Gesetzliche Unfallversicherung

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1 Gesetzliche Unfallversicherung

2 Berufsbedingte Haut- und obstruktive Atemwegserkrankungen Arbeitsmedizinisches Kolloquium Bad Reichenhall, 2005 Heft 43 der Schriftenreihe Berufskrankheiten in der keramischen und Glas-Industrie herausgegeben von der Berufsgenossenschaft der keramischen und Glas-Industrie, Würzburg Herstellung: Dr. Curt Haefner-Verlag, Heidelberg Druck und Verarbeitung: Druckerei Hermann, Denkendorf 1. Auflage 2005

3 Berufskrankheiten in der keramischen und Glas-Industrie Heft 43 Arbeitsmedizinisches Kolloquium Bad Reichenhall 2005 Berufsbedingte Haut- und obstruktive Atemwegserkrankungen BG Berufsgenossenschaft der keramischen und Glas-Industrie GESETZLICHE UNFALLVERSICHERUNG

4 Inhalt...Seiten Begrüßung und Einleitung...7 Dipl. Ökonom. G. Schloßarek Vorsitzender des Vorstands Begrüßung...11 Dr. med. W. Raab Chefarzt der Klinik für Berufskrankheiten Diskussionsleitung...15 Prof. Dr. jur. S. Brandenburg Direktor der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Hamburg Chancen und Grenzen der stationären Prävention von Berufsdermatosen...19 Prof. Dr. med. Swen Malte John Universität Osnabrück, Fachgebiet Dermatologie, Umweltmedizin, Gesundheitstheorie/Fachbereich Humanwisssenschaften Telemedizin:...35 Neue Möglichkeiten für die Berufsdermatologie Prof. Dr. med. Hans Drexler Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Arbeits-, Sozialund Umweltmedizin, Erlangen Berufsbedingte Allergien der Haut und der Atemwege:...41 Gemeinsamkeiten und Unterschiede Dr. med. Birgitta Kütting Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Arbeits-, Sozialund Umweltmedizin, Erlangen Das Bad Reichenhaller Merkblatt Begutachtungsempfehlungen...51 Prof. Dr. med. E. Borsch-Galetke Direktorin des Institutes für Arbeitsmedizin und Sozialmedizin der Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf Diskussion...73 Teilnehmer

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7 Begrüßung und Einleitung Dipl.-Ökon. G. Schloßarek Vorsitzender des Vorstands Meine sehr verehrten Damen und Herren, ich darf Sie sehr herzlich im Namen der Berufgenossenschaft Keramik und Glas in unserer Klinik in Bad Reichenhall begrüßen. Das Thema heute lautet Berufsbedingte Haut- und obstruktive Atemwegserkrankungen. Ich darf vorab vor allen Dingen unsere Referenten begrüßen: Einmal Frau Professor Borsch-Galetke, Frau Doktor Kütting, Herrn Professor John, Herrn Professor Drexler und den Diskussionsleiter Herrn Professor Brandenburg. Seien Sie uns herzlich willkommen in Bad Reichenhall. Meine Damen und Herren ein Blick von mir in den Saal zeigt, wie hoch auch in diesem Jahr das Interesse an dem angekündigten Thema ist. Viele von Ihnen ich glaube, das darf ich so feststellen sind gewissermaßen ja schon Hausgäste. Sie sind bereits in der Vergangenheit bei den Kolloquien dabei gewesen. Ich möchte natürlich auch die Damen und Herren begrüßen, die zum ersten Mal den Weg in unsere Klinik gefunden haben. Sie alle hat mit Sicherheit das darf ich auch mal so feststellen die Kombination aus der schönen Stadt, der Region und natürlich dem Thema das sollte natürlich im Vordergrund stehen zu uns geführt. Das ist ein Standortvorteil für unsere Klinik, den wir auch gerne ausnutzen, wobei an erster Stelle der gute Ruf unserer Kolloquien steht. Das heutige Thema unterscheidet sich das hat jeder festgestellt, der die Einladung bekommen hat und der sich angemeldet hat mit Sicherheit von den Themen früherer 7

8 Kolloquien. Heute steht die Haut im Mittelpunkt. Warum wir dieses Thema gewählt haben, darauf möchte ich gleich noch etwas näher eingehen. Ich brauche Ihnen nicht zu sagen, dass unsere Kolloquien eine sehr lange Tradition haben. Seit 1964 ist die Klinik Bad Reichenhall Schauplatz dieser Kolloquien. Es war ja lange Zeit die Silikose, die den Themenmittelpunkt bildete. Vor allen Dingen kann man sagen, es war eine Geisel für die Keramikmitarbeiter, die ja von dieser Krankheit betroffen waren und teilweise auch heute noch betroffen sind. Die Silikose war der Grund, warum die BG vor 42 Jahren diese Klinik in Bad Reichenhall gebaut hat. Ich meine, es war eine gute, eine kluge Entscheidung, als Bad Reichenhall als Standort gewählt wurde. In den 80er Jahren, meine Damen und Herren, rückte dann der Werkstoff Asbest und seine negativen Folgen für die damit arbeitenden Menschen in den Mittelpunkt. Dieses Thema ist wie Silikose auch natürlich nicht vergessen, denn nach wie vor sind ja die Konsequenzen zu tragen. Und ich darf das hier mal einflechten: Es ist eigentlich um so unverständlicher, wenn heute wieder weltweit mehr Asbest abgebaut und verarbeitet wird als noch vor Jahren. Zum Glück nicht mehr in Deutschland, aber beispielsweise in Asien und in Afrika. Wir wissen: Menschenleben zählen dort nicht so viel wie in unserer Gesellschaft. Das letzte Kolloquium vor zwei Jahren beschäftigte sich dann mit der Kanzerogenität von Quarz. Ich bin sicher: Auch das wird uns in den nächsten Jahren weiter beschäftigen. Heute haben wir ein ganz anderes Thema gewählt: Berufsbedingte Hauterkrankungen. Ich möchte einige wenige Zahlen nennen, um die Bedeutung zu unterstreichen. Knapp 30 Prozent der BK-Anzeigen entfielen im letzten Jahr auf die BK 5101, und fast 60 Prozent aller Maßnahmen am Arbeitsleben entfielen ebenfalls auf diese Nummer Ein Blick in die Statistik zeigt: Im Jahre 1960 gab es Anzeigen auf Verdacht einer Hautkrankheit. Im Jahr 2000 waren es schon , im Jahr 2004 immerhin noch Also ich glaube, alleine schon diese Zahlen über einen Zeitraum von 40, 45 Jahren um mehr als eine Verdoppelung der Anzeigen, machen deutlich, was dahinter steht. Ein Blick auf die Gesamtausgaben der gewerblichen Berufsgenossenschaften für berufsbedingte Hauterkrankungen zeigt auch ihre Bedeutung. Diese lagen 2003 immerhin bei 137 Millionen Euro. Damit wird sehr deutlich, welche wirtschaftliche und soziale Bedeutung diese Erkrankungen für die Berufsgenossenschaften haben. Auch wir als Berufsgenossenschaft Keramik und Glas sind davon natürlich nicht ausgenommen. Der Vorstand hat aus diesen Gründen vor Jahren beschlossen, auch in dieser Klinik Hauterkrankungen zu behandeln. Natürlich haben wir damit auch ein zweites Standbein geschaffen. Ich bin sicher, es war eine richtige, eine weise Entscheidung, wenn wir uns vor Allem die vorhin genannten wenigen Zahlen in Erinnerung rufen. 8

9 Wir als Berufsgenossenschaft und damit komme ich schon zum Ende meiner Ausführungen haben die zentrale Aufgabe in der Prävention und in der Rehabilitation bezüglich der Versicherten und der Unternehmen, in denen diese Versicherten arbeiten. Ich bin sicher, so wie das bei allen anderen Kolloquien vorher auch der Fall gewesen ist, dass das heutige Kolloquium, das heutige Thema, zumindest einen kleinen Beitrag zur Bewältigung dieser Aufgaben leisten kann. Ich darf mich für Ihre Aufmerksamkeit bedanken und bitte jetzt den Chefarzt unserer Klinik, Herrn Doktor Raab, zu seinen Ausführungen. 9

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11 Begrüßung Dr. med. W. Raab Chefarzt der Klinik für Berufskrankheiten Meine sehr verehrten Damen und Herren, ich freue mich, dass ich Sie heute in der Klinik für Berufskrankheiten in Bad Reichenhall begrüßen kann. Ich möchte mich für Ihr Interesse an den heutigen Themen und für Ihr Erscheinen herzlich bedanken. Der Vorstandsvorsitzende hat es schon gesagt: Wir sprechen heute über berufsbedingte Hauterkrankungen und über berufsbedingte obstruktive Erkrankungen der Atemwege. Diese beide Erkrankungen haben mehrere Gemeinsamkeiten. Oft sind die Krankheitsauslöser Allergene. Beiden Erkrankungen ist gemeinsam, dass zur Anerkennung der Berufskrankheit die schädigende Tätigkeit aufgegeben werden muss. Aber der wichtigste gemeinsame Punkt ist eine zunehmende Bemühung, die alle machen müssen: die Tätigkeit der Menschen am angestammten Arbeitsplatz zu erhalten. Dieser Gesichtspunkt gewinnt in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung, und da kommt die medizinische Rehabilitation immer mehr ins Spiel. Es ist nicht mehr so leicht wie früher zu urteilen, ob die Schädigung beruflich bedingt ist, ob Berufsaufgabe, Tätigkeitsaufgabe zu empfehlen ist. Mit diesen rein medizinisch gesehenen Maßnahmen ist es uns in den letzten Jahren zunehmend nicht mehr möglich gewesen, dem Versicherten und seinem gesamten Umfeld gerecht zu werden. Aus diesem Grund haben die Bemühungen um eine medizinische Rehabilitation immer mehr an Gewicht gewonnen. 11

12 Es gibt nicht wenige Kenner der Materie, die in den letzten Jahren zunehmend Zweifel zum Ausdruck gebracht haben, ob gerade bei den Berufsdermatosen eine stationäre Heilbehandlung sinnvoll ist. Das wurde immer wieder in Zweifel gezogen. Jetzt hat man aber gerade in den letzten Jahren aus der Universität Osnabrück sehr ermutigende und sehr beachtliche Rehabilitationserfolge gehört. Die Universität Osnabrück hat in den letzten Jahren ihr Konzept verfolgt, das auf einen Satz vereinfacht lautet: nicht nur mit medizinischen Maßnahmen, sondern im Gesamtpaket, insbesondere mit gesundheitspädagogischen und psychologischen Motivationsmaßnahmen dem Menschen weiter zu helfen. Diese Ergebnisse der letzten Jahre sind sehr ermutigend. Aus diesem Grund hat auch der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften eine groß angelegte Studie gestartet. In dieser Studie sollen die Universitätskliniken Osnabrück und Heidelberg, aber auch die beiden Berufskrankheitenkliniken Falkenstein und Bad Reichenhall prüfen, ob die stationäre Behandlung bei Berufsdermatosen weiter optimiert und standardisiert werden kann. Wir hier in Bad Reichenhall haben seit sieben Jahren die stationäre Behandlung von berufsbedingten Hauterkrankungen aufgenommen. Ich bin heute sehr gespannt, was Herr Professor Doktor John, stellvertretender Vorsitzender der ABD, uns über Chancen und Grenzen der stationären Behandlung bei berufsbedingten Hauterkrankungen zu berichten hat. Danke schön! Seit einem guten halben Jahr wird in einer Studie zwischen Institut und der Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Universität Erlangen-Nürnberg von Professor Drexler geprüft, ob man auch die Telemedizin als Instrument für den Routineeinsatz in der Berufsdermatologie einsetzen kann. Telemedizin insgesamt hat in den letzten Jahren auch an Bedeutung gewonnen. Herr Professor Drexler, auch Ihnen herzlichen Dank für Ihr Erscheinen. Ebenfalls aus dem Institut der Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Universität Erlangen kommt Frau Doktor Kütting zu uns. Sie wird uns berichten, welche Gemeinsamkeiten, aber auch welche Unterschiede zwischen den einzelnen Allergenen bestehen, die einerseits Atemwegserkrankungen, andererseits Hauterkrankungen verursachen. Ich glaube uns allen schadet es nicht und ich freue mich darauf wenn die Kenntnisse bezüglich der einzelnen Sensibilisierung wieder aufgefrischt werden. Was haben die Allergene gemeinsam was unterscheidet sie? Viele Dank Frau Doktor Kütting. Vor ungefähr zehn Jahren hat mein Amtsvorgänger, Herr Doktor Mohrmann, beim Hauptverband angeregt, eine gemeinsame Plattform, eine gemeinsame Empfehlung zu schaffen zur Beurteilung obstruktiver Erkrankungen der Atemwege. Wichtigstes Ziel war sicher die Gleichbehandlung aller Versicherten. Und man muss schon sagen: Das ist ein hehres Ziel und ein Ziel, das unbedingt verfolgt werden muss. Wir als Berufs- 12

13 genossenschaften, wir als Arbeitsmediziner, wir können kein großes Verständnis erwarten, wenn für mehr oder weniger gleiche Erkrankungsformen, gleiche Beeinträchtigungen in verschiedenen Landesteilen unterschiedliche Empfehlungen und dementsprechend unterschiedliche Erlasse erteilt werden. Vor gut zehn Jahren ist die Anregung gekommen, und wir haben uns denn auch gleich ans Werk gemacht. Ich bin wirklich froh und glücklich, dass es uns gelungen ist, Ihnen heute die Endfassung des Reichenhaller Merkblattes zu präsentieren. Ich kann auch nicht umhin, darauf hinzuweisen, dass es nur dem unermüdlichen Einsatz von Herrn Direktor Blome zu verdanken ist, dass wir jetzt schon fertig geworden sind. Es gibt wahrscheinlich außer der NATO und der UNO keine Institution, die nicht um Billigung und Zustimmung gefragt wurde. Wir haben jetzt den Segen mehr oder weniger von allen. Ich selbst habe im Lauf der Zeit manchmal schon befürchtet, dass vor lauter Konsens gar nichts mehr drin steht. Aber Sie haben es heute alle druckfrisch vorgefunden: Es steht schon was drin im Reichenhaller Merkblatt! Und was genau, das wird Frau Professor Borsch-Galetke dankenswerterweise am Schluss des Kolloquiums berichten. Wichtigstes Ziel: Gleichbehandlung aller Versicherten. Frau Professor: Vielen Dank. Wir haben mit dem Wetter Glück. Ich möchte Sie nicht länger auf die Folter spannen. Herr Professor Brandenburg, ich bitte Sie, den Vorsitz zu übernehmen. Ich möchte mich bei allen Beteiligten selbstverständlich an erster Stelle beim Moderator und bei den Referenten bedanken und wünsche der Veranstaltung einen guten Verlauf. Ich wünsche Ihnen allen auch wenn Sie denn noch da bleiben können noch ein paar angenehme Stunden in Bad Reichenhall. Danke schön! 13

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15 Diskussionsleitung Prof. Dr. jur. S. Brandenburg Direktor der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Hamburg Guten Morgen meine Damen und Herren, ich darf Sie als Moderator für die heutige Veranstaltung ganz herzlich begrüßen. Ich möchte mich zunächst mal bei dem Hausherrn und Veranstalter ganz herzlich für die Einladung und für die Ehre bedanken, die mir zuteil geworden ist, dieses Kollquium zu leiten. Ich werde mein Bestes tun, dass wir sowohl inhaltlich wie auch zeitlich den gesteckten Zielen gerecht werden. Was das Zeitliche angeht, haben Sie alle auf Ihren Plätzen ein Zeittableau bekommen. Noch sind wir in dem Rahmen, der vorgesehen ist. Und wir werden auch zusehen, dass wir das bleiben. Ich denke, das ist auch realistisch, denn das Zeitraster, das hier geschaffen worden ist, sollte auch einzuhalten sein. Sie sehen aus dem Plan, dass es so vorgesehen ist, dass die Beiträge zunächst ohne weiterführende Diskussion geleistet werden, dass wir ad hoc nur auf Verständnisfragen im Wesentlichen eingehen wollen. Und dass wir dann aber um 12:00 Uhr einen großen Diskussionsteil vorgesehen haben. Meine Bitte an Sie: Merken Sie sich die Dinge, die Sie angesprochen haben möchten. Wir wollen diese Chance, hier über den Gesamtkomplex Haut- und Atemwegserkrankungen zu diskutieren, auch nutzen. Und nicht ohne Grund ist diese Kombination wie Herr Doktor Raab auch schon sagte gewählt worden. Es ist eine sinnhafte Kombination, und sie ist aktuell. Herr Doktor Raab hat einige Gesichtspunkte schon angesprochen. Natürlich habe auch ich mir Gedanken gemacht, was eigentlich die Aktualität dieses Themas ausmacht und auch die Sinnhaftigkeit der Verknüpfung. 15

16 Sie haben es angesprochen: Wir haben hier zum Beispiel die Allergie als verknüpfendes Element. Wir haben auf der zweiten Seite der irritativ verursachten Erkrankungen sicherlich Gemeinsamkeiten. Wir haben zum Teil eine Kummulierung beider Symptomkomplexe Stichwort: Latex-Erkrankungen, an denen wir sehr viele Fragen der medizinischen Beurteilung wie auch der rechtlichen Beurteilung festmachen können, und inzwischen auch ganz vernünftig lösen können. Die Antworten werden in dem Reichenhaller Merkblatt gegeben, und es ist sehr schön, dass es hier aufgegriffen werde konnte. Ich denke auch, die atopische Disposition ist etwas, was hier ein verbindendes Element ist. Es spielt eine Rolle im einen wie im anderen Komplex. Sie sehen also, da gibt es eine ganze Menge gemeinsamer Tatbestände. Beide Erkrankungen beinhalten das Merkmal des Unterlassungszwangs, was keineswegs bei allen Berufskrankheiten der Fall ist, sondern nur bei einigen. Und damit ist man dann bei dem weiteren inhaltlich verklammerten Element: nämlich der Bedeutung der Prävention, und vor Allem auch der Individualprävention. Ich möchte dazu nur voranschicken, dass wir hier ein interessantes Maß von Übereinstimmung, aber eben auch andere Gewichtungen bei den Atemwegs- und Hauterkrankungen haben. Gemeinsam ist sicher, dass wir Möglichkeiten der erfolgreichen Individualprävention bei beiden Symptomkomplexen sehen. Und das können wir auch sehr schön zusammenfassen etwa bei den Latex-Erkrankungen wo wir dann auch die Versicherten haben, die beides aufweisen. Eine Gemeinsamkeit sehen wir weiter darin, dass neben der Verhältnis-, die Verhaltensprävention eine Rolle spielt. Aber an dieser Stelle gibt es sicherlich auch einen Unterschied anzuerkennen. Nämlich die Gewichtung von Verhaltens- und Verhältnisprävention ist nicht gleich bei Hautund Atemwegserkrankungen. Die Verhältnisprävention spielt bei den Atemwegserkrankungen einfach wegen der anderen Art der Belastung, der Exposition, eine größere Rolle. Die ist mit besonderer Aufmerksamkeit zu verfolgen, während wir bei den Hauterkrankungen diesen Aspekt der Verhältnisse leichter in den Griff kriegen. Das muss man anerkennen. Schließlich will ich noch das Thema der Beurteilung des Restrisikos bei Atemwegserkrankungen in den Raum stellen, über andere Risiken, über gravierendere Risiken sprechen, als bei den Hauterkrankungen. Das dürfen wir nicht vergessen, auch wenn der Paragraph 3 der Berufskrankheitenverordnung für solche feinsinnigen Unterschiede vielleicht von der legislativen Seite her erst einmal keine Grundlage bietet. In der Realität ist das so. Letzter Punkt, der die beiden Themen verbindet, ist das Thema Minderung der Erwerbsfähigkeit. Hier bringt das Reichenhaller Merkblatt ja nun die wesentlichen Inputs von der pneumologischen, arbeitsmedizinischen Seite. Hier haben wir die Annäherung der dermatologischen Beurteilung und der pneumologischen. Und da wir dieselben Rechtsgrundlagen haben, muss das bei diesen Erkrankungen auch so sein. Es 16

17 ist ein langer Prozess. Ich erinnere mich gut, dass wir Ende des Jahres 1995 zusammen in München waren und dieses Thema angestoßen haben. Wir haben gefragt: Woran liegt es eigentlich, dass wir so unterschiedliche Ansätze der MdE Beurteilung haben? Darüber sind wir inzwischen hinweg. Ich kann für die BG sagen: Wir haben uns seit Jahren dafür eingesetzt, dass die Inhalte des Reichenhaller Merkblatts bereits in die Begutachtung einfließen im Interesse der Versicherten, ihrer gerechten Behandlung. Es kann nicht angehen, dass Aspekte wie Minderbelastbarkeit auf Grund einer spezifischen Hypersensibilisierung oder die verbliebene Sensibilisierung in dem einen Sektor, die bei der Begutachtung sozusagen unter den Tisch fiel. Das musste man ändern. Soviel von mir zur Vorrede. Damit kommen wir zu dem ersten Beitrag von Herrn Professor John, wo die stationäre Behandlung und Rehabilitation im Mittelpunkt stehen. Aber ich denke, Herr Professor John wird Ihnen klar machen, dass erstens dieses Thema immer verwoben ist mit einem Stufenschema: ambulante stationäre Rehabilitation. Worauf auch die BG immer besonderen Wert legt. Und dass es darüber hinaus, das hat Herr Doktor Raab schon gesagt, als hauptbetroffene BG möchte ich es noch mal betonen, hier um Interdisziplinarität bei der Durchführung geht. Viele Disziplinen müssen hier mitwirken. Pädagogen sind außerordentlich wichtig beim Erfolg dieser Programme. Dann darf ich Ihnen das Wort geben, sehr geehrter Herr Professor John. 17

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19 Chancen und Grenzen der stationären Prävention von Berufsdermatosen Prof. Dr. med. Swen Malte John Dermatologie, Umweltmedizin, Gesundheitstheorie. Fachbereich Humanwissenschaften Universität Osnabrück Zusammenfassung Die weiterhin beunruhigend hohe Inzidenz und Prävalenz berufsbedingter Hauterkrankungen machen intensivierte Anstrengungen von Berufsdermatologen in Klinik und Praxis sowie der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) erforderlich. Seitens der GUV wird mit dem Stufenverfahren Haut eine weitere Verbesserung der verwaltungsseitigen Abläufe angestrebt; dies soll auf der Basis einer an modernen Erfordernissen konzipierten Meldung (optimierter Hautarztbericht) geschehen, der ab Oktober 2005 eingeführt wurde. Für die Versorgung schwerer Berufsdermatosen wird die tertiäre Individualprävention (TIP, Osnabrücker Modell ) in den letzten Jahren zunehmend bedeutungsvoll. Hierbei werden in einer bis zu 3-wöchigen stationären Phase eine optimierte medizinische Therapie und eine intensive gesundheitspädagogische und psychologische Motivationsförderung mit dem Ziel einer grundlegenden Änderung des Hautschutzverhaltens am Arbeitsplatz durchgeführt. Anschließend erfolgt die engmaschige Weiterbetreuung durch den behandelnden Hautarzt am Heimatort (angeschlossenes ambulantes BG-Heilverfahren unter zunächst noch weiterer Arbeitskarenz des Versicherten). Diese poststationäre ambulante Versorgung ist ein integraler Bestandteil der tertiären Individualprävention, durch die sich bei ca. 2/3 der Teilnehmer ein langfristiger Berufsverbleib infolge Abheilung oder weitgehender Besserung der Dermatose erreichen lässt. Grundlage dieser maximierten Anstrengungen zur dermatologischen Rehabilitation ist die gesetzliche Verpflichtung der Unfallversicherungsträger, der Entstehung einer Berufskrankheit mit allen geeigneten Mitteln entgegenzuwirken ( 3 BKV). In der Osnabrücker Kohorte hatten ein Jahr 19

