Wer denkt, stellt Diagnosen

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1 Plädoyer für die physiotherapeutische Diagnose Wer denkt, stellt Diagnosen 34 Physiotherapeuten in Deutschland brauchen eine ärztliche Verordnung, um Patienten zu behandeln. Präventiv können sie ohne diese tätig werden. In beiden Fällen ist Physiotherapie ohne gründliche Untersuchung undenkbar und diese wiederum führt zwangsläufig zur Diagnose. physiopraxis- Autor Jochen Schomacher plädiert für das Recht, als Physiotherapeut zu diagnostizieren. SS Ein 45-jähriger Patient klagt über lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung ins rechte Bein bis zur Fußaußenkante. Seit zwei Jahren hat er immer wieder einmal Rückenschmerzen. Rumpfextension verschlimmert den Schmerz mehr als Rumpfflexion. Jeder kennt diese Situation und jeder hat eine andere Art, sie anzupacken! Der eine probiert, wie der Patient auf wiederholte Extension und Flexion reagiert und benutzt die schmerzlindernde Richtung als Behandlung. Der andere überlegt sich Hypothesen zu diesem Beschwerdebild und grenzt die in Frage kommenden durch weitere Untersuchungsschritte ein. Ein Dritter wendet das aufgrund seiner Erfahrung optimale Behandlungsschema bei solchen Rückenschmerzen an. Verunsicherung allerorts f Die Vielzahl an Vorgehensweisen verwirrt: Der verordnende Arzt weiß nicht, welche Physiotherapie sein Patient erhält. Der Patient ist verunsichert, falls er den Therapeuten wechselt und der neue ihn anders behandelt. Physiotherapeuten stehen vor einem unüberschaubaren Weiterbildungsangebot der besten Konzepte. Irgendwann entscheidet sich jeder für seine Methode, oft eine Mischung verschiedener Konzepte. Durch intensives Anwenden wird der Physiotherapeut h physiospezial Physiotherapeutische Diagnostik vertiefen Die Grundlagen der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung beschreibt Jochen Schomacher in seinem Buch Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates in der Physiotherapie. Fünf Exemplare liegen für Leser bereit, die der Redaktion bis zum 24. Mai 2004 eine Postkarte schicken mit dem Stichwort: Diagnose. Experte und ist von seiner Methode überzeugt. Doch Mangel an Einheitlichkeit bremst die fachliche und berufspolitische Entwicklung der Physiotherapie. Diagnose als Konsens f Physiotherapeuten wetteifern um das beste Konzept, statt sich auf die vielen Gemeinsamkeiten und wenigen Unterschiede zu einigen. Basis für einen Konsens kann die physiotherapeutische Diagnose sein, denn sie bildet in Medizin [1] und Physiotherapie [2, 3] die Grundlage jeglichen Handelns. Sie beschreibt Abweichungen von der gesunden Physiologie, in der Physiotherapie die Abweichungen von der normalen Bewegung, die mit den Beschwerden des Patienten korrelieren [4, 5]. Viele deutsche Kollegen scheuen sich vor dem Begriff Diagnose und weichen auf Ausdrücke aus wie Problem, Beurteilung [6] oder Befund. Letzter ist das Ergebnis eines Untersuchungsteils. Erst mehrere Befunde ergeben eine Diagnose. Lexika geben Unterscheidung [7] und Entscheidung [8] als Bedeutung des Wortes Diagnose an. Aus dem Griechischen übersetzt heißt διαγνωσισ endgültiges Wissen. Müssen Physiotherapeuten nicht unterscheiden, entscheiden und endgültig wissen, um gezielt behandeln zu können? So viele Sprachen wie Konzepte f Vor der Behandlung untersuchen Physiotherapeuten. Dabei suchen sie Bewegungen, die das Krankheitsgeschehen positiv beeinflussen. Folglich sollten sie die mit den Beschwerden des Patienten korrelierende Bewegung(sstörung) definieren können. An ihr setzt die Behandlung an. Leider formulieren viele Konzepte ihr Untersuchungsergebnis in einer nur Eingeweihten begreifbaren Sprache. Doch eine Diagnose muss für alle im medizinischen Bereich Tätigen verständlich sein unabhängig vom dahin führenden Weg und den daraus resultierenden Behandlungsansätzen! Denn ein Merkmal