Die phasengerechte Kompressionsbehandlung beim Ulcus cruris venosum

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1 Kompression H. Partsch Die phasengerechte Kompressionsbehandlung beim Ulcus cruris venosum Phase Related Compression Therapy of Venous Leg Ulcers Die Kompressionsbehandlung venöser Unterschenkelgeschwüre sollte an die Schwere des Krankheitsbildes angepasst werden. Länger bestehende, große Ulzera werden vorwiegend mit festen, mehrschichtigen Kurzzugbandagen behandelt ( Therapiephase ). Derartige Verbände können die ambulatorische venöse Hypertonie senken und 70 Prozent der Geschwüre in zwölf Wochen heilen. Danach ist es entscheidend, das Auftreten von Rezidiven mit guten medizinischen Kompressionsstrümpfen zu verhindern ( Erhaltungsphase ). Nach einer kurzen Darstellung der Ursachen des venösen Unterschenkel-Geschwürs wird auf Details der Therapie unter Verwendung von Bandagen unterschiedlicher Steifigkeit (Stiffness) eingegangen. Compression therapy of venous ulcers should be adapted to the severity of the disease. Long standing and large ulcers are mainly treated by firmy applied multilayer short stretch bandages ( therapy phase ). Such bandages are able to reduce ambulatory venous hypertension and to heal 70 per cent of the ulcers in 12 weeks. After healing it is essential to continue with good medical compression stockings ( maintenance phase ) in order to prevent recurrence. After briefly reviewing the causes for leg ulcers the treatment with bandages of different stiffness is described in detail. Einleitung Für die Entstehung des venösen Unterschenkelgeschwürs bildet die chronische venöse Hypertonie die entscheidende Störung. Der venöse Überdruck wird durch eine Schädigung der venösen Klappen, manchmal auch kombiniert mit venösen Strombahneinengungen nach einer Thrombose, verursacht, wodurch der periphere Druck in den Venen am Unterschenkel und Fuß im Gehen nicht ausreichend gesenkt werden kann. Die venöse Pumpe ist undicht, was dazu führt, dass das Blut im Gehen in den geschädigten Venen auf und ab pendelt, dass die kleinen Blutkapillaren ständig unter einem erhöhten Druck stehen und dass dadurch vermehrt Ödemflüssigkeit in das Gewebe gepresst wird. Es kommt zu einer Überlastung der Lymphbahnen und zum Auftreten von Hautveränderungen mit Pigmentierungen und Verhärtungen der Haut und schließlich zur Geschwürbildung. Eine kausal orientierte Behandlung des venösen Unterschenkegeschwürs besteht in einer Reduktion der ambulatorischen venösen Hypertonie, die durch verschiedene Maßnahmen erreicht werden kann: Hochlagerung des Beines, Ausschaltung von pathologischen Rückströmungen (Refluxen) in den Venen durch Operation oder Verödung der klappenlosen oberflächlichen Venenanteile sowie Einengung der geschädigten Venen durch Kompression von außen, wodurch pathologische Rückwärtsströmungen verringert werden können. Darüber hinaus schränkt eine Kompressionsbehandlung auch die Blutstagnation in den Blutkapillaren ein und wirkt einem verstärkten Flüssigkeitsaustritt in das Gewebe (Ödembildung) entgegen [9]. Dementsprechend ist die Kompressionsbehandlung nach wie vor die Basistherapie beim venösen Ulkus. Der Großteil von Patienten mit einem venösen Unterschenkelgeschwür, bei denen das Grundleiden nicht durch die Ausschaltung von oberflächlichen Refluxen durch Operation oder Verödung heilbar ist, bedarf einer Dauer-Kompressionstherapie auch dann, wenn das Ulkus abgeheilt ist. Man unterscheidet die Phase bis zum Abheilen des Ulkus ( Therapiephase ) sowie die daran anschließende Erhaltungsphase, in der ein