64 3,10 3 1, min ,3% 4,10 4 2,57 0,77 1 0,97 3,32 3 2, min ,9% 4,26 4 2,56 0,75 1 0,85 3,50 3 2,28 > 150 min ,1% 5,16 4 7,53 0,78 1 0,93 4,38 3 7,37 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,24 Mittelwert n(%) Gesamtverweildauer (d) min min min min OP Dauer in min min > 150 min 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Patienten (% von 21587) Abb. 6: Gesamtverweildauer und Anteil der Patienten n(%) nach OP-Dauer 23

31 4.7.5 Resektionsausmaß Im Rahmen der PETS 2 Studie wurde die Thyreoidektomie als häufigster Eingriff angeben. Diese wurde bei insgesamt 61,75% der Patienten durchgeführt und war mit der längsten Gesamt (4,36 Tage)- und postoperativen Verweildauer (3,52 Tage) verbunden. Als zweithäufigster Eingriff (28,75% der Fälle) wurde die Hemityhreoidektomie genannt. Die Gesamtverweildauer lag bei diesen Patienten mit 3,75 Tagen um 0,41 Tage unter dem Mittelwert der Grundgesamtheit. Eine noch kürzere Gesamt-(3,50 Tage) und postoperative Verweildauer (2,64 Tage) zeigten die Patienten mit einem einseitig subtotalen Eingriff. Subtotale Eingriffe wurden sowohl einseitig (1,36%) als auch beidseitig (0,85%) nur noch selten durchgeführt. Es bleibt festzuhalten: je ausgedehnter der Eingriff, desto länger war die postoperative Verweildauer. Beidseitige Eingriffe waren mit einer längeren Gesamtverweildauer als einseitige Eingriffe verbunden. Tab. 16 zeigt eine Aufstellung der Verweildauern nach Resektionsausmaß. Im H-Test wurde das Signifikanzniveau erreicht (p<0,00). Tab.16: Resektionsausmaß und Verweildauern Resektionsausmaß Gesamterweildauer (d) Präoperative Verweildauer (d) Postoperative Verweildauer (d) Standard- n n(%) Mittelwert Median Mittelwert Median abweichung Mittelwert Median einseitig subtotal 294 1,36% 3,50 3 2,15 0,86 1 0,80 2,64 2 1,91 bds. subtotal 184 0,85% 4,29 4 1,39 0,77 1 0,73 2,98 3 4,61 Dunhill OP ,82% 3,95 4 1,97 0,76 1 0,66 3,19 3 1,78 Hemithyreodektomie ,75% 3,75 3 4,71 0,77 1 0,73 2,98 3 4,61 Thyreoidektomie ,75% 4,36 4 2,75 0,84 1 0,87 3,52 3 2,50 k.a ,46% 5,57 5 4,13 1,10 1 0,64 4,47 4 4,07 Insgesamt ,00% 4,16 4 3,42 0,82 1 0,82 3,34 3 3,24 24