Wiederverwendbarer Port für die laparoskopische Single-Portal-Chirurgie NOTES /2013-D

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1 Wiederverwendbarer Port für die laparoskopische Single-Portal-Chirurgie NOTES /2013-D

2 Die Anwendung des wiederverwendbaren Single Port Access- Portsystems (X-CONE) für die laparoskopische Cholecystektomie Prof. Dr. med Christoph-Thomas GERMER Direktor Universitätsklinikum Würzburg, Chirurgische Klinik I Dr. med. Katica KRAJINOVIC Universitätsklinikum Würzburg, Chirurgische Klinik I I. Lagerung des Patienten Der Patient liegt auf dem Rücken, die Beine sind gespreizt und beide Arme sind angelagert. Es sind an beiden Füßen Fußstützen anzubringen. Ebenso Seitenstützen für die spätere Tisch-Seitenkippung. II. Positionierung des Operationsteams Der Operateur steht zwischen den Beinen des Patienten, der 1. Assistent an der linken Seite des Patienten (rechts vom Operateur). Die oder der Instrumentierende steht an der rechten Seite des Patienten (links vom Operateur). Der Bildschirm ist direkt in Front des Operateurs platziert. Abb. 1 Abb. 1

3 2 3 III. Montage Die Montage des X-CONE erfolgt während des Eingriffs! Jeweils eine Silikonlippendichtung (klein) sowie jeweils eine Dichtungskappe an den Einführstücken anbringen (Abb. 2) Abb. 2 Silikonlippenventil an der Einführhülse anbringen (Abb. 3) Abb. 3 Einführstücke mit Dichtungen an den restlichen vier Zugängen der Dichtung anbringen. (Abb. 4) Abb. 4 Einführhülse inkl. Silikonlippenventil in Dichtung von unten einsetzen (Abb. 5) Abb. 5 Abb. 6 Gewünschte zentrale Dichtungskappe mit entsprechendem Durchmesser (5 mm / 10 mm / 12 mm) auf Einführhülse aufsetzen (Abb. 6)

4 IV. Der Zugangsweg Es erfolgt eine mm messende, der natürlichen Zircumferenz des Umbilicus folgende infraumbilikale Hautinzision von 12 Uhr bis 6 Uhr unter Aussparung der eigentlichen Insertion des Umbilicus (Abb. 7). Darstellen der Faszie und offenes Eingehen in das Abdomen, die vertikale Faszieninzision beträgt hierbei ebenso mm (Abb. 8). Abschliessend wird am cranialen und caudalen Ende der Faszieninzision jeweils eine Faszienhaltenaht (Vicryl Stärke 1) vorgelegt, nicht geknotet und mit Kocherklemmen angeklemmt (Abb. 9). Optische und digitale Überprüfung eines ungehinderten Zugangsweges. Markierung der vertikalen Inzision des Umbilicus (Abb. 7) Abb. 7 Infraumbilicale Haut inzision von 12 Uhr bis 6 Uhr (Abb. 8) Abb. 8 Faszienhaltenaht (Abb. 9) Abb. 2 Abb. 9

5 4 5 V. Die Positionierung des X-CONE Die erste X-CONE-Hälfte wird unter leichtem gleichzeitigem Zug an den Haltenähten eingebracht (Abb. 10). Abb. 10 Abb. 11 Nun erfolgt das Einbringen der zweiten X-CONE-Hälfte unter Zug an beiden Faszienhaltenähten und vollständiger optischer Kontrolle. Verschluss des innenliegenden Teils des Zugangssystems (Abb. 11). Abb. 12 Nach korrekter Positionierung (Einrasten der Kugeln in die entsprechenden Lager) Lockerung des Zuges der Faszienhaltenähte und `Zusammenklappen` des äußeren Arbeitszugangs des Portsystems (Abb. 12). Der X-CONE sollte so positioniert sein, dass Intrakorporale Ansicht des X-CONE (Abb. 13). Abb. 13 TIPP: Sollte das `Zusammenklappen` des sich die Entfernung des X-CONE und eine Verlängerung der Haut- bzw. Faszieninzision um einige Milimeter.