Rezidiv verhindert werden soll. Therapiephase Speziell für Ulzera mit einem Durchmesser von über drei bis fünf cm und einer Bestandsdauer von über drei Monaten werden Kurzzugverbände bevorzugt, die von geschultem Personal angelegt und im Regelfall in wöchentlichem Abstand gewechselt werden. Dabei kann es in der Anfangsphase der Behandlung erforderlich sein, dass die Verbände alle zwei bis drei Tage gewechselt werden, da sie bei stark gestauten Beinen auf Grund der sofort einsetzenden Ödemreduktion rasch locker werden können. Beispiele für Bindenmaterialien Zinkleimbinden sind völlig starr und unnachgiebig. Sie werden unter erheblichem Druck an den Unterschenkel in maximaler Streckhaltung des Sprunggelenkes 238

2 Abb. 1a Über 24 Stunden mittels MST-Testers gemessene Andruckwerte am medialen Unterschenkel im Liegen unter einem Rosidal sys-verband. anmodelliert und in der Regel mit einer Kurzzugbinde überwickelt (Fischer-Verband) [5]. Der Rist muss mit Watte gepolstert werden. Der ausgeübte Druck beim Anlegen hängt vom Fesselumfang und vom Ausmaß der Stauung ab. (Vorsicht bei dünnen Beinen). Bei Verbandwechsel kann die äußere Kurzzugbinde gewaschen und wieder verwendet werden, die Zinkleimschicht wird verworfen. Die Technik muss gelernt sein und verzeiht weniger Fehler als eine Langzugbinde oder ein Strumpf. Kurzzugbandagen (z. B. Rosidal, Comprilan) sind in mehreren Lagen oder in Kombination mit darunter angelegten Polster zu verwenden. Sie können gewaschen und wieder verwendet werden, wodurch sich ihre Dehnbarkeit weiter reduziert. Mehrschichtige Kurzzugverbände (z. B. Pütter-Verband, Rosidal sys) sollten ebenso mit einem Druck angelegt werden, der deutlich höher liegt als bei elastischen Binden. Pflasterbinden (z. B. Porelast, Panelast, Acylastic, Tricoplast) haben den Nachteil, dass sie nicht mehr wieder verwendet werden können. Mit einem Velcro-Band versehene, starre Bänder, die vom Patienten selbst angelegt und nachadjustiert werden können (z. B. CircAid) werden bisher in Kontinentaleuropa nicht vertrieben. Mehrschichtige Verbände, ( Four layer bandage, z. B. Profore) bestehen vorwiegend aus Langzugmaterialien, haben aber insgesamt ähnliche Dehnungseigenschaften wie Kurzzugverbände und können somit auch mehrere Tage am Bein belassen werden. Hauptnachteil dieser Binden ist, dass sie jeweils nach dem Verbandwechsel nicht wieder verwendet werden können. Bei Geschwüren, die in der Vertiefung hinter oder unterhalb der Knöchel lokalisiert sind, wird der lokale Kompressionsdruck durch Applikation von Schaumgummi- Pelotten (Komprex) erhöht. Neuere Kompressionsmethoden Alle oben angeführten Verbände sollten vorwiegend durch geschultes Personal angelegt werden. Entsprechend der Tatsache, dass das

3 Abb. 1b Messwerte im Stehen. Man erkennt deutlich höhere Druckwerte als im Liegen, wobei die Differenz zwischen Stehen und Liegen auf die hohe Stiffness des verwendeten Materials hinweist. Anlegen von Kompressionsverbänden, speziell von Kurzzugmaterialien, nicht einfach ist und gelernt sein muss, wurden in den letzten Jahren Auswege in Richtung einer einfacheren Applikationstechnik gesucht, die auch vom Patienten selbst beherrscht werden kann. Mit Ausnahme der Velcro-beschichteten Bänder ist die Grundlage aller durch den Patienten selbst anzulegenden Verbände, nachgiebiges Langzug-Material. Tubulcus ist ein Fertigstrumpf, der in verschiedenen Größen zur Verfügung steht, und mit dem zumindest bei kleineren, nicht zu lange bestehenden Ulzera gute Heilungsraten beschrieben wurden. Analoges gilt für neu entwickelte Strümpfe beziehungsweise