20 nach Einleitung der TIP 66 % der bisher nachbefragten 1164 Teilnehmer im Beruf verbleiben können. Dabei war der Berufsverbleib unabhängig von der Art des ausgeübten Risikoberufs, aber abhängig vom Alter der Versicherten zum Zeitpunkt der Maßnahme. Mit größerer Lebens- und Berufserfahrung wächst die Motivierbarkeit für konsequenten Hautschutz am Arbeitsplatz und die Wahrscheinlichkeit des Berufsverbleibs. TIP-Maßnahmen erweisen sich für Versicherte jenseits des 30. Lebensjahres als besonders wirksam; für Versicherte also, für die sich berufliche Alternativen auf dem gegenwärtigen Arbeitsmarkt nur eingeschränkt bieten. Diese Beobachtung unterstreicht die sozialpolitische Dimension von TIP-Maßnahmen. Zur weiteren Optimierung und Standardisierung des modifizierten stationären Heilverfahrens wird jetzt durch den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften eine große Multicenterstudie gefördert (1000 Personen; follow-up: 3 Jahre). Studiendauer: ; ab beginnt die Rekrutierung in den Zentren. Beteiligte Studienzentren sind die Universitäten Osnabrück und Heidelberg sowie die BG-Kliniken Bad Reichenhall und Falkenstein; letztere in Kooperation mit der Universität Jena. Die Studie kann u.a. modellhaft die Optionen einer effizienten integrierten Versorgung der Versicherten (stationäre Phase/poststationäres ambulantes Heilverfahren durch den niedergelassenen Hautarzt) aufzeigen. Sie stellt damit einen wesentlichen Schritt hin zu einem gestuften Disease Management Programm in der Berufsdermatologie dar. Die Erfolgsaussichten erscheinen auch deshalb gut, weil im Rahmen des weit reichenden Präventionsauftrages des 3 BKV die im Interesse der Versicherten erforderliche dermatologische Diagnostik, Beratung und stadiengerechte Therapie in Klinik und Praxis vernetzt durchgeführt werden können. Für die Einbeziehung des Betriebsarztes im Rahmen einer managed care der Versicherten bleibt zu wünschen, dass das optimierte Hautarztverfahren als universell wechselseitige Informationsplattform zukünftig intensiv genutzt wird. Erfolge von Prävention in der Berufsdermatologie und sich ergebende aktuelle Implikationen für die gesetzliche Unfallversicherung Hauterkrankungen sind mit Abstand die häufigsten berufsbedingten Erkrankungen. Da sie häufig hartnäckig sind und längere Arbeitsunfähigkeit verursachen, sind die volkswirtschaftlichen Folgekosten durch Arbeitsausfall und Produktivitätsrückgang in den Betrieben erheblich; sie werden auf 1,4 bis 1,8 Milliarden pro Jahr geschätzt [3]. Durch konzertierte Präventionsmaßnahmen ist es in den letzen Jahren gelungen, die Häufigkeit berufsbedingter Erkrankungen in einzelnen Schwerpunktbereichen erheblich zu senken. So konnte im Friseurgewerbe im letzten Jahrzehnt ein Rückgang von BK-Verdachtsmeldungen um 60 % erreicht werden, verbunden auch mit einem Rückgang der Aufwendungen des Unfallversicherungsträgers (BGW) für Teilhabe am Arbeitsleben in ähnlicher Größenordnung [13, 14, 22]. Im selben Zeitraum konnte eine 20

21 Senkung der durch Latex hervorgerufenen beruflichen Haut- und Atemwegserkrankungen um über 80% erreicht werden [1, 2]. Diese Beispiele demonstrieren die Leistungsfähigkeit einer gesetzlichen Unfallversicherung, bei der von der Primärprävention bis zur medizinischen und beruflichen Rehabilitation alles in einer Hand ist. Derartige Erfolge belegbar durch statistisch abgesicherte, belastbare Daten können andere Bereiche der gesetzlichen Sozialversicherung nicht vorweisen; auch durch therapeutische Innovationen in der Medizin ist ein Rückgang der Inzidenz von vormals häufigen Erkrankungen in diesen Dimensionen heutzutage nicht mehr denkbar. Lediglich im Bereich der Prävention sind derartige Erfolge allerdings nur bei entsprechend konsequentem Vorgehen erreichbar. Es darf daran gezweifelt werden, dass die breite Öffentlichkeit von dem Umfang dessen, was die gesetzliche Unfallversicherung für die Volksgesundheit leistet, Notiz genommen hat. Dies wäre aber gerade in Zeiten sozialen Umbruchs wünschenswert. Vor diesem Hintergrund ist auch die ursprünglich vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) ausgegangene Initiative Kampagne Haut 2007 nachdrücklich zu begrüßen. Unter Einbeziehung der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Initiative mittlerweile in Präventionskampagne Haut umbenannt worden; hiermit die aus dermatologischer Sicht wünschenwerte Zielrichtung der Kampagne noch besser präzisierend. Eine Verbesserung der Prävention berufsbedingter Hauterkrankungen ist auch von dem optimierten Hautarztbericht zu erwarten, der das Ergebnis einer auf modernen Erkenntnissen der Präventionsforschung aufbauenden Aktualisierung darstellt. Eine Osnabrücker Pilotstudie zum optimierten Hautarztbericht im norddeutschen Raum hat sehr ermutigende Resultate erbracht [17, 18]. Die bundesweite Einführung dieses wegweisenden Instrumentes der Sekundärprävention ist am 1. Oktober 2005 erfolgt. Parallel dazu wird das so genannte Stufenverfahren Haut durch den HVBG eingeführt, das verwaltungsseitig die Abläufe bei der Bearbeitung von Hautfällen effektiver gestalten soll. Vermehrtes Augenmerk wird die Prävention berufsbedingter Hauterkrankungen auch durch die neue Gefahrstoffverordnung, die seit 1. Januar 2005 gilt, erlangen. Hier sind erstmals arbeitsmedizinische Untersuchungen zu Pflichtuntersuchungen für Beschäftigte gemacht worden, die mindestens 4 Stunden täglich Feuchtarbeit leisten. Feuchtarbeit ist der wesentlichste Faktor für die Entstehung von Berufsdermatosen; dabei ist als Feuchtarbeit auch das Tragen von okklusiven Schutzhandschuhen zu bewerten. Entsprechend dürften die in der Gefahrstoffverordnung genannten Bedingungen mehrere Millionen Beschäftigte in Deutschland erfüllen, die nach dem Willen des Verordnungsgebers künftig arbeitsmedizinisch untersucht und beraten werden sollten. Die Gefahrstoffverordnung hat auch Gültigkeit in Kleinbetrieben (>30 bzw. >50 Mitarbeitern), in denen ansonsten nach der seit 1. Oktober 2005 gültigen aktuellen BG- Vorschrift für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit (BGV A2) eine arbeitsme- 21

22 dizinische Regelbetreuung nicht mehr obligat ist. Leider ist eine effiziente arbeitsmedizinische Betreuung von Kleinbetrieben auch in der Vergangenheit nicht im ausreichenden Maße erfolgt, was mit ein Grund dafür ist, dass berufsbedingte Hauterkrankungen überwiegend bei Beschäftigten in Kleinbetrieben beobachtet wurden und werden. Angesichts der geschilderten Bündelung von Aktivitäten der Primär- und Sekundärprävention bei Hautkrankheiten in der letzten Zeit wäre zu hoffen, dass sich die Zahl schwerer berufsbedingter Hauterkrankungen in der Zukunft verringert. Derzeit sind schwere berufsbedingte Hauterkrankungen, die die Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit in Frage stellen, allerdings noch häufig. Hier ist auch zu berücksichtigen, welches erhebliche persönliche Leid durch diese Erkrankungen hervorgerufen wird und welche gravierenden sozioökonomischen Konsequenzen sich für Betroffene auftun können. Dies gerade vor dem Hintergrund der tatsächlichen Vermittlungschancen für Berufswechsler auf dem derzeitigen Arbeitsmarkt. Umso mehr erscheint es erforderlich, auch für schwere Berufsdermatosen entsprechende qualitätsgesicherte Präventionsangebote ( Tertiäre Prävention ) zu entwickeln, mit dem Ziel, alle modernen Optionen einer interdisziplinären Intervention entsprechend dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Kenntnisse zu bündeln. Mit einem Modell einer solchen Tertiären Individualprävention haben wir in Osnabrück seit über 10 Jahren Erfahrungen gesammelt ( Osnabrücker Modell [29, 31]), die im Folgenden dargestellt werden sollen. Definition der tertiären Prävention ( Osnabrücker Modell ) im Kontext komplexer Präventionskonzepte bei Berufsdermatosen Bei der Prävention von Berufsdermatosen ist zwischen den Maßnahmen der primären, sekundären und tertiären Prävention zu unterscheiden. Diese Maßnahmen sind aufeinander aufbauend im Kontext eines hierarchisch gegliederten Präventionskonzeptes [Abbildung 1] zu sehen: Hierbei stellt die primäre Prävention vorzugsweise ein Aufgabengebiet der angewandten Gesundheitspädagogik dar [28, 34]. Aufgabe der primären Prävention ist die Verhütung von Berufsdermatosen durch (vorzugsweise gesundheitspädagogische) Information und Einübung hautschonenden Verhaltens, Bereitstellung hautschonender Arbeitsplätze unter Beachtung entsprechender Regularien ( Technische Regel Gefahrstoffe ) sowie ärztliche Beratungen im Hinblick auf eine etwaige individuelle Hautempfindlichkeit. Maßnahmen der sekundären Prävention sind angezeigt, wenn bereits berufsbedingte Hauterscheinungen vorliegen. Die sekundäre Prävention erfordert eine exakte medizinische Diagnostik, psychologisches Verständnis und eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen [28]. Durch die Unfallversicherungsträger wurden effektive Maßnahmen in Form ambulanter Hautschutzseminare für frühe Erkrankungsstadien etabliert 22

23 Prävention von Berufsdermatosen tertiär TIP sekundär primär SIP-Seminare Hautarztverfahren TRGS GEFStoffV Berufseingangsberatung Abb.1: Hierarchisch gegliedertes Präventionskonzept bei Berufsdermatosen. TIP: Tertiäre Individual-Prävention; SIP: Sekundäre Individual-Prävention; TRGS: Technische Regel Gefahrstoffe. (sog. SIP -Seminare; Sekundäre Individual-Prävention). Es wurde gezeigt, dass die Maßnahmen sowohl der primären als auch der sekundären Prävention erfolgreich sind [1, 2, 4, 21, 27, 33]. Dem Hautarztverfahren kommt im Rahmen der sekundären Prävention eine Schlüsselstellung zu [10, 11, 15-17]. Bei fortgeschrittenen Berufsdermatosen ist es sinnvoll, ein modifiziertes stationäres Heilverfahren anzuregen, das gekennzeichnet ist durch die Kombination medizinischer und edukativer Elemente und die nahtlose Weiterbetreuung durch den niedergelassenen Hautarzt. Die intensivierten Maßnahmen der stationären tertiären Prävention ( TIP ; Tertiäre Individual-Prävention) sind dann angezeigt, wenn der konkrete Zwang zur Unterlassung der schädigenden Tätigkeit bzw. die Entstehung einer BK nach Nr der BKV droht. Tertiäre Prävention erfordert eine optimierte medizinische Therapie, intensive (gesundheitspädagogische) Motivation und grundlegende Änderungen der Arbeitsbedingungen im Sinne der Verhaltens- und wo möglich Verhältnisprävention [26, 30, 32, 36]. Stationäre Tertiäre Individual-Prävention (TIP) an der Universität Osnabrück ( Osnabrücker Modell ) In den Jahren 1994 bis 1999 wurde an der Universität Osnabrück das Forschungsprojekt Stationäre Präventionsmaßnahme für hautkranke Versicherte, gefördert von der BGW (BGW-Nr /94), durchgeführt [26]. In diesem Zeitraum wurden insgesamt 490 Versicherte aufgenommen, die unter schweren, ambulant nicht beherrsch- 23

24 baren Berufsdermatosen litten und dadurch unmittelbar von der Berufsaufgabe bedroht waren. Ihnen wurde ein erweitertes Interventionsprogramm angeboten, das von spezialisierten Berufsdermatologen ausgeführt wurde und neben optimierter allergologischer und hautphysiologischer Diagnostik und Therapie auch intensive Abb. 2: Ablaufschema der Tertiären Individualprävention (TIP). Modifiziertes stationäres Heilverfahren mit integrierter poststationärer ambulanter Versorgung. Dauer der Arbeitskarenz insgesamt mindestens 6 Wochen, um eine vollständige Regeneration der Hautbarriere nach schwerer Schädigung zu ermöglichen. 24

25 Schulungen durch Gesundheitspädagogen, Psychologen und Ergotherapeuten umfasste. Im Rahmen dieser Schulungen fanden Seminare zur Pathogenese von Berufsdermatosen, Einzelberatungen und Kleingruppenseminare über optimalen Hautschutz und Übungen zur Erprobung von Hautschutzmitteln anhand von Arbeitsplatzsimulationsmodellen statt. Als Zeitraum für die eigentlichen stationären Maßnahmen waren 2 3 Wochen vorgesehen (durchschnittliche Verweildauer 17 Tage). Im Anschluss an den stationären Aufenthalt erfolgte in der Regel eine ca. dreiwöchige nachstationäre Arbeitskarenz zur Erzielung einer vollständigen Konsolidierung des Hautorganes bei engmaschiger ambulanter Fortführung der stationär eingeleiteten therapeutischen Maßnahmen durch den behandelnden Hautarzt am Heimatort im Rahmen des 3 BKV [Abbildung 2]. Unter Berücksichtigung der vorliegenden Daten zur Barriere-Rekonstitution ist es im Zuge der Durchführung der stationären und nachstationären Maßnahmen im Rahmen von TIP erforderlich, dass die Gesamtdauer der Expositionskarenz nach eingetretener schwerer Schädigung des Hautorganes mindestens 6 Wochen beträgt [7 9, 13]. Es konnte im Rahmen des Forschungsprojektes gezeigt werden, dass ein Jahr nach Teilnahme an der Präventionsmaßnahme noch 2/3 der Patienten ihrer beruflichen Tätigkeit nachgingen. 23 % hatten diese zwischenzeitlich wegen ihrer Hautkrankheit aufgegeben [26, 29]. Aufgrund dieses Erfolges steht diese TIP-Maßnahme seit 1999 im Rahmen eines hierarchisch gegliederten Präventionskonzeptes an der Universität Osnabrück allen Versicherten der gewerblichen und landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften sowie des Bundesverbandes der Unfallkassen offen [30]. Indikationen für TIP sind überwiegend chronische degenerativ-toxische oder allergische Kontaktekzeme, beruflich provozierte atopische Handekzeme, aber auch weitere Berufsdermatosen, wie z. B. eine chronische beruflich getriggerte Psoriasis palmaris, wenn diese ambulant therapieresistent ist und die Gefahr der Entstehung einer BK nach Nr der BKV droht. Das Indikationsspektrum wird darüber hinaus erweitert durch die (ggf. wiederholte: Refresher -TIP) Durchführung stationärer Behandlungsmaßnahmen von älteren, nicht mehr umschulbaren Versicherten, um den Hautzustand weitestmöglich zu stabilisieren. Ferner sind stationäre Heilverfahren bei bestimmten Konstellationen zur Verlaufsbeobachtung sowie weiteren diagnostischen und versicherungsrechtlichen Einordnung angezeigt (z. B. Bewertung der beruflichen Kausalität unter Arbeitskarenz und engmaschiger stationärer Beobachtung bzw. der therapeutischen Beeinflussbarkeit des Krankheitsbildes). Stationäre Heilverfahren bei Berufsdermatosen können ebenfalls zur Erzielung einer Minderung der BK-Folgen nach erfolgter Aufgabe der schädigenden Tätigkeit bzw. bei bereits anerkannter BK nach Nr der BKV indiziert sein [Abbildung 3]. Derartige spezifische stationäre Heilverfahren sind mittlerweile fester Bestandteil der Präventionsangebote vieler Unfallversicherungsträger, wie z.b. der BGW, und daher u.a. auch Bestandteil des Fragenkataloges bei Begutachtungen zur BK Nr BKV (Standard-Gutachtenauftrag). 25

26 Stationäre Prävention bei Berufsdermatosen (Tertiäre Individual-Prävention TIP) Indikationen ambulant therapieresistente Berufsdermatosen (drohende BK 5101; > 3 Monate Hautveränderungen, längere AU, geringe Compliance, Progredienz) Minderung der BK-Folgen (bei anerkannter BK mit schlechter Heilungstendenz) wiederholte Heilverfahren ("refresher-tip") bei älteren Versicherten mit häufigeren Rezidiven zur Vermeidung der Tätigkeitsaufgabe (schlechte Umschulungsmöglichkeiten ) Verlaufsbeobachtung (zur Vervollständigung der Diagnostik, bei fraglichem Ursachenzusammenhang, Abgrenzung einer Eigendynamik) Abb. 3: Indikationen für die stationäre Prävention bei Berufsdermatosen Bis März 2005 absolvierten über 2000 Versicherte eine TIP-Maßnahme in Osnabrück. Im Zuge der regelmäßigen Evaluation der Maßnahme konnte gezeigt werden, dass in der Osnabrücker Kohorte ein Jahr nach Einleitung der TIP 66 % der bisher nachbefragten 1164 Teilnehmer im Beruf hatten verbleiben können. Dabei war der Berufsverbleib unabhängig von der Art des ausgeübten Risikoberufs (z. B. Metall, Bau, Gesundheitssektor, Friseur, Nahrungsmittelverarbeitendes Gewerbe, Reinigung), aber abhängig vom Alter der Versicherten zum Zeitpunkt der Maßnahme. Mit größerer Lebensund Berufserfahrung wächst die Motivierbarkeit für konsequenten Hautschutz am Arbeitsplatz und die Wahrscheinlichkeit des Berufsverbleibs. TIP-Maßnahmen erweisen sich für Versicherte jenseits des 30. Lebensjahres als besonders wirksam; für Versicherte also, für die sich berufliche Alternativen auf dem gegenwärtigen Arbeitsmarkt (auch bei hervorragenden Umschulungszeugnissen) nur eingeschränkt bieten würden. Diese Beobachtung unterstreicht die sozialpolitische Dimension von TIP-Maßnahmen. Eine detaillierte Auswertung des Patientenkollektivs des Jahres 2002 [30] konnte zeigen, dass in 91 % der Fälle primär ein berufsbedingtes Kontaktekzem der Hände vorliegt, wobei in 75 % der Fälle primär irritativ bedingte Handekzeme (sowohl kumulativsubtoxische Handekzeme als auch irritativ-provozierte atopische Handekzeme) [24, 25, 29] diagnostiziert wurden. Klinisch relevante berufliche Typ-IV-Sensibilisierungen wurden in insgesamt 42 % der Fälle konstatiert, überwiegend im Sinne sekundär aufgepfropfter allergischer Kontaktekzeme. Klinisch relevante Sensibilisierungen waren hierbei am häufigsten bei Friseuren mit 66 %. 26

27 Auch wenn die Anwendung topischer Glukokortikosteroide neben der Allergen- bzw. Noxen-Karenz beim akuten Kontaktekzem die Methode der Wahl ist, ist in letzter Zeit zunehmend wissenschaftlich belegt, dass eine regelmäßige Anwendung topischer Glukokortikosteroide die epidermale Barrierefunktion über unterschiedliche Mechanismen nachhaltig negativ beeinflusst [12, 19, 20] und unter Glukokortikosteroidtherapie auch die erfolgreiche Implementierung von adäquatem Hautschutz in Frage gestellt wird. Es zeigte sich jedoch an unserem Kollektiv, dass Patienten mit chronischen Berufsdermatosen in über 90 % der Fälle im Vorfeld ambulant mit topischen Glukokortikosteroiden behandelt werden, hierbei fast 40 % regelmäßig. Bei fast 15 % der Fälle wurden darüber hinaus ambulant systemische Glukokortikosteroide eingesetzt. Besonders häufig wurden topische Glukokortikosteroide in den Berufsgruppen der Reinigungskräfte und Friseure (jeweils annähernd 60 %) regelmäßig angewendet. Als Folge ließ sich in unserem Kollektiv öfter bereits klinisch eine Hautatrophie im Bereich der Hände nachweisen (8 % im Gesamtkollektiv, unter anderem 23 % bei Reinigungskräften), welche als iatrogen und versicherungsrechtlich mittelbar berufsbedingt einzuordnen und somit für den Fall der Anerkennung einer Berufskrankheit nach Nr der BKV auch bei der Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit mit zu berücksichtigen ist [30]. Aufgrund der negativen Einflüsse einer längerfristigen Therapie mit topischen Glukokortikosteroiden auf die epidermale Barriere wird im Rahmen von TIP eine konsequente kortisonfreie Therapie angestrebt. Hierbei kommen klassische dermatologische Externa wie z. B. Schieferöle in stadiengerechter Grundlage, Gerbstoffe, Antiseptika, Bäder, Bestrahlungsverfahren wie lokale Bade- und Creme-PUVA-Bestrahlungen sowie auch Leitungswasseriontophorese-Behandlungen bei Hyperhidrose zur Anwendung [30]. Bedeutsam für die individuelle Dauer der Teilnahme an einer TIP-Maßnahme ist unter anderem die Intensität der Vorbehandlung mit topischen Glukokortikosteroiden. Insgesamt konnten wir bei 29 % des Gesamtkollektivs eine Kortisonentzugssymptomatik im Sinne einer (meist kurzfristigen) Exazerbation des Handekzems, welche nicht auf andere Ursachen wie z. B. eine etwaige Eigendynamik eines atopischen Handekzems oder einer erneuten Allergenexposition zurückzuführen ist, beobachten. Die Kortisonentzugssymptomatik zeigte sich insbesondere in erhöhtem Maße bei Berufsgruppen, welche besonders intensiv mit topischen Glukokortikosteroiden vorbehandelt waren, so z.b. bei 53 % der behandelten Reinigungskräfte. Bei diesen Teilnehmern ist eine eher höhere Verweildauer im Zuge des modifizierten stationären Heilverfahrens zu erwarten, ferner weisen Patienten mit intensivierter Kortisonvorbehandlung und Kortisonentzugssymptomatik im Vergleich zum Gesamtkollektiv durchschnittlich ein schlechteres Behandlungsergebnis auf. Insgesamt konnte zum Zeitpunkt der Entlassung bei 84 % aller Teilnehmer eine vollständige Hauterscheinungsfreiheit bzw. eine wesentliche Besserung konstatiert werden. Obwohl in den meisten Fällen zuvor topische Glukokortikosteroide angewandt worden waren, konnte 27