6 VI. Anleitung zur Instrumentenpositionierung für die laparoskopische Cholecystektomie In der eigenen Anwendung positionieren wir die Optik in der Aufsicht ganz rechts außen, das Halteinstrument links außen und das Arbeitsinstrument in der Mitte (Abb. 14). Abb. 14 TIPP: Der mittlere Zugang kann mittels einer Reduzierkappe (Abb. 15) von Anfang an auf einen 5-mm-Arbeitszugang reduziert werden. In der eigenen Klinik verwenden wir 10-mm-Titanclips, welche in der entsprechenden Operationsphase nach Entfernung der Reduzierkappe problemlos über den zentralen (mittleren) Arbeitszugang eingebracht werden können. Abb. 15

7 6 7 TIPP: Die gebogene Haltezange sollte mit einem feststellbaren Handgriff versehen werden, welcher eine Drehung des Instrumentes erlaubt. Ziel ist es, eine optimale Ausnutzung der Zangenbiegung im Zusammenspiel mit der Drehung für die Exposition der Gallenblase zu erreichen (Abb. 16). Abb. 16 TIPP: Das Aufsetzen der Dichtungskappe sollte zu zweit durchgeführt werden. Der Assistent sollte das Zugangssystem anheben, um eine Verletzung der Darmschlingen zu vermeiden (Abb. 17). Abb. 17 Die Dichtungskappe sollte so aufgesetzt in einer Linie mit den Widerlagern stehen. TIPP: Die Arbeitsinstrumente werden im Portsystem über- oder untereinander angeordnet. Sollte eine Neupositionierung nötig sein, müssen die Instrumente in den konischen Teil des X-CONEs zurückgezogen werden, um einen unkontrollierten Crowdingeffekt zu verhindern (Abb. 18, 19). Abb. 18 Abb. 19

8 TIP: Mit der Einführung eines 3-mm-Instruments in den unteren zentralen Port ist eine sehr gute Exposition der Gallenblase sowie eine gute Darstellung des Calot schen Dreiecks möglich. Somit kann eine sichere Cholezystektomie durchgeführt werden. (Abb. 20, Abb. 21). Abb. 20 Abb. 21 VII. Operationsschritte laparoskopische Cholecystektomie Anbringen des Pneumoperitoneums. Oberkörperhochlagerung des Patienten. Orientierende Laparoskopie. und Fassen der Gallenblase. Exposition der Gallenblase mit der gebogenen Fasszange und einer 3-mm-Fasszange. Die 3-mm-Fasszange (Instrument C), fasst die Gallenblase am Fundus und exponiert diese in Richtung cranial. Die gebogene 5-mm-Fasszange (Instrument A), greift das Infundibulum, welches durch eine Rotation des Schafts nach rechts bzw. nach links bewegt werden kann Exposition des Calot-Dreiecks und Dissektion des Ductus cysticus und der A. cystica mit der Schere. Belegen des Ductus cysticus und der A. cystica mit 10-mm-Clip über den mittleren Trokarzugang. Durchtrennen der Strukturen mit der Schere und retrogrades Auslösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett mit der Metzenbaumschere. Sorgfältiges Spülen des Operations gebietes über den mittleren Trokar zugang nach Anbringen der Reduktionskappe.

9 8 9 Einbringen des Bergebeutels über den mittleren Trokarzugang. Extraktion der Gallenblase (Abb. 22). Entfernen des Port-Systems: Das Entfernen des Single Port muss wieder unter Zug der Fasziennähte erfolgen (Abb. 23, Abb. 24). Vorlegen von weiteren Fasziennähten im Bereich der Fascieninzision und anschließend der Reihe nach knüpfen. Abb. 22 Abb. 23 Abb. 24 Spülen des Wundgrundes und Kontrolle auf Bluttrockenheit. Subcutane Nähte. Fortlaufende, intracutan resorbierbare Hautnaht. Aufbringen eines Kompressionsverbandes. Finales Ergebnis (Abb. 25) Abb. 25 VIII. Eigene Erfahrungswerte Insbesondere zur Präparation im Bereich des Lig. hepatoduodenale eignen sich eine gebogene Schere oder eine Präparier- und Fasszange n. KELLY, so dass ein relativ atraumatisches `Spreizen`des Gewebes und selektioniertes Unterfahren der relevanten anatomischen Strukturen einfacher ist. Zur Reduktion des äußeren `Clashing` schafft der Einsatz einer langen 30 Optik (Durchmesser 5 mm, 50 cm Länge) mehr Spielraum. Wenn notwendig ist die zusätzliche Insertion einer 3-mm-Fasszange bereits ausreichend