der Physiotherapie ist laut WCPT (World Confederation of Physical Therapy) eine gemeinsame Terminologie [9]. Die WCPT definiert übrigens die Diagnose als zur Physiotherapie gehörend [10, 11]! In Italien betrachten die Kollegen die Diagnose als Möglichkeit zur beruflichen Entwicklung. Die französischen Physiotherapeuten verpflichtet seit 1996 ein Gesetz, eine Diagnose zu stellen [12]. Ärztliche versus physiotherapeutische Diagnose f Was unterscheidet die Diagnose des Physiotherapeuten von der des Arztes? Der Arzt hat die Aufgabe, die Pathologie des Patienten zu erkennen und gemäß der ICD zu benennen (ICD = International Classification of Diseases) [13]. Dazu analysiert er Symptome, klinische Zeichen und technische Untersuchungsergebnisse und sucht das Krankheitsbild, mit dem sie am meisten übereinstimphysiopraxis 4/04

2 men. Sein Schwerpunkt liegt auf der Strukturdiagnostik, da seine Behandlung an der Struktur ansetzt (Medikamente, Bestrahlung, Operation usw.). Der Physiotherapeut diagnostiziert die Bewegung(sstörung), die mit den Symptomen zusammenhängt, und weniger die Struktur, weil seine Behandlung vor allem durch Bewegungsänderung geschieht. Zentrale Fragen lauten: p Was beklagt der Patient und was kann er (noch)? p Welche Bewegungen, Gewebeveränderungen und sonstige Funktionsstörungen korrelieren mit seinen Beschwerden? und definiert die Ansatzpunkte für die Physiotherapie [14, 15]. Sie ergänzt die ärztliche Diagnose und steht nicht in Konkurrenz zu ihr! Gute Therapie nur mit Diagnose f Die ärztliche Diagnose ist für den Physiotherapeuten wichtig, da sie Kontraindikationen für die Physiotherapie ausschließt [16]. Die Bezeichnung Lumbalgie beim oben genannten Patienten hilft dem Physiotherapeuten jedoch wenig. Er kann die Maßnahmen anwenden, die erfahrungsgemäß Schmerz im Lendenbereich lindern: von Fango über alle Fotos (1 3): J. Schomacher Abb. 1 a d: Untersuchungsbeispiel bei Nackenschmerz: Nach Prüfung der rotatorischen Beweglichkeit (ohne Abb.) folgen die Untersuchung von A. vertebralis und Lig. alare. Die nächsten Tests prüfen das Lig. transversum atlantis (möglich auch in Rückenlage) und die translatorische Traktion im Gelenk C0 C1 (hier links, rechts entsprechend). p Wie sind diese Bewegungen und die damit zusammenhängenden Gewebe und Funktionen verändert? p Wie sind die Auswirkungen auf Organismus und Leben? Die physiotherapeutische Diagnose beantwortet diese Fragen Massage bis hin zu Übungen in Extension oder Flexion. Doch der Patient will dauerhafte Schmerzfreiheit und die Behandlung der Ursache, und die Gesellschaft fordert eine kosteneffektive Therapie und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Also was hilft? p Anzeige

3 36 Die Spontanheilung der einfachen Lumbalgie beträgt nach vier Wochen 70 80%, nach acht Wochen sogar 90% [17]. Mit Paracetamol behandelt, sind 90% nach einer Woche beschwerdefrei [18]. 5 10% werden chronisch und verursachen über 80% der Kosten für Rückenschmerzen im Gesundheitswesen [19]. Sie bedürfen einer wirksamen Therapie, die nur aus einer präzisen Diagnose resultieren kann und in ihrer Wirksamkeit belegt ist. Belege für die Wirksamkeit f Die internationale Entwicklung der Physiotherapie ist auf den Zug der wissenschaftlichen Forschung aufgesprungen. Man weiß, dass evidenzbasiertes ärztliches Management von lumbalen Rückenschmerzen kurz- und langfristig effektiver und kostengünstiger ist als die gewöhnliche ärztliche Behandlung [20]. Auch Physiotherapeuten forschen, Beispiel für komplette PT-Diagnose Eine 72-jährige Patientin mit der ärztlichen Diagnose Zustand nach Pneumonie klagt über Atemnot (Wirkort innere Organe) beim Gehen (ab ca. 100 m) und Treppensteigen (ab einem halben Stockwerk). Die Patientin lebt allein und hat aufgrund der Beschwerden ihre Alltags- und sozialen Aktivitäten auf ein Minimum reduziert (Wirkort Erleben und