Anästhesiewerkstatt Weiterbildungsnetzwerk Berlin. Hirntoddiagnostik & Organspende

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1 Anästhesiewerkstatt Weiterbildungsnetzwerk Berlin Hirntoddiagnostik & Organspende T. Reinhart

2 Gliederung Historie Zahlen zur Organspende Struktur & gesetzlicher Rahmen der Organspende in Deutschland DSO und EuroTransplant Kontrollgremien Transplantationsgesetz Voraussetzungen der postmortalen Organspende Ablauf einer postmortalen Organspende Feststellung des Hirntods Medizinische Kontraindikationen Zustimmung zur Organspende Organprotektive Intensivtherapie Anästhesie zur Organentnahme Ethisches Spannungsfeld Mitarbeiter/Angehörige Religion und Organspende T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 2

3 Geschichte der Transplantation 1883 Emil T. Kocher (CH): erste humane Gewebstransplantation (Schilddrüse), Nobelpreis Alexis Carrel (F): erste Nierentransplantation an Tieren, Nobelpreis Joseph E. Murray (USA): erste erfolgreiche Organübertragung an Menschen (Nieren-Lebenspende an eineiigen Zwillingen), Nobelpreis Joseph E. Murray: erste erfolgreiche Nierentransplantation zwischen genetisch verschiedenen Personen (Lebenspende) Rx + Cortison 1962 Joseph E. Murray: erste erfolgreiche postmortale Nierentransplantation (Markteinführung von Azathioprin, entdeckt 1960) 1966 Richard Lillehei (USA): erste erfolgreiche Pankreastransplantation 1967 Thomas E. Starzl (USA): erste erfolgreiche Lebertransplantation (1936 erster Versuch) T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 3

4 Geschichte der Transplantation 1967 Christiaan N. Barnard (RSA): erste erfolgreiche Herztransplantation 1967 Gründung von EuroTransplant 1968 Fritz Derom (B): erste erfolgreiche Lungentransplantation 1969 Denton A. Colley (USA): erste erfolgreiche kombinierte Herz-Lungen-Transplantation 1983 Gründung der DSO 1987 Eberhard Deltz (D): erste erfolgreiche Dünndarmtransplantation 1997 Dt. Transplantationsgesetz (TPG) tritt in Kraft 2013 Letzte Aktualisierung des TPG 2015 Aktuelle Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (BÄK) T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 4

5 Organtransplantationen in Deutschland T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 5

6 Postmortale Organspende Deutschland 2015 Aktuell warten in Deutschland ca Menschen auf ein Spenderorgan, ca. 800 warten auf ein neues Herz 2015 wurden in Deutschland 2900 Organe gespendet (2010 ca. 4200): Herz: 278 Lunge: 270 Niere: 1520 Leber: 730 Pankreas: 101 Dünndarm: 1 T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 6

7 Rückgang der Organspenderzahlen Organspendeskandal 2015 gab es in Deutschland nur noch 877 Organspender (2010 ca.1300)! T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 7

8 Regionale Unterschiede T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 8

9 Organspende im internationalen Vergleich T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 9

10 Organisationen T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 10

11 DSO die Koordinierungsstelle Deutsche Stiftung Organtransplantation Gründung 1984, Stiftung des bürgerlichen Rechts 1000 Mitarbeiter, ca. 200 hauptberuflich Seit 2000 bundesweite Koordinierungsstelle für Organtransplantation Finanzierung über die Krankenkassen T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 11

12 EuroTransplant die Vermittlungsstelle EuroTransplant Gemeinnützige Stiftung Gegründet 1965 Jon J. van Rood (HLA-Matching) Aufgabe: Vermittlung aller Organ, die in Deutschland, Österreich, Niederlande, Belgien, Luxemburg, Slowenien, Kroatien, Ungarn entnommen werden Zusammenarbeit mit anderen europ. Ländern (GB, F, CH) ca Menschen auf der Warteliste (134,6 Mill. Einwohner) ca vermittelte Organe 2015 Vermittlungskriterium sind für einzelne Organe unterschiedlich Hauptkriterien sind Erfolgsaussicht (Kompatibilität) und Dringlichkeit T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 12