Strumpfsysteme, wie Ulcertec, Venotrain und Mediven ulcer kit. Proguide ist ein Zweischichtverband mit einer nach spezieller Technologie entwickelten äußeren Binde, die in einem weiten Bereich hochdehnbar ist, ohne dabei den Andruck wesentlich zu erhöhen. Spezielle Markierungen auf der Binde, die sich bei Ausdehnung entsprechend verformen, helfen beim Anlegen den gewünschten Druckbereich zu erzielen. Ein mehrschichtiges Kurzzug- Verbandsystem, das auch von weniger geübten Personen mit zufrieden stellendem Andruck angelegt werden kann, steht unter der Firmenbezeichnung Rosidal sys zur Verfügung. Erhaltungsphase Nach Abheilung des Ulkus ist durch eine für den Patienten selbst machbare Dauerkompression dafür zu sorgen, dass das Geschwür geschlossen bleibt [7]. Hierfür eignen sich am besten gute medizinische Kompressionsstrümpfe oder elastische Binden, die tagsüber getragen werden. Dem Patienten muss klar gemacht werden, dass ein Ulkusrezidiv droht, wenn die Dauertherapie nicht konsequent aufrecht erhalten wird. Therapiedauer und Heilungsraten Die Heilungsrate von ambulant behandelten, konsekutiven Patienten mit venösen Geschwüren liegt bei guter Kompressionsbehandlung im Bereich von 70 Prozent innerhalb von zwölf Wochen [1, 6, 11]. Heilungsraten von unter 50 Prozent, wie sie häufig in der Literatur gefunden werden, sprechen in erster Linie für eine unzureichende Kompressionstherapie, in zweiter Linie sollten die Indikation überprüft und andere Ulkusursachen sicher ausgeschlossen werden. Vor allem bei nicht sorgfältiger Dauerkompression im Anschluss an die Ulkusheilung kann es innerhalb eines Jahres bei bis zu 30 Prozent zu einem Rezidiv kommen [6]. Anpressdruck bei unterschiedlichen Bindentypen Bei unbehinderter arterieller Zirkulation, die mittels Doppler-Knöchelarteriendruckmessung sichergestellt wird, sollte der Andruck einer Kurzzugbinde am distalen Unterschenkel unmittelbar nach Verbandanlage mindestens 60 mmhg betragen. Bereits in der ersten Stunde nach Anlage des Verbandes fällt der Druck regelmäßig um durchschnittlich 25 bis 30 Prozent ab. Dieser Druckabfall ist Ausdruck einer sofort einsetzenden Entstauung des Beins und der Grund dafür, dass der angelegte Verband im Weiteren auch im Liegen gut toleriert wird. Abb. 1a zeigt als Beispiel die über 24 Stunden mittels MST-Testers gemessenen Andruckwerte am medialen Unterschenkel im Liegen unter einem Rosidal sys-verband. Im Bereich der Messstelle B1 (dem Übergang des sehnigen in den muskulären Anteil des Wadenmuskels) beträgt der Druck nach Verbandanlage 70 mmhg, schon zehn Minuten nachher nur noch 60 mmhg. Der Druckabfall nach 24 Stunden beträgt 46 Prozent. Der Druck des Verbandes im Liegen in der Größenordnung von 40 mmhg wird gut toleriert. In vivo-messungen am Messort B sind wegen der lokalen anatomischen Verhältnisse unbrauchbar. Der niedrigere Druck in Vergleich zu B1 erklärt sich aus der Platzierung des Druckabnehmers in der medialen Knöchelgrube. Abbildung 1b zeigt die entsprechenden Messwerte im Stehen. Man erkennt deutlich höhere Druckwerte als im Liegen, wobei die Differenz zwischen Stehen und Liegen auf die hohe Stiffness des verwendeten Materials hinweist. Der Druckverlust ist wesentlich geringer als im Liegen (26 Prozent nach 24 Stunden bei B1). Der Druckwert von 60 mmhg nach 24 Stunden spricht für einen anhaltend guten Wirkbereich des Verbandes in aufrechter Körperhaltung. Langzugbinden sollten mit einem Druck um 40 mmhg angelegt werden, da die Binde in Ruhe und beim Liegen nachzieht und den Ausgangsdruck weitgehend beibehält. Stiffness bei unterschiedlichen Bindentypen Unter Stiffness versteht man die Druckzunahme unter einer Kompressionsbinde bezogen auf die Umfangzunahme des Beinsegmentes auf Grund der muskulären Anspannung beim Stehen und Gehen [3]. Kurzzugbinden mit einer Dehnbarkeit von unter 100 Prozent weisen höhere Stiffness- Indices auf, Langzugbinden oder Kompressionsstrümpfe mit > 100 Prozent Dehnung niedrigere. Mittels Andruckmessungen in vivo können Aussagen über die Materialeigenschaften gemacht 240