28 im Rahmen der in unserem Hause durchgeführten therapeutischen Maßnahmen in 96 % der Fälle eine konsequent kortisonfreie Therapie durchgeführt werden. Bei 54 % der Teilnehmer führten wir unter anderem zur Erzielung eines Licht-Hardenings lokale Phototherapien (in der Regel lokale Bade- oder Creme-PUVA) im Bereich der Hände durch. Weitere therapeutische Verfahren erfolgten zum Teil berufsgruppenakzentuiert. So leiteten wir aufgrund einer Hyperhidrosis manuum in rund 35 % aller Fälle eine Leitungswasseriontophorese-Behandlung der Hände ein, in der Gruppe der Friseure war dies jedoch bei 53 % angezeigt. Analog entsprechender Voruntersuchungen bei Friseurauszubildenden, bei denen mit der Dauer der Ausbildung eine zunehmende Schwitzneigung der Hände beobachtet werden konnte [6, 22, 23], fanden auch wir im Rahmen von TIP in der Berufsgruppe der Friseure eine gegenüber dem Gesamtkollektiv deutlich erhöhte Prävalenz der Hyperhidrosis manuum (62 % vs. 41 %). Diesbezüglich wurde schon von Borelli und Kraft auf die Möglichkeit einer reaktiven Hyperhidrose in Folge berufsbedingten Chemikalienkontaktes hingewiesen [5]. In Zukunft könnte die Entwicklung atmungsaktiver Arbeitshandschuhe auf der Basis semipermeabler Membranen hier wesentliche Verbesserungen bringen [35]. Hilfreich ist die sich während der TIP-Maßnahme ergebende Kommunikation der Patienten aus zum Teil ähnlichen, zum Teil unterschiedlichen hautbelastenden Berufen. Die sich regelmäßig entwickelnden Diskussionen (im Rahmen der Maßnahme auch unter gesundheitspädagogischer und -psychologischer Supervision) sind im Allgemeinen sehr fruchtbar und erlauben es vielfach, gemeinsam Konflikte und deren Ursachen sowie Lösungsmöglichkeiten reflektieren zu können. Auch zeigt die tägliche Erfahrung, dass, wenn es gelingt, eine Mitarbeiterin oder ein Mitarbeiter von der Sinnhaftigkeit von Präventionsmaßnahmen in einem Betrieb zu überzeugen, dies sehr häufig einen Mitnahmeeffekt für weitere Beschäftigte (auch wenn sie selbst direkt keinem Präventionsangebot zugeführt worden sind) besitzt. Dieser Multiplikatoreneffekt verdient Beachtung. Im Hinblick auf das Hauptziel stationärer tertiärer Präventionsmaßnahmen bei Berufsdermatosen nämlich den langfristigen Berufsverbleib kann zusammenfassend geschlussfolgert werden, dass TIP-Maßnahmen sowohl im Hinblick auf die Versicherten und deren Einzelschicksal als auch die Kostenträger (unter Berücksichtigung der im Einzelfall ggf. anfallenden beträchtlichen Umschulungskosten von aufwärts) bei etwa 2/3 der Fälle erfolgreich sind und somit die Einbindung derartiger Maßnahmen in die Präventionsstrategien der Unfallversicherungsträger bei fortgeschrittenen Berufsdermatosen angezeigt ist. Entsprechend wird derzeit ein bundesweites Multicenter-Forschungsprojekt des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) zur Standardisierung des interdisziplinären stationären BG-Heilverfahrens durchgeführt (Forschungsleitung durch die Universitäten Osnabrück und Heidelberg), das insbesondere auch die Nachhaltigkeit der Maßnahme evaluieren wird (3-Jahres-follow-up). 28

29 Im Osnabrücker Kollektiv wurde bei 53 % der Versicherten die Diagnose modifiziert; bei über 40 % fanden sich neue, bis dahin noch nicht identifizierte berufliche Kontaktsensibilisierungen mit klinischer Relevanz. Mitentscheidend für den Erfolg der TIP-Maßnahme ist die konsequente ambulante Fortführung der eingeleiteten medizinischen und präventiven Anstrengungen. Hierbei ist immer ein poststationäres ambulantes dermatologisches BG-Heilverfahren durch den behandelnden Dermatologen am Heimatort angezeigt. Die Stärkung ambulanter Heilverfahren im Interesse einer zeitnahen Prävention bei Versicherten in Risikoberufen ist auch Ziel der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG). Somit hat die bewährte Kooperation mit den niedergelassenen Dermatologen wesentlich zum Gelingen des Osnabrücker Modells beigetragen, womit auch wesentliche Forderungen, die der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen 2001 aufgestellt hat ( Enge Verzahnung von ambulanter und stationärer Krankenversorgung ), exemplarisch im Sinne einer optimierten Patientenversorgung erfüllt werden. Die qualitätsgesicherte Weiterentwicklung von TIP erscheint als eine der zentralen Aufgaben der Zukunft (Abbildung 4). Die Betonung liegt dabei auf dem integrativen Charakter entsprechender Präventionskonzepte, die interdisziplinäre Angebote und Maßnahmen bündelt und eine enge Verzahnung von ambulantem und stationärem Heilverfahren im Sinne einer nahtlosen Betreuung und Beratung der Versicherten ambulant wie stationär sicherstellt. Im Bereich der tertiären Individualprävention Klassisches stationäres BG-Heilverfahren: obsolet Integriertes, interdisziplinäres Modell der Tertiären Individualprävention (TIP) (initial stationäres, dann amb. Heilverfahren, [ Osnabrücker Modell ]: > 65 % der schweren Ekzeme rehabilitierbar Erfolg abhängig von: Alter Motivation Nicht: Beruf Weitere Standardisierung von TIP Nachhaltigkeit Prospektive TIP-Kohortenstudie (Multicenter) des HVBG Abb. 4: Die Zukunft der Tertiären Prävention liegt in integrierten, interdisziplinären Konzepten analog dem Osnabrücker Modell. Die weitere Standardisierung und Nachhaltigkeitsprüfung ist erforderlich und wird zur Zeit im Rahmen einer Multicenterstudie des HVBG durchgeführt. 29

30 sind vernetzte Modelle, wie sie im Bereich der gesetzlichen Krankenkasse vorgeschlagen wurden ( Integrierte Versorgung ; 140 ff. SGB V), umsetzbar. Die im Konzept der Integrierten Versorgung vorgesehene zentrale Koordinationsaufgabe des Gate-Keepers kommt dem BK-Sachbearbeiter zu, der das BK-Verfahren steuert. Er kann sich dabei durch den Dermatologen und den Betriebsarzt beraten lassen. Als universelle wechselseitige Informationsplattform ist das optimierte Hautarztverfahren geschaffen worden. Literatur 1. Allmers H, Schmengler J, Skudlik C (2002) Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin Immunol 110: Allmers H, Schmengler J, John SM (2004) Decreasing incidence of occupational contact urticaria caused by natural rubber latex allergy in German health care workers. J Allergy Clin Immunol 114: Batzdorfer L, Schwanitz HJ (2004) Direkte und indirekte Kosten berufsbedingter Hauterkrankungen. Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Umweltmedizin 11: Bauer A, Kelterer D, Stadeler M, Schneider W, Kleesz P, Wollina U, Elsner P (2001) The prevention of occupational hand dermatitis in bakers, confectioners and employees in the catering trades: preliminary results of a prevention program. Contact Derm 44: Borelli S, Kraft J (1955) Hyperhidrosis manuum als isolierter Kaltwellschaden bei Friseurpersonal. Der Hautarzt 6: Brandenburg S (2003) Unfallversicherungsrechtliche Grundlagen. In: Schwanitz HJ, Wehrmann W, Brandenburg S, John SM (eds) Gutachten Dermatologie. Steinkopff Verlag, Darmstadt, pp Brauel R (1996) Katamnestische 6-Jahres-Studie über die Rehabilitation Handekzemerkankter Friseure im Schulungszentrum des Instituts für Arbeits- und Sozialmedizinische Allergiediagnostik, Bad Salzuflen/Münster, 8. Budde U, Schwanitz HJ (1991) Kontaktdermatitiden bei Auszubildenden des Friseurhandwerks in Niedersachsen. Dermatosen 39: Fartasch M, Bassukas I, Diepgen T (1993) Structural relationship between epidermal lipid lamellae, lamellar bodies and desmosomes in human epidermis: an ultra-structural study. Br J Dermatol 128: Fartasch M, Hüner A, Tepe A, Finke U, Diepgen TL (1993) Hautphysiologische Untersuchungsmethoden in der Berufsdermatologie. Allergologie 16: Fartasch M (1995) Human barrier formation and reaction to irritation. Curr Probl Dermatol 23: John SM (1999) Hautarztverfahren Dermatosen 47:

31 13. John SM (2001): Klinische und experimentelle Untersuchungen zur Diagnostik in der Berufsdermatologie. Konzeption einer wissenschaftlich begründeten Qualitätssicherung in der sozialmedizinischen Begutachtung. In: Schwanitz, HJ (ed.) Studien zur Prävention in Allergologie, Berufs- und Umweltdermatologie (ABU 4). Universitätsverlag Rasch, Osnabrück 14. John SM (2003) Epidemiologie berufsbedingter Hauterkrankungen. In: Schwanitz HJ, Wehrmann W, Brandenburg S, John SM (eds) Gutachten Dermatologie. Steinkopff-Verlag, Darmstadt, pp John SM (2003) Verfahren zur Früherfassung beruflich bedingter Hautkrankheiten (Hautarztverfahren). In: Schwanitz HJ, Wehrmann W, Brandenburg S, John SM (eds) Gutachten Dermatologie. Steinkopff Verlag, Darmstadt, pp John SM, Diepgen TL, Elsner P, Köllner A, Richter G, Rothe A, Schindera I, Stary A, Wehrmann W, Schwanitz HJ (2004) Vier Jahre Qualitätssicherung im Hautarztverfahren: Bericht aus der Clearingstelle der ABD. JDDG 2: John SM (2006) Hautarztverfahren: Universelle Plattform für die dermatologische Frühintervention. In: Szliska S, Brandenburg S, John SM (eds) Berufsdermatologie. Dustri Verlag Dr. Karl Feistle, München Deisenhofen, pp (im Druck) 18. John SM, Axt-Hammermeister A, Blome O, Rogosky E, Hagemann KH, Kuss O, Prues M, Tully I, Skudlik C, Dickel H (2006) Optimiertes Hautarztverfahren: Ergebnisse einer Pilotstudie im Norddeutschen Raum. Dermatol Beruf Umwelt/- Occup Environ Dermatol (im Druck) 19. Kao JS, Fluhr JW, Man M-Q, Fowler AJ, Hachem J-P, Crumrine D, Ahn SK, Brown BE, Elias PM, Feingold KR (2003) Short-Term Glucocorticoid Treatment Compromises Both Permeability Barrier Homeostasis and Stratum Corneum Integrity: Inhibition of Epidermal Lipid Synthesis Accounts for Functional Abnormalities. J Invest Dermatol 120: Kolbe L, Kligman AM, Schreiner V, Stoudemayer T (2001) Corticosteroidinduced atrophy and barrier impairment measured by non-invasive methods in human skin. Skin research and technology 7: Korting H (1995) Äußerliche Dermatotherapie. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff H (eds) Dermatologie und Venerologie. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 22. Krischke W, Rumpel R (2004) Für ein gesundes Berufsleben seit 75 Jahren Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege. BGW, Hamburg 23. Nienhaus A, Rojahn K, Skudlik C, Wulhorst B, Dulon M, Brandenburg S (2004) Sekundäre Individualprävention bei FriseurInnen mit arbeitsbedingten Hauterkrankungen. Gesundheitswesen 66: Schlesinger T, Revermann K, Schwanitz HJ (2001) Dermatosen bei Auszubildenden des Friseurhandwerks in Niedersachsen. Ein Vergleich zwischen 1989, 1994 und Dermat Beruf Umwelt/Occup Environ Dermatol 49:

32 25. Schmidt U, Schwanitz H (1997) Dermatosen bei Auszubildenden des Friseurhandwerks in Niedersachsen. Ein Vergleich zwischen 1989 und Dermatosen 45: Schwanitz HJ (1996) Ekzemklassifikation. In: Schwanitz HJ, Uter W, Wulfhorst B (eds) Neue Wege zur Prävention Paradigma Friseurekzem. (ABU 1). Universitätsverlag Rasch, Osnabrück, pp Schwanitz HJ (2001) Prävention und Gesundheitspädagogik in der Berufsdermatologie. In: Schwanitz HJ, Szliska C (eds) Berufsdermatosen. München- Deisenhofen, pp Schwanitz HJ (2001) Aktuelle Ergebnisse zur Prävention von Berufsdermatosen. In: Schwanitz HJ, Szliska C (eds) Berufsdermatosen. Dustri Verlag, München, pp Schwanitz HJ (2002) Tertiäre Prävention von Berufsdermatosen. Dermatol Beruf Umwelt / Occup Environ Dermatol 50: Schwanitz HJ, Riehl U, Schlesinger T, Bock M, Skudlik C, Wulfhorst B (2003) Skin care management: educational aspects. Int Arch Occup Environ Health 76: Schwanitz HJ, John SM (2004) Untersuchungen zur Nachhaltigkeit des Osnabrücker Hautschutzmodells bei Friseuren und Altenpflegern. In: BGN (eds) 10. Erfurter Tage. Prävention von arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren und Erkrankungen. Monade, Leipzig, pp Skudlik C, Proske S, Schwanitz HJ (2002) Irritativ-provoziertes atopisches Ekzem. In: Fuchs T, Aberer W (eds) Kontaktekzem. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, München-Deisenhofen, pp 8d.1 8d Skudlik C, Schwanitz HJ (2004) Tertiäre Prävention von Berufsdermatosen bei Metallarbeitern im Jahr Dermatologie in Beruf und Umwelt 2: Skudlik C, Schwanitz HJ (2004) Tertiäre Prävention von Berufsdermatosen/- Tertiary prevention of occupational skin diseases. JDDG 2: Wulfhorst B, Schwanitz HJ, Bock M (2004) Optimizing Skin Protection with Semipermeable Gloves. Dermatitis 15: Wulfhorst B, Bock M, Skudlik C, John SM (2006) Worker Education and Teaching Programs: The German Experience. In: Frosch P, Menné T, Lepoittevin J (eds) Contact dermatitis. Springer, Berlin, Heidelberg; New York, pp

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35 Telemedizin: Neue Möglichkeiten für die Berufsdermatologie Prof. Dr. med. Hans Drexler Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der FAU Erlangen-Nürnberg Erfahrungen mit der Telemedizin und der Teleberufsdermatologie Unter Telemedizin versteht man die Übertragung medizinischer Daten auf elektronischem Weg zum Zwecke der medizinischen Versorgung. Die Telemedizin erlaubt die Konsultation von Experten, den Zugriff auf externes Fachwissen sowie die Überbrückung räumlicher Distanzen zur Vermeidung langer Anfahrtswege für den Patienten. Die Dermatologie als vorwiegend visuelles Fach eignet sich besser als andere klinische Disziplinen für den Einsatz der Telemedizin (Düker und Elsner 2002). Auch für den Betriebsarzt, der häufig mit Fragestellungen und Problemen konfrontiert wird, die in das Fachgebiet anderer Spezialisten gehören, könnte dieses Instrument sehr wertvoll werden. Für die telemedizinische Interaktion stehen prinzipiell zwei Verfahren zur Verfügung. Zum einen ist dies die Live-Videokonferenz, dabei werden mittels Videokamera eine Verbindung zwischen beiden Partnern, also beispielsweise zwischen dem Arbeitsmediziner und dem Arbeitnehmer einerseits und dem Hautarzt andererseits, hergestellt. Beim alternativen Verfahren werden Bilder aufgenommen, archiviert und dann über das Internet weitergeleitet. Dies wird im Englischen als Store and forward -System bezeichnet. Der große Vorteil der Videokonferenz ist natürlich die unmittelbare Kommunikation, die dem Arbeitnehmer oder Patienten das Gefühl gibt, er wird direkt vom Experten behandelt. Wechselseitig sind direkte und konkrete Fragen möglich. Um diese Vorteile zu nutzen, sind allerdings Terminabsprachen aller Beteiligten erforderlich. Die Televideokonferenz ist zeitintensiver und erfordert einen höheren 35

36 technischen Aufwand. Größter Nachteil der telemedizinischen Videokonferenz bei dermatologischer Fragestellung ist die schlechtere Bildqualität im Vergleich zum Store and forward -System. Bereits handelsübliche Digitalkameras haben inzwischen eine sehr hohe Auflösung und gute Bildqualität und an guten PC-Bildschirmen lassen sich optimale Bildwiedergaben erzielen. Das Store and forward -System ist technisch einfacher und damit auch billiger. Da sich dabei ausschließlich auf Fachliches konzentriert wird, ist es im Vergleich zur Videokonferenz auch weniger zeitintensiv, und es sind keine Terminabsprachen zwischen den Beteiligten erforderlich. In einer aktuellen Publikation vom Oktober 2005 wird dargestellt, wie groß die Zahl der Veröffentlichungen zum Thema Teledermatologie ist. In den Datenbanken in den Jahren 2000 und 2001 finden sich immerhin jährlich über Publikationen zu diesem Thema (Herrmann et al. 2005). Die Autoren der zitierten Publikation haben die Teledermatologie mit Konsildiagnosen verglichen. Sie stellen eine vergleichbare Sicherheit der Diagnosefindung bei den beteiligten Ärzten fest. Diagnosen, die klinisch bei der unmittelbaren Untersuchung des Patienten eindeutig gestellt werden, konnten ebenso sicher bei teledermatologisch gestellt werden. Dort, wo sich der Untersucher bei der körperlichen Untersuchung unsicher war, war er dies auch bei der Beurteilung der Bilddokumente. Auf Seiten der Patienten wurde eine hohe Akzeptanz und Zufriedenheit mit der Teledermatologie festgestellt. Herausgearbeitet wurde auch die Bedeutung der anamnestischen Angaben, d.h. Bilddokument plus Information liefern eine höhere Diagnosesicherheit als das alleinige Betrachten der Bilder. In einer Publikation aus dem Jahr 2001 wurde ebenfalls ein teledermatologisches Pilotprojekt beschrieben (Schiener et al.). Es wurden zunächst 18 Patienten einer dermatologischen Ambulanz mit erstmalig aufgetretenen, sichtbaren Hautveränderungen von einem Assistenzarzt untersucht. Es erfolgte eine Bilddokumentation und das Ausfüllen eines standardisierten Anamnesebogens. Beides wurde dann durch einen erfahrenen Dermatologen befundet, der im Anschluss daran den Patienten direkt untersuchte. Im zweiten Teil der Studie wurden 42 dermatologische Krankheitsfälle eines Feldlazaretts im ehemaligen Jugoslawien eingeschlossen. Die Untersuchung erfolgte durch einen Dermatologen. Es folgte eine Bilddokumentation und das Ausfüllen eines Anamnesebogens. Die teledermatologische Befundung erfolgte durch Dermatologen mit vergleichbarer klinischer Ausbildung. In der Pilotstudie konnten in 16 von 18 Fällen übereinstimmende Diagnosen gestellt werden. Zweimal war dies nicht möglich, einmal wegen unzureichender Bildqualität und einmal wegen des fehlenden dreidimensionalen Eindrucks. In der Gesamtauswertung konnte nur in drei Krankheitsfällen keine korrekte Diagnose telemedizinisch gestellt werden, wo dies bei der direkten Untersuchung möglich war. In keinem Fall wurde teledermatologisch eine Fehldiagnose gestellt. Die Autoren beschrieben folgende Probleme, die nicht standardisierte Belichtung, die nicht farbgetreue Befundwiedergabe sowie den fehlenden dreidimensionalen Eindruck 36

37 und den fehlenden Palpationsbefund. Die beiden ersten Punkte lassen sich relativ gut standardisieren und sind daher leicht lösbare Probleme. Nicht jedoch das Fehlen eines dreidimensionalen Eindrucks und das Fehlen eines Palpationsbefundes. Diese beiden Schwächen der Teledermatologie sind besonders wichtig bei der Diagnostik von tumorösen Hauterkrankungen, weniger bedeutsam allerdings bei Ekzemen und damit auch für Berufsdermatosen. Die technischen Probleme der Teledermatologie sind inzwischen weitgehend überwunden. Ebenso ist das Problem des Datenschutzes inzwischen technisch lösbar durch die VPN-Verschlüsselung. Auch die rechtlichen Fragen wurden inzwischen weitgehend geklärt, so bleibt nach allgemeiner Auffassung die Verantwortung und ggf. auch die Haftung für Fehlentscheidungen beim direkt konsultierten Arzt, weil der telemedizinisch hinzugezogene Experte nur eine beratende Funktion einnimmt. Ein großes Problem scheint mir die ungeklärte Frage der Honorierung zu sein. Solange ein Dermatologe in der Praxis oder auch ein dermatologischer Chefarzt einer Klinik dafür honoriert wird, dass er einen Patienten untersucht und nicht dafür, dass er teledermatologisch einen Rat abgibt, wird es wohl so bleiben, dass Patienten oder auch Arbeitnehmer lange Anfahrtswege mit den verbundenen Arbeitsausfallszeiten in Kauf nehmen müssen, um den Experten aufzusuchen. Hier gibt es mit Sicherheit sehr komplexe Interessenslagen zu berücksichtigen. Möglicherweise könnte im Bereich der Arbeitsmedizin schneller eine Lösung bei der Vergütung telemedizinischer Beratung erzielt werden, weil nicht ganz so viel betroffene Interessengruppen Einflussmöglichkeiten haben. Der Einsatz der Berufsteledermatologie scheint derzeit im Jahr 2005 aus zwei Gründen besonders aktuell. Zum einen ist seit Januar 2005 eine neue Gefahrstoffverordnung in Kraft getreten und zum anderen wurde die Krankenhausfinanzierung auf ein neues Modell umgestellt. Wurde in der Vergangenheit für die Tage bezahlt, die ein Patient im Krankenhaus lag, so erfolgt jetzt die Honorierung aufgrund einer Fallpauschale. Die Behandlung eines Handekzems, die unter Umständen mehrere Wochen erfordern kann, wird unter dem Abrechnungsmodell einer Fallpauschale in dermatologischen Kliniken wohl nur noch mit größten Problemen zu realisieren sein. Einsatz der Teleberufsdermatologie in der Rehabilitation von Hautkrankheiten Die oftmals langwierige Rehabilitation Haut sollte in der Zukunft schwerpunktmäßig auch in Kliniken für Berufskrankheiten wie beispielsweise in Bad Reichenhall und in Falkenstein durchgeführt werden. In einer Kooperation zwischen Bad Reichenhall und dem Institut und der Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin in Erlangen wird geprüft, inwieweit das Instrument der Teledermatologie bei der Unterstützung der Behandlung im Rahmen der Rehabilitation hilfreich sein kann. Zusammen mit einer Softwarefirma wurde ein telemedizinisches Instrumentarium geschaffen, damit die Rehabilitation der Patienten mit Berufsdermatosen in Bad Reichenhall 37

