Varikosis: Stellenwert operativer Eingriffe neben konservativer Therapie und endovenösen Verfahren: Konzepte, Indikationen, Techniken

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1 Varikosis: Stellenwert operativer Eingriffe neben konservativer Therapie und endovenösen Verfahren: Konzepte, Indikationen, Techniken Christian Reeps

2 Relevanz der Varikosis Bonner Venenstudie (2003) 3070 Pat Jahren 1. Varizen bei jeder 3. Frau und bei jedem 5. Mann 2. Relevante Varikosis: CVI bei jeder 5. Frau / jedem 6. Mann! 3. Florides / abgeheiltes Ulcus cruris venosum bei 0,7%

3 Fakten Folgekosten Varikosis BRD >1.5 Mrd /a (Statistisches Bundesamt 2011) Eingriffe epifasziales Venensystem BRD OP`s (Statistisches Bundesamt 2011) Ges. ca / a (Nüllen / Noppeney: Varikosis 2010) 80% klassische Varizen-OP >85% endovenöse Verfahren

4 Therapie der Varikosis Therapiealternativen Stammvenentherapie

5 Rationale Stammvenen- Ausschaltung Variköser Reflux Privatkreislaufes nach Trendelenburg (1891) Kompensierter Rezirkulationskreislauf Dekompensierter Rezirkulationskreislauf tiefe Venen Seitenast tiefe Venen Stammvarize Stammvarize Muskel- Venenpumpe Seitenast Perforans Perforans V/P-Überbelastung Leitvenensystem Dilatation, Stauungsbeschwerden Sek. Leitvenen/Perforansinsuffizienz Druck Volumen Haut -> Ulcus cruris

6 Konservative Therapie der Varikosis Kompressionstherapie Nachgewiesene Wirksamkeit bei Ulcus cruris (Cochrane 2011) Physikalische Behandlung Balneotherapie, Venengymnastik, KPRS, Bewegung Venentherapeutika Rosskastanie, Argumenfrüchte, Buchweizen, Pentoxiphylin (ACCP Guidelines 2011 (II B)) Wirksam in der Prophylaxe/Therapie CVI Entscheidend bei LV-Insuffizienz!! Konsequente Anwendung / Keine Rückbildung Varikosis

7 Rationale Stammvenen-Ausschaltung Unterbrechung des Privatkreislaufes nach Trendelenburg (1891) Patienten-Komfort Rasche Symptomverbesserung in > 90% (ohne LVI) Prophylaxe LVI (Wirksamkeit?) Rekompensation LVI > 50% (Stadien abhängig) Ulcus-Abheilung durch Stripping Gent W J Vasc Surg 2006 Rezidivrate nach Ulcus um 50% auf ca. 20% / 2a Gohel MS; BMJ 2007

8 Operative Stammvenen-Ausschaltung

9 Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie - Interdisziplinäres Gefäßzentrum Klassische Operation der Stammvenen Op n. Babcock (1906 Crossektomie n. Moro 1910) Crossektomie Stammvenen-Stripping Seitenastexstirpation Ausschaltung von Vv. perforantes

10 Klassische Operation der Stammvenen Neues Miniaturisierung Invaginations-Stripping Kryostripping

11 Komplikationen

12 Endovenöse Stammvenen-Ausschaltung

13 Endovenöse Therapieverfahren Methoden RFO Thermablation (Mikrowelle, 120 C ) EVLT (Laser) Vaporisierung / Karbonisation bare / radial fibre

14 Endovenöse Therapieverfahren Prinzipien Keine Entfernung sondern Obliteration! Keine Krossektomie! Minimal invasiv - Lokalanästhesie!

15 Endovenöse Therapieverfahren Methode Tumeszenzanästhesie

16 Komplikationen endovenöse Therapieverfahren Hämatome Phlebitis Schmerzen Nervenschäden Verbrennungen DVT EVLT 0-24% 38 90% % 0-15% 0-4,2 % 0,3 % RFO 0 7% 2 5% 10% k.a. 0 7% 0,2 % aus Luther Gefäßchirurgie Springer 2010

17 Systematischer Vergleich OP vs. Endovenös

18 Effektivität Stammvenenausschaltung = Primärer Therapieerfolg früh postoperative Stammvenen-Obliteration nach EVLT / RFO > 94 % Erfolgsrate EVLT und RFO vergleichbar Keine signifikanten Unterschiede Früh-Erfolg EVT und OP

19 Langzeiteffektivität EVT?? Klinischer Erfolg Duplex Klinischer Erfolg EVT nach 2 Jahren gleich zur OP Duplex signifikant höhere Rezidivrate nach EVT!

