VarizenderBeineund Thrombophlebitis Erstellt von Nicole Hefti, Felix Huber Zuletzt revidiert: November 2006

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1 Guidelines VarizenderBeineund Thrombophlebitis Erstellt von Nicole Hefti, Felix Huber Zuletzt revidiert: November 2006 Epidemiologie Die Prävalenz für Beinvarizen beträgt für Frauen je nach Studie 20-30%, für Männer 10-40%. Die Zahlen variieren aufgrund der Population, die in den Studien untersucht wurde, sowie auch aufgrund verschiedener Definitionen von Beinvarizen. 1 von 7

2 Pathophysiologie Es gibt 2 Theorien über die Entstehung von primären Varizen. Die erste und ältere Theorie besagt, dass die primäre Varikosis aus einem Versagen der Venenklappen resultiert und so zu einem venösen Reflux und Dilatation der Vene führt. Eine neuere Hypothese geht davon aus, dass die Klappenschlussunfähigkeit eher eine Folge von Wandveränderungen und nicht der Auslöser ist. Bestimmte strukturelle Veränderungen in den glatten Muskelzellen und der extrazellulären Matrix führen zu Wandausdehnung, woraus eine Klappendysfunktion resultiert. Risikofaktoren Zu den Risikofaktoren gehören langes Stehen, vorhergehende Schwangerschaften, zunehmendes Alter und Fettleibigkeit. Was die familiäre Vorbelastung betrifft, geht die Meinung verschiedener Studien weit auseinander. Klinik Schwere, müde, schmerzende sowie juckende Beine und Druckgefühl sind die Hauptsymptome der Beinvarizen. Milde Ödeme treten vor allem bei Varizen unterhalb des Knies auf und sind auf eine zusätzlich vorhandene chronische venöse Insuffienz 1 zurückzuführen. Die Edinburgh vein study verglich die Prävalenz der Symptome von Frauen und Männern. Bei Männern war das einzige Symptom Jucken, wohingegen Frauen Schwere, Spannungsgefühle, Schmerzen und Juckreiz angaben. Die Beschwerden verschlimmern sich im Allgemeinen bei langem Stehen und verbessern sich bei Hochlagerung der Beine und Umhergehen. Komplikationen Zu den wichtigsten Komplikationen der Beinvarizen gehören Blutungen, oberflächliche Thrombophlebitiden sowie Ulzerationen. Blutungen:können spontan oder als Folge von Traumen auftreten. Kompression und Hochlagerung sind die initialen Schritte der Behandlung. OberflächlicheThrombophlebitiden:Anzeichen für eine Thrombophlebitis sind Erythem, Empfindlichkeit und Induration über der Vene. Obwohl Beinvarizen ein prädisponierender Faktor für die Entstehung von Thrombophlebitiden sind, ist das Risiko unklar. 1 ChronischvenöseInsufizienz: Form der venösen Insuffizienz der unteren Extremitäten mit Störung des venösen Rücktransports aus den tiefen Venen; Grad I: Venenerweiterungen an den Seiten der Füße (Corona phlebectatica paraplantaris), am Abend Knöchelödeme; Grad II: Hyperpigmentierungen (Purpura jaune d'ocre), abakterielle Entz. (Hypodermitis), Induration von Dermis u. Subcutis (Dermatoliposklerose), Depigmentierungen (Capillaritis alba); Grad III: florides od. abgeheiltes Ulcus cruris; 2 von 7

3 Ulzerationen:Die Entstehung von Ulzerationen am Bein weisen typischerweise auf das Vorhandensein einer chronischen venösen Insuffizienz mit Beteiligung des tiefen Venensystems hin. Allerdings kann auch eine primäre ausgeprägte Varikosis z.b. bei Insuffzienz der Krosse zu Ulcera führen. Bei diesen Patienten kann chirurgische Behandlung der Varizen die lokale Therapie der Ulzera unterstützen. Besteht jedoch eine Insuffizienz des tiefen Venensystems so ist dies eine Kontraindikation für eine chirurgische Therapie. In diesem Fall sollten die Patienten neben der lokalen Behandlung Kompressionsstrümpfe tragen. Diagnostik WannsolmaneineVarizenabklärungmachen? Wenn Varizen stark störend sind und der Patient wünscht, dass man etwas macht. Im Prinzip ist es in erster Linie fast immer ein kosmetisches Problem. Anamnese:Wichtig zu erfassen sind der Zeitpunkt des Beginns der Varizen, die Familienanamnese in Bezug auf die Beinvarizen, frühere Traumata oder tiefe Venenthrombosen, Anzahl früherer Schwangerschaften, frühere Operationen an den unteren Extremitäten und Symptome, welche mit einer chronischen venösen Insuffizienz assoziiert sind. Das Vorliegen einer oder mehrerer dieser Faktoren erhöht das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose nach chirurgischer Therapie und kann zur Entscheidung führen, nicht zu operieren. Patienten mit früheren tiefen Venenthrombosen oder einer Thrombophlebitis, die operiert werden, sollten eine perioperative subkutane Heparinprohylaxe (z.b IE Fragmin) erhalten. Untersuchung:Bei der Untersuchung geht es darum, die Ausdehnung der Beinvarizen zu bestimmen. Dies ist insbesondere dann von Interesse, wenn eine chirurgische Therapie oder eine Sklerotherapie bevorsteht. Die Grösse und Lokalisation der betroffenen Venen werden kartographisch festgehalten, nachdem der Patient 5-10 Minuten gestanden ist. Das Ausmass der Ödeme, Hautveränderungen sowie Ulzerationen sollten beachtet und die arteriellen Pulse untersucht werden. Bildgebung FarbkodierteDoppler-Sonographie:Die Duplex-Sonographie ist die Standarduntersuchung des venösen Systems der unteren Extremitäten. Als präoperative Untersuchung dient sie dazu, die Anatomie der Venen zu bestimmen und Refluxgebiete ausfindig zu machen. Zu den Patienten, welche eine farbkodierte Doppler-Sonographie erhalten sollen, gehören: Patienten vor einer operativen Varizenbehandlung: Patienten mit rezidivierenden Varizen, um die genaue Stelle des Rezidivs zu bestimmen Patienten mit Beinvarizen und vorhergehender tiefer Venenthrombose oder Thrombophlebitis, um auszuschliessen, dass die oberflächlichen Venen nicht als Kollateralen von tiefen Venenobstruktionen dienen Patienten mit venohypertensiven Hautveränderungen Wenn die tiefen Venen bei insuffizienten oberflächlichen Venen durchgängig und suffizient sind, ist die chirurgische Therapie möglicherweise kurativ. 3 von 7