38 im Team mehrerer Ärzte erfolgen kann. Der vor Ort tätige Dermatologe wird dabei von weiteren drei Hautärzten fachlich unterstützt. Dieses Projekt wird wissenschaftlich begleitet, um Stärken und Schwächen der Teleberufsdermatologie zu identifizieren. In Bad Reichenhall werden stationäre Heilverfahren bei Berufsdermatosen bereits seit mehreren Jahre mit großem Erfolg durchgeführt. Vergleicht man die in Bad Reichenhall gesammelten Erfahrungen mit den Kollektiven in Osnabrück, so findet sich eine weitgehende Übereinstimmung in den Ergebnissen (Diagnosen, Möglichkeit des Verbleibens im Beruf usw.). Einsatz der Teleberufsdermatologie bei der arbeitsmedizinischen Vorsorge In der neuen Gefahrstoffverordnung von 2005 finden sich im Anhang V Nummer 2, Tätigkeiten, bei denen Vorsorgeuntersuchungen zu veranlassen sind. Demnach ist die Vorsorgeuntersuchung bei Feuchtarbeit von mehr als vier Stunden, bei Hautkontakt zu Isocyanaten, bei Tragen von Naturlatexgummihandschuhen mit einem Proteinanteil von größer als 30 µg/g Handschuhmaterial und bei Kontakt zu unausgehärteten Epoxidharzen verbindlich durchzuführen. Anzubieten sind diese Untersuchungen bei Feuchtarbeit von mehr als zwei Stunden sowie bei Krankheitserscheinungen durch Gefahrstoffe, und dazu zählen selbstverständlich auch Hautveränderungen. Klar geregelt ist auch, wer die arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung durchzuführen hat. Der Arbeitgeber darf nur Ärzte beauftragen, die Fachärzte für Arbeitsmedizin oder die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin führen. Der beauftragte Arzt hat dann für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, die die besonderen Fachkenntnisse erfordern, Ärzte hinzuzuziehen, die diese Anforderungen erfüllen. Es kann wohl davon ausgegangen werden, dass weit mehr als 1 Mio. Arbeitnehmer berufsdermatologisch untersucht werden müssen. Legt man die Untersuchungen zur Prävalenz von subklinischen Hautveränderungen in Risikoberufen zugrunde, dann ist bei etwa ¼ der Untersuchten ein auffälliger Hautbefund zu erwarten. Der Betriebsarzt ist gefordert, hier eine Frühintervention zu veranlassen, denn nur dadurch können die Untersuchungen zur Prävention von manifesten Hauterkrankungen beitragen. Es wird aber nicht realisierbar sein, eine derart große Anzahl von Arbeitnehmern auf Kosten der Arbeitgeber zum Berufsdermatologen zu überweisen. Die Kosten des Produktionsausfalles, verursacht durch die Anfahrts- und Behandlungszeiten, würden wohl die reinen Behandlungskosten um ein Vielfaches übersteigen, und bei unkritischer Anwendung des neuen optimierten Hautarztberichtes könnten möglicherweise die UV-Träger vielfach zu Unrecht zur Leistungserbringung herangezogen werden. Auch im Rahmen der vorgeschriebenen arbeitsmedizinischen Vorsorge könnte daher die Teledermatologie ein sehr wichtiges Instrument werden. Die Beratung des Betriebsarztes vor Ort wird sich weniger auf die Stellung einer exakten Diagnose fokussieren müssen als vielmehr auf die Entscheidung, wie nach Feststellen auffälliger Befunde weiter zu verfahren ist. So sollte eine Therapieemp- 38

39 fehlung bei initialen Läsionen vom Dermatologen ausgesprochen werden, die der vor Ort tätige Betriebsarzt durchführen kann. Wenn aber ein Berufsdermatologe konsultiert werden muss, kann eine erste Einschätzung durch den Betriebsarzt abgegeben werden, ob eine berufliche oder eine außerberufliche Hauterkrankung im Vordergrund steht, ob also zunächst zu Lasten der Krankenversicherung behandelt oder ein Hautarztbericht erstattet werden soll. Auch die Indikation zur Testung kann unter Berücksichtung einerseits der Hauterscheinungen und anderseits der am Arbeitplatz vorhandenen Allergene kritisch diskutiert werden. Selbstverständlich hat die Konsultation beim Dermatologen immer dann Vorrang, wenn entweder der Arbeitnehmer dies wünscht oder der Betriebsarzt die Indikation für eine fachärztliche Behandlung sieht. Fazit Der Einsatz der Berufsteledermatologie könnte sehr hilfreich bei der Diagnostik und Qualitätssicherung im stationären Heilverfahren werden. Weiter eignet sich dieses Instrument ebenfalls hervorragend für die arbeitsmedizinische Vorsorge gemäß Gefahrstoffverordnung. Auch bei der Beratung und Unterstützung der Werksärzte bei akut aufgetretenen Hauterscheinungen erwies sich die telemedizinische Beratung als sehr hilfreich, weil zeitnah eine Beurteilung abgegeben werden konnte. Gerade bei flüchtigen Hauterscheinungen sind diese nicht selten abgeheilt, bevor ein Termin beim Berufsdermatologen wahrgenommen werden kann, was natürlich die exakte Diagnosefindung extrem erschwert und oftmals überflüssige Testungen zur Folge hat. Überlegenswert wäre auch der Einsatz der Teledermatologie im Rahmen der Begutachtung, insbesondere dann, wenn der Verlauf dokumentiert werden soll und der dermatologische Gutachter in räumlicher Entfernung zum Versicherten wohnt. Literatur: Düker, I., P. Elsner: Dermatologie in der Telemedizin, Möglichkeiten und Grenzen Hautarzt 53 (2002) Hermann, F.E., K. Sönnichsen, A. Blum: Teledermatologie versus Konsildiagnosen eine vergleichende Untersuchung von 120 Konsilen, Hautarzt 56 (2005) Schiener, R., R.O. Bredlich, R. U. Peter: Evaluation eines telemedizinischen Projekts, Hautarzt 52 (2001=

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41 Berufsbedingte Allergien der Haut und der Atemwege Gemeinsamkeiten und Unterschiede Dr. med. Birgitta Kütting Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozialund Umweltmedizin der Friedrich- Alexander-Universität Erlangen- Nürnberg Berufsbedingte Allergien der Haut und Atemwege sind eine häufige Ursache von krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeitszeiten, insbesondere gerade bei jungen Beschäftigten, und erfordern daher unser ganzes Bemühen um wirksame präventive Maßnahmen. Am Beispiel der Latexallergie konnte kürzlich sehr gut der durchschlagende Erfolg einer primärpräventiven Maßnahme belegt werden. So gelang es Allmers und Koautoren (2002) zu zeigen, dass zwei Jahre nach Einführung der puderfreien Latexhandschuhe im medizinischen Bereich die Inzidenz von beruflich verursachten Latexallergien deutlich abnahm. Berufsbedingte Allergien der Atemwege können sich manifestieren unter dem klinischen Bild einer Rhinitis, eines Asthma bronchiales oder einer exogen allergischen Alveolitis. Rhinitis und Asthma bronchiale sind klinische Manifestationsformen einer IgE-vermittelten Soforttypallergie (Typ-I-Reaktion), wohingegen die exogen allergische Alveolitis im Wesentlichen durch allergenspezifische Immunkomplexe vom IgG-Typ und durch zellvermittelte Reaktionen induziert wird (Mischtyp einer Typ-III/TypIV- Reaktion). Berufsbedingte Allergien der Haut können unter dem klinischen Bild einer Kontakturtikaria (Typ-I-Allergie), einer Proteinkontaktdermatitis (Typ-I-Allergie), einem allergischen Kontaktekzem oder einem aerogenen Kontaktekzem (beides Typ-IV- Reaktionen) auftreten. 41

42 Beruflich bedingte Typ-I-Allergien Eine vom Patienten geschilderte klinische Symptomatik mit Niesattacken, wässriger nasaler Sekretion, Konjunktivitis und/oder asthmatischen Beschwerden eventuell auch in Kombination mit einer Kontakturtikaria entspricht dem typischen klinischen Bild einer Typ-I-Allergie. Beruflich bedingte Soforttypallergien unterscheiden sich in ihrer klinischen Symptomatik nicht von außerberuflichen Soforttypallergien, lediglich die anamnestische Angabe des arbeitskongruenten Beschwerdeverlaufs mit Beschwerdefreiheit nach Arbeitsende, am Wochenende und in Urlaubszeiten und Einsetzten der typischen klinischen Symptomatik kurze Zeit nach Allergenkontakt am Arbeitsplatz lässt an eine Soforttypallergie denken. Bei den Inhalationsallergenen handelt es sich überwiegend um Makromoleküle, vorwiegend um Peptide oder Proteine. Diese Substanzen mit hohem Molekulargewicht wie zum Beispiel tierische Proteine, Pollen oder Mehle stellen Vollantigene dar und können direkt die Produktion von spezifischen IgE-Antikörpern induzieren. Einige Substanzen mit niedrigem Molekulargewicht wie zum Beispiel Platinsalze, Säureanhydride und Diisozyanate können ebenfalls die Bildung von IgE-Antikörper induzieren, wobei hier vermutet wird, dass diese Substanzen als Hapten reagieren und erst im Organismus durch Bindung an ein Protein zu einem Vollantigen werden können (Tabelle 1). Diese niedermolekularen Substanzen können teilweise auch als Kontaktallergen wirken. Prävalenzraten der Sensibilisierung von Beschäftigten variieren stark in Abhängigkeit vom Allergen. Gerade für niedermolekulare Substanzen sind hohe Sensibilisierungsraten beschrieben, so sind 57% der Beschäftigten, die mit Platinverbindungen ar- Hochmolekulare Substanzen Mehle Naturlatex Vorratsmilben Schimmelpilze Enzyme Niedrigmolekulare Substanzen Diisocyanate Platinsalze Säureanhydride Kolophonium Ammoniumpersulfat Tabelle 1: Ausgewählte berufliche Typ-I-Allergene, differenziert nach Molekulargewicht. 42 Allergene tierischen Ursprungs Sonstige pflanzliche Allergene

43 beiten, sensibilisiert, bei Kolophonium sind es 22% der Beschäftigten und bei den Diisocyanaten immerhin noch 20% der jeweilig beruflich exponierten Personen (Venables et al. 1989, Séguin et al. 1987). Die Sensibilisierungsrate bei Beschäftigten, die beruflichen Umgang mit hochmolekularen Substanzen haben, liegt mit Ausnahme der Personen, die Umgang mit Labortieren haben oder in der Krabbenverarbeitung tätig sind, häufig unter 15% (Cartier et al. 1984). Abbildung 1 gibt einen Überblick über das unterschiedliche Sensibilisierungspotenzial ausgewählter beruflicher Allergene. übrige Vollallergene 15% Labortierallergene 34% Krabben Diisocyanate Kolophonium 21% 20% 22% Platinverbindungen 57% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Anzahl der Sensibilisierten in %, bezogen auf die jeweils beruflich Exponierten Abbildung 1: Sensibilisierungspotenzial ausgewählter beruflicher Allergene Rhinokonjunktivale Symptome gehen, wenn sie durch Substanzen mit hohem Molekulargewicht ausgelöst sind, in der Regel den asthmatischen Symptomen voraus (Malo 1997) oder treten zumindest gleichzeitig mit ihnen auf (Leynaert et al. 2000). Substanzen mit niedrigem Molekulargewicht folgen nicht dem klassischen Prinzip des Etagenwechsels, asthmatische Symptome können hier durchaus bereits die Erstmanifestation der Erkrankung sein (Malo et al. 1997). Eine finnische Studie konnte kürzlich zeigen, dass eine berufsbedingte allergische Rhinitis ein relatives Risiko von 4,8 (95 % Konfidenzintervall; 4,3 5,4) für die Entstehung eines Asthma bronchiale aufweist. Das relative Risiko war am höchsten unter Landwirten und Beschäftigten in der Holzverarbeitung, und das risikoreichste Jahr für die Entstehung des Asthma bronchiale war das Jahr nach der Erstmanifestation der allergischen Rhinits, wenngleich ein erhöhtes Risiko für einige weitere Jahre bestand (Karjalainen et al. 2003). 43

44 Der Nachweis einer Sensibilisierung gegen ein Soforttypallergen erfolgt durch die Bestimmung des allergenspezifischen IgEs (Ausnahme: Platinsalze, IgE-Bestimmung bisher nicht ausreichend validiert) und des Priktests (Ausnahme: Diisocyanate, Priktestung bisher nicht ausreichend validiert). Zum Nachweis der arbeitsplatzbezogenen bronchialen Obstruktion wird eine Lungenfunktionsdiagnostik einschließlich eines Metacholintestes zum Nachweis der bronchialen Hyperreaktivität durchgeführt. Kontrovers wird beurteilt, ob die bronchiale Hyperreagibilität als prädisponierender Faktor oder als Marker für die Verlaufsbeurteilung eines berufsbedingten Asthmas zu beurteilen ist. Der Nachweis, dass eine bronchiale Hyperreagibilität ein für das Asthma bronchiale prädisponierender Faktor ist, beruht auf Studien in der Allgemeinbevölkerung. Arbeitsplatzbezogene Studien lieferten dagegen hierzu divergierende Ergebnisse. So gibt es Studien, die eine Abnahme der bronchialen Hyperreagibilität nach Allergenkarenz bedingt durch einen Arbeitsplatzwechsel und eine erneute Zunahme der bronchialen Hyperreagibilität bei Reexposition zeigten (Gauthrin 1998). In einer prospektiven Studie bei Beschäftigten einer Zedernholzsägemühle wies allerdings keine der vier Personen, die später ein Asthma entwickelten, vorher eine bronchiale Hyperreaktivität auf (ChanYeung und Desjardins 1992). In unklaren Fällen kann zum diagnostischen Vollbeweis einer Soforttypallergie ein arbeitsplatzbezogener inhalativer Provokationstest oder im Falle einer Latexallergie beispielsweise auch ein Handschuhtrageversuch durchgeführt werden. Bei Personen, die ein allergisches Asthma auf hochmolekulare Substanzen entwickeln, wird die Assoziation mit einer Atopie wiederholt beobachtet, wenngleich diese Assoziation insgesamt als gering eingeschätzt wird (Becklake MR, Malo JL, Chan-Yeung M 1999). Dieses Phänomen der Assoziation wurde auch bei Atopiker beobachtet, die Kontakt zu denjenigen Substanzen mit niedrigem Molekulargewicht hatten, die in der Lage waren, eine IgE-vermittelte Reaktion in Gang zu setzten (Bardana et al. 2003). Aufgrund des niedrigen prädiktiven Wertes der Atopie für die Entwicklung einer Rhinokonjunktivitis oder eines Asthmas bronchiales und basierend auf der Tatsache, dass nahezu 50% der jungen Erwachsenen Atopiker sind, sollten allerdings atopische Personen nicht generell von risikobehafteten Arbeitsplätzen ausgeschlossen werden. Auch rechtfertigt diese schwache Assoziation sicher kein routinemäßiges Atopie- Screening (Gautrin 1998), z.b. im Rahmen von Einstellungsuntersuchungen. Generell scheint der Faktor Rauchen ein prädisponierender und zugleich aggravierender Faktor einer Typ-I-Allergie zu sein. Mehrere Feldstudien konnten zeigen, dass das Risiko der Entstehung einer IgE-vermittelten Reaktion bei Rauchern um den Faktor 4 6 höher ist als bei Nichtrauchern (Bardana 2003, Sunyer et al. 1992, Moscato et al. 2002, Zetterstrom et al. 1981). Der Faktor Rauchen scheint auch bei Beschäftigten, die Kontakt zu Platinsalzen oder Säureanhydriden haben, assoziiert zu sein mit der Entwicklung eines allergischen Asthmas (Venables 1994). 44

45 Obgleich bisher unklar ist, ob eher durch Spitzenexpositionen oder aber durch kontinuierliche Allergenexpositionen eine Sensibilisierung und ein allergisches Asthma erzeugt wird (Heederick et al a), konnten Studien bei Bäckern zeigen, dass das Auftreten einer Sensibilisierung unwahrscheinlich ist bei Allergenkonzentrationen, die während einer Arbeitsschicht unter 0,5 mg/m3 liegen (Heederick et al b, Houba et al. 1998). Somit bieten berufliche Allergene im Gegensatz zu ubiquitären Allergenen eine sehr gute Möglichkeit zur Beantwortung der Bedeutung einer Dosis- Wirkungsbeziehung in der Auslösung einer Allergie. Beruflich bedingter Mischtyp einer Typ-III/Typ-IV-Allergie Die Exogen-allergische Alveolitis (EAA) ist eine interstitielle Lungenerkrankung, die durch alveolengängige Stäube, die als Antigen wirken, hervorgerufen wird. Auch hier liefert die Anamnese wiederum erste Hinweise auf die Verdachtsdiagnose einer EAA, und allein aufgrund der Anamnese kann zwischen einer akuten und einer chronischen Verlaufsform differenziert werden. Bei der akuten Verlaufsform steht die grippeähnliche Symptomatik mit Schüttelfrost, Gliederschmerzen, Husten und Fieber 4 12 h nach Allergenkontakt im Vordergrund. Die chronische Form nimmt einen eher schleichenden uncharakteristischen Verlauf mit trockenem Husten, Abgeschlagenheit und Belastungsluftnot. Funktionsanalytisch kommt es zur Verminderung der Lungendehnbarkeit, zur restriktiven Ventilationsstörung und Verminderung der Diffusionskapazität. Der Nachweis von IgG-Antikörpern (Präzipitine) bedeutet zunächst lediglich der Nachweis einer Sensibilisierung, nicht den einer Erkrankung, denn auch gesunde Personen, die exponiert sind, können Präzipitine aufweisen. Auf der anderen Seite gibt es Personen mit einer eindeutig gesicherten EAA, bei denen sich keine Präzipitine nachweisen lassen. Abbildung 2 listet die Diagnosekriterien für die EAA gemäß Empfehlungen der American Thoracic Society auf. Falls Zweifel an der Diagnose bestehen, müssen die supportiven Kriterien zur Diagnosesicherung erfüllt sein. Beruflich bedingte Typ-IV-Allergie Kontaktallergien manifestieren sich bevorzugt in Form eines allergischen Kontaktekzems, dem pathogenetisch eine durch T-Lymphozyten vermittelte Immunreaktion vom verzögerten Typ zugrunde liegt (Typ-IV-Reaktion). Ursache eines Kontaktekzems ist fast immer eine reaktive, niedermolekulare Substanz. Wichtige Einflussfaktoren für die Induktion und die Auslösung eines allergischen Kontaktekzems sind neben dem Sensibilisierungspotenzial des Allergens auch die Konzentration, die Dauer, die Art der Einwirkung und die Verbreitung des Allergens, die genetisch determinierte Disposition und nicht zuletzt auch der Hautzustand (Kimber, Basketter et al. 2002). Bis auf die übereinstimmende Lehrmeinung, dass ein Irritationsekzem die Wahrscheinlichkeit einer Sensibilisierung erhöht, ist wenig über den exakten Mechanismus bekannt. Auch sind die Faktoren, die die individuelle Suszeptibilität erhö- 45

46 Abbildung 2: Diagnosekriterien der EAA (modifiziert nach Empfehlungen der American Thoracic Society) hen, nicht hinreichend aufgeklärt, so dass es schwierig ist, vorauszusagen, welche Beschäftigten mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Kontaktekzem entwickeln werden und welche nicht. Man geht davon aus, dass Personen, die unter Irritationsekzemen leiden, auch suszeptibler für die Entwicklung einer Kontaktallergie (Smith et al. 2000) sind, wenngleich diese These nicht für Personen gilt, die unter einer atopischen Dermatitis leiden (Rietschel et al. 2000). Feuchtarbeit ist die wichtigste irritative Noxe, hier kann sich leicht auf dem Boden einer irritativen Schädigung ein allergisches Kontaktekzem gegen Berufsstoffe im Sinne eines Zweiphasenekzems entwickeln. Die meisten Kontaktallergene sind schwache Allergene, Sensibilisierungen entstehen hier sekundär. Bei starken Allergenen (z. B. Epoxidharze) ist auch eine primäre Sensibilisierung möglich. Obgleich Sensibilisierungen gegen Nickel sehr häufig sind (10 % aller Frauen in Westeuropa sind betroffen; prädisponierender Faktor ist das Stechen von Ohrlöchern vor dem 10. Lebensjahr und die Anzahl der Piercings; Kütting et al. 2004), ist ein Großteil der exponierten Personen (Nickel ist ein weitgehend ubiquitär vorkommendes Allergen, z. B. in Schmuck, aber auch berufliche Expositionen, z. B. in der Galvanik) nicht sensibilisiert. Auch bei sensibilisierten Personen muss diese Sensibilisierung nicht klinisch relevant sein, der größte Teil der nickelsensibilisierten Patienten zeigt keinerlei klinische Symptome beim Umgang mit nickelhaltigen Gegenständen des täglichen Lebens wie beispielsweise mit Münzen, Küchengeräten etc. (Kimber et al. 2002). 46

47 Kaliumdichromat ist häufigste Ursache eines allergischen Kontaktekzems bei Männern und spielt in der Bauindustrie (Zement) und als Gerbstoff von Leder eine wesentliche Rolle. In Ländern, in denen Eisensulfat dem Zement zugegeben wird und dadurch das Dichromat gebunden wird, ist die Sensibilisierungsgefahr durch Zement gering. Durch Einsatz dieses chromatarmen Zementes steht somit eine wirkungsvolle primärpräventive Maßnahme zur Verfügung. Morphologisches Zeichen eines allergischen Kontaktekzems können Rötung, Schuppung, Bläschen, Exkoriationen, Rhagadenbildung, Lichenifikation und Hyperkeratosen sein. Die ersten Reaktionen treten im Bereich der Kontaktstellen auf, wobei die Begrenzung eines allergischen Kontaktekzems im Gegensatz zum toxischen Ekzem unscharf ist. Später kann es zu Streureaktionen kommen. Die Sicherung der Diagnose einer Typ-IV-Allergie erfolgt mittels Epikutantest, abgelesen wird nach 48 h und 72 h, in unklaren Fällen auch nach 96 h. Aufgrund der bei Epoxiden entstehenden Dämpfe kann es auch zu aerogenen Kontaktekzemen kommen. Ebenfalls können aerogene Kontaktekzeme auch bei Kontakt mit chlorisothiazolonhaltigen Wandfarben oder mit Korbblütlern wie Chrysanthemen auftreten. Eine Sonderform des allergischen Kontaktekzems stellt das photoallergische Kontaktekzem dar, hier ist neben einem Photoallergen zusätzlich die Einwirkung von UVA-Licht erforderlich. Gemeinsamkeiten und Unterschiede berufsbedingter Allergien der Haut und der Atemwege: Gemeinsamkeiten: Beschäftigte, die eine berufsbedingte allergische Rhinitis, ein Asthma bronchiale oder ein allergisches Kontaktekzem entwickeln, sind in der Regel jung (Malo and Chan-Yeung 2001, Diepgen). Sowohl Soforttypallergien als auch allergische Kontaktekzeme treten häufig bereits nach den ersten 2 Jahren der beruflichen Exposition, d.h. in der Regel noch innerhalb der Ausbildungszeit, auf (Diepgen; Rodier et al. 2003). Die Sensibilisierung mit einem Kontaktallergen erfolgt über den direkten Hautkontakt, aber auch für Inhalationsallergene ist neben einer Sensibilisierung über die Atemwege ein Sensibilisierungsweg über die Haut beschrieben (Kimber 1996; Kimber and Dearman 2002). Im Tierversuch (Meerschweinchen) konnte gezeigt werden, dass nach topischer oder intradermaler Exposition mit Diphenylmethandiisocyanat schneller eine inhalative Allergie ausgelöst werden konnte als durch die inhalative Exposition mit dem gleichen Allergen (Rattray et al. 1994). Eine IgE-vermittelte Soforttypallergie kann sich sowohl im Bereich der Atemwege (Rhinitis, Asthma) als auch an der Haut (Kontakturtikaria) manifestieren. 47