4 werden, die wesentlichen Einfluss auf die Wirksamkeit einer Kompressionstherapie haben. Es konnte nämlich gezeigt werden, dass ein hoher Stiffness-Index, also eine geringe Nachgiebigkeit der Binde im Gehen, mit einer ausgeprägteren Reduktion venöser Refluxe einhergeht, sodass es zu einem Abfall der ambulatorischen venösen Hypertension kommt [8, 10]. In mehreren Touren übereinander angelegte Binden sowie Verband-Kits, bestehend aus mehreren Komponenten, führen zu einer Erhöhung des Stiffness-Index. Dies gilt bis zu einem gewissen Grad auch für Mehrlagenbinden aus Langzug-Material, die sich letztlich in ihrem Gesamtverhalten Kurzzugbinden annähern und damit auch erträgliche Ruhedrucke im Liegen gewährleisten können [9]. Abgrenzung stationäre ambulante Versorgung Der überwiegende Teil von venösen Beingeschwüren kann heute ambulant behandelt werden, sofern eine fachgerechte Betreuung der Patienten durch versierte Pflegepersonen gewährleistet ist. Bei großen und schlecht heilenden Ulzera ist vor allem an eine arterielle Begleitkomponente oder eine andere zugrunde liegende Ursache zu denken (Malignom, Vaskulitis, internistische Grunderkrankung), so dass eine zumindest kurzzeitige stationäre Aufnahme zum Zweck einer Abklärung beziehungsweise einer entsprechenden Therapieeinleitung (Wiederherstellung der arteriellen Strombahn, Behandlung der Grundkrankheit, chirurgische Therapie) zu überlegen ist. Neben Ulkusexzisionen, Shaving, Fasziotomie und Lappendeckungen sollte immer an die Möglichkeit von Refluxausschaltungen durch Varizen- und Perforantes-Operationen gedacht werden. Die Indikation zu diesen letztgenannten Eingriffen wird immer noch zu selten gestellt. Auch die neuen Formen von Kathetereingriffen und der Schaumsklerotherapie werden in Zukunft nicht nur zur Rezidivverhütung nach geheiltem Ulkus, sondern auch im floriden Stadium öfter zum Einsatz kommen. Der ideale Kompressionsverband aus der Sicht des Therapeuten Intermittierende Druckeinwirkung führt nicht zu einer rhythmischen Einengung oberflächlicher und tiefer Venen mit einer Unterbrechung der Refluxe im Gehen und einer damit verbundenen Besserung der venösen Pumpleistung, wodurch die ambulatorische venöse Hypertension gesenkt werden kann [8]. Darüber hinaus kommt es auch zu einer Freisetzung von antikoagulatorischen, antiinflammatorischen und gefäßerweiternden Mediatoren aus den Kapillarendothelien [2, 4]. Derartige Effekte sind eher mit Kurzzugbinden, die unter hohem Druck angelegt wurden, zu erreichen als mit nachgiebigem Material. Bei wenig oder nicht mobilen Patienten kann das Prinzip der intermittierenden Druckausübung durch zusätzliche Verwendung von pneumatischen Pumpen unterstützt werden. Ein idealer Kompressionsverband weist demnach für den Patienten gut erträgliche Drucke im 242