Verhalten). Symptomauslösend ist die Einatmung. Es gibt keine Kontraindikationen für größere Bewegungen, der Zustand ist subakut (seit sieben Wochen), die Medikamenteneinnahme vor wenigen Tagen beendet. Die Schmerzbewältigung ist negativ; die Patientin lässt sich gehen, hat keine Lebenslust mehr. Die Einatmung korreliert mit einer allgemeinen Steifigkeit der BWS in Extension und der Rippenverbindungen in Inspiration, die eher bindegewebig artikulär als muskulär bedingt ist (Wirkort Bewegungssystem). Zusätzlich besteht eine hyperkyphotische Sitzhaltung (Wirkort Bewegungssystem), eine oberflächliche kosto- sternal superiore Atmung (Atemfrequenz 20/min) und eine allgemeine Abnahme der Herz- Kreislauf- Belastbarkeit (Puls steigt nach 10 Treppenstufen in 13s von 80/min auf 110/min; Wirkort innere Organe). Einfluss nimmt der Tod des Ehemanns vor 6 Monaten, nach dem die Patientin keinen Sinn mehr im Leben sieht (Wirkort Erleben und Verhalten). Nach der ICF besteht ein Problem auf den Ebenen Körperfunktionen und -strukturen, Aktivität und Partizipation. Erste Probebehandlung: passive Mobilisation der BWS in Extension und der Rippenverbindungen in Inspiration (dehnende Intensität: Kaltenborn-Stufe III; BWS und Rippen je 10 min). Kontrolltests: Atemfrequenz (verbessert auf 18/min) und Treppensteigen (subjektiv leichter, objektiv keine Veränderung). Diese Probebehandlung bestätigt die Hauptdiagnose, weitere sind für die Zusatzbefunde nötig. Kurzformulierung der physiotherapeutischen Diagnose: Atemnot bei Belastung durch eine bindegewebige generelle Steifigkeit bei Inspiration von BWS und Rippenverbindungen, die zur Einschränkung von Leistungsfähigkeit sowie Alltagsund sozialen Aktivitäten führt. welche therapeutischen Maßnahmen bei welchen Störungen in welcher Dosierung am besten helfen. Mobilisation wirkt beispielsweise nicht bei allen Lumbalgiepatienten. Einige können ihre Rückenschmerzen aufgrund einer Steifigkeit haben und auf Mobilisation positiv reagieren. Andere Patienten sind überbeweglich und werden die Mobilisation negativ erleben. Physiotherapie kann sich daher nicht an ärztlichen Diagnosen orientieren [21, 22]. Eine physiotherapeutische (Bewegungs-)Diagnose ist die Voraussetzung für gezielte physiotherapeutische Maßnahmen und die Erforschung ihrer Wirkung. Biopsychosoziales Krankheitsmodell und ICF f Um eine Diagnose zu stellen, bedient man sich theoretischer Modelle. Die ICD [23], die die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Klassifikation der Krankheiten entwickelt hat, basiert auf dem biomedizinischen Krankheitsmodell. Dieses geht von der Vorstellung aus, dass Krankheiten bestimmte Ursachen haben, deren Behandlung zu einem vorhersehbaren Verlauf führt. Die Erkenntnis, dass eine Therapie der gestörten Körperfunktion und -struktur nicht immer den Menschen heilt, hat in den 70er-Jahren zur Entwicklung des biopsychosozialen Krankheitsmodells geführt [24, 25]. Dieses sieht neben den biomedizinischen auch die psychosozialen Einflüsse auf das Krankheitsgeschehen und dessen Auswirkungen. Die WHO entwickelt dazu als Ergänzung zur Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) seit einigen Jahrzehnten die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF, a S. 8) [26]. Diese beschreibt die Folgen, die mit Gesundheitsproblemen in Zusammenhang stehen. Ihre einheitliche, internationale und standardisierte Sprache soll die Kommunikation im medizinischen Bereich verbessern. Gesundheitsstörungen wirken sich nach der ICF aus auf p der Ebene der Körperfunktionen und -strukturen, p der Ebene der Aktivitäten des Lebens und p der Ebene der Partizipation am sozialen und beruflichen Leben. Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren können jede der drei Ebenen beeinflussen. Eine Bandscheibenläsion kann beispielsweise zu Rückenschmerz führen (Ebene der Körperfunktionen und -strukturen). Beim Patienten kann er die Aktivitäten des Lebens wie die Hausarbeit einschränken (Ebene der Aktivitäten). Manche Patienten leiden so sehr, dass sie nur noch bedingt am sozialen und beruflichen Leben teilnehmen können (Ebene der Partizipation). Neben dieser linearen Entwicklung sind auch andere Erscheinungsbilder möglich. Eine Trichterbrust ist als Störung der Körperstruktur schmerzfrei, schränkt im Alltag nicht ein, kann aber als ästhetisches Problem das soziale Leben beeinträchtigen. Das Modell der ICF hilft in der Beschreibung des Patientenproblems [27, 28] und sollte in die physiotherapeutische Diagnose integriert werden [29, 30]. Diagnose im Neuen Denkmodell f In die physiotherapeutische Diagnose passt das Neue Denkmodell. Dieses definiert Physiotherapie nicht mehr über die medizinischen Fachbereiche, sondern über die Organ- und Funktionssysteme, auf die sie physiopraxis 4/04

4 der Diagnosefindung. Das Mustererkennen (forward reasoning), der hypothetisch-deduktive Prozess (backward reasoning) und das an Leitfragen orientierte Vorgehen sind Beispiele dafür. Mustererkennen f Der Physiotherapeut erkennt das Muster der Erkrankung bzw. Störung und ordnet es einer Diagnose zu (pattern recognition) [40]. Dies ist vor allem für leicht sichtbare Geschehen geeignet. Ein Patient beispielsweise hatte wiederholt Rückenschmerzepisoden und erfährt einen Hexenschuss beim Heben eines schweren Gegenstandes mit krummem Rücken. Er Abb. 2 a e: Symptomlokalisation als nächster Schritt: Demonstration der symptomauslösenden Bewegung (a), aktive Extension der HWS mit Fixation von C2 (b), Fixation von C5 (c), Fixation von T 1 (d) und anschließende passive Extension segmental in dem Bereich, der von a d als mit dem Symptom korrelierend herausgefunden wurde (e). wirkt: Bewegungssystem, Innere Organe, Bewegungsentwicklung und Bewegungskontrolle, Erleben und Verhalten [31, 32]. Konsequent weitergedacht wird das Ergebnis der Untersuchung in diesen Systemen in einer physiotherapeutischen Diagnose formuliert (a Kasten, S. 36). Clinical Reasoning f Zur Diagnosefindung wird seit einigen Jahren das Clinical Reasoning in der Physiotherapie viel diskutiert [33, 34, 35, 36] (a physiopraxis 7/03). Es beschreibt die Denkvorgänge des Therapeuten während der Untersuchung und Behandlung [37]. Es gibt verschiedene Arten des Clinical Reasoning [38], von denen das diagnostische Reasoning hier interessiert. Es ist weit verbreitet in der Physiotherapie [39] und kann übersetzt werden als das klinische folgerichtige Nachdenken über die Art kommt mit einer Schonhaltung der LWS in Flexion und Seitneigung nach rechts und beklagt eine Schmerzausstrahlung bis zum linken Fuß. Jeder Physiotherapeut denkt an einen Bandscheibenvorfall. Bei komplexeren Symptomen setzt Mustererkennen viel p Anzeige

5 Wissen voraus, das für einen raschen Zugriff gut geordnet sein muss. Um darin Expertenniveau zu erlangen, sind etwa zehn Jahre Lernzeit nötig [41]. Doch auch der Anfänger muss schnell und sicher untersuchen können. Schwierig ist das Mustererkennen, wenn wenig Unterschied besteht beispielsweise zwischen den Mustern von LWS- und SIG-Beschwerden (SIG = Sakro-Iliakal- Gelenk) [42]. Das Mustererkennen birgt außerdem die Gefahr voreiliger Diagnosen, die wichtige Aspekte übersehen. So könnte der Patient auch eine pathologische Wirbelfraktur aufgrund von Metastasen mit Rückenmarkskompression haben. 