48 Allergische Kontaktekzeme werden fast immer durch reaktive, niedermolekulare Substanzen ausgelöst, eine berufsbedingte allergische Rhinitis oder ein Asthma bronchiale können ebenfalls durch niedermolekulare Substanzen (wie z. B. Diisocyanate, Platinsalze) ausgelöst werden. Einige niedermolekulare Inhalationsallergene können auch als Kontaktallergene wirken (z. B. Diphenylmethan-4,4 -diisocyanat, Platinverbindungen). Die exogen allergische Alveolitis wird im Wesentlichen durch allergenspezifische Immunkomplexe vom IgG-Typ und durch zellvermittelte Reaktionen induziert. Auch allergischen Kontaktekzemen liegt pathogenetisch eine durch T-Lymphozyten vermittelte Immunreaktion vom verzögerten Typ (ebenfalls zellvermittelt) zugrunde. Die Entwicklung einer inhalativen Allergie ist ebenso wie die Entwicklung einer Kontaktallergie von verschiedenen Faktoren abhängig (Sensibilisierungsvermögen der Substanz, Menge und Einwirkungsdauer des Allergens, genetisch bedingte individuelle Disposition). Für die Induktion einer Allergie werden höhere Dosen angenommen als für die Auslösung einer akuten Symptomatik eines bereits Sensibilisierten. Bei Typ-I- und Typ-IV-Allergien kommt es nach Allergenkarenz zur Besserung bzw. sogar zur klinischen Erscheinungsfreiheit. Falls effektive präventive Maßnahmen zur Verfügung stehen, ist ein Verbleib im Beruf häufig möglich. Alle allergischen Erkrankungen verlaufen in zwei Phasen. Zunächst erfolgt die Induktion der Allergie durch primären Allergenkontakt (Sensibilisierungsphase), nach der Sensibilisierungsphase erfolgt bei erneutem Allergenkontakt das Auftreten einer Entzündungsreaktion (Auslösungsphase). Allen berufsbedingten allergischen Erkrankungen ist ein arbeitskongruenter Beschwerdeverlauf gemeinsam mit Besserung der Beschwerdesymptomatik bei Allergenkarenz z. B. am Wochenende, im Urlaub und während einer krankheitsbedingten Abwesenheit vom Arbeitsplatz. Unterschiede: Anamnestische Angaben zur klinischen Beschwerdesymptomatik unterscheiden sich bei verschiedenen Allergieformen und Manifestationsorten. Allergien der Haut- und Atemwege unterscheiden sich bis auf wenige Ausnahmen durch den vorherrschenden zugrunde liegenden Pathomechanismus, dadurch sind grundlegend verschiedene diagnostische Methoden zur Sicherung der Allergie erforderlich (Priktest, IgE-Bestimmung und Lungenfunktion, bzw. IgG-Bestimmung, HR-CT oder Röntgen Thorax bzw. Epikutantest bzw. Photopatchtest). In der Regel ist bei EAA keine Reversibilität ad integrum trotz Allergenkarenz möglich. Bei Typ-I und Typ-IV ist eine komplette Reversibilität der klinischen Symptomatik bei Allergenkarenz möglich. 48

49 In der Regel wird eine Allergie der Atemwege durch hochmolekulare Substanzen ausgelöst, ein allergisches Kontaktekzem wird dagegen hauptsächlich durch niedermolekulare Substanzen ausgelöst. TH1(Kontaktekzem) versus Th2 (IgE-vermittelte Reaktion). Literatur: 1. Allmers H, Schmengler J, Skudlik C: Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin Immunol 2002, 110: Bardana EJ: Occupational asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol 2003, 111: Becklake MR, Malo JL, Chan-Yeung M: Epidemiological approaches in occupational asthma. In: Bernstein Il, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI editors. Asthma in the workplace. 2nd edition. New York: Marcel Dekker INC; 1999: Cartier A, Malo JL, Forest F, Lafrane M, Pineau L, StAubin JJ, Dubois JY: Occupational Asthma in snow crabprocessing workers. J Allergy Clin Immunol 1984, ChanYeung M, Desjardins A: Bronchial hyperresponsiveness and level of exposure in occupational asthma due to western red cedar. Serial observations before and after development of symptoms. Am Rev Respir Dis 1992, 146: Diepgen T (2003): Hautkrankheiten. In: Arbeitsmedizin, Handbuch für Theorie und Praxis. Hrsg.: Triebig G, Kentner M, Schiele R. Gentner Verlag Stuttgart. 1. Auflage Gautrin D: Epidemiology, risk factors and diagnosis of occupational asthma. Rev. fr. Allergol 1998, 38 (/S), Heederick D, Doekes G, Nieuwenhuijsen MJ. Exposure assessment of high molecular weight sensitisers: contribution to occupational epidemiology and disease prevention. Occup Environ Med 1999 a, 56: Heederick D, Newman-Taylor AJ: Occupational asthma in the baking industry. In: Bernstein DI; Chan-Yeung M, Malo JL, editors. Asthma in the workplace. 2nd edition. New York: Marcel DeDekker Inc; 1999 b: Houba R, Doeks G, Heederik D: Occupational respiratory allergy in bakery workers: a review of the literature. Am J Ind Med 1998, 34: Karjalainen A, Martikainen R, Klaukka, Saarinen K, Uitti J: Risk of asthma among Finnish patients with occupational rhinitis. Chest 2003; 123: Kimber I: The role of the skin in the development of chemical respiratory hypersensitivity. Toxicol Lett 1996; 86:

50 13. Kimber I, Dearman RJ: Chemical respiratory allergy: role of IgE antibody and relevance of route of exposure. Toxicology 2002, : Kimber I, Basketter DA, Gerberick F, Dearman RJ: Allergic contact dermatitis. International Immunopharmacology 2002, 2: Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J: Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Malo JL, Lemière C, Desjardins A, Cartier A: Prevalence and intensity of rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma. Eur Respir J 1997: 10: Malo J, Chan - Yeung M: Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001: 108: Mascato G, Dellabianca A, Maestrelli P, Paggiaro C, et al.: Features and severity of occupational asthma upon diagnosis: An Italian multicentric case review. Allergy 2002, 57: Rattray NJ, Bothmam PA, Hext PM, Woodcock DR, Fielding I, Dearman RJ, Kimber I: Induction of respiratory hypersensitivity to diphenylmethane-4,4 - diisocyanate (MDI) in guinea pigs. Influence of route of exposure. Toxicology 1994, 88: Rodier F, Gautrin D, Ghezzo H, Malo JL: Incidence of occupational rhinoconjunctivitis and risk factors in animal-health apprentices. J Allergy Clin Immunol 2003, 112: Rietschel R, Fowler J: Contact dermatitis in atopic persons. Fisher s contact dermatitis. 5th edn. Baltimore: William and Wilkins, 2000: Séguin P, Allard A, Cartier A, Malo J: Prevalence of occupational asthma in spray painters exposed to several types of isocyanates, including polymethylene polyphenylisocyantes. JOM 1987, 29: Smith HS, Holloway DB, Armstrong DKB, Basketter DA, McFadden JP. Irritant thresholds in subjects with colophony allergy. Contact Dermatitis 2000, 41: Sunyer J, Anto JM, Sabria J, Rodrigo MJ, Rocca J, et al.: Risk factors of soybean epidemic asthma. The role of smoking and atopy. Am Rev Respir Dis 1992: Venables K, Dally M, Nunn A, Stevens J, Stephens R, Farrer N, Hunter J, Stewart M, Hughes E, Taylor AN: Smoking and occupational allergy in workers in platinum refinery. Br. Med J 1989, 299: Venables KM. Prevention of occupational asthma. Eur Respir J 1994, 7: Zetterstrom O, Osterman K, Machado L, Johansson SOG: Another smoking hazzard: raised serum IgE and increased risk of occupational allergy. Br Med J 1981, 283:

51 Das Bad Reichenhaller Merkblatt Begutachtungsempfehlungen Univ.-Prof. Dr. med. E. Borsch-Galetke Direktorin i. R. des Instituts für Arbeitsmedizin und Sozialmedizin der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Das Reichenhaller Merkblatt beinhaltet Begutachtungsempfehlungen für die Berufskrankheiten der Nrn (ohne Alveolitis), 4301 und 4302 der Anlage zur BKV. Dieses wurde unter Federführung von Herrn O. Blome, Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, Sankt Augustin, durch eine interdisziplinär ausgewählte Arbeitsgruppe erstellt (Abb. 1). Die Namensgebung des Merkblattes erfolgte zu Ehren von Herrn Dr. Mohrmann, dem ehemaligem Chefarzt der Klinik für Berufskrankheiten in Bad Reichenhall, der die schon lang gehegte Idee der Notwendigkeit der Qualitätssicherung für diese Berufskrankheiten an den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften herantrug, und selbstverständlich zu Ehren von Herrn Dr. Raab, dem jetzigen Chefarzt. Die Notwendigkeit der Qualitätssicherung im Berufskrankheitenfeststellungsverfahren wird auch heute noch von Niemandem bezweifelt. Qualitätssicherung reicht aber allein nicht aus, Qualitätsanhebung muss das stete Ziel sein (Abb. 2). Dies betrifft sowohl die Gutachten wie Gutachterqualität, die untrennbar miteinander verbunden sind. Nur so kann der Unfallversicherungsträger seinen Gesetzesauftrag sachgerecht ausführen. Qualitätssicherung dient ausschließlich der Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung und ist deshalb kein Selbstzweck (Entschließungen des 96. Deutschen Ärztetages in Dresden vom 4. bis 8. Mai 1993). Ein zentrales Element der Qualitätssicherung und Qualitätsanhebung ist die Verständigung auf dem geltenden Kenntnisstand. Dieser wurde im Reichenhaller Merkblatt interdisziplinär zusammengetragen. Ausschnitte des Inhaltes finden sich in Abb

52 Anhand des von Herrn Brandenburg, Hamburg, bereits vor längerer Zeit entwickelten Zusammenhangsschemas im Berufskrankheitenfeststellungsverfahren, das Teil des Merkblattes ist, werde ich die herausragenden und somit auch die in den vielen zurückliegenden Jahren der Erstellung der jetzigen Empfehlungen immer wieder und nach wie vor zur Diskussion reizenden Schwerpunkte darlegen (Abb. 4). Hierbei sind folgende anzuführen, wie sie aus Abb. 5 hervorgehen. Äußere Einwirkung der inhalativen Belastung und ihre Beurteilung Der Präventionsdienst der UV-Träger hat am früheren und jetzigen Arbeitsplatz die Art und Höhe der Exposition zu ermitteln, vor allem die Art der Tätigkeiten einschließlich Arbeitsvorgängen mit Beginn und Ende, den Arbeitsplatz einschließlich Lüftungsbedingungen und technischer Hilfsmittel zu beschreiben, um so auf das Ausmaß der Gefährdung der Atemwege schließen zu können. Auch Angaben des Unternehmers und Informationen durch Betriebsärzte sind einzubeziehen einschließlich Aussagen des Versicherten. So nehmen diffizile Abfragen in der Musterarbeitsanamnese einen sehr breiten Raum ein. Diese ist nicht nur für den in der Begutachtung noch nicht so versierten Arzt gedacht, sondern bietet sich insbesondere wegen der sehr detaillierten spezifischen Fragen für Versicherte mit vielen, auch exotischen Beschäftigungsverhältnissen und lange Zeit zurückliegender, arbeitsplatzbezogener Beschwerdesymptomatik an (Abb. 6 und 7). Die spezifizierte Erhebung der Arbeitsanamnese stellt einen Schwachpunkt in der Begutachtung dar. Diesen gilt es, im Interesse der Versicherten zu beseitigen, um so die Endbeurteilung durch den Gutachter zum Vorliegen der haftungsbegründenden Kausalität krankheitsspezifisch nachvollziehbar durchzuführen. Die detaillierte Erhebung der arbeitsplatzbezogenen Beschwerde-/Krankheitssymptomatik von Seiten der Atemwege stellt ebenso ein Stiefkind dar. Die sehr ausführliche Abfrage der Krankheitsanamnese ist speziell für die Versicherten angezeigt, deren Beschwerdebeginn längere Zeit zurückliegt und die häufiger ihren Arbeitgeber gewechselt haben. Anhand der entsprechenden Musterbeschwerdeanamnese ist vom ärztlichen Gutachter in Gegenwart des Versicherten differenziert zu erfragen, wann und wie seine Atemwegsbeschwerden begannen und wie ihr Bezug zum Arbeitsplatz war bzw. ist (Abb. 8 und 9). Hier sind von besonderer Bedeutung die Beschreibung ihres Verlaufes, also Beschwerdebeginn, Beschwerdezunahme bzw. Beschwerdebesserung (Abb. 10). Vorerkrankungen, insbesondere organbezogen bis zur Aufnahme der angeschuldigten Tätigkeit sind exakt abzufragen. Zusammenfassend stellt also der individuelle Beschwerde-/Krankheitsverlauf bis zur Aufnahme der gefährdenden Tätigkeit nach Aufnahme der gefährdenden Tätigkeit 52

53 während belastungsfreier Intervalle oder nach Aufgabe der Tätigkeit einen Hauptpfeiler in der Schlüssigkeitsprüfung dar. In der Endbeurteilung äußert sich der medizinische Gutachter dazu, ob die inhalative Belastung als schädigende und verursachende, zumindest mitverursachende Wirkung für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der in Frage kommenden Berufskrankheit einzuschätzen ist (Abb. 11). (Erst-) Schaden, Krankheit, Berufskrankheit Zur Abklärung des Vorliegens der Art der Erkrankung bzw. der zur Diskussion stehenden Berufskrankheit ist nach ausführlicher Erhebung der Krankheitsanamnese eine spezielle Diagnostik indiziert (Abb. 12). Sofern der begründete Verdacht auf eine allergische Atemwegserkrankung gegeben ist, ist der Nachweis der Antikörperbildung gegenüber berufstypischen Antigenen und evtl. auch gegenüber anderen relevanten Allergenen aus dem Arbeitsumfeld angezeigt. Sofern derartige Testungen einschl. zirkulierender spezifischer Antikörper mittels RAST/EAST bereits in der BK-Akte dokumentiert und plausibel sind, ist hierzu eine erneute Untersuchung in der Regel nicht mehr erforderlich. Die Durchführung von Hauttesten soweit noch notwendig und ihre Beurteilung erfolgen entsprechend der anerkannten Praxis (siehe Literatur im Anhang des Merkblattes). Spezifische Inhalationsteste mit Allergenen dienen dem Aktualitätsnachweis am Erfolgsorgan Atemwege. Bei den nasalen Testungen zur Objektivierung der allergischen Ursache einer Rhinopathie erfolgt die Durchführung und Bewertung entsprechend der anerkannten Praxis, veröffentlicht vom Arbeitskreis Bronchiale und nasale Provokationstests der Deutschen Gesellschaft für Allergie- und Immunitätsforschung aus 1990 (Abb. 13a) oder als Positionspapier von der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (Sektion HNO) (Abb. 13b). Auf die Einnahme von Medikamenten, die die Auslösung von Sofortreaktionen beeinflussen können, ist zu achten. Messparameter zur Verifizierung der Obstruktion sind Volumenfluss bzw. nasaler Widerstand oder klinische Symptome wie Niesen, Fließschnupfen, ggf. Fernsymptome, verglichen mit der Reaktion nach nasaler Applikation des Kontrollmediums (Abb. 14 und 15). Der bronchiale Provokationstest zum Aktualitätsnachweis von Sensibilisierungen am Erfolgsorgan tiefere Atemwege kann mit einem Extrakt oder einer Allergenemission (als AIT) durchgeführt werden, sofern andere Kriterien wie expositionsbezogene Beschwerden-/Krankheitsanamnese mit Karenz- und Reexpositionsbeziehungen bei eindeutigem Sensibilisierungsnachweis dies nicht erübrigen und keine Kontraindikationen bestehen. 53

54 Mindestabsetzfristen von Medikamenten sind wie bei der nasalen Testung zu beachten, ebenso die vorhergegangene Überprüfung der bronchialen Reagibilität auf unspezifische Reize. Es ist unerlässlich, die Inhalation von Kontrollsubstanzen z. B. als allergenfreies Lösungsmittel oder als Staub wie Lactose vor der spezifischen Testung durchzuführen. Die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie und die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie haben ihre Leitlinie 2002 unter Federführung von Gonsior veröffentlicht (Abb. 16 und 17). Eine weitere Literaturübersicht findet sich im Merkblatt. Beim Expositionstest hat ein in Reanimation geschulter Arzt zur Unterbrechung von medizinischen Zwischenfällen anwesend zu sein. Die Positivkriterien des bronchialen Testergebnisses mit einer spezifischen Substanz sind ebenso wie die Mindestabsetzfristen von Medikamenten in derselben Leitlinie festgeschrieben (Abb. 18). Inhalative Testungen mit chemisch-irritativen Substanzen sollten speziellen Einrichtungen vorbehalten bleiben. Folgeschäden der Berufskrankheit Parameter, mit denen die Ausbildung möglicher Folgeschäden der entsprechenden Berufskrankheit verifiziert werden kann, gehen zusammenfassend aus Abb. 19 hervor. Die Diagnostik der unspezifischen bronchialen Reagibilität und ihre Wertigkeit im Berufskrankheitenfestellungsverfahren hat bereits vor Erarbeitung dieses Merkblattes zu immer wiederkehrenden Diskussionen geführt. Die unspezifische bronchiale Überempfindlichkeit stellt im Allgemeinen kein selbstständiges Krankheitsbild dar, sondern zeichnet sich wie der Begriff es beinhaltet durch eine gesteigerte Bereitschaft der unteren Atemwege, auf Inhalation unspezifischer Reize mit einer Obstruktion zu reagieren, aus. Diese erhöhte Empfindlichkeit ist charakteristisch für obstruktive Atemwegserkrankungen, speziell für das Asthma bronchiale. Die große Bedeutung der unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität (UBH) in der gesetzlichen Unfallversicherung ergibt sich daraus, dass ihr Vorhandensein bzw. ihre Ausprägung den Einsatz der Erwerbstätigen regelnd bestimmt. Der Grad dieser Überempfindlichkeit wird empfehlenswerterweise ermittelt anhand einer Dosis-Wirkungs-Kurve, und zwar mit Methacholin als Stufentest im Reservoirverfahren. Bei Vergleichbarkeit mit diesem Wirkstoff können auch andere pharmakologische Substanzen wie Histamin, Carbachol, Acetylcholin verwendet werden (Abb. 20). Die Beurteilung des Testergebnisses auch unter Verwendung ander Substanzen als Äquivalentdosen findet sich in der Veröffentlichung der Deutschen Gesellschaft für Pulmologie, federführend Klein (1998), in Abb. 21. Im Anhang der berufsgenossenschaftlichen Grundsätze wird die bronchiale Reagibi- 54

55 lität nach inhalativer Applikation von Methacholin in nicht hyperreaktiv bei einer Dosis von > 0,4 mg und hyperreaktiv bei einer solchen von < 0,3 mg eingestuft, sofern eine Verdoppelung des spezifischen Atemwegswiderstandes und ein Anstieg auf 2 kpa x s und höher eintritt. Für den 1-Sekundenwert gilt die PD 20 FEV1 als Kriterium (Abb. 22 und 23). MdE / Funktionseinschränkung Das Vorliegen der UBH speziell ihr Ausprägungsgrad gehen in die Einschätzung der Höhe der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) ein. Dies gilt ganz besonders auch dann, wenn eine Dauerobstruktion nicht nachweisbar ist. Sofern ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der angeschuldigten Tätigkeit bzw. der beruflichen inhalativen Einwirkung von sensibilisierenden und/oder chemischen Irritantien und der UBH herzustellen ist, ist die Abklärung einer rentenberechtigenden MdE erforderlich. Aus Abb. 24 gehen die verschiedenen Konstellationen hervor, was die Höhe der MdE im Hinblick auf Ausprägung des Allergenspektrums und Sensibilisierungsgrad einerseits und unspezifische bronchiale Hyperreagibilität andererseits betrifft. Um die Leistungsfähigkeit des Versicherten zu beurteilen, ist eine eingehende Funktionsdiagnostk erforderlich. Diese umfasst alle gängigen Methoden, z.b. Spirometrie mit Fluss-Volumen-Kurve, Bodyplethysmographie vor und nach Belastung, ebenso Blutgasanalyse in Ruhe und nach Belastung (nach Möglichkeit auch Spiroergometrie), Bronchospasmolysetest und UBH-Test (Abb. 25). Bei der Einschätzung der Höhe der MdE ist von besonder Bedeutung die Art, Dosis und Uhrzeit der eingenommenen Medikamente. Denn es gilt abzuwägen und zu beurteilen, wie ausgeprägt die Funktionsfähigkeit des Erkrankten unter und ohne Medikation ist. Sofern nach Absprache mit dem behandelnden Arzt möglich, sollten bronchodilatatorisch wirksame Medikamente kurzzeitig ausgelassen werden. Auch ist der bronchospastische Nebeneffekt von Präparaten zu beachten (Abb. 26). Bekanntlich wird der Begriffsinhalt MdE im 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII definiert. Der 9 b-senat des BSG hat bereits 1984 den Bezug des Funktionsverlustes zum Arbeitsmarkt hergestellt (Abb. 27). Allerdings sieht die interdisziplinäre Arbeitsgruppe sich außerstande, den Anteil des Arbeitsmarktes, der dem Versicherten durch seine Berufskrankheit verschlossen ist, in die Findung der MdE einzubeziehen. Denn es fehlen valide statistische berufskundliche Erkenntnisse, an deren Aufarbeitung sich keiner herantraut. Dabei liegt es nicht an den Arbeitsmedizinern. Rentenbegutachtung ist in der Regel daher Funktionsbegutachtung. Dies hat bereits das Reichsversicherungsamt 1905 festgestellt. Der ärztliche Vorschlag zur Höhe der MdE ist weder für die Verwaltung noch das Gericht bindend (BSG E 4, 147, 149). Die vorliegende MdE-Tabelle bezieht also nur den medizinisch-funktionellen Teil ein. Grundlage hierfür sind allgemein akzeptierte Erfahrungswerte, die den Umfang der Beeinträchtigung körperlicher und auch geistiger Fähigkeit darstellen. 55

56 Die Ausführungen zur Einstufung der Höhe der MdE finden sich zusammenfassend in Abb. 28 und 29. Ausführungen zum 3 BKV Voraussetzungen für Maßnahmen und Leistungen nach 3 BKV sind, dass für den Versicherten in seinem aktuellen Gesundheitszustand einschl. Disposition oder pulmonaler nichtarbeitsbededingter Erkrankung bei Fortsetzung seiner gefährdenden Tätigkeit die konkrete Gefahr besteht, dass eine obstruktive Atemwegserkrankung entsprechend der o. g. BK-Ziffern mit Wahrscheinlichkeit entsteht oder wiederauflebt. In einem überschaubaren Zeitraum ist also mit dem Eintritt oder der wesentlichen Verschlimmerung der obstruktiven Atemwegserkrankung zu rechnen. Der Gutachter muss also eine Prognose stellen. Das Prüfschema ist an Kriterien gekoppelt, die in Abb. 30 angeführt sind. Abschließend ist zu sagen, dass das Reichenhaller Merkblatt nicht rechtsverbindlich ist, es schafft aber eine Basis für eine einheitliche Beurteilungsgrundlage o.g. BK- Ziffern in der Zusammenhangsbegutachtung, der Einschätzung der Höhe der MdE und Anwendung des 3 BKV. Aber was nützt dies, wenn die Schlüssigkeitsprüfung eines erstellten Gutachtens nicht bzw. nicht valide vollzogen wird? So fehlen gerade in den letzten 15 bis 20 Jahren zunehmend neutrale fachkundige Institutionen, die nicht nur Begutachtungsgrundlagen vorgeben, sondern vor allem die Schlüssigkeit von Gutachten überprüfen, auch "kontrollieren" genannt. 56

57 Reichenhaller Merkblatt Begutachtungsempfehlungen für die Berufskrankheiten Nrn (ohne Alveolitis), 4301 und 4302 BKV Dr. jur. H. J. Bischoff, Mannheim O. Blome, St. Augustin Prof. Dr. med. E. Borsch-Galetke, Düsseldorf Dr. med. M. Franke, Sonneberg W. Pappai, Köln Dr. med. W. Raab, Bad Reichenhall Prof. Dr. med. W. D. Schneider, Berlin Abbildung 1: Autoren des Merkblattes Reichenhaller Merkblatt Qualitätssicherung und Qualitätsanhebung Gutachterqualität Gutachtenqualität Abbildung 2: Ziele des Reichenhaller Merkblattes 57

