Antrag auf Eintragung. Brandenburgische Ingenieurkammer Schlaatzweg Potsdam. zur Weiterleitung an die Ingenieurkammer Sachsen

Transkript

1 Antragsformular Eintragung in die Liste der qualifizierten Tragwerksplaner der Ingenieurkammer Sachsen Brandenburgische Ingenieurkammer Schlaatzweg Potsdam zur Weiterleitung an die Ingenieurkammer Sachsen Antrag auf Eintragung lfd. Geschäftsnummer: 1. Antragstellung Ich beantrage die Eintragung in die Liste der qualifizierten Tragwerksplaner 2. Personalien 2.1 Familienname: Geburtsname: 2.2 Vorname: 2.3 geboren am: in: 2.4 Staatsangehörigkeit: 2.5 Privatadresse: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Titel und akademische Grade: 2.7 Studienabschlüsse (Zeugnis und Urkunde in Kopie beilegen): Einrichtung: Einrichtung: wann: wann: 2.8 Sonstige Abschlusszeugnisse (Kopien beilegen): Einrichtung: wann: 2.9 Ausländische Abschlusszeugnisse (Zeugnis und beglaubigte Übersetzung in Kopie beilegen): Einrichtung: wann: Seite 1/7

2 3. Angaben zur bisherigen beruflichen Tätigkeit Ich habe seit dem Zeitpunkt der Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung ( 1 BbgIngG) eine praktische Tätigkeit als Ingenieur(in) ausgeübt und zwar (für ausführliche Angaben evtl. Seite 6 benutzen): als : wo: Zeitraum: als : wo: Zeitraum: als : wo: Zeitraum: 4. Angaben zur derzeitigen Tätigkeit 4.1 Meine derzeitige Tätigkeit übe ich aus als: seit: seit: Inhaber einer Einzelfirma: Angestellter in leitender Position Gesellschafter einer GbR: ohne leitende Position Geschäftsführer einer GmbH: Vorstandsmitglied einer AG : Beamter/Hochschullehrer: 4.2 Büro- bzw. Dienstanschrift genaue Bezeichnung: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Telefax: Mobiltelefon: Homepage: Seite 2/7

3 4.3 Arbeitsgebiete (bitte ankreuzen und Hauptarbeitsgebiet unterstreichen): Gebäude, Freianlagen und raumbildende Ausbauten Gutachten und Wertermittlung Landschaftspflege, Raumordnung und Städtebau Ingenieurbauwerke Wasser- und Abwasserwirtschaft Umwelttechnik und Abfallwirtschaft Verkehrswesen Tragwerksplanung technische Ausrüstung thermische Bauphysik Schallschutz und Raumakustik Geotechnik, Erd-, Grund- und Bergbau Vermessungs- und Liegenschaftswesen Energietechnik Maschinenbau, Anlagenbau und Verfahrenstechnik EDV-Dienstleistung Arbeitssicherheit 4.4 Öffentlich bestellter Vermessungsingenieur seit: 4.5 Anerkannter Prüfingenieur für: seit: 4.6 Öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger für: vereidigt von: wann: (für ergänzende Angaben bitte Seite 6 verwenden) 4.7 Berufshaftpflichtversicherung (Kopie ist beizufügen) eigene über Arbeitgeber Versicherungsunternehmen: für Personenschäden in Höhe von EUR: für Sach- und Vermögensschäden in Höhe von EUR: 4.8 jeglicher Schriftverkehr nach der Eintragung bitte an meine Privatanschrift an meine Büro- bzw. Dienstanschrift Seite 3/7

4 5. Angaben zur Eintragung in die Liste der qualifizierten Tragwerksplaner 5.1 Ich beantrage die Eintragung in die Liste der qualifizierten Tragwerksplaner der Ingenieurkammer Sachsen und füge einen Verrechnungsscheck oder Überweisungsbeleg über die Eintragungsgebühr gemäß Pkt. 7.4 des Antrags auf Grundlage der Gebühren und Auslagenordnung der Ingenieurkammer Sachsen bei. 5.2 Ich verfüge über praktische Erfahrungen bei der Erstellung von Standsicherheitsnachweisen von mindestens 3 Jahren, die ich nach Abschluss des Ingenieurstudiums in der Zeit von: bis: erworben habe ( 66 Abs. 2 SächsBO). 5.3 Zum Nachweis von Pkt. 5.2 reiche ich eine Auswahl selbst erarbeiteter Standsicherheitsnachweise geeignete Objekte ein. Hinweise: - Je Objekt ist ein Fachbogen (Seite 7) auszufüllen und mit den entsprechenden Nachweisen einzureichen. - Die Summe der Bearbeitungszeiten der vom Antragsteller eingereichten Standsicherheitsnachweise muss mindestens 36 Monate betragen. - Der Antragsteller muss als Bearbeiter der eingereichten Standsicherheitsnachweise eindeutig erkennbar sein bzw. sich dieses auf den Fachbögen gegenzeichnen lassen. - Der Eintragungsausschuss behält sich vor, weitere Unterlagen anzufordern. 5.4 Prüfingenieure für Standsicherheit Ich bin Prüfingenieur für Standsicherheit (aktueller Anerkennungsbescheid liegt bei). Hinweise: - Auflistung gemäß Punkt 5.2 und 5.3 entfällt - Prüfingenieure für Standsicherheit werden gebührenfrei auf Antrag in die Liste der qualifizierten Tragwerksplaner eingetragen und in der Liste geführt, sofern sie Mitglied der Brandenburgischen Ingenieurkammer sind. 5.5 Als Mitglied der Brandenburgischen Ingenieurkammer gelten für mich die erhöhten Mindestdeckungssummen nach 114 VVG. Diese weise ich nach. (siehe Pkt. 4.7) Seite 4/7