13 Der Organspendeskandal 2012 T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 13

14 Kontrollinstanzen der Bundeärztekammer T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 14

15 Transplantationsgesetz Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben Transplantationsgesetz (TPG) Ausfertigung am , aktuell gültig in der Fassung vom Inhalt: Entnahme von Organen und Geweben bei toten Spendern Entnahme von Organen und Geweben bei lebenden Spendern Gewebeeinrichtungen, Untersuchungslabore, Register Entnahme, Vermittlung und Übertragung von Organen, Zusammenarbeit bei der Entnahme von Organen und Geweben Meldungen, Dokumentation, Rückverfolgung, Datenschutz, Fristen Richtlinien zum Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft, Verordnungsermächtigung Verbotsvorschriften (Organ- und Gewebehandel) Straf- und Bußgeldvorschriften T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 15

16 Voraussetzungen zur postmortalen Organspende TPG definiert die rechtlichen Voraussetzungen der postmortalen Organspende: 1. Feststellung des Hirntodes 2. Zustimmung zur Organspende (Einwilligung) Medizinische Voraussetzungen: Fehlen von Kontraindikationen (Spendereignung) T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 16

17 Ablauf einer postmortalen Organspende T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 17

18 Voraussetzungen der postmortalen Organspende 1. Irreversibler Hirnfunktionsausfall ( Hirntod ) 2. Fehlende Kontraindikationen 3. Zustimmung zur Organspende T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 18

19 Voraussetzungen der postmortalen Organspende 1. Irreversibler Hirnfunktionsausfall ( Hirntod ) 2. Fehlende Kontraindikationen 3. Zustimmung zur Organspende T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 19

20 Irreversibler Hirnfunktionsausfall ( Hirntod ) Als irreversibler Hirnfunktionsaufall ( Hirntod ) wird der Zustand der irreversibel erloschenen Funktionen des gesamten Gehirns, also des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms, bezeichnet. Dabei wird durch Beatmung und Medikamente Herz- und Kreislauffunktion des Verstorbenen künstlich aufrechterhalten. Entspricht dem naturwissenschaftlich-medizinischem Tod des Menschen. TPG 3 Abs. 1 schreibt die Feststellung des ( Hirn )todes als Voraussetzung der Organentnahme vor (Dead-Donor Konzept). Ausnahme: Lebendspende. Bundesärztekammer erstellt nach allgemein anerkannten Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft die Richtlinie zur Feststellung des Hirntodes (TPG 16b Abs. 1). T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 20

21 Richtlinie : Vierte Fortschreibung der Richtlinie der Bundesärztekammer Richtlinien der BÄK haben Gesetzescharakter! T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 21

22 Neues in der Richtlinie Begrifflichkeit Hirntod wird ersetzt durch Irreversibler Hirnfunktionsausfall Neue Qualifikationsanforderung an die untersuchenden Ärzte: 2 Fachärzte 1 Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie obligat Kinder < 15 J: 1 Facharzt für Kinder-/Jugendmedizin Mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandung von Patienten mit akuten, schweren Hirnschädigungen Feststellung übereinstimmend und unabhängig voneinander Untersuchende Ärzte dürfen nicht an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe beteiligt sein Präzisierung der Durchführung der klinischen Untersuchung Präzisierung und Erweiterung der apparativen Zusatzdiagnostik Forderung nach Arbeitsanweisung zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (SOP) T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 22

23 Algorithmus zur Hirntod -Feststellung Die Hirntod -Feststellung erfolgt nach den Richtlinien der BÄK unverändert einem dreistufigen Algorithmus: 1. Erfüllung der Voraussetzungen Akute primäre oder sekundäre Hirnschädigung Ausschluss von Koma anderer Ätiologie Intoxikation, Analgosedierung, Relaxation primärer Hypothermie metabolischer, endokriner oder entzündlicher Erkrankung 2. Feststellung der klinischen Symptome ( Klinische HTD ) Koma Fehlen der Hirnstammreflexe Fehlen der Spontatmung 3. Nachweis der Irreversibilität Wiederholung der klinischen HTD Apparative Zusatzdiagnostik T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 23