10 Transumbilikale Single Port-Cholezystektomie mit X-CONE Empfohlenes Set der Universität Würzburg Zugangsinstrument PA X-CONE Single-Portal-Chirurgie-Zugangssystem, autoklavierbar, Größe 25 mm Port, Größe 25 mm, bestehend aus zwei halben Konen (23020 P1 und P2) Dichtung, mit 4x 3-mm- bzw. 5-mm-Zugängen und 1x 5 13-mm-Zugängen Reduzierstück, 13/5 mm und 11/5 mm LUER-Lock-Anschluss, Siebkorb Optik BSA HOPKINS Vorausblick-Optik 30, Ø 5,5 mm, Länge 50 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Lichtanschluss um 180 versetzt und um 45 abgewinkelt, Kennfarbe: rot

11 10 11 Fasszangen ONU ROTATIP Zange, zerlegbar, mit Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock-Anschluss zur Reinigung, ein Maulteil beweglich, atraumatisch, gefenstert, Maulteil rotierbar, Schaftbiegung n. CUSCHIERI O-CON, koaxial nach unten gebogen, Größe 5 mm, Länge 36 cm Kunststoff-Handgriff, Außenschaft, isoliert Zangeneinsatz Alternativ: AFU ROTATIP Zange, zerlegbar, mit Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock-Anschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, atraumatisch, gefenstert, Maulteil rotierbar, Schaftbiegung n. CUSCHIERI O-CON, koaxial nach unten gebogen, Größe 5 mm, Länge 36 cm Kunststoff-Handgriff, Außenschaft, isoliert Zangeneinsatz ONG CLICKLINE Fasszange, drehbar, zerlegbar, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock Spülanschluss zur Reinigung, ein Maulteil beweglich, mit besonders feiner atraumatischer Zahnung, gefenstert, Größe 3 mm, Länge 36 cm Metall-Handgriff, mit abschaltbarer Raste Außenschaft, mit Arbeitseinsatz

12 33321 MD CLICKLINE Präparier- und Fasszange n. KELLY, drehbar, zerlegbar, isoliert, mit LUER-Lock-Anschluss für unipolare Koagulation, mit Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile Kunststoff-Handgriff, ohne Raste Metall-Außenschaft Zangeneinsatz MS CLICKLINE Schere n. METZENBAUM, drehbar, zerlegbar, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock-Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, gebogen, Größe 5 mm, Länge 36 cm Kunststoff-Handgriff, ohne Raste Metall-Außenschaft Schereneinsatz Clip-Applikator LR Clip-Applikator, für Pilling-Weck Titan-Clips AL (mittelgroß), zerlegbar, drehbar, mit Raste zur Fixierung des Maulteils nach Aufnahme des Clips, Größe 10 mm, Länge 36 cm, Metall-Handgriff, mit Raste Metall-Außenschaft Zangeneinsatz

13 12 13 Saug- und Spülrohr BN Saug- und Spülrohr, mit seitlichen Öffnungen, mit Zweiwegehahn für Einhandbedienung, Größe 5 mm, Länge 36 cm Zusätzliche Instrumente Unterbindungsnadel n. DESCHAMPS, nach rechts gebogen, Länge 20 cm Wundhaken n. KOCHER-LANGENBECK, Größe 35 x 11 mm, Länge 21,5 cm Extraktionsbeutel * Extraktionsbeutel, zum Einmalgebrauch, Öffnung 10 cm Ø, Volumen 800 ml, steril, Packung zu 5 Stück Zusätzlich können auch gerade Standard Laparoskopie-Instrumente verwendet werden. * mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off GewerbePark 46, D Neuhausen ob Eck, Germany