58 Reichenhaller Merkblatt Inhalt Gutachtenauftrag des UV-Trägers Obligater Akteninhalt Musterarbeitsanamnese Musterkrankheitsanamnese MdE 3 BKV und Risikobeurteilung Überblick über Grundlagen des BK-Rechts Häufige Fehler der Begutachtung Abbildung 3: Ausschnitte aus dem Reichenhaller Merkblatt Reichenhaller Merkblatt innerer Zusammenhang ursächlicher Zusammenhang ursächlicher Zusammenhang ursächlicher Zusammenhang Versicherungsschutztatbestand ($$ 2, 3, 6 SGB VII = vers. Person Versicherte Tätigkeit Äußere Einwirkung (Erst-)Schaden Krankheit BK? Folgeschaden Versicherungsfall Berufskrankheit Entschädigungsumfang (BK-Folgen) Zum Versicherungsfall der BK en 1315, 4301 und 4302 gehört unabdingbar die Aufgabe der schädigenden Tätigkeit als Tatbestandsmerkmal. Abbildung 4: Zusammenhangsschema für Berufskrankheiten (nach Brandenburg) 58

59 Reichenhaller Merkblatt Äußere Einwirkung Ermittlung der inhalativen Belastung (i. d. R. durch UV-Träger) Angaben durch Arbeitgeber, Betriebsarzt, usw. Erhebung der Arbeitsanamnese durch Gutachter Endbeurteilung der Einwirkung (Erst-)Schaden, Krankheit, BK? Krankheitsanamnese BK-spezifische diagnostische Verfahren Folgeschäden Einschätzung der MdE Kausalität bei 3 BKV Abbildung 5: Schwerpunkte der Zusammenhangsbegutachtung Arbeitsanamnese Reichenhaller Merkblatt Arbeitsplatz: im Freien ja nein in der Halle ja nein Größe: m 2 im Büro ja nein Raumgröße: m 2 staubig ja nein feucht ja nein schimmelpilzbefallen ja nein kalt ja nein zugig ja nein warm / heiß ja nein weitere Angaben: Mitarbeiter im Raum Anzahl: Beschäftigungsart: Be- und Entlüftung natürlich ja nein Anzahl der Fenster: Anzahl der Türen: künstlich ja nein Art der Be- und / oder Entlüftung: vorhandene (angewendete) persönliche Arbeitsschutzmaßnahmen Abbildung 6: Musterarbeitsanamnese 59

60 Reichenhaller Merkblatt Arbeitsanamnese VERURSACHENDE(R) STOFF(E) Bezeichnung des Stoffes: physikalische Beschaffenheit: Art und Häufigkeit des Umganges Inhalation: ja nein kontinuierlich: ja nein Hautkontakt: ja nein kontinuierlich: ja nein Verbrauch pro Tag / Monat Expositionsdauer (pro Tag / im Monat / im Jahr) Gesamtexposition Beginn: Ende: Gesamtzeit: Wurden Messungen durchgeführt? ja nein welche: wann: wer: Abb 7: Musterarbeitsanamnese Abbildung 7: Musterarbeitsanamnese Reichenhaller Merkblatt BERUFSBEZOGENE BESCHWERDEN / ERKRANKUNGEN Erste Beschwerdesymptomatik (tiefere Atemwege) Beginn: damalige Tätigkeit: Art der Beschwerden (kurze Schilderung): anfallsartig ja nein mit Husten ja nein mit Auswurf ja nein in Ruhe ja nein bei Belastung ja nein tags ja nein nachts ja nein sonstiges: Zeitpunkt nach Arbeitsaufnahme: Ende: Neigung zu Bronchitiden: ja nein mehr als 3x im Jahr ja nein Behandlung: ja nein seit wann womit Dosis wie lange andere Beschwerden: Abb 8 E t täti k it b B h d ( ti h) Abbildung 8: Erste tätigkeitsbezogene Beschwerden (anamnestisch) 60

61 Reichenhaller Merkblatt Jetzige Beschwerdesymptomatik (tiefere Atemwege) Zeitpunkt wann während der Arbeit ja nein nach der Arbeit ja nein nachts ja nein andere Situation Art der Beschwerden Atemnot ja nein in Ruhe ja nein nach Treppen nach Etagen anfallsartig ja nein Husten ja nein Auswurf ja nein Neigung zu Bronchitiden ja nein mehr als 3x im Jahr ja nein Behandlung ja nein womit Dosis seit wann Zeitraum Abbildung 9: Aktuelle tätigkeitsbezogene Beschwerdesymptomatik (anamnestisch) KRANKHEITSANAMNESE Reichenhaller Merkblatt Krankheitsverlauf Beschwerdezunahme: ja nein dauernd ja nein wechselnd ja nein Vermutete Ursache der Beschwerdezunahme: Zeitpunkt der Beschwerdezunahme: Beginn (Monat / Jahr) während der Arbeit ja nein wann: nach der Arbeit ja nein wann: nachts ja nein wann: andere Zeitpunkte Beschwerdebesserung: an arbeitsfreien Tagen / Urlaub ja nein wann: nach der Arbeit ja nein wann: insgesamt seit vermutete Ursache Abb 10 Täti k it b K kh it l f ( ti h) Abbildung 10: Tätigkeitsbezogener Krankheitsverlauf (anamnestisch) 61

62 Endbeurteilung Äußere Einwirkung als schädigender Vorgang? Eignung der Einwirkung? (Mit-) Verursachung? - multifaktorielle Einwirkung - wesentliche Einwirkung als Verursachung/ Mitverursachung im Sinne der Entstehung/ Verschlimmerung/des Wiederauflebens auf der Basis individueller Berufstätigkeit Abbildung 11: Berufliche Exposition als (Mit-)Verursachung? Reichenhaller Merkblatt Einwirkungsadaequate Erkrankung? Spezielle BK-Diagnostik (Aktuelle und Dauermedikation!) Lungenfunktionsuntersuchungen Basisallergologische Untersuchungen Nasale Provokationstestungen Bronchiale Provokationstestungen (Röntgenaufnahmen) Abbildung 12: Parameter der speziellen BK-Diagnostik 62

63 Reichenhaller Merkblatt Nasale Provokationstestungen Berücksichtigung von Medikamenten Cave: Bronchiale Reaktion Richtlinien für die Durchführung von nasalen Provokationstestungen mit Allergenen bei Erkrankungen der oberen Luftwege Arbeitskreis Bronchiale und nasale Provokationstests der Deutschen Gesellschaft für Allergie- und Immunitätsforschung in: Allergologie 1990; 13 : Abb 13 N l P k ti t t Abbildung 13a: Nasale Provokationstestungen Durchführung des nasalen Provokationstests bei Erkrankungen der oberen Atemwege Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (Sektion HNO) gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft Klinische Immunologie, Allergologie und Umweltmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirugie Halschirurgie Abbildung 13b: Nasale Provokationstestungen aus: Allergo J 2000; 11:

64 Symptom-Score nach Allergenapplikation 1. Sekretion Kein Sekret Wenig Sekret Viel Sekret 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 2. Irritation 0-2 X Niesen 0 Punkte 3-5 X Niesen 1 Punkt 5 X Niesen 2 Punkte 3. Fernsymptome Tränenfluss u.a. Konjunctivitis, Husten, Atemnot 1 Punkt 2 Punkte Abbildung 14: Bewertungskriterien für Symptomscore (Allergo J 2002; 11: 29 36) Reaktion auf Allergene Nasaler Test wird als positiv eingestuft, wenn 1. Widerstand nach Allergenapplikation 60% bzw. Flowreduktion > 40% verglichen mit dem Wert nach Lösungsmittel oder 2. Symptom-Score 3 Punkte Abbildung 15: Bewertungskriterien für nasale Reaktion 64

65 Reichenhaller Merkblatt Bronchiale Provokationstests Leitlinie für die Durchführung bronchialer Provokationstests mit Allergenen von Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie und Deutsche Gesellschaft für Pneumologie Gonsior federführend, in Pneumologie 2002; 56: (weitere Literatur im Merkblatt angeführt) Abbildung 16: Bronchiale Provokationstestungen Reichenhaller Merkblatt Bronchiale Provokationstests mittels Extrakt (möglichst standardisiert) Allergenemission (AIT) z. B. Mehlkapselinhalation, als arbeitsplatzbezogener inhalativer Expositionstest oder Reexpositionstest am Arbeitsplatz. Vor Allergentestung Inhalation mit Kontrollsubstanz und Überprüfung der unspezifischen bronchialen Reagibilität. (modifiziert nach Gonsior et al. 2002) Abbildung 17: Allergenapplikation und bronchiale Tests 65

66 Reichenhaller Merkblatt Bronchiale Provokationstests Kontraindikationen Mindestabsetzfristen von Medikamenten Lungenfunktionsparmeter (FEV 1 und sraw) Positivkriterien (siehe auch in Arbeitsplatzbezogener Inhalationstest Inhaltionstest von: von: Triebig et et al. al. 2004) (Gonsior federführend, 2002) Abbildung 18: Durchführungs-, Mess- und Beurteilungsbedingungen bronchialer Tests Reichenhaller Merkblatt Folgeschäden der BK: MdE Cave: Medikation (!) Bronchialer Provokationstest mit pharmakologischen Substanzen (z. B. Methacholin) UBH-Test als Reservoirmethode (Klein et al. 1998, Leitlinien ) Lungenfunktionsuntersuchungen (siehe Abb. 25) Abbildung 19: Parameter zur Beurteilung der Folgeschäden der BK 66

67 Reichenhaller Merkblatt Stufe 1 Beutelvolumen (l) 0,5 Konzentration (%) 0,33*** vernebelte Aerosoldosis** (µg) 15,2 kumulative Aerosoldosis* (µg) 15, ,33 30,4 45, ,33 60,7 106, ,33 121,4 227, ,33 242,9 470,6 Reservoirmethode (Provokationstest 11; Fa. Medanz-Pari, Starnberg) Provokationssubstanz: wahlweise Carbachol oder Methacholin* * Über die Äquivalenzdosen für Histamin, verglichen mit Carbachol oder Methacholin, liegen un- unterschiedliche Angaben in der in der Literatur vor. vor. Nach Nach neueren neueren Untersuchungen wirkt wirkt Histamin Histamin bezogen auf auf die die Molmasse 1,5 1,5 bis - 2fach stärker als Carbachol oder Methacholin, was bei der Verwendung von Histamin als Provokationssubstanz berücksichtigt werden muss. muß. ** Zur Berechnung der intrabronchial deponierten Aerosolmenge muss muß die angegebene vernebel- vernebelte Menge mit Menge 0,8 multipliziert mit 0,8 multipliziert werden. werden. *** Entspricht 3,3 mg/ml Carbachol bzw. Methacholin. Abbildung 20: Provokationsschema mit Inhalation von Methacholin (aus: Leitlinien für die Durchführung bronchialer Provokationstests mit pharmakologischen Substanzen, von : Klein federführend; in: Pneumologie 1998; 52: Reichenhaller Merkblatt Beurteilung der bronchialen Reagibilität mit pharmakologischer Substanz (5 Stufentest) als Positivkriterium einer UBH Erwachsene FEV 1 Raw sraw sgaw -20% % und 6,0 kpa/l/s % und 2,0 kpa s - 40 % und 0,5 kpa s Abbildung 21: Positivkriterien für die Beurteilung der UHB (aus: Leitlinien für die Durchführung bronchialer Provokationstests mit pharmakologischen Substanzen, von: Klein federführend; in: Pneumologie 1998; 52:

68 sr aw (kpa s) hyperreaktiv (< 0,3 mg MCH) ,013 0,026 0,052 0,105 0,211 Einzeldosis 0,013 0,039 0,091 0,196 0,407 Kumulative Dosis MCH (mg) Grenzbefund 400 nicht hyperreaktiv (> 0,4 mg MCH) = beide Abbruchkriterien erfüllt Aufstieg des sraw (%) Abbildung 22: Beurteilung der bronchialen Reagibilität mittels Methacholin (Anstieg der spezifischen Resistance) HVBG 2002 FEV 1 (% Leerwert) hyperreaktiv (< 0,3 mg MCH) = PD20 FEV 1 Grenzbefund nicht hyperreaktiv (> 0,4 mg MCH) ,013 0,026 0,052 0,105 0,211 Einzeldosis 0,013 0,039 0,091 0,196 0,407 Kumulative Dosis MCH (mg) Abbildung 23: Beurteilung der bronchialen Reagibilität mittels Methacholin (Abfall des forcierten 1-Sekundenvolumens) HVBG

69 Reichenhaller Merkblatt Sensibilisierung gegenüber Berufsallergenen Sensibilisierungsgrad Allergenspektrum unspezifische bronchiale Hyperreagibilität Bronchiale Symptomatik MdE % < bis bis 20 Abbildung 24: Bewertung der BK-bedingten bronchialen Hyperreagibilität und Sensibilisierung bei der MdE-Einschätzung (Voraussetzung: keine manifeste Lungenfunktionsstörung) Stand 2005 Reichenhaller Merkblatt Lungenfunktionsuntersuchungen einschl. Belastungsuntersuchungen Spirometrie: VC, FEV 1 Fluss-Volumen-Kurve: FVC, PEF, MEF 50, MEF 25 Bodyplethysmographie: sr t, R t, IGV, RV Blutgasanalyse in Ruhe und unter Belastung: P O2a, P CO2,a (nach Möglichkeit mit Spiroergometrie). Im Falle obstruktiver Funktionsstörungen einschließlich Zeichen der Überblähung: Bronchospasmolysetest. Im Falle von Obstruktionshinweisen bei normalen Lungenfunktionswerten: Unspezifischer bronchialer pharmakodynamischer Test. Messung des CO-Transfer fakultativ. Die Messungen sind unter Einhaltung publizierter Empfehlungen durchzuführen. (Quanjer et al. 1993; American Thoracic Society (ATS), 1995; HVBG 2002; Ulmer et al. 2001) Abbildung 25: Parameter zur Beurteilung der Folgeschäden der BK 69

70 Reichenhaller Merkblatt M d E Art und Höhe der Einnahme von atmungs- und herzwirksamen Medikamenten einschl. Angabe der Uhrzeit. Besonders zu berücksichtigen ist die Verabreichung von kurzwirksamen Präparaten und nebennierenrindenhormonhaltigen Substanzen. Abbildung 26: Atemwegswirksame Medikamente und Lungenfunktion 1. Welche Funktionen - für die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben bedeutsam - sind: a) beeinträchtigt? b) in welchem Ausmaß? 2. Welche (gängigen) Anforderungen werden an Tätigkeiten gestellt, die im Erwerbsleben durchzuführen sind? 3. Welche Tätigkeiten bleiben dem Versicherten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verschlossen, und wie hoch ist ihr Anteil? Abbildung 27: Bewertung der MdE im allgemeinen Erwerbsleben (9b-Senat des BSG aus 1984) 70

71 Reichenhaller Merkblatt 1. Anamnese, Klinik, Messwerte (Ruhe und Belastung) sowie Therapie sind grundsätzlich... neben und miteinander zu berücksichtigen [Plausibilitätskontrolle] 2. Grobe Stufen von % Entscheidungsspielraum für plausiblen Abgleich zwischen den Spalten 3. Medizinisch begründete MdE ergibt sich aus Mehrheit der Einzelangaben und ist im Detail zu begründen Nachvollziehbarkeit (unter Angabe der Teilbereiche der MdE-Tabelle) Abbildung 28: Anmerkungen zur MdE-Tabelle (1) Reichenhaller Merkblatt 4. Reversibilität führt zu unterer Zeilengrenze, Irreversibilität führt zu oberer Zeilengrenze 5. Bronchiale Hyperreaktivität erhält Bedingungen: Reproduzierbarkeit Beschwerden Berufsbedingtheit 6. Therapie erhält Bedingungen: Notwendigkeit muss nachgewiesen sein (ggf. sogar Auslassversuch) Berücksichtigung von Nebenwirkungen Abb 29 A k MdE T b ll (2) Abbildung 29: Anmerkungen zur MdE-Tabelle (2) 71

72 Schädigende Einwirkung (Art, Ausmaß u.a.) Schadensausmaß = gesundheitlicher Zustand (nichtarbeitsbedingte Vorerkrankungen, Disposition, expositionsbedingte berufliche Befunde, u.a.) Prognose Maßnahmen auf drei Ebenen der Prävention Abbildung 30: Prüfschema zur Anwendung des 3 BKV 72

73 Diskussion Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank Frau Professor Borsch-Galetke für Ihren Vortrag über das Bad Reichenhaller Merkblatt. Ich glaube Sie alle auch diejenigen, die den langen Entstehungsprozess nicht mitbekommen haben konnten sich auf Grund dessen jetzt ein ausgezeichnetes Bild machen, was die wesentlichen Inhalte und auch die konkreten Aussagen des Merkblattes sind. Diese Zusammenfassung von Frau Professor Borsch-Galetke hat noch einmal deutlich gemacht, dass dieses Merkblatt doch eine Menge wirklich zentrale Botschaften enthält, was die Beurteilung obstruktiver Atemwegserkrankungen angeht. Es beinhaltet viele Punkte, über deren konkrete Ausgestaltung man sich in der Zukunft sicher viele Gedanken machen wird. Das macht es aber um so wichtiger, dass wir jetzt die Veröffentlichung machen, damit dieser Prozess auf einer gemeinsamen Basis zustande kommt. Das heißt, dass man weiß, worüber man redet, was denn nun wirklich in diesem Merkblatt steht. Und ich denke, es ist eine ausgezeichnete Arbeit von all denjenigen, die hier an der Entstehung und an der konkreten Ausgestaltung mitgewirkt haben. Eine Herausforderung wird sicher sein, dieses Merkblatt dann sowohl bei den Berufsgenossenschaften als auch bei den zur Begutachtung aufgeforderten Ärzten, seien es Pneumologen, seien es Arbeitsmediziner, auch wirklich einzuführen. Da kommt noch einiges auf uns zu. Sind ganz konkrete Fragen jetzt unmittelbar? Prof. Dr. Kessel: Ich habe eine Frage zur bronchialen Provokation. Ist die denn duldungspflichtig? Für mich war es bis jetzt allgemeiner Konsens, früher war sie unfallversicherungsrechtlich nicht duldungspflichtig nur der der arbeitsplatzbezogene inhalative Provokationstest. Aber die bronchiale Provokation mit einem Allergen war für mich bis jetzt nicht duldungspflichtig. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Ich hätte auch Bedenken beim Expositiontest, weil der unter Umständen ja viel gefährlicher sein kann. Wenn Sie dann jemanden wieder in den Betrieb zurück gehen lassen, der nicht entsprechend ausgerüstet ist, kann der natürlich einen akuten Bronchospasmus erleiden. Das liegt ja dann im Ermessen des einzelnen Gutachters, ob er ihn durchführt oder nicht. Wir haben ja gesehen: Die Kontraindikationen sind niedergeschrieben. Prof. Dr. Brandenburg: Frau Kotschy-Lang, Sie wollten noch etwas zum Provokationstest sagen. 73

74 Dr. Kotschy-Lang: Ich wollte dazu ganz kurz etwas sagen. Bei uns in Falkenstein machen wir sehr viele Provokationstests mit den Arbeitsstoffen. Vorher klären wir die Versicherten auf. Wir haben einen Aufklärungsbogen, und wir lassen uns gegenzeichnen, dass der Versicherte damit einverstanden ist. Ich habe es noch nie erlebt, dass einer abgelehnt hat. Prof. Dr. Brandenburg: Ja, vielen Dank. Ein Hinweis von mir dazu: Nicht bestehende Duldungspflichtigkeit und Aufnahme in der Begutachtungsempfehlung schließen sich nicht aus. Wir kennen das auch von der Hepatitis, wo wir solche Untersuchungen auch haben, bei den Labaroskopien. Nur: Man muss dann den Patienten und Versicherten über die Risiken aufklären. Gegebenfalls stellen sich juristische Fragestellungen, wenn dann der Betreffende sagt: Ich lasse das nicht durchführen. Dann greift auch einmal so etwas wie Beweislast. Und da sind wir in unterschiedlichen Situationen, ob wir die Erstfeststellung haben oder die Nachbegutachtung. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Wir lassen auch beim UBH-Test unterschreiben, dass entsprechend aufgeklärt wurde. Da kann auch was passieren. Dr. Leitner: Mich drückt eigentlich viel mehr die Frage: Ist die Einhaltung der Kontraindikationen entscheidend für einen solchen Provokationstest? Ich habe mehrfach erlebt, wie wir in der Klinik gesagt haben, wir führen keinen Provokationstest durch, weil die bronchiale Obstruktion schon so weit so hoch war das Risiko war uns zu hoch. Wir haben dann das Gutachten anhand der Anamnese und der anderen Daten erstellt. Und mehrfach bei Sozialgerichtsverfahren sind dann Gutachter dabei, die sich dann in die bronchiale Obstruktion hinein provozieren, praktisch eine unspezifische Reaktion hervorrufen, weil dieser Patient ist ja bereits hochhyperreagibel ist und mehr oder weniger auf alles reagiert. Und das wird dann als Beweislast für die berufliche Genese dieser Krankheit angesehen. Das halte ich hier für das Problem. Wichtig ist es, auf die Kontraindikationen der Tests hinzuweisen. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Als Kontraindikation wird ein Wert von 0,5 kpa pro Liter pro Sekunde angegeben. Das ist natürlich andererseits aber auch schwierig. Wenn Sie ein Mischbild haben, wenn jemand einen Infekt jahrelang hat, dann zu trennen: Was ist berufsbedingt, und was ist nicht berufsbedingt? Prof. Dr. Drexler: Das reizt mich jetzt natürlich auch dazu einen Kommentar abzugeben. Man muss wissen, der arbeitsplatzbezogene Inhalationstest ist ja ersonnen worden zu einem Zeitpunkt als die spezifischen IgE noch nicht einmal entdeckt war. Geschweige dass man denn diagnostische Möglichkeiten hatte. Und ich finde es sehr wichtig im Bad Reichenhaller Merkblatt, dass das nicht mehr als golden standard 74

75 bezeichnet wird. Denn als Gutachter ich führe seit über 15 Jahren Inhalationstests durch ist man oft hinterher nicht klüger als vorher. Und wenn man überzeugt ist, der hat ein Berufsasthma und der Test ist negativ, dann fällt es sehr schwer, das Gutachten zu formulieren. Und umgekehrt ist es auch, wenn die unspezifische Reaktion auftritt und man sich sagt: Das kann eigentlich gar nicht sein. Aber jetzt kommt meine Frage. Früher war ja die goldene Regel: Wer provoziert muss den Patienten stationär haben, wegen der möglichen Komplikation und auch wegen der Möglichkeit der dualen Reaktion, die man ja erst nach 8 Stunden messen kann. Wenn ich das alles beachte, dann glaube ich es kaum technisch möglich, dass ich an einem Tag einen Patienten begutachte inklusive innerer Provokationstestung. Ich denke, das ist für die Sachbearbeitung ganz wichtig, dass das gesamte System von der Anamnese, unspezifischer Test, Fahrrad fahren und Provokationstest an einem Tag nicht durchführbar ist. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Ich habe auch nicht gesagt an einem Tag, sondern es ging ums Ambulante. Es könnte sein, dass, wenn alles in der Akte drin ist, ich nur noch Ergänzungsuntersuchungen machen muss. Aber das ist die Ausnahme. Prof. Dr. Brandenburg: Meine Damen und Herren, ich würde Ihnen jetzt folgenden Vorschlag machen. Bitte jetzt alle Referenten zu mir die Diskussion ist eingeleitet. Damit wir jetzt hier thematisch nicht zu stark unterbrechen, würde ich jetzt abweichend von der Reihenfolge, die wir heute morgen hatten, sagen: Jetzt haben wir so schön angefangen das Reichenhaller Merkblatt zu diskutieren. Ich würde das gerne fortsetzen. Und dann anschließend den Beitrag von Professor John und die weiteren Beiträge aufrufen. Wenn die Mitstreiter jetzt hier Platz nehmen, dann können wir in die Diskussion einsteigen. Wir fahren mit dem Reichenhaller Merkblatt fort, und ehe ich noch das eine oder andere einbringen möchte, schießen Sie los aus dem Publikum, was Ihnen auffällt. Herr Münch: Es ist viel gesagt worden über die Entstehungsgeschichte über die lange Entsehungsgeschichte und die Notwendigkeit des Konsenses von Einwänden. Meine Frage wäre: Auf wen kann man sich jetzt berufen? Zwischen wem wurde der Konsens auf welche Weise hergestellt? Herr Blome: Wir haben die Zustimmung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, wir haben die Zustimmung der Deutschen Gesellschaft für Arbeits- und Umweltmedizin, und wir haben ja schon intern 2001 rundgeschrieben, die Zustimmung der Gremien des Hauptverbandes ist da. Vorige Woche ist es mir dann auch gelungen, auch die Arbeitnehmer- und Arbeitgeberseite von dieser Fassung zu überzeugen. Unter der 75