24 Todesursachen der Organspender T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 24

25 Klinische Hirntod -Diagnostik Feststellung des Komas: Fehlen von zerebralen Reaktionen auf äußere Einflüsse (GCS-Score 3) cave: spinale Reflexe (Lazarus-Zeichen) Feststellung der Hirnstamm-Areflexie: Direkte und konsensuelle Lichtreaktion Okulozephaler bzw. vestibulookulärer Reflex Kornealreflex Schmerzreaktion im Trigeminusbereichs (V 1 -V 3 ) Pharyngealreflex Trachealreflex Feststellung des zentralen Atemstillstandes (Apnoe-Test) T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 25

26 Klinische Hirntod -Diagnostik Apnoetest I Feststellung des zentralen Atemstillstandes (Apnoe-Test): Präoxygenierung FiO 2 =1.0 (cave: Neonatologie) Trennung vom Respirator unter apnoeischer Oxygenierung Kein Nachweis von Atemexkursionen bei p a CO 2 ³ 60 mmhg! Voraussetzungen: Körpertemperatur>35 C, Temperatur korrigierte Blutgasanalysen Ausgangs-p a CO mmhg T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 26

27 Klinische Hirntod -Diagnostik Apnoetest II Apnoetest nicht durchführbar/verwertbar: Pat. mit gesicherter Adaptation an chronische Hyperkapnie (p a CO 2 >45 mmhg) Pat. mit Thoraxverletzungen, Gasaustauschstörungen Hypoxie im Testverlauf (Abbruch) verlangt zusätzlichen Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes: Doppler/Duplexsonografie Perfusionszintigrafie CT-Angiografie T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 27

28 Irreversibilitätsnachweis Nachweis der Irreversibilität erfolgt entweder über den klinischen Beobachtungszeitraum und/oder über eine apparative Zusatzdiagnostik Abhängig von Art der Hirnschädigung (supra-/infratentoriell) Abhängig von Lebensalter Apparative Zusatzdiagnostik kann den Beobachtungszeitraum ersetzen (niemals bei Kindern < 2 LJ und/oder infratentorielle Hirnschädigung) Apparative Zusatzdiagnostik Zum Nachweis des Funktionsverlustes: EEG, AEP, SEP Zum Nachweis der Perfusionsstillstandes: TCD, CT-A, Perfusionsszintigrafie, eventuell: zerebrale Angiografie T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 28

29 Übersicht: Irreversibler Hirnfunktionsausfall T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 29

30 Protokollierung der Hirntod -Diagnostik T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 30

31 Voraussetzungen der postmortalen Organspende 1. Irreversibler Hirnfunktionsausfall ( Hirntod ) 2. Fehlende Kontraindikationen 3. Zustimmung zur Organspende T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 31

32 Medizinische Kontraindikationen Positive HIV-Serologie Aktiver i.v. Drogenabusus Floride TBC Gesicherte und nicht sanierte Sepsis (insbesondere mit MRE) Nicht behandelbare Infektionen (Tollwut, CJ) Nicht kurativ behandeltes Malignom (Ausnahme: Haut- und primäre Hirntumore) Eine grundsätzliche Altersbegrenzung zur Organspende (v.a. Leber und Nieren Herzklappen, Hornhaut) exisitiert nicht! Entscheidend ist die Organfunktion und der Empfänger ( old-for-old ). Ausnahme: Herzentnahme<50 Jahre Bei Unklarheiten: orientierendes Konsil bei der DSO T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 32

33 Voraussetzungen der postmortalen Organspende 1. Irreversibler Hirnfunktionsausfall ( Hirntod ) 2. Fehlende Kontraindikationen 3. Zustimmung zur Organspende T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 33

34 Zustimmung zur Organspende I Das deutsche Transplantationsgesetzt legt fest, dass eine Organ-/Gewebespende einer (Spender)Zustimmung bedarf: Es gilt seit offiziell die Entscheidungslösung (ab 16 Jahren). Umsetzung durch die Krankenkassen. Liegt ein Organspendeausweis/eine Verfügung vor, ist diese bindend für Angehörige und Ärzte Gibt es keine Entscheidung zu Lebzeiten gilt in Deutschland weiterhin die erweiterte Zustimmungslösung. (wie auch in Dänemark, Großbritannien, Niederlande, Schweiz, Griechenland) Andere EU-Länder wie z.b. Österreich, Italien, Luxemburg, Spanien, Polen haben eine Widerspruchslösung : Organspende ist grundsätzlich erlaubt, wenn der Verstorbene nicht aktiv widersprochen hat T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 34