4 Therapie SinddieBeschwerdendurchVarizenerklärbar? Oft schwierig zu differenzieren, ev. auch muskulo-skelettal, spondylogen etc. Ev. mit Stützstrümpfen eine Probebehandlung machen. Falls Besserung, sind die Beschwerden eher den Varizen zuzuordnen. WoistdieGrenzezwischenkosmetischerundmedizinischerIndikation? Die Grenze ist nicht klar. Sind die Beschwerden plausibel, dann ist es kassenpflichtig. Sklerotherapie ist nie kassenpflichtig. Die Behandlung von primären Varizen beinhaltet konservative Massnahmen wie Hochlagerung der Beine und das Tragen von Kompressionsstrümpfen sowie auch verschiedene Formen der Sklerotherapie und chirurgische Therapiemassnahmen. Die Lasertherapie wird bei Teleangiektasien und retikulären Varizen angewandt. Eine Insuffizienz der Perforansvenen kann durch Ligierung behoben werden. Was die oralen Venenmittel betrifft, kann man sagen, dass es keine Beweise für deren Wirksamkeit gibt. Mehr dazu weiter hinten. Patienten mit einer tiefen venösen Insuffizienz sind im Allgemeinen keine guten Sklerotherapie- oder chirurgischen Kandidaten. Aufgrund der venösen Stase besteht bei diesen eine hohe Rezidivrate und eine schlechte Wundheilung. Bei solchen Patienten sollte die zugrunde liegende venöse Insuffizienz behandelt werden. Durch eine Entfernung der oberflächlichen Venen kann sich eine venöse Insuffizienz in diesen Fällen sogar verschlechtern. Kompressionsstrümpfe:Kompressionsstrümpfe vermindern den venösen Druck sowie den Reflux und das Blutvolumen während sie getragen werden. Diese Wirkung verschwindet jedoch, sobald man sie auszieht. Bei schwerer arterieller Insuffizienz sind sie kontraindiziert. Bei Patienten mit symptomatischen Varizen, welche unter keinen arteriellen Verschlusskrankheiten leiden, ist eine anfängliche Therapie mit Kompressionsstrümpfen sinnvoll. 4 von 7