5 6. Erklärungen Hiermit erkläre ich: dass ich meine Tätigkeit gewissenhaft, eigenverantwortlich, unabhängig und gemäß den bauordnungsrechtlichen Vorschriften erfüllen werde. Ich werde mich bei meiner Tätigkeit der Mithilfe befähigter und zuverlässiger Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nur in einem solchen Umfang bedienen, dass ich deren Tätigkeit vollständig überwachen kann. dass ich infolge Richterspruchs die Fähigkeit, öffentliche Ämter zu bekleiden, nicht abgesprochen bekommen habe. dass ich nicht wegen einer vorsätzlichen Tat rechtskräftig zu einer Freiheitsstrafe von mehr als sechs Monaten verurteilt worden bin. dass ich nicht infolge gerichtlicher Anordnung in der Verfügung über mein Vermögen beschränkt bin und dass innerhalb der letzten fünf Jahre vor Stellung des Eintragungsantrages a.) von mir keine eidesstattliche Versicherung nach 807 der Zivilprozessordnung abgegeben wurde, b.) kein Vergleichsverfahren über mein Vermögen zur Abwendung des Insolvenzverfahrens eröffnet wurde, c.) kein Insolvenzverfahren über mein Vermögen eröffnet wurde oder mangels Masse nicht eröffnet werden konnte. Ich versichere die Richtigkeit der in meinem Antrag und in dieser Erklärung gemachten Angaben. Änderungen, die bezüglich der von mir getroffenen Angaben eintreten, werde ich der Ingenieurkammer Sachsen unverzüglich bekannt geben, dieses über die Brandenburgische Ingenieurkammer. Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Ingenieurkammer Sachsen ein, soweit nicht die Verwendung ohnehin nach dem Sächsischen Datenschutzgesetz zwingend gestattet ist. Ich bin mit der Veröffentlichung der eingetragenen Daten einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass die Ingenieurkammer Sachsen meine personenbezogenen Daten speichert und diese in der jeweils zutreffenden Liste bzw. in dem zutreffenden Verzeichnis als Druckwerk und elektronisches Speichermedium veröffentlicht werden. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich nach dem Sächsischen Datenschutzgesetz die Einwilligung für vorstehende Punkte ganz oder teilweise verweigern kann. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Seite 5/7

6 7. Folgende notwendige Unterlagen füge ich bei: 7.1 Amtliches Führungszeugnis (nicht älter als 3 Monate) im Original. Falls das amtliche Füh- rungszeugnis direkt vom Bundeszentralregister übersandt wird, bitte hier ankreuzen. 7.2 Nachweis über die Berechtigung zur Führung der erforderlichen Berufsbezeichnung gemäß Pkt durch beglaubigte Abschriften/Fotokopien von Urkunden, Zeugnissen bzw. amtlichen Bestätigungen. 7.3 Nachweise zur Listeneintragung als qualifizierter Tragwerksplaner (gemäß Punkt 5) 7.4 Die anfallenden Gebühren für meine Antragstellung gemäß Gebühren- und Auslagenordnung der Ingenieurkammer Sachsen in der jeweils gültigen Fassung es gelten die Gebührensätze für Mitglieder - ohne Grundgebühr - habe ich auf das Konto der Ingenieurkammer Sachsen (Sparkasse Chemnitz, Konto-Nr , BLZ ) überwiesen oder als Verrechnungsscheck beigefügt. 8. Ergänzende Bemerkungen: Seite 6/7

7 Fachbogen Tragwerksplaner - Objektblatt-Nr.: für die Eintragung in die Liste der qualifizierten Tragwerksplaner gem. 66 Abs. 2 SächsBO rechtsbereinigt mit Stand v Bitte für jedes eingereichte Objekt diesen Fachbogen ausfüllen! Der Eintragungsausschuss behält sich vor, eine Auswahl von Planungsunterlagen der von Ihnen aufgeführten Objekte anzufordern. Grundlage für die fachliche Eignung gem. 66 Abs. 2 SächsBO Grundlage für die fachliche Eignung gem. 66 Abs. 2 SächsBO Objektbezeichnung Bauherr Bearbeitungszeitraum nur für o. a. Statik Verfasser der Bauvorlage Inhaltsverzeichnis, Deckblatt, Vorwort liegen vor Ja Nein Positionspläne liegen vor Ja Nein Deckblatt Prüfbericht liegt bei Ja Nein Deckblatt, Inhaltsverzeichnis und Unterschriftenblatt Statik liegen bei Ja Nein Einstufung des Bauwerks gem. 2 Abs. 1-4 SächsBO S bauliche Anlagen Überwiegende Bauweise des Bauwerks M S H Abnahme tragender Konstruktionen habe ich selbst durchgeführt Teile der Planung, die von mir selbst erstellt wurden: Ja Nein Datum Unterschrift Seite 7/7