20 Sicherheit Postoperative Komplikationen schwerwiegenden Komplikationen < 1% in beiden Gruppen Signifikant Wundinfektionen, Hämatome und Ecchymosen nach EVT Vergleichbar Nervenschäden und Thrombophlebitiden

21 Sicherheit aber!!!! EVT zusätzliche (Minor-) Komplikationen die es bei der Chirurgie nicht gibt!

22 Patienten-Komfort Früh postinterventionelle Phase sign. weniger Schmerzen nach EVLT / RFO sign. frühere Rückkehr zur NA / Arbeit nach RFO (-4,9 Tage ) tendentiell frühere Rückkehr zur NA / Arbeit nach EVLT (-2,3 Tage)

23 Problem es gibt RCT s aber: Industrie gesponsort! Kleine Kohorten! Verschiedenste Ein-/Ausschlusskritierien Unterschiedlichste Therapieverfahren Operativ(PIN, Cryo, Ligation usw.) RFO (VNUS Closure Plus/Fast TM ; CoolTouchCTEV TM etc.) EVLT (Unterschiedlichste Systeme, Wellenlägen etc. ) Kurzer Follow up Unterschiedlichste Outcome Definitionen!

24 Zusammenfassung Zunehmende technische Verbesserungen bei endovenösen und operativen Therapieverfahren Bei entsprechender Indikationsstellung vergleichbare Kurzzeitergebnissen von EVT und OP bei geringeren Kosten der OP Ergebnisse zur Langzeiteffektivität von EVT fehlen!! Domäne der operativen Therapie weiterhin ausgedehnte schwerwiegende Befunde!!

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!! Christian Reeps

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27 Vergleich EVLT und RFO RCT zwischen RFO (VNUS Closure Fast TM ) und 980 nm EVLT 49 / 41 Patienten 100% Verschlussrate in beiden Gruppen Behandlungzeiten in beiden Gruppen gleich Im Vergleich zu Laser RFO signifikant weniger Schmerzen p < weniger Verhärtungen p = wenigerhämatome p < weniger Nebenwirkungenp = AlmeidaJI, Kaufmann J, Göckeritz O et al. (2009) Radiofrequency endovenousclosure Fast versus laser ablation for the treatment of great saphenousreflux: a multicentersingle blinded randomized study (RECOVERY study) J VascIntervRadiol; 20:

28 Warum die Effektivität der endovenösen Therapie nie so hoch sein kann Keine primäre Crossektomie (Neovarikosis? schlechter als keine Crossektomie? ) Crossenklappe weiter insuffizient -> voller Druck auf obliterierte Vene Keine 100%ige Verödung da keine entfernung keine Seitenastphlebektomie / oder zusätzlich!!! Keine Perforansligatur Keine extrem schweren Patholgien! (Geschlängelt / Durchmesser > 1cm / phlebitisch obliterierte Segmente )

29 Sklerotherapie Prinzip 1 Injektion Sklerosierungsmittel (Polidocanol 0,5-4%) 2 Schädigung des Endothel / Gefäßwand 3 Inflammatorische Reaktion / Thrombusbildung 4 fibrotischer Umbau und ggf. Resorption Flüssigsklerosierung Schaumsklerosierung ca % höhere Wirksamkeit

30 Sklerotherapie Indikationen

31 Komplikationen Rezidive Eine Rezidivvarikose nach einer Varizen-Operation kann es nicht geben, da die Vene nach der Operation nicht mehr vorhanden ist. (Hach) Bessere Definition Rezidiv-Varikosis: Wiederauftreten einer Varikosis in einem vorher behandelten Strombahngebiet (REVAT)

32 Relevanz Varikosis Bonner Venenstudie (2003) zwischen Jahren: 1. Varizen (C 1 u. C 2) bei jeder 3. Frau (36,6%) bei jedem 5. Mann (19,3%) 2. Relevante Varikosis: CVI ( C 2) bei jeder 5. Frau / bei jedem 6. Mann! 3. Florides / abgeheiltes Ulcus cruris venosum (C5,C6) bei 0,7% Bochumer I-IV Venenstudie (2009) 1. bis zum 30igsten Lebensjahr entwickeln 25% einen VR 2. Wahrscheinlichkeit Varikosis bei VR in 4 Jahren 30% 3. Progressions-Rate: ca. 4% / Jahr