76 Prämisse, dass wir das spätestens 2007 wieder überarbeiten. Jede Begutachtungsempfehlung ist ja nicht statisch, sondern geht weiter. Und irgendwann muss man mal anfangen. Natürlich mit begleitenden Maßnahmen, Schulung der Sachbearbeiter und natürlich auch mit Fortbildungsmaßnahmen für die Gutachterszene einschließlich der beratenden Ärzte, damit wir die Einheitlichkeit sicherstellen können. Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank Herr Blome. Ich denke, das ist für Sie wichtig zu wissen und der Prozess, der sich hier anschließt, besteht eben darin, dass wir jetzt so etwas wie eine Beobachtungs- und eine Bewährungszeit haben. Derartiges ist ja auch in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vorgesehen. Und man muss dann nach angemessener Zeit in einem entsprechend breit angelegten Gremium diese Empfehlungen kritisch reflektieren, die Erfahrungen auswerten, die Stellungnahmen nochmal einholen so wie wir es mit dem Bamberger Merkblatt ja auch getan haben. Nachdem wir dort schon über einige Jahre mit Vorläuferempfehlungen arbeiteten, haben wir Weiterentwicklung betrieben, auch mit der sagen wir breiten Fachöffentlichkeit diskutiert und zu einem erfolgreichen Ende gebracht. So sollte es auch hier sein, aber dazu müssen wir die Veröffentlichung erst mal schaffen. Ähnliches werden wir noch bei der Wirbelsäule tun mit den jetzt gerade in Trauma und Berufskrankheit veröffentlichten Konsensuskriterien. Weitere Anmerkungen, Fragen von Ihnen oder auch hier von den Kollegen, die hier sitzen? Frau Kütting, bitteschön. Dr. Kütting: Mich würde die unspezifische bronchiale Hyperreagibilität interessieren. Da hatten Sie ja angesprochen: Das sollte reproduzierbar sein. Jetzt bekommen wir aber vielfach Patienten zur Begutachtung bei denen noch keine bronchiale Hyperreagibilität vorliegt. Also noch nie ein Test gemacht worden ist. Das heißt dann auch wieder ein, zwei Provokationen Vorgehen bei der Einschätzung der MdE? Prof. Dr. Borsch-Galetke: Da würde ich Nein sagen. Nur wenn Sie Kriterien haben, dass jemand einen Infekt hat oder Ihnen sagt Es geht mir heute von der Atemwegssymptomatik nicht so gut. Dann würde ich noch Einen wiederholen, ansonsten auf einen Zweiten verzichten. Reproduzierbar bezog sich mehr darauf, dass jemand im Infekt getestet wurde. Aber Sie merken ja aus der Anamnese heraus, ob der Betroffene entsprechende Beschwerden hat. 76

77 Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank. Weitere Fragen? Herr Drexler bitte. Prof. Dr. Drexler: Ich hätte auch noch eine Frage. Und zwar zur Kombination aus unspezifischer Hyperreagibilität und Sensibilisierung: 20 Prozent. Da stellt sich die Frage: Ist das eine neu aufgetretene unspezifische Hyperreagibilität? Also Fall 1: Ich habe einen Lungen-gesunden Menschen, der hat ein Berufsasthma und ist anschließend hochgradig hyperreagibel. Befund 2: Ich habe hier einen hyperreagiblen Atopiker, der sich sensibilisiert und hinterher immer noch hyperreagibel ist. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Wenn Sie mir noch sagen, ob Sie einen Ausgangsbefund haben als der Betroffene in die Lehre eintrat oder als er z. B. Bäcker wurde? Prof. Dr. Drexler: Der Ausgangsbefund ist relativ selten, aber die klinische Symptomatik ist relativ häufig. Dass im kindlichen Alter schon eine spastische Bronchitis in der Anamnese ist, dass Autoabgase und passiver Zigarettenrauch schon immer zu Reizungen geführt haben das wäre für mich schon ein klinisches Zeichen, auch wenn kein Metacholin-Test vorliegt. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Danke für die Ergänzung. Dann würde ich sagen, wenn der Versicherte eine Beschwerdezunahme unter seinen Arbeitsbedingungen erfährt, müsste man das als BK-bedingten Anteil berücksichtigen. Prof. Dr. Drexler: Also die Frage war umgekehrt gemeint. Wenn ich sowas eruieren kann, ob ich ihm 20 Prozent geben darf oder ob ich sagen muss, das ist eine vorher bestehende Erkrankung. Und der Verschlimmerungsanteil ist nur die Sensibilisierung, und die ist eigentlich stumm. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Dann würde ich es nicht mit einbeziehen. Prof. Dr. Brandenburg: Ja, das möchte ich auch so ausdrücklich bestätigen. Das Reichenhaller Merkblatt enthält übrigens sehr schöne Hinweise, dass es notwendig ist, bei der UBH Kausalität erst einmal festzustellen. Dem ist ein Absatz dazu gewidmet. Ich hatte mir allerdings auch notiert, dass es in der Praxis schwierig ist, einen Verschlimmerungsanteil bei der UBH festzustellen, auf Grund der Anamnese, die dann ja leitend sein muss. Es ist aus meiner Sicht eine besondere Herausforderung an die Gutachter. Das würden Sie wahrscheinlich auch so sehen? 77

78 Prof. Dr. Drexler: (nickt zustimmend) Dr. Raab: Das meiste ist schon gesagt worden. Frau Professor Borsch-Galetke hat noch einmal ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Begutachtung obstruktiver Atemwegserkrankungen ein arbeitsmedizinisches Zusammenhangsgutachten ist. Und es gibt einfach Konstellationen, die man mit Tests und Provokationstestungen und Lungenfunktions-Messungen nicht im Detail klären kann. Und das ist ja in dem vorgestellten Beispiel ja schön herausgekommen: Hatte er in der Jugend schon Atembeschwerden? Hatte er schon vor der Berufsaufnahme Atembeschwerden? Es ist eigentlich eine kontroverse Entwicklung: Man hat schon gemeint in den letzten zehn Jahren über Provokationstestungen, über Messungen, über technische Hilfsmittel kommen wir der Wahrheit näher, aber das ist bei der Begutachung der obstruktiven Atemwegserkrankungen manchmal nicht der Fall. Nur über die gewissenhafte und sorgfältige Anamnese werden wir der Wahrheit am nächsten kommen. Es ist ein wichtiger Punkt, dass das auch festgehalten wird. Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank, Herr Doktor Raab. Darf ich im Anschluss noch eine Frage an Sie richten? Ein begleitendes Peakflow-Monitoring was halten Sie davon? Auch statt eines vielleicht doch nicht so ganz realistischen Arbeitsplatzbezogenen Provokationstests? Eine Begleitung am Arbeitsplatz mit entsprechenden Testgeräten, wo Sie dann elektronische Aufzeichnungen haben, die Sie entsprechend ablesen können. Was halten Sie davon? Dr. Raab: Peakflow-Monitoring ist gut. Man muss aber fairerweise dazu sagen: Es ist sehr aufwändig. Es hängt vom Versicherten ab: von seiner Bereitschaft und auch von seinem Vermögen mitzumachen. Auf gut Deutsch: Es ist leichter gesagt als getan. Wenn die Voraussetzungen stimmen, ist Peakflow-Monitoring des Arbeitsplatzes eine sehr gute Methode. Es ist ja auch im Reichenhaller Merkblatt erwähnt. In unklaren Fällen sollten wir uns bemühen, ein Arbeitsplatz-Peakflow-Monitoring durchzuführen. Aber ich warne diesbezüglich vor zu großer Euphorie: Das ist insgesamt schon eine aufwändige Sache. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Wir haben sie unserem Bereich in Bochum bei Frisörinnen durchgeführt. Man muss dann wissen, ob sie ehrlich sind. Man kann es gut bei Landwirten machen, die haben eine Einstellung zur Ehrlichkeit. Man muss wissen, bei wem man es durchführt. Ich halte mehr davon, dass man als Arzt zum Arbeitsplatz geht und einen Tag auswählt, 78

79 an dem die entsprechende Exposition stattfindet, von der der Versicherte sagt, dass sie ihm Beschwerden macht. Sich dann die Mühe und die Zeit am Arbeitsplatz zu nehmen: Das hat sich bewährt. Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank Frau Professor Borsch-Galetke. Das denke ich ist noch einmal ein ganz wichtiger Punkt, ein konkreter Hinweis für die Praxis. Gibt es weitere Fragen? Sonst würde ich gerne das Thema MdE nochmal ansprechen. Das Reichenhaller Merkblatt bringt jetzt sozusagen ganz offiziell einen gewissen Paradigmenwechsel gegenüber ganz früher durchgeführten MdE-Beurteilungen bei den Bronchialasthma-Erkrankungen, wo ja die aktuell feststellbare Funktionseinschränkung ganz im Vordergrund war. Sie kennen die alten Veröffentlichungen. Dann hat sich allmählich die Erkenntnis durchgesetzt, übrigens auch schon in der Praxis dass das ja nicht alles sein kann. Dass die Minderbelastbarkeit, ob durch Sensibilisierung oder UBH oder beide zusammen, Berücksichtigung finden muss. Nun haben wir hier entsprechende Ausführungen. Unter anderem findet sich dort der Hinweis, dass die Sensibilisierung mit einer MdE bis zu 10 von 100 Berücksichtigung finden kann. Und dann kommen die Dermatologen, Herr Professor John und seine Kollegen, und sagen: Was ist das? Wir kennen eine Berücksichtigung der Auswirkungen der Allergie nach dem Bamberger Merkblatt so weit, dass das alleine Rentenberechtigent sein kann. Das heißt, wir kommen dort in den Bereich von bis zu 20 von 100. Zugegebenermaßen nur bei wenigen Allergenen oder Kombinationen verbunden mit ausgesprochen starker Ansprechbarkeit. Aber es ist dennoch möglich. Nach dem Reichenhaller Merkblatt für allergisches Asthma aber eigentlich nicht. Und das ist sicher ein Thema, mit dem wir in der nächsten Zeit vertieft konfrontiert werden. Deshalb gibt es dazu noch die eine oder andere Stellungnahme? Prof. Dr. Drexler: Ich bin ja in beiden Diskussionen drin. Da stellt sich mir die Frage, ob das nicht mehr ein juristisches denn ein medizinisches Problem ist. Wir haben ja diese MDI-Tabelle Haut seit Da gibt es eine entsprechend höchstrichterliche Rechtsprechung, und da war die MDI auf Grund einer so genannten stummen Sensibilisierung was auch immer das sein mag sogar noch höher bewertet. Aber an der Tatsache, dass ein Hautgesunder Patient auf Grund einer Sensibilisierung Rente bekommt, war wohl nicht mehr zu rütteln, weil sich hier die Richter schon geäußert haben. Jetzt gibt es diesen Sündenfall in der Pneumologie nicht. Aus diesem Grund ist keine Not den hier auch nochmal zu machen. Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank. Ich denke, die Juristen sind nachher gefragt, aber zunächst Frau Professor Borsch-Galetke. 79

80 Prof. Dr. Borsch-Galetke: Wenn das ein Allergen ist, das ubiquitär sein kann. Wir hatten zum Beispiel einen solchen Fall von Tierhaar-Allergie. Die Versicherte machte geltend, dass sie mit dem Bus und der Straßenbahn zur Arbeit fahren muss. Eine Tierhaar-Allergie bringt sicherlich grade für den Arbeitsweg Einschränkungen mit sich. Wenn es solch ein Allergen ist, würde ich auch überlegen, entsprechende MdE von 10 Prozent vorzuschlagen. Aber nicht, wenn es sich um Mehl handelt oder Allergene, die nicht so allgemein verbreitet sind. Prof. Dr. Brandenburg: Das heißt, diese Aussage im Reichenhaller Merkblatt gilt für den Regelfall es kann Ausnahmen geben. Das ist schon mal wichtig festzuhalten. So muss man solche Empfehlungen auch generell verstehen. Weitere Stellungnahmen dazu? Die dermatologische Seite muss jetzt auch etwas sagen, Herr Professor John. Prof. Dr. John: Nachdem wir Dermatologen offensichtlich den Sündenfall verursacht haben, möchte ich dazu Stellung nehmen. Wenn man sich jetzt den Maurer vorstellt, der seit 30 Jahren im Beruf ist und der ein schwerwiegendes allergisches Kontaktekzem bei allergischer Überempfindlichkeit auf Kaliumdichromat entwickelt hat. Frau Dr. Kütting hat uns ja heute morgen eindrucksvoll geschildert, wie weit Kaliumdichromat verbreitet ist. Wie weit es auch dazu führt, dass der Kontakt zu mit Chromat gegerbten Ledern schwierig wird und so weiter. Wenn wir uns diesen Maurer vergegenwärtigen, der möglicherweise aus seiner Tätigkeit heraus muss, wenn sich durch Präventionsmaßnahmen nichts erreichen lässt. Dann stellt sich natürlich die Frage, ob es nicht doch berechtigt ist, dass er eine Entschädigung erhält. Auch berücksichtigend, wie viele Möglichkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ihm tatsächlich verschlossen sind. Im Übrigen auch berücksichtigend ein Aspekt der abstrakten Schadensbemessung, im Unfallversicherungsrecht nicht von Bedeutung, aber faktisch doch von Bedeutung, dass er auf dem Arbeitsmarkt kaum Chancen haben wird, irgendwo wieder Fuß zu fassen. Prof. Dr. John: Nehmen wir jetzt mal an, er würde die 20 Prozent bekommen können, wenn er eine wirklich hochgradige Sensibilisierung und keine Hauterscheinungen hat. Aber wir wissen natürlich nicht was passiert in dem Moment, wo er in einen von den vielen Berufen ginge, wo er exponiert wäre da würde er sie aller Wahrscheinlichkeit wieder entwickeln. Prof. Dr. Drexler: Also Herr John, ich kann Ihnen da nicht ganz zustimmen, weil im Prinzip kann er ja auch Opernsänger werden. Ob er das tatsächlich als Maurer schafft, das ist die andere Frage. Aber Herr Brandenburg, Sie haben erwähnt, dass wir uns vor 10 Jahren in München 80

81 zusammengesetzt haben und Frau Schmid hat damals die Bedeutung der Allergene auf den Arbeitsmarkt ausgerecht. Das Allergen mit der weitesten Verbreitung, wenn man alle Expositionsmöglichkeiten einschließt, ist Latex für Frauen. Da ist man auf einen verschlossenen Arbeitsbereich von 11 Prozent gekommen. Und alle Allergene inklusive Kaliumdichromat lagen, von dieser Seite betrachtet, weit im einstelligen Bereich. Prof. Dr. Brandenburg: Ich möchte auch einige Anmerkungen machen nicht ohne Grund habe ich die Frage nach dieser Diskripanz gestellt. Es ist ja in der Tat so, dass zu einem recht frühen Zeitpunkt das Bundessozialgericht eine wegweisende Entscheidung getroffen hat, die ein allergisches Kontaktekzem betraf. Und erstens sagte: Die Allergie ist zu berücksichtigen. Und zweitens auch gesagt hat: Das kann auch dazu führen, dass allein dadurch eine MdE in rentenberechtigten Grade begründet wird. Das kann man nur unterschreiben. Es gibt juristisch an dieser Stelle wenn wir einmal sagen, es ist ein zu berücksichtigender Folgeschaden keine Grenze, sondern das Ausmaß der MdE richtet sich dann nach den Kriterien des 56. Das könnte theoretisch auch 50 Prozent ausmachen. Nur wir kennen kein Allergen, das dieses dann wirklich rechtfertigen würde. Undzwar nicht annährend Herr Professor Drexler hat das eben ausgeführt. Wir liegen normalerweise Lichtjahre von solchen hohen MdE entfernt. Und wir kommen bei genauer Betrachtung von Fällen von Kreuzallergien einmal abgesehen auch nicht in den Bereich von 20 Prozent. Was wir aber auch sehen, was immer Berücksichtigung gefunden hat: Wenn wir mit dieser Meßlatte an die MdE-Bewertung in der gesetzlichen Unfallversicherung gehen, würden auch mal Unfallverletzungen so ganz genau prüfen können, dann würden die Ergebnisse ähnlich sein. Sozialversicherung hat auch immer etwas mit Gerechtigkeit und Gleichbehandlung zu tun. Von daher hat man gesagt: Wir müssen irgendwo in einem vergleichbaren Maßstab liegen. Man hat dann etwas korrigiert das war auch richtig von der Überbewertung der Allergie weg durch die Kriterien von Damit ist man auf ein Maß gekommen, von dem man meint, dass es mit der Bewertung anderer Unfallfolgeschäden in Einklang zu bringen sei. Wir sind uns letztlich bewusst, dass wir selbst bei den führenden Allergenen nicht wirklich die 20 Prozent erreichen. Das muss man in den sozialpolitischen Diskussionen offen sagen, wenn dort ganz andere Forderungen gestellt werden. Wir wissen auch, dass es mit der ubiquitären Verbreitung von Allergenen noch so einen Haken gibt. Man müsste dann schon im Einzelfall sehen, ob jemand auch ubiquitär reagiert. Die Experten unter Ihnen wissen, dass das nur selten der Fall ist. Wenn es aber der Fall ist, dann muss man es auch berücksichtigen, denn dann ist das Maß der verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten größer. Kurzum: Wenn wir jetzt diese unterschiedlichen Niveaus oder Rahmen haben, bei der 81

82 dermatologischen und bei der pneumologischen Begutachtung, stellt sich eben die Frage, ob man grob sagen kann, dass es bei den typischen Kontaktallergien solche Allergene gibt, die eher in einen etwas höheren Bereich gehen. Mit den Einschränkungen, die ich eben gemacht habe, ist es dann zu rechtfertigen, dass man auf 20 Prozent kommt. Bei den für das Asthma relevanten eher nicht. In diesem Sinne hat sich auch Professor Novak geäußert. Er sagt: Typischerweise haben wir solche weit verbreiteten Allergene im pneumologischen Bereich nicht. Das heißt aber andererseits auch, dass wir konzertieren müssen, dass es Ausnahmen geben kann. Als Vertreter der BGW sage ich Ihnen, wir sind bereit zu akzeptieren, dass es im Bereich der Latex-Sensibilisierung Fälle einer ganz besonderen Ansprechbarkeit geben kann, wo wir dann im begründeten Einzelfall auf eine MdE im rentenberechtigten Grade kommen. Aber das muss dann auch entsprechend begründet sein. Zum Beispiel durch nachgewiesene Kreuzallergien, durch Reaktionen in den Bereichen, die über den reinen Tätigkeitsbereich der Versicherten hinausgehen. Und dann ist das Ganze auch revisionssicher. Dieses wird sicher ein Thema sein, das weiter zu verfolgen ist. Wichtig ist es jetzt festzustellen, dass das Reichenhaller Merkblatt an dieser Stelle keine sklavische Aussage enthält, sondern eine typische Bewertung. Prof. Dr. Drexler: Jetzt muss ich zu diesem Thema doch noch eine Frage an Sie richten. Wir hatten ja versucht, über die Latex-Allergie ein Konsens-Papier zu schreiben. Herr Merkel, Herr Novak, Herr Diepgen und ich sind angefeindet worden, wir würden Sozialrecht beugen, denn Hauterkrankungen 5101 und Atemwegserkrankungen 4301 seien zwei Berufskrankheiten, und man müsse sehr wohl die MdE addieren. Was in der Regel 20 plus 10, gegebenfalls manchmal sogar 20 plus 20 bedeuten könnte. Ich weiß, dass Sie da eine andere Meinung vertreten und wollte Sie darauf ansprechen. Prof. Dr. Brandenburg: Auch das ist ja ein Thema, das durch das Bad Reichenhaller Merkblatt erfreulicherweise abgedeckt wird. Die Berufsgenossenschaft hat einmal eine Diskussion angestoßen dahingehend, dass wir die Auffassung vertreten haben, ein Symptomkomplex Haut- und Atemwegsbeschwerden induziert durch eine Latex-Exposition ist eine Berufskrankheit. Sie führt zu einer BK-Anerkennung nach zwei Ziffern. Einmalige Prüfung des Unterlassungszwangs, wenn er gegeben ist. Das erfasst dann auch das gesamte Krankheitsbild. Die MdE ist eine Gesamt-MdE. Das haben wir vertreten, Herr Doktor Mehrtens hat es veröffentlicht und die Landessozialgerichte sind dem inzwischen gefolgt. Das ist nochmal die wichtige Botschaft: Sie sind ihm gefolgt. Es ist eine absolut vernünftige und gerechte Beurteilung dieses Komplexes, dem man sich nicht entziehen kann. Solche Fallgestaltungen mögen dann auch welche sein, wo man zu höheren Werten, also zu MdEs im rentenberechtigten Grade kommt. 82

83 Herr Blome: Genau diesen Sachverhalt haben wir sowohl im Bamberger Merkblatt aufgegriffen, haben ihn so festgelegt und ins Reichenhaller Merkblatt transportiert. Ich denke auch, die Entscheidungen des LSG Rheinland und Westfalen bestätigen das. Prof. Dr. Brandenburg: Gut. Und letzter Hinweis dazu. Man sollte sich nicht verwirren lassen durch ein Urteil des Bundessozialgerichtes vom Dezember 2003, in dem der beklagte Unfallversicherungsträger genau das nicht gemacht hatte, was die Berufsgenossenschaft gemacht hat. Darüber hatte das Bundessozialgericht nicht zu entscheiden. Die hatten als Streitgegenstand über eine BK 5101 zu entscheiden. Niemand hat sie darauf hingewiesen, dass man das Ganze hätte initial anders betrachten können. Aber das war auch nicht Streitgegenstand. Der beklagte Unfallversicherungsträger hatte über die BK 4301 isoliert bereits unanfechtbar entschieden, und es ging jetzt nur noch um die zweite BK-Anerkennung. Das BSG hat in keinster Weise damit irgendwie dieses Vorgehen sanktioniert. Prof. Dr. Drexler: Damit sieht man, wie wichtig Kliniken wie Bad Reichenhall sind, wo man Haut und Atemwege gleichzeitig betrachten kann. Prof. Dr. Brandenburg: Letzter Hinweis zu diesem Urteil, das ich eben ansprach vom Dezember Das betrifft das Thema Unterlassungszwang, und wann kommt es auf diesen Unterlassungszwang also das tatsächliche Unterlassen von Tätigkeiten aus juristischen Gründen nicht an? Dieses Urteil ist in dem Reichenhaller Merkblatt, das Sie jetzt haben, nicht berücksichtigt. Es betrifft primär das Vorgehen des Unfallversicherungsträgers, hat aber Auswirkungen auf den Gutachter, indem häufiger als bisher auch eine Aussage zur MdE gefordert ist. Auch dann wenn Sie meinen, es sei gar nicht erforderlich. Wir sind dahingehend überein gekommen, zu sagen, es wird ein Begleitschreiben zu dem Reichenhaller Merkblatt geben, in dem auf diesen Umstand hingewiesen wird. Denn der Verwaltungsausschuss Berufskrankheiten wird sich schlussendlich mit diesem Urteil mindestens noch einmal befassen. Erst dann ist das veröffentlichungsreif, und dann werden sich sicherlich daran Fragen anschließen. Wie formulieren wir den Gutachtenauftrag? Es hat jetzt keinen Sinn, dass wir mit der Veröffentlichung des Reichenhaller Merkblattes darauf auch noch warten. Dann möchte ich mit Ihrem Einverständnis den Teil des Reichenhaller Merkblattes abschließen und komme auf den Vortrag von Professor John umschrieben mit Stationärer Rehabilitation. Sie haben an dem Beitrag von Herrn Professor John deutlich gesehen: es handelt sich dabei letztendlich immer auch um Präventionsmaßnahmen. Wir haben das hatte ich eingangs erwähnt ganz bewusst das neue Forschungsprojekt des Hauptverbandes erwähnt, das in diesem Hause als einem Zentrum geführt wird. Sie sollten jetzt die Gelegenheit haben, sich nochmal zu äußern und Fragen zu diesem 83