38 Abb. 3 a d: Beurteilen der Beweglichkeit: Fühlen der Bewegung in den Bogengelenken oberhalb des symptomkorrelierenden Segments (a), Erspüren der segmentalen Traktion (b), lateraler Hypomobilitätstest (c), Erfühlen der Bewegung in den Bogengelenken eines Segments bei Seitneigung und Rotation links (d). Hypothetisch- deduktiver Prozess f Ein hypothetisch-deduktives Vorgehen ist daher bei jedem Patienten in gewissem Umfang angezeigt [43]. Klinische Zeichen leiten dabei zu Hypothesen, die der Untersucher prüft. Kontinuierlich grenzt er die Zahl der in Frage kommenden Hypothesen ein, bis eine übrig bleibt. Diese ist die physiotherapeutische Diagnose! Experte und Anfänger nutzen dieses Clinical Reasoning in schwierigen Fällen, bei denen die Symptome nicht für ein schnelles Mustererkennen reichen. Im obigen Beispiel stellt der Therapeut die Hypothesen Wurzelkompression, pseudoradikulärer Rückenschmerz und einfacher Rückenschmerz auf. Er fragt den Patienten, wie es zu den Schmerzen gekommen ist. Aus dem Bericht leitet er die Bestätigung der Hypothesen ab. Dann prüft er neurale Beweglichkeit, Motorik und Sensibilität und schließt aus den Ergebnissen auf eine Wurzelkompression L5. Das hypothetisch-deduktive Verfahren ist in der Medizin weit verbreitet. Nachteil: Man muss an alle in Frage kommenden Hypothesen denken! Obiger Patient könnte auch eine MS haben, die erst nach dem Hexenschuss auffällt. Denkt man nicht an alle möglichen Hypothesen, kann man auch bei diesem Vorgehen Wesentliches übersehen. Physiotherapiebesuch können Änderungen oder neue Ereignisse eintreten. Dies muss der Physiotherapeut prüfen. p Wo soll er behandeln? Dazu muss er die Bewegungen herausfinden, die mit den Beschwerden des Patienten korrelieren. p Hat er diese gefunden, kommt die Frage, wie er die Bewegung verändern soll, um dem Patienten zu helfen: Soll er das Ausmaß vergrößern oder verkleinern? Eine Untersuchung der Beweglichkeit gibt hierüber Aufschluss. p Muss der Physiotherapeut mit muskulären, artikulären, neuralen oder anderen Techniken behandeln? Tests geben Antwort auf die Frage nach der Struktur, die die Bewegung verändert bzw. mit dem Schmerz zusammenhängt. Die Zielsetzung dieser Strukturdiagnostik ist die Wahl der geeigneten Bewegungstechnik, während Ärzte die Struktur zum operativen oder medikamentösen Eingriff suchen. p Nach diesem detaillierten Beschreiben des Hauptproblems bleibt unklar, warum es entstand und sich verstärkte. Der Physiotherapeut muss verursachenden bzw. beeinflussenden Faktoren nachgehen. p Ist das Problem mit Mechanismus, Ursache und beeinflussenden/auslösenden Faktoren beschrieben, fehlt noch der Mensch: Was hat diese Schwierigkeit für Auswirkungen auf das Leben des Patienten? Mithilfe der ICF beschreibt der Physiotherapeut diesen wesentlichen Aspekt. Eine Probebehandlung prüft die vorläufige Hypothese, aus der bei Bestätigung die physiotherapeutische Diagnose wird [49]. Vielfalt mit einem Ergebnis f Physiotherapeuten diagnostizieren also seit langem! Wer einem Patienten hilft ohne das Rezept Man nehme bei diesem Problem jene Therapie, der denkt nach. Er sucht eine Erklärung des Problems und einen Weg, wie er es verändern kann. Jeder hat sein eigenes Konzept und Reasoning, unter anderem weil er darin am geübtesten ist. Akzeptieren wir diese Vielfalt der Wege und einigen uns auf ein allen verständliches Ergebnis: die physiotherapeutische Diagnose! Jochen Schomacher An Leitfragen orientiertes Vorgehen f Mustererkennen und Prüfen von Hypothesen nutzt jeder Physiotherapeut mehr oder weniger bewusst. Um wichtige Faktoren in der täglichen Routine nicht zu übersehen [44] und den Kopf für die Interpretation wesentlicher Befunde frei zu haben [45], empfehlen Ärzte [46] und Physiotherapeuten [47] ein systematisches, schrittweises Vorgehen. Eine Richtlinie, die alle wichtigen Aspekte systematisch prüft [28], geben Leitfragen (a Zusatzinfos im Internet): p Gibt es Kontraindikationen für größere Bewegungen? Zwar hat der Arzt dies schon kontrolliert, doch zwischen Arzt- und p Literatur & Zusatzinfo unter Jochen Schomacher hat sich auf das Bewegungssystem spezialisiert. Er ist Herausgeber der Fachzeitschrift Manuelle Therapie und Autor diverser Fachbeiträge. Derzeit ist er freiberuflich in der Weiterbildung tätig und besucht den Studiengang Physiotherapie in Fulda/Marburg. physiopraxis 4/04