5 Rosidal sys Druckverlauf bei verschiedenen Bewegungsabläufen 100 Perfekta fein Druckverlauf bei verschiedenen Bewegungsabläufen Druck (mmhg) Sitzen Dorsalextension Zehenstand Kniebeugen Druck (mmhg) Sitzen Dorsalextension Zehenstand Kniebeugen Zeit (s) Zeit (s) Abb. 2a Druckverlauf bei verschiedenen Bewegungsabläufen (Rosidal sys). Abb. 2b Druckverlauf bei verschiedenen Bewegungsabläufen (Perfekta kräftig). Liegen auf, welche beim Aufstehen beträchtlich ansteigen sollten, um dem hydrostatischen Druck in den Venen entgegenzuwirken. Beim Gehen, aber auch beim Fußwippen im Sitzen, sollten hohe Druckspitzen auftreten, die einen möglichst hohen Massageeffekt gewährleisten. Die Abbildungen 2a und b zeigen diesbezüglich zwei Beispiele. Das Diagramm in Abb. 2a gibt die Druckverläufe bei Verwendung eines Rosidal sys-verbandes (Kurzzug mit hoher Stiffness) bei B1 bei fortlaufender Messung wieder. Bei einem Ruhedruck von knapp unter 50 mmhg zeigen sich hohe Druckspitzen bei der Dorsalextension im Sitzen (links), bei Zehenständen (Mitte) sowie bei Kniebeugen (rechts). Allein durch das Aufstehen aus dem Sitzen kommt es zu einem Druckanstieg von mehr als 20 mmhg. Die hohen Druckschwankungen ( Massageeffekt ) bei Bewegung und der Druckanstieg beim Aufstehen sind Ausdruck einer hohen Stiffness. Abb. 2b gibt den Andruck einer Perfekta kräftig-binde (Langzug mit niedriger Stiffness) wieder. Der Ruhedruck liegt knapp über 50 mmhg. Dorsalextension, Zehenstände und Kniebeugen bewirken hier deutlich geringere Druckspitzen, der Druckanstieg durch das Aufstehen beträgt acht mmhg. Generell gilt: Einschnürungen sind zu vermeiden und der Verband sollte vom Patienten nicht als zu warm empfunden werden. Fixverbände, die nur einmal wöchentlich gewechselt werden, haben sich bewährt. Die Waschbarkeit und Wiederverwendbarkeit zumindest von Einzelkomponenten des Verbandes ist ein wichtiges ökonomisches Argument. Ein idealer Verband sollte wirksam sein, seinen Druck über mehrere Tage aufrecht erhalten, gut reproduzierbar und leicht anzulegen sein sowie unerwünschte Nebenwirkungen vermeiden. Der Autor: Prof. Dr. H. Partsch Baumeistergasse 85 A 1160 Wien Literatur: [1] Cullum, N., et al.: Compression for venous leg ulcers (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update software [2] Dai, G., O. Tsukurov, M. Chen, J. P. Gertler, R. D. Kamm: Endothelial nitric oxide production during in vitro simulation of external limb compression. Am J Physiol Heart Circ Physiol 282 (2002), H [3] European Prestandard: Medical compression hosiery. CEN, Brussels, 2001 [4] Galler, S., T. Klyscz, M. F. Jung, A. Steins, S. Bort, M. Hahn, M. Jünger: Clinical Efficacy of Compression Therapy and its Influence on Cutaneous Microcirculation. Phlebol Suppl 1 (1995), [5] Haid, F., H. Haid: Venenerkrankungen. Phlebologie für Klinik und Praxis. 5. Auflage. Stuttgart, New York, Thieme 1985 [6] Mayer, W., W. Jochmann, H. Partsch: Ulcus cruris, Abheilung unter konservativer Therapie. Eine prospektive Studie. Wien med Wochenschr 144 (1994), [7] Nelson, E. A., S. E. M. Bell-Syer, N. A. Cullum: Compression for preventing recurrence of venous ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software [8] Partsch, H.: Besserung der venösen Pumpleistung bei chronischer Veneninsuffizienz durch Kompression in Abhängigkeit von Andruck und Material. VASA 13 (1984), [9] Partsch, H., E. Rabe, R. Stemmer: Kompressionstherapie der unteren Extremitäten. Paris: Editions Phlébologiques Francaises, 1999 [10] Partsch, H., G. Menzinger, A. Mostbeck: Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Dermatol Surg 25 (1999), [11] Partsch, H., R. J. Damstra, D. J. Tazelaar, S. Schuller-Petrovic, A. J. Velders, M. J. de Rooij, R. R. Sang, D. Quinlan: Multicentre, randomised controlled trial of four-layer bandaging versus short-stretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers. Vasa 30 (2001),