35 Zustimmung zur Organspende II Kein Ausweis/Verfügung: Befragung der Angehörigen/Freunde nach dem mündlich geäußerten Willen des Verstorbenen nach dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen Entscheidung nach eigenen ethischen Maßstäben, wenn der Wille des Verstorbenen nicht bekannt Entscheidungsbefugt: Ehepartner/eingetragene Lebenspartner > volljährige Kinder > Eltern/Vormund > volljährige Geschwister > Großeltern > Verlobte/r, enge Freunde mit persönlichem Kontakt in den letzten 2 Jahren Zeitpunkt des Angehörigengesprächs: nach der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls nach einem orientierenden Gespräch mit der DSO durch den behandelnden Arzt Ausnahme: Angehörige sprechen im Verlauf das Thema Organspende an T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 35

36 Organprotektive Intensivtherapie Fortführung der Intensivtherapie zum Zweck der Organprotektion: Vermeidung von funktionellen Schäden der zur Transplantation vorgesehenen Organe Sicherstellung einer optimalen Organfunktion zum Zeitpunkt der Entnahme Ressourcenintensive Therapie (wie kurative Therapie) Methylprednisolongabe Behandlung typ. Komplikationen: Diabetes insipidus Hypo/Hypertension, HRST Temperatur-, Elektrolytdysregulation Lungenprotektive Beatmung: PEEP (10-15 cmh 2 O) P insp max 30 cmh 2 O Katalog von Zielparametern: T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 36

37 Anästhesie zur Organentnahme Anästhesiebegleitung: Weiterführung der Beatmung und Organhomöostase Dämpfung der spinalen Reflexe (Hypertension, Tachykardie): Beta-Blockade, Relaxation, Opioidgabe Hypnose nicht erforderlich ( Hirntod!) Beendigung der Anästhesie mit der Perfusion der Organe durch Konservierungslösung (Ausnahme: Lungenentnahme) T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 37

38 Ethisches Spannungsfeld Angehörige Pflicht eine Entscheidung für den Patienten zu treffen ev. persönliche Ablehnung der Organspende keine sichtbaren klinischen Veränderung (Patient lebt weiter) Warten auf Hirntodfeststellung, Diagnostik, Entscheidung zur Entnahme, Durchführung der Organentnahme Todeszeitpunkt und Abschiedsnahme wird verschoben Personal individuelle ethische Einstellung zur Organspende medizinische/rechtliche Verpflichtung (Organmangel) Organentnahme als psychisch belastende Situation: - Körperliche Integrität des Verstorbenen wird verletzt - OP am Toten T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 38

39 Organspende und Religionen Christentum: gemeinsame Erklärung der Deutschen Bischofskonferenz und des Rats der Evangelischen Kirche Deutschland zu Organtransplantationen (1990):... Aus christlicher Sicht ist die Bereitschaft zur Organspende nach dem Tod ein Zeichen der Nächstenliebe.[...] Nicht an der Unversehrtheit des Leichnams hängt die Erwartung der Auferstehung der Toten und des ewigen Lebens... Islam: 3. Internationale Konferenz islamischer Gelehrter: Gleichsetzung von Hirntod und Herztod. Organspende ist keine Respektlosigkeit gegenüber dem Toten, sondern im Gegenteil ein Zeichen von Mitgefühl ( Taten werden nach der dahinter stehenden Absicht beurteilt ). Zentralrat der Muslime: Transplantationsgesetz ist mit dem islamischen Prinzip vereinbar. Judentum: kein einheitliches Meinungsbild. Gemäß der Halacha ist ein Mensch erst tot, wenn sein Herz nicht mehr schlägt. Hirntod ist in diesem Sinne nicht mit dem Tod des Menschen gleichzusetzen. Orthodoxe Juden lehnen daher eine postmortale Organentnahme (bei Hirntod) ab. Bestattung des unversehrten Leichnams ist wichtig (menschliche Körper = Leihgabe Gottes). T. Reinhart Hirntoddiagnostik & Organspende 39

40 Zum Schluss Niki Lauda, geb Nierentransplant.1997/2005 T. Reinhart Roland Kaiser, geb Lungentransplantiert 2010 Hirntoddiagnostik & Organspende 40

41 KONTAKT OA T. Reinhart Transplantationsbeauftragter Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH Paretzer Straße Berlin Tel.: (030)