14 Datenmanagement und Dokumentation KARL STORZ AIDA COMPACT NEO ADVANCED Die erstklassige Dokumentation wird fortgeführt! Datenerfassung AIDA COMPACT NEO: Aufnahmebildschirm Standbilder, Videosequenzen und Audiokommentare können ganz einfach während einer Untersuchung oder eines Eingriffs entweder durch Drücken der Taste auf dem Touchscreen, Betätigen des Fußschalters oder durch Betätigen der Kamerakopftaste auf genommen werden. Um sicherzustellen, dass die Daten auf ge zeichnet wurden, werden alle aufgezeichneten Daten auf der rechten Seite über eine Miniatur bildvorschau angezeigt. Die Patientendaten können nach Wunsch über eine Tastatur auf dem Bildschirm (On-Screen-Tastatur) oder über eine herkömmliche Tastatur eingegeben werden. Gleichzeitig bietet das System die Möglichkeit, alle relevanten Patientendaten über eine DICOM-Worklist oder über die Anbindung an das Kranken haus infor mations system (KIS) ohne manuelle Eingabe in den Patien ten eingabe bild schirm zu übernehmen. AIDA COMPACT NEO: Bearbeitungsbildschirm AIDA COMPACT NEO: Patientendaten Flexible Nachbearbeitung, Datenspeicherung und Aufgenommene Standbilder und Videodateien können einfach über den Bildschirm betrachtet, nach bearbeitet oder gelöscht werden. AIDA DVD, CD, USB-Stick, externem/internem Laufwerk, das jeweilige Netzwerk und/oder auf dem FTP-Server. Außerdem besteht die Möglichkeit, die Daten direkt auf dem PACS- bzw. KIS-Server über die Schnittstellen DICOM/HL7 zu speichern. Daten, die nicht erfolgreich archiviert werden konnten, verbleiben in einem lokalen Zwischen speicher, bis sie endgültig gespeichert sind.

15 14 15 Funktionen und Leistungen Standbilder bis FULL HD Videoaufzeichnung bis FULL HD oder 720p/SD mit AIDA COMPACT Einblendung von Kanal 2 (SD) in Kanal 1 Unterstützung des KARL STORZ 19" Touchscreen-Monitors NEU: Unterstützung des SMARTSCREEN ( ) Direct Print automatisches Drucken des Bildmaterials nach 1 12 Bildern Inklusive Schnittstellenpaket DICOM/HL7 Skalierbares Wasserzeichen mit erweitertem Informationsumfang den ein fachen Import und Export von Systemeinstellungen Flexibles User-Interface High-Quality-Funktion und Umschalten der Bild- und Videoqualität ohne zusätzlichen Aufruf der Settings Ergonomische Bedienung per Touchscreen, Kamerakopftasten und/oder Fußschalter DVD brennen, Blu-ray lesen Datenexport auf DVD/CD, USB-Stick, interne oder externe Festplatten, Netzwerklaufwerk oder FTP Kompatibilität mit dem COMMUNICATION BUS (SCB) und mit OR1 AV NEO und VOICE XX* KARL STORZ AIDA COMPACT NEO ADVANCED, FULL-HD-Dokumentationssystem zur digitalen Speicherung von Standbildern, Videosequenzen und Audiodateien, Betriebsspannung 115/230 VAC, 50/60 Hz * in verschiedenen Sprachen erhältlich Technische Angaben: Videosysteme - PAL - NTSC Videoformate - MPEG2 Signaleingänge Bildformate - S-Video (Y/C) - Composite - RGBS - SDI - HD-SDI - DVI - JPG - BMP Audioformate Speichermedien - WAV - DVD+R - DVD+RW - DVD-R - DVD-RW - CD-R - CD-RW - USB-Stick

16 Kamerasystem IMAGE 1 SPIES TM TC 200DE* IMAGE1 CONNECT, - SCB und digitalem Bildprozessormodul, Betriebsspannung Netzkabel, Länge 300 cm DVI-D-Verbindungskabel, Länge 300 cm SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm USB-Stick, 32 GB USB-Silikontastatur, mit Touchpad, DE TC 300 IMAGE1 H3-LINK, Link-Modul, zum Betrieb von IMAGE 1 FULL-HD-Drei-Chip-Kameraköpfen, Betriebsspannung VAC/ VAC, 50/60 Hz, zur Verwendung mit IMAGE1 CONNECT TC 200DE Netzkabel, Länge 300 cm Link-Kabel, Länge 20 cm * Erhältlich auch in folgenden Sprachen: EN, ES, FR, IT, PT, RU