5 Sklerotherapie Indikationen -Patienten mit einer primären Varikosis, die einen Durchmesser unter 6 mm haben und ohne Nachweis einer proximalen venösen Insuffizienz (saphenofemoraler oder saphenopoplitealer Reflux) -Patienten mit übriggebliebenen oder rezidivierenden Varizen nach chirurgischer Therapie Kontraindikationen einer Sklerotherapie sind: -Varizen mit einem Durchmesser grösser als 6 mm -bestehende Schwangerschaft -eine fortgeschrittene systemische Erkrankung mit Einschränkung der Mobilität -arterielle Insuffizienz der unteren Extremitäten -Antikoagulation -Hyperkoagulation -akute oberflächliche Thrombophlebitis oder tiefe Phlebothrombose -akute fiebrige Erkrankung -signifikante Fettleibigkeit -Allergie auf einen Inhaltsstoff der Sklerotherapie Die Vorteile der Sklerotherapie sind, dass man keine Anästhesie benötigt und sofort wieder arbeitsfähig ist. Komplikationen umfassen Schmerzen, Thrombophlebitis, Ulzerationen und Hyperpigmentationen. Sehr selten ist es zu tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien gekommen. Die 5-Jahres-Rezidivrate der Sklerotherapie ist mit 65% höher als bei der Operation. Somit gilt die Sklerotherapie als weniger effektiv. Über die Kosteneffektivität liegen keine genauen Untersuchungen vor. ChirurgischeTherapie Indikationen: -signifikante Symptome -rezidivierende Thrombophlebitiden -Blutungen: Sind selten lebensbedrohlich, können es aber sein bei sehr oberflächlichen Varizenknoten und pergamentartig-atropher Haut. Blutungsgefährliche Varizen sind somit eine Indikation für eine Behandlung. Lokale Phlebektomie. -kosmetische Gründe -keine Hinweise für eine chronische venöse Insuffizienz Die Kontraindikationen entsprechen denjenigen bei der Skleotherapie (ausser, dass der Durchmesser natürlich hier grösser sein darf als 6mm) Die chirurgische Intervention verbessert die Symptome beträchtlich. In Grossbritannien untersuchte man 150 Patienten mit einer Varikosis, die sich einer operativen Behandlung unterzogen. 64% der Patienten hatten das Gefühl, die Operation sei erfolgreich verlaufen. 22% der Patienten stuften die Behandlung als ziemlich erfolgreich ein. Wiederum 22% waren nach der Operation völlig beschwerdefrei. Bei Ligierung der V.saphena magna und Stripping der Vene besteht eine Rezidivrate von 20%. Gründe von Rezidiven beinhalten die gewählte chirurgische Therapie sowie die Entstehung neuer Venen (Neovaskularisation) oder Fortschreiten der zugrundeliegenden Krankheit. Eine Ligierung plus Stripping führt zu einer tieferen Rezidivrate als eine Ligierung alleine. Darum ist dies die bevorzugte Therapie für Patienten mit saphenofemoralem Reflux. 5 von 7

6 Das Risiko von Komplikationen (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Verletzungen von Arterien oder Nerven) ist weniger als 1%. Jedoch sind rund 17% der Patienten von kleineren Komplikationen wie vorübergehenden Neuralgien betroffen. Venenmitel:Es gibt kaum eine Indikation für orale Venenmittel. Die Studienlage ist dürftig. Deshalb drängt sich ihre Verschreibung in der Praxis heute kaum auf. Für eine Reihe von oralen Venenmitteln kann ein symptomatischer Nutzen bei Beinbeschwerden im Rahmen einer chronischen venösen Insuffizienz als genügend dokumentiert gelten. NachtragThrombophlebitis Die oberflächliche Thrombophlebitis wurde lange Zeit als eine selbstlimitierende Erkrankung ohne wesentliche Morbidität oder Mortalität angesehen und mit entzündungshemmenden Medikamenten und einer Kompressionstherapie behandelt. Seit der Einführung der farbkodierten Doppler-Sonographie wurde jedoch vermehrt festgestellt, dass sich die oberflächliche Thrombophlebitis in das tiefe Venensystem ausdehnen kann. Dies einerseits über die Krosse der V. saphena magna bzw. der V. saphena parva, andererseits über die Perforansvenen. Neben der Propagation in die Tiefe ist auch eine sich parallel dazu entwickelnde tiefe Beinvenenthrombose nicht selten. Je nach Literaturangabe wird die Häufigkeit einer tiefen Beinvenenthrombose bei einer oberflächlichen Thrombophlebitis mit 6-44% angegeben. Risikofaktoren: Die Risikofaktoren, eine tiefe Beinvenenthrombose bei oberflächlicher Thrombophlebitis zu erleiden, wurden retrospektiv an 186 Patienten untersucht. Es sind dies: die rezidivierende Thrombophlebitis an sich, ebenso wie Risikosituationen (Immobilisation, Operation, Trauma, Schwangerschaft) männliches Geschlecht, Alter über 60 Jahren, bilaterale Thrombophlebitis, eine durchgemachte tiefe Beinvenenthrombose, eine Infektion und Bettlägrigkeit. Lungenembolie und Thrombophlebitis: In einer Studie wurde bei 7 von 21 Patienten mit der Klinik einer oberflächlichen Thrombophlebitis gleichzeitig eine Lungenembolie festgestellt. Diagnostik:Farbkodierten Doppler-Sonographie bei Thrombophlebitis oberhalb des Kniegelenks. Ev. Duplex nach 3-7 Tagen wiederholen. Unterhalb des Kniegelenks nur dann, wenn rezidivierende Thrombophlebitiden oder Risikofaktoren für tiefe Venenthrombose. Therapie Allgemeine Massnahmen: Der Patient soll mobilisiert werden. Lokal applizierte Salben haben im Vergleich zu Placebo keinen signifikanten Nutzen gezeigt. Zur Rezidivprophylaxe wird das Tragen von Kompressionsstrümpfen empfohlen. Je nach Ausdehnung der Thrombophlebitis wird eine Therapie mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung empfohlen. Orale Antikoaguation bei Thrombus in der proximalen V. saphena magna nahe der Krosse: für 6-12 Wochen. 6 von 7

7 Literatur: Uptodate.com SMF 2006;6: BMJ 2006; 333: P. Ritzmann, Venenmittel, Pharma-Kritik Jahrgang 22, Nr. 07/2000; 7 von 7