Klinische Studien mit Placebo

Transkript

1 Klinische Studien mit Placebo - Was folgt für die Praxis daraus? Emer. Univ.-Prof. Dr. Heinz-Harald Abholz

2 Placebos Definitionen Etwas, was nach naturwissenschaftlicher Sicht nicht wirkt, aber der Patient meint, dass es das tut. ODER Placebos sind Substanzen oder Verfahren der Behandlung, die keine naturwissenschaftlich nachvollziehbare Wirksamkeit haben.

3 Überblick zum Nutzen von Placebos anhand von. Adherenz-Studien Nutzen-Überprüfung mittels RCT bei Wirkprinzipien, die bisher in Nicht-RCTs belegt schienen Placebo-Kontrollierte Studien

4 Substanz- und Adhärenzwirkung Granger B.B, 2005

5 Fazit I Adherenz ist an sich wirksam Manchmal mehr/gleich zu Wirksubstanz

6 Studien zu Therapien, die sich später über RCTs als unwirksam erwiesen. Roberts H. et al, 1993

7 Fazit II Es gab Behandlungsprinzipien mit subjektiv aber auch objektiv großen Nutzen, der sich aber später in RCTs bei Vergleich von Substanz zu Placebo nicht mehr nachweisen ließ. Ist der Nutzen daher nicht vorhanden oder ist er ein Placebo-Nutzen?

8 Hinweise auf das Wirksame von Placebo aus Omeprazol-RCTs alle Gastroskopiekontrolliert Moerman D.E. 2000

9 Fazit III Auch ohne Substanz-wirksame Behandlung sind große Erfolge zu erreichen. Diese variieren von Studie zu Studie in südländischen Regionen sind sie größer

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12 Fazit IV Subjektiver Nutzen und Objektiver können sehr weit auseinander liegen Aber warum soll man dem Patienten keinen Subjektiven Nutzen gönnen?

13 Placebo-Effekt über Bedeutungszuweisung durch Patienten

14 Reale Studienzuordnung

15 Placebo- Wirkung Bedeutungszuweisung durch Patienten

16 Fazit V Wer daran glaubt, dass ihm geholfen wird, der bekommt Hilfe. Geht es beim ärztlichen Handeln oft nicht primär um erlebte Besserung, und ist oft überhaupt keine objektive Verbesserung zu erreichen? Würde man auf die Idee kommen, NSRA für Arthrose zu verbieten?

17 Eine neue Studie zur Chondrektomie (Knie) Sihvonen R et al. NEJM 2013,269: Hintergrund: bisher 2 RCTs, die keinen Nutzennachweis erbrachten - aber für Beteiligte durchschaubare Bedingungen in Placebo-Gruppe (= keine Verblindung )

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21 Fazit VI Meniscus-Chondrektomie wirkt nicht - ABER: mit ihr oder mit Placebo-OP gibt es anhaltende Besserung Soll man daher Chondrektomie verbieten, aus den Leistungen des Gesundheitssystems entfernen? Oder soll man nur noch Placebo-OPs durchführen?

22 Zusammenfassung Placebo-Effekte gibt es sie sind teilweise groß Da der Patient Hilfe sucht, sollte man sie ihm auch über Placebo geben - wenn es keine bessere Hilfe als Placebo gibt = PLACEBO-MEDIZIN ABER in einem Ges.System, dass auf EBM basiert, wird dies zunehmend verhindert

23 Placebo - Heutige Definition Placebos als Substanz oder als Verfahren nutzen über eine Bedeutungszuweisung meist eine therapeutisch ausgerichtete durch a) den Patienten und b) den Arzt Ein Nutzen ist eher bei Funktionsstörungen als bei Störungen mit veränderten Strukturen zu erwarten (also Schmerz, Brechen, Schwindel, weniger BZ oder Tumorwachstum)

24 Was ist Placebo-Medizin? Der bewusste Einsatz von etwas, was nach Schulmedizinischer Vorstellung keine Wirkung haben kann - aber faktisch immer hat, sonst bräuchte man keine Placebokontrollierten Studien! Erinnere: Tue das Beste für mich so lautet Behandlungsauftrag Nicht aber Tue EBM-Belegtes

25 Indikation zur Placebo-Medizin Wenn Wirkprinzipien mit Überlegenheit zu Placebo nicht vorhanden sind, vorhanden sind, aber bei diesem Patienten nicht wirken, Oder nicht akzeptierte werden bzw. UAWs haben, dann kann oder sollte Placebo-Medizin indiziert sein. wobei Placebo eh immer also auch bei Schulmedizin - mit gegeben wird

26 Gefahren von Placebo-Medizin 1. Vorenthalten besser wirksamer Therapie 2. Entmündigung 3. Verhinderung von Entwicklungsmöglichkeiten des Patienten 4. Störungen der Arzt-Patienten-Beziehung 5. Medikalisierung (Omnipotenz der Medizin)

27 D A N K E

28 Anhang

29 Placebo-Effekt Hinweise auf die Steuerung durch den Arzt

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33 Eigenschaften von Placebos

34 Nebenwirkungen von Placebo Pizzo P.A. 1983

35 Placebo - Definition II Placebos sind Substanzen oder Verfahren der Behandlung, die keine naturwissenschaftlich nachvollziehbare Wirksamkeit haben. Ist das ausreichende Bedingung? Z.B.: Statine wirkten immer, aber nach wissenschaftlicher Sicht nicht immer über gleiche naturwiss. Erklärbarkeit. Historisch gesehen erst über Cholesterin-Senkung, dann über antiarrhythmische Eigenschaften, dann über Endothel-Stabilisierung

36 und ein identisches Problem Auch Nitro-Körper wirkten über 60 Jahre mit jeweils anderen Erklärungen: Coronarerweiterung, Coronar-Sprossung, Erweiterung der peripheren Venen mit weniger pre-load im Herzen, NO- Induktion. Frage, die bleibt: Sucht man nicht erst nach Wirkung den wahren Mechanismus?

37 Adherenz Effekt in Klinischen Studien Drug tested Outcome Drug group Adherent* Drug group Not adherent Placebo group Adherent* Placebo group Not adherent Clofibrate Antibiotics 5 year mortality Infection after chemotherapy 15,0 % 24,6 % 15,1 % 28,2 % 18,1 % 53,0 % 32,2 % 64,0 % Chlorpromazi n 1 year relapse 13,0 % 57,0 % 40,0 % 80,0 % Propanolol (men) Propanolol (women) Amiodarone 1 year mortality 1 year mortality 2 year all cause mortality 1,4 % 4,2 % 3,0 % 7,0 % 4,5 % 8,7 % 6,8 % 19,0 % 7,4 % 14,8 % 8,8 % 18,7 %

38 Mechanismen? Placebo wirkt Adherenz wirkt auch teilweise in gleicher Größenordnung Ist Placebo-Wirkung eine Funktion der sich selbst stabilisierenden Person? Ist mit sich selbst stabilisierender Person auch Adherenz assoziiert?