17 16 17 Kameraköpfe IMAGE 1 SPIES TM TH 100 IMAGE 1 H3-Z SPIES Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, Progressive Scan, einlegbar, gas sterilisierbar, plasmasterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv, Brennweite f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, zur Verwendung mit IMAGE 1 SPIES und IMAGE 1 HUB HD/HD TH 102 IMAGE 1 H3-Z FI SPIES Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, SPIES kompatibel, zur Perfusionsdiagnostik von Geweben und Organen mit Indocyaningrün (ICG) in Kombination mit Progressive Scan, mit integriertem Parfocal-Zoom Objektiv, Brennweite f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, zur Verwendung mit IMAGE 1 SPIES und IMAGE 1 HUB HD/HD TH 104 IMAGE 1 H3-ZA SPIES Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, SPIES kompatibel, autoklavierbar, 1920 x 1080 Pixel, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasmasterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv, Brennweite f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, zur Verwendung mit IMAGE 1 SPIES und IMAGE 1 HUB HD/HD

18 KARL STORZ Monitore 9826 NB 26" FULL HD-Monitor, Wandmontage mit VESA 100-Adaption, Farbsysteme PAL/NTSC, Bildformat 16:9, Video-Eingänge: DVI, 3G-SDI, VGA, S-Video, Composite, Video-Ausgänge: DVI, 3G-SDI, Composite, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, 5 V Gleichspannungsausgang (1 A) Externes 24 VDC-Netzteil 9627 NB 27" FULL HD-Monitor, Wandmontage mit VESA 100-Adaption, Farbsysteme Video-Eingänge: DVI, VGA, S-Video, Composite, Video-Ausgänge: DVI, S-Video, Composite Externes 24 VDC-Netzteil Netzkabel 9627 NB-2 Desgleichen, mit zwei Video-Eingängen Optionales Zubehör: 9826 SF Monitor-Standfuß, passend für 26" und weitere Monitore, 9626 SF Monitor-Standfuß, mit integriertem Kabelkanal, zur Verwendung mit

19 18 19 Lichtquelle Kaltlicht-Fontäne XENON 300 SCB, mit KARL STORZ-SCB, integrierter Anti-Fog- Pumpe, einer 300 Watt Xenonbirne und einem KARL STORZ Lichtkabelanschluss, Betriebsspannung / VAC, 50/60 Hz Netzkabel Silikonschlauch-Set, Länge 250 cm SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm 533 TVB Adapter, mit ergonomisch angepasstem Drehhebel, autoklavierbar, erlaubt das Wechseln der Optiken unter sterilen Bedingungen (optional) Kameraüberzug, revers gefaltet, 13 x 242 cm, steril, zum Einmalgebrauch, Packung zu 25 Stück, zur Verwendung mit allen gängigen endoskopischen Videokamera-Systemen Kameraüberzug, revers gefaltet, 13 x 242 cm, steril, zum Einmalgebrauch, Packung zu 160 Stück, zur Verwendung mit allen gängigen endoskopischen Videokamera-Systemen Einverständnis zum Erhalt elektronischer Informationen Ja, ich bin damit einverstanden, zukünftig Informationen per zu erhalten. Meine -Adresse lautet Name Klinik / Praxis Straße und Hausnummer PLZ, Ort Unterschrift Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für diese Informations zwecke bei KARL STORZ gespeichert werden dürfen. Mein Einverständnis kann gegenüber KARL STORZ jederzeit per an info@karlstorz.com ohne Angaben von Gründen widerrufen werden. KARL STORZ versichert, dass diese Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.

20 KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germany Postfach 230, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) KARL STORZ Endoskop Austria GmbH Landstraßer Hauptstraße 148/1/G Wien, Österreich Telefon: +43 (0) Telefax: +43 (0) NOTES /2013/EW-D