84 Projekt zu stellen. Wir haben hier eine gute Gelegenheit, da auch Herr Blome da ist, der das Projekt führt, darauf nochmal einzugehen. Dr. Störmer: Ich war früher bei der BG Glas und Keramik. Für mich stellt sich der Vortrag von Ihnen als Versagen der primären Prävention dar. Da sind ja noch zwei Stufen vor Ihrer Intervention eigentlich im Ablauf geplant. Und für mich als Betriebsarzt sieht es so aus, nach diesen Krankheitsentwicklungen habe ich Glück, wenn mein Mitarbeiter bei Ihnen in die Klinik kommt, weil dann endlich der Betriebsarzt im Verteiler ist. Vorher erfahre ich oftmals überhaupt nichts von einer Hauterkrankung so, wie das im Moment angelegt ist. Und der einzige Grund liegt darin, dass die Vorsorgeuntersuchung, die U24, hier nicht verbindend vorgeschrieben ist. Der Unternehmer fragt mich in Anbetracht von Zeit und Kosten als allererstes: Wo steht das? Dann bin ich am Ende mit meiner Argumentation. Ich kann nur sagen: Ich kann Ihnen das fachlich nur sehr raten. Und fragen wir den Beschäftigten, ob er das möchte. Das hält der Unternehmer nicht für notwendig. Die primäre Prävention ist ja eine fachliche Beurteilung von Risikofaktoren, bevor irgend etwas passiert ist. Und in Reaktion darauf schon mal Maßnahmen einzuleiten und zu sagen: Hier sehe ich ein Risiko. Ich muss Maßnahmen vom Unternehmer verlangen und von den Beschäftigten auch. Und ich muss dabei fachlich argumentieren. Nur es ist nicht zwingend vorgeschrieben, das ist das Problem. Es wird dann in der Praxis auch nicht durchgeführt und die Entwicklungen laufen völlig am Betriebsarzt vorbei. Bis hin zu stationären Therapieversuchen, wo dann der Beschäftige versucht Ursachenzusammenhänge herzustellen und Informationen zu geben, welchen gefährlichen Arbeitsstoffen er ausgesetzt war. Für mich die fachliche Frage: Warum ist das Ohr ein so schützenswertes Organ, dass ich das in Vorschriften aufnehme und die Haut nicht? Prof. Dr. John: Ich kann mich nur bedanken für diese Frage. Das sind Probleme, die uns Dermatologen schon lange quälen. Um das mal der Reihe nach abzuarbeiten: Also zunächst, was die primären Prävention angeht. Da haben Sie ja darauf hingewiesen, dass bisher bei berufsbelastenden Einwirkungen keine vorherigen Pflichtuntersuchungen oder -beratungen stattfanden was wir uns ja wünschen würden. Dazu muss man zum einen sagen bei denen die unter 18 sind, gibt es die Untersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz, die durch Allgemeinmediziner durchgeführt werden. Die machen von der Möglichkeit einer fachärztlichen Ergänzungsuntersuchung leider außerordentlich wenig Gebrauch in den alten Bundesländern. Ich den neuen Bundesländern kommt das durchaus häufiger vor, dass Dermatologen in solchen Fällen gefragt werden. 84

85 Der nächste Punkt ist, dass die Rechtsgrundlage sich jetzt geändert hat. Mit der Gefahrstoffverordnung ist ja zu hoffen, dass wenn sie zur Kenntnis genommen wird, immerhin ist sie schon 10 Monate in Kraft dass man doch einiges ändert im Bereich derer, die hochgradig feucht exponiert sind. Vier Stunden ist das, was in der Gefahrstoffverordnung als Pflicht steht, zwei Stunden als Angebot, und da kann man nur hoffen, dass das auch möglichst häufig umgesetzt wird, zumal auch viele erst nach dem 18. Lebensjahr exponiert werden und diese Untersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz für sie gar nicht von Bedeutung ist. Was die sekundäre Prävention angeht: Es ist so, dass sie natürlich der eigentliche Schwerpunkt sein muss. Das haben Sie mit Ihrer Frage ja explizit herausgestellt. Das ist so, dass sich die Arbeitsgemeinschaft Umweltdermatologie und der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften hier komme ich nicht umhin Herrn Direktor Blome zu erwähnen Gedanken gemacht haben. Wie kann man dafür sorgen, dass die Verwaltung rechtzeitig über ausreichend Informationen verfügt, um rechtzeitig Entscheidungen treffen zu können gerade auch in den frühen Fällen von Berufsdermatosen. Das, was daraus zum bundesweit in Kraft gesetzt wurde, ist der optimierte Hautarztbericht, der auch von Betriebsärzten erstattet werden kann. Hier geht es darum, das was Informationen zur Verfügung gestellt werden kann, was den Sachbearbeiter in die Lage versetzt innerhalb eines gestuften Verfahrens überall da, wo es notwendig ist, entsprechende Hilfen im notwendigen Umfang zur Verfügung zu stellen. Wir haben berechtigten Grund anzunehmen, dass dieser optimierte Hautarztbericht die sekundäre Prävention wesentlich verbessern kann. Wir haben deshalb berechtigten Grund, dies anzunehmen, weil eine Studie, die vom HVBG im norddeutschen Raum gefördert worden ist, sehr ermutigende Ergebnisse zeigte. Der nächste Punkt ist, dass verschiedene Berufsgenossenschaften, inbesondere die BGW, angefangen haben, Beratungszentren für die frühen Phasen der Dermatosen einzurichten. Das Ziel ist, die Beratung genau dahinzubringen, wo sie hingehört: bei den Beschäftigten, bei denen sich Dermatosen entwickeln. Und dann ist das, worüber ich heute gesprochen habe, nur noch den Fällen vorbehalten, wo alles versagt hat, wo man nicht alle Möglichkeiten der Prävention genutzt hat, intensivste Maßnahmen zu ergreifen, um etwas am Arbeitsplatz zu verändern. Das gilt sowohl für die Verhaltensprävention, aber natürlich auch bezüglich der Verhältnisprävention und da kommt der Arbeitsmediziner wieder ins Spiel. Das hatte ich noch vergessen: Bei dem optimierten Hautarztbericht bekommt der Arbeitsmediziner selbstverständlich auch eine Kopie, so dass er auch diese Information hat. Die meisten der Fälle von berufsbedingten Hauterkrankungen kommen aus Bereichen, wo faktisch keine arbeitsmedizinische Betreuung stattfindet. Das wird durch die BG VA II nicht besser. Auf der anderen Seite, wenn Sie das umdrehen wollen und positiv 85

86 formulieren, können Sie auch sagen, dass es im Grunde auch ein Beweis ist, dass überall dort, wo arbeitsmedizinische Betreuung ernst genommen wird, es auch ganz gut funktioniert. Denn dort haben wir nicht das Gros der berufsbedingten Dermatosen. Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank für dieses Statement, Herr Professor John. im Sande: Guten Tag und Grüss Gott, wie man hier im Süden sagt. Mein Name ist im Sande, norddeutsche Metall-BG in Bremen. Ich möchte meiner Vorrednerin gerne Mut machen und aus Verwaltungssicht nochmal unterstreichen, was Herr Professor John grade gesagt hat. Wir in Bremen arbeiten sehr eng mit der Uni-Klinik in Osnabrück zusammen. Mit Professor John und seinem Team. Wir nutzen das Schulungs- und Beratungszentrum der BGW in Delmenhorst. Das möchte ich an dieser Stelle auch noch erwähnen Wir machen momentan zwei Erfahrungen. Die Versicherten, die wir entweder in Osnabrück oder im Schulungs- und Beratungszentrum haben, die haben wir motiviert für einen Wandel am Arbeitsplatz. Das Tolle ist: Die nehmen ihre Erfahrung mit in die Betriebe. Wir schaffen damit Multiplikatoren, die nicht nur selbst ihr Verhalten umstellen, sondern auch zu ihren Kollen sagen: Mensch, jetzt nimm doch mal die Handschuhe. Du siehst doch: Ich kann auch damit arbeiten, dann kannst du das auch. Oder sie wenden sich an den Arbeitgeber und fragen: Wieso bietest du uns nicht die Handschuhe, die wir brauchen? Das ist das eine da haben wir inzwischen ganz starke Verbündete geschaffen. Das andere ist, dass wir über die Hautfälle intern in Intimgesprächen sitzen. Das heißt, es sitzen die Verwaltung zusammen mit den Kollegen von der Prävention an einem Tisch. Die erhalten so einen Überblick, noch besser als über die Fälle, die wir haben. Und sie können daraus Handlungskonzepte ableiten: Welches sind die Betriebe, die auffallen? Welches sind die typischen Arbeitsplätze? Es findet ein Erfahrungsaustausch statt, der dann in die Betriebe getragen wird. Für uns ist es inzwischen selbstverständlich, die Betriebsärzte mit ins Boot zu holen. Klasse läuft es immer da, wo Betriebsärzte in den Betrieben sind. Da haben wir inzwischen sehr kurze Wege. Wir werden auch beraten intern über einen Arbeitsmediziner, den wir eingeschaltet haben. Probleme haben wir da, wo genau das nicht gewährleistet ist. Da fangen wir jetzt an, die Arbeitgeber zu sensibilisieren, ihnen klar zu machen, dass sie Geld sparen können, wenn sie dazu beitragen, dass ihre Leute gesund bleiben und es nicht zu Ausfallzeiten kommt. Aber das ist bei dem einen oder anderen Arbeitgeber ein schwieriges Unterfangen da diskutieren wir natürlich. Wir machen es allerdings auch so, dass wir die Mehrkosten, die durch teurere Handschuhe oder andere Präperate entstehen, zumindest in der Anfangszeit auch tragen. Bis der Arbeitgeber erkennt: Das ist eine Investition durch die der Mitarbeiter ar- 86

87 beitsfähig ist und bleibt. Die Kosten durch die Ausfallzeiten, innerhalb der ersten 6 Wochen hat er ja: Die Kosten durch die Lohnfortzahlung so hat der Arbeitgeber auch den Benefit, wenn der Arbeitnehmer arbeitsfähig bleibt. Die Anfänge sind gemacht. Und grade was das Thema Haut anbelangt, sind wir auf einem sehr guten Weg. Es würde mich sehr freuen, wenn diese gute Arbeit jetzt auch auf die obstruktiven Atemwegserkrankungen übertragen werden kann. Prof. Dr. Brandenburg: Dieses Statement nehmen wir gerne entgegen, Frau im Sande. Ich glaube, wir können damit diesen Teil der Diskussion abschließen. Ich möchte dann gerne den Beitrag von Herrn Professor Drexler aufrufen. Telemedizin Sie haben da sehr viel Neues gehört. Auch über umfangreiche neue Erkenntnisse, die der breiten Öffentlichkeit so noch nicht bekannt sind. Ich freue mich, wenn es dazu von Ihnen noch Anmerkungen oder Fragen gibt. Prof. Dr. John: Eine Anmerkung: Sie haben es ja auch deutlich gemacht, Herr Professor Drexler natürlich kann die Telemedizin nicht das dermatologische Gespräch vor Ort ersetzen. Aus unserer täglichen Erfahrung zeigt sich, dass eben grade das Gespräch mit dem Patienten auch aus den vielen unterschiedlichen Disziplinen heraus, die bei uns vertreten sind und die wir dann zusammenfassen können ergibt eben das, was am Arbeitsplatz wirklich passiert und welche Strategien da verwendet werden. Ob da möglicherweise die Frisörin ist, die sagt der Arbeitgeber empfiehlt mir Blondiermittel. Anschließend ist dafür zu sorgen, dass man die Farbflecken wieder von der Haut bekommt. Oder der Metallarbeiter, der sich mit Aceton die Hände wieder sauber macht. All diese Informationen lassen sich im persönlichen Gespräch erheben und natürlich auch alles, was an Informationen zur Dermatose erforderlich ist. Und dann kannn es natürlich außerordentlich hilfreich sein, das abgleichen zu können, wie es Herr Professor Drexler so schön beschrieben hat. Prof. Dr. Drexler: Eine kurze Anmerkung, damit ich nicht missverstanden werde. Die Rehabilitation ist ein Bereich, wo ein Dermatologe natürlich vor Ort ist. Da gibt es eine zweite Meinung. Und im Bereich Arbeitsmedizin wird es ganz deutlich: Wir haben keine Patienten wir haben Arbeitnehmer! Wenn wir einen hautkranken Patienten haben, dann soll der auch zum Hautarzt gehen. Es geht darum, dass wir Arbeitnehmer finden mit minimalen Hautveränderungen. Die sagen: Das habe ich seit fünf Jahren. Deswegen gehe ich doch nicht zum Arzt. Ich bin doch kein Weichei. 87

88 Für diese Patienten, die keine Patienten sind, sondern Arbeitnehmer, könnte die Telemedizin einen großen Vorteil bieten. Vielleicht auch gar nicht, um Diagnosen zu stellen, sondern nur um einen Entscheidungsbaum aufzumachen: Vorstellung beim Berufsdermatologen ja oder nein, Testempfehlung ja oder nein, Unfallversicherungsträger einschalten ja oder nein. Dieser Entscheidungsbaum muss stimmen, die Diagnose ist sekundär. Prof. Dr. Brandenburg: Ich habe eine Frage in diesem Zusammenhang. Das gemeinsame Projekt, das Sie angesprochen haben, läuft noch? Wann kann man mit Ergebnissen rechnen, damit wir uns auf Hauptverbandsebene mit diesem Thema weiter beschäftigen können? Prof. Dr. Drexler: Die Rehabilitationszusammenarbeit ist über die ganzen drei Jahre hinweg geplant im Rahmen dieser Studie. Wir werden die Ergebnisse dann zeitnah vorstellen. Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank. Damit ist das auch eine wesentliche Unterstützung dieses Forschungsvorhabens. Die andere Seite, die Sie sehr deutlich angesprochen haben, nämlich zu überlegen, wie weit dieses Instrument bei der Umsetzung der neuen Gefahrstoffverordnung sinnhaft eingesetzt werden kann. Diese Überlegung sollten wir auf jeden Fall mitnehmen. Das ist auch für die entsprechenden Bereiche des Hauptverbandes wichtig, dass man sich mit diesem Ansatz näher beschäftigt. Das ist etwas, was wir als Ergebnis des heutigen Tages weiter tragen können. Vielen Dank an Herrn Professor Drexler für diese innovativen Gesichtspunkte, die hier eingebracht worden sind. Dann möchte ich gerne zum Vortrag von Frau Doktor Kütting kommen. Sie hat uns die Unterschiede und Gemeinsamkeiten der allergischen Haut- und Atemwegserkrankungen sehr deutlich und systematisch vor Augen geführt. Vielleicht sind die medizinischen Experten hier unter uns geneigt, das eine oder andere zu ergänzen? Ich habe mir einen Punkt notiert. Das ist jetzt mehr eine Umsetzungsfrage. Sie haben deutlich herausgestellt, dass es zur Fragestellung des Prädispositionswertes der unspezifischen Hyperreagibilität unterschiedliche Meinungen gibt. Das empfinden ja auch wir so. Frage an Sie: Wie bewerten Sie die UBH als Kriterium im Rahmen des 3 der Berufskrankheitenverordnung? Ist das ein geeigneter Anknüpfungspunkt für die Prognose einer Berufskrankheit im Sinne, dass ein Vollasthma oder zumindest eine Rinitis entstehen wird? Wie bewerten Sie vor diesem Hintergrund die unterschiedlichen wissenschaftlichen Meinungen? Dr. Kütting: Das ist schwierig, jetzt so direkt einfach zu antworten. Aber eine alleinige unspezifische bronchiale Hyperreagbilität muss in meinen Augen anders betrachtet 88

89 werden, als wenn ich noch eine zusätzliche Sensibilisierung beobachte. Die weise ich vielleicht nur im Prick-Test oder im IgE nach, dann vielleicht nur niederklassig im IgE. Das geht ja auch nicht so spezifisch, wie wenn ich eine höheren Klasse habe. Das würde mir wieder mehr Möglichkeiten geben in Richtung 3 Maßnahmen auch konkreter zu argumentieren. Und wenn ich alle drei Bausteine hätte: Prick-Test, IgE und die unspezifische bronchiale Hyerreagibilität, dann würde ich mich schon der Stellungnahme anschließen, dass eine unspezifische bronchiale Hyperreaktivität sicher auch zunehmen kann. Der Betreffende sollte engmaschig pneumologisch überwacht werden, wenn er die Tätigkeit weiter ausübt. Und das natürlich unter geeigneten präventiven Maßnahmen, sofern er sie umsetzen kann. Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank. Die anamestische Seite, wie würden Sie die in diesem Zusammenhang bewerten? Also die Frage: Haben wir Hinweise auf die Verschlimmerung der UBH im Zusammenhang mit beruflicher Exposition? Würde das für Sie noch eine wichtige Rolle spielen? Dr. Kütting: Das ist mit Sicherheit noch ein ganz wichtiger zusätzlicher Baustein, der auf jeden Fall erfragt werden sollte. Prof. Dr. Brandenburg: Frau Borsch-Galetke, Sie haben sich in der Vergangenheit ganz intensiv mit diesem Thema beschäftigt. Prof. Dr. Borsch-Galetke: Das müsste man auf jeden Fall diskutieren. Das kann sogar schon eine BK 4302 sein. Sonst würde ich Frau Kütting bei diesem Spektrum Recht geben: Sind die allergologischen Testungen positiv, dann auf jeden Fall 3 BKV im Hinblick auf eine BK 4301 BKV. Prof. Dr. Brandenburg: Wenn wir uns im Bereich BK 4302 befinden, dann ist der Grad schmal, wo wir eigentlich schon den Tatbestand der 4302 haben und nicht mehr rein prämonitorische Befunde. Das festzuhalten, ist auch nochmal wichtig, dass man darüber auch manchen Fall lösen kann. Dann habe ich eine BK 4302 und eine saubere Rechtsgrundlage für weitergehende Maßnahmen der Individualprävention. Sind zu diesem Aspekt, Gemeinsamkeiten bei der Diagnose, Befunde, Unterschiede, auch in den Auswirkungen von Ihnen noch Anmerkungen? Prof. Dr. Borsch-Galetke: Optimierter Hautarztbericht: Bekomme ich da ein Kriterium für eine frühe BK-Anzeige nach 202 SGB VII. Hat sich da etwas geändert? Prof. Dr. John: Selbstverständlich hat sich daran nichts geändert. In dem Moment, wo bereits der Zwang zur Aufgabe der Tätigkeit besteht, so wie in dem Beispiel, das Herr 89

90 Professor Drexler heute Morgen gebracht hat, mit dem hochgradig Epoxidharzsensibilisierten Arbeiter, der nun an seinem Arbeitsplatz genau diesem Allergen ausgesetzt ist. Da ist es nach wie vor erforderlich und ist auch jeder Arzt in der Bundesrepublik nach 202 des Sozialgesetzbuches entsprechend verpflichtet, eine entsprechende BK-Anzeige zu erstatten. Nach wie vor ist die Zielsetzung des Hautarztberichtes in dem Bereich, in dem man Präventionsmöglichkeiten sieht. Da können wir aufgrund unserer Erfahrungen der letzten Jahre sagen, da gibt es sehr viel mehr Möglichkeiten, als man denkt. Aber gerade dieser Exoxidharz-Sensibilisierte gehört ganz sicher nicht dazu. Ich möchte in diesem Zusammenhang auch nochmal darauf hinweisen, dass anders als bei der ärzlichen Anzeige nach 202. Sie werden beim Hautarztbericht immer vorher fragen müssen, ob der Versicherte mit der Erstattung des Hautarztberichtes auch einverstanden ist. Sonst geht es nicht. Prof. Dr. Brandenburg: Vielen Dank, Herr Professor John. Meine Damen und Herren, dann haben wir auch zeitgerecht das inhaltliche Ziel dieser Veranstaltung erreicht. Wir haben alle Beiträge diskutiert. Ich gehe davon aus, dass Sie das, was Sie noch dazu beitragen wollten, auch loswerden konnten. Ich bedanke mich ganz herzlich von meiner Seite sowohl bei allen Referenten für die ausgezeichneten Beiträge als auch beim Auditorium für Ihre Mitwirkung. Dr. Raab: Sehr geehrter Herr Professor Brandenburg, ganz herzlichen Dank für die Moderation. Und sehr geehrte Damen und Herren Referenten, ganz herzlichen Dank für die Referate. Meine Damen und Herren, wir sind heute sehr gut in der Zeit. Vielen Dank für Ihr Erscheinen. Sie sind jetzt alle eingeladen im Speisesaal zum Mittagessen. Ganz herzlichen Dank! Wenn Sie sich dann von uns verabschieden, wünsche ich uns allen eine unfallfreie Heimreise. Ganz herzlichen Dank! 90

91 TEILNEHMER Anders Arnold Bäder Bauer Bauhuber Berz Dr. med. Birkle Blome Prof. Dr. Borsch-Galetke Prof. Dr. Brandenburg Breitkopf Dr. Dahmen Demare Dick Dienstbach Drechsel-Schlund Drexel Prof. Dr. med. Drexler Dr. Droll Dr. Ebbinghaus Eigenthaler Eisenbach Emmerich Engler Dr. med. Ergenzinger Fiedler Finkenzeller Fornoff Dr. med. Frank Frick Gleißner Goldstein Gosheger Dr. Grolik Hammermeister Happich Dr. med. Hollmann im Sande Prof. Dr. med. Malte John Jürgens Kern Prof. Kessel Dr. med. Kloth Knittel Koch Prof. Kochan Kochs Köhler Köllisch Dr. med. Kotschy-Lang Kunkler Dr. med. Kütting Lang Laux Lebold Dr. med. Leitner Linnartz Löffler Dr. med. Machan Prof. Mayer Dr. med. Mehlhorn Mehlhorn Meyer 91

92 Dr. Mohrmann Dr. Mohrmann Müller Münch Narr Ch. Nebel Neugebauer Dr. med. Ochmann Dr. Ostertag Dr. Otten Paschukat Piasecki Popp Dr. med. Pohrt Presti Proksch Dr. med. Reuchlein Riedl Dr. med. Rose Schache Schech-Goldstein Dr. med. Schärtel Schaller Schlingplässer Schloßarek Dr. med. Schmidt Schürmann Sommerer Speck Dr. med. Sperl Spitzl Dr. Steidler Dipl.-Ing. Steidler Dr. med. Störmer Streck Dr. med. Stockbauer Thaller Dr. Tietze Dr. med. Truckenbrodt Viehoff Vogler Dr. med. Volk Dr. Weber Wenger Zölch 92