Skript: Soins et surveillance du bénéficiare de soins avec un drainage thoracique.

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1 Skript: Soins et surveillance du bénéficiare de soins avec un drainage thoracique. auteur: Ferron Fred année:

2 Connaissances requises: anatomie- physiologie des pumons et des plèvres. 1. Définition: Thoraxdrainagen werden zur therapeutischen Ableitung von Blut, Sekret, Chylus oder Luft, zur Wiederherstellung des physiologischen negativen intrapleuralen Drucks oder seltener zur Spülung oder Medikamenteninstillation eingesetzt. Unter dem Begriff der Thoraxdrainage werden Pleura-, Mediastinal- oder perikarddrainagen zusammengefasst, wobei die beiden Letzteren im Zusammenhang mit herzchirurgischen Eingriffen zur Ableitung von Blut und Sekreten Verwendung finden. 2. Prinzip: Thoraxdrainagen werden in den Pleuraspalt eingeführt. Nach Vorschieben in den Pleuraspalt wird der Katheter mit einem Drainagesystem verbunden, das die austretende Flüssigkeit sammelt oder die entweichende Luft absaugt. Hierbei ist zwischen einer vorderen ( anteriorer Zugang: 2. oder 3. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie ) und einer hinteren Drainage ( posteriorer Zugang: 4. bis 6. Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie ) zu unterscheiden. Für die Ableitung von Luft wird die vordere Drainage durchgeführt, für die Drainage von Blut oder anderen Flüssigkeiten die hintere, ebenso für die Kombination von Luft und Flüssigkeit. Der Grund hierfür ist, dass bei der vorderen Drainage Flüssigkeits- ansammlungen nicht oder nur unzureichend abgeleitet werden. Figure 1: Zugänge zur Thoraxdrainage, Vortrag Universität Regensburg Zwei Methoden der Thoraxdrainage können angewandt werden: die geschlossene und die offene Drainage über eine Minithorakotomie. Allerdings sollte Folgendes beachtet werden: " Beim beatmeten Intensivpatienten sollte die Thoraxdrainage über eine Minithorakotomie eingeführt werden, da hierdurch eine Verletzung intrathorakaler oder intraabdominaler Organe vermieden wird. " Der Drainageschlauch wird an das geschlossene Absaugsystem angeschlossen ( siehe Figure 2 ) und das Sekret oder Blut in den Sammelkammern aufgefangen. Die Luft, z.b. bei einem Pneumothorax, entweicht in die Kammer mit dem destillierten Wasser ( Wasserschloss ), steigt im Wasser auf und wird über die angeschlossene elektrische 2

3 Saugpumpe oder einen Vakuum- Anschluss abgesaugt. Der Weg zurück durch das Wasser in die Sammelkammern bleibt der einmal entwichenen Luft verschlossen, d.h. sie kann nicht mehr in den Pleuraspalt zurückgelangen.bei den aktuellen Absaugsystemen wird eine Ableitung auch ohne Wasserschloss ermöglicht ( Pleur- Evac Sahara - Figure 3 ). Bei ihnen verhindert ein Einwegventil, dass bereits entwichene Luft zurückgelangt. Figure 2: Prinzip der Thoraxdrainage mit Wasserschloss aus P.Morton; Essential of critical care nursing; Wolters Die Vorteile der Kompaktsysteme (Figure 2 und 3 ) sind: ein Transport des Patienten ist möglich, ohne dass ein Pneumothorax entsteht. Schutz vor einem Pneumothorx durch Sicherheitsventile ( siehe unten) Manometer für die Soganzeige im Pleuraspalt geringere Kontaminationsgefahr, da kein Wechsel von Sammelgefässen erfolgt. 3

4 Figure 3: Pleur- Evac Sahara ohne Wasserschloss aus Pflege heute, 3te Auflage; Elsevier Verlag Die Sogstärke wird entweder durch die Füllhöhe in der Saugkontrollkammer ( bei nasser Saugung ) oder durch das mechanische Manometer am Drainagesystem ( bei trockener Saugung ) reguliert. Meist wird ein Sog von cm Wassersäule eingestellt. Die Summe aus der eingestellten Sogstärke und der Höhe der Wassersäule im Wasserschloss entspricht in etwa dem Unterdruck im Thorax des Patienten. Ist der Sog im Absaufsystem bzw. der Unterdruck im Thorax zu hoch, kann er durch Druck auf ein Ventil ( Hochnegativitäts- Entlastungsventil ) ausgeglichen werden ( siehe unten ). 3. Sicherheitsventile: Die eingebauten Sicherheitsventile verhindern Komplikationen im Sinne von zu viel Überdruck oder Unterdruck und garantieren damit die Sicherheit für den Patienten. a. Positivitätsentlastungsventil. Bei Entstehung von positivem Druck öffnet sich automatisch ein Entlastungsventil. Hauptursachen von positivem Druck sind Husten des Patienten, Versagen der Sogquelle, Abknicken der Verbindung zwischen Drainagesystem und aktiver Saugung oder das fälschliche Abklemmen des Sauganschlussschlauches ( Verbindung zwischen Saugkontrollflasche / - kammer und Sogquelle ) zum Transport. Kann Luft nicht aus dem Pleuraspalt und dem System entweichen, kommt es zur Druckerhöhung im Pleuraraum und nachfolgend zum Spannungspneumothorax. Um dieser Gefahr vorzubeugen, wird das System immer dann entlüftet, wenn der Intrapleuraldruck die im Unterwasserschloss vorgegebene Flüssigkeitssäule von +2cmH2O übersteigt. 4

5 b. Negativitätsventil. Das Negativitätsventil ist ein Schwimmerventil, das das Wasserschloss bei hoher Negativität ( z.b. tiefe Einatmung vor starkem Husten oder erschwerte Einatmung bei verengung der oberen Atemwege ) sichert. Das Wasserschlosswasser kann nicht in die Sammelkammer gezogen und das Wasserschloss "aufgebrochen" und damit inaktive werden. c. Belüftungsventil oder Hochnegativitätsentlastungsventil. Ist der Unterdruck im Pleuraspalt zu hoch, kann mit diesem Ventil der zu hohe Unterdruck abgeschwächt werden. Durch drücken des Ventils strömt Luft in das System, das System wird belüftet und der negative Druck abgebaut. Dieses Ventil befindet sich immer in der Sammelkammer, weil ja der Unterdruck reduziert werden soll, der ( vom Patienten aus gesehen) vor dem Unterwasserschloss existiert. Figure 2: P.Fuchs; Thoraxdrainage richtig verstehen, Litchfield Institute 4. Einstellen der Sogstärke. Bei den neueren Drainagesystemen wurde die Saugkontrollkammer durch einen mechanischen Regler ersetzt. Dieser regler, das sogenannte Sogreduzierventil, reduziert den Sog der Sogquelle ( Vakuumanschluss ) auf das gewünschte Niveau. Somit entfällt das "Blubbern" der Saugkontrollflasche. Um jedoch ablesen zu können, wie der Unterdruck bei dem Patienten ist, wurde ein U- Rohr hinzugefügt. Es dient als 5

6 Manometer und zeigt jederzeit den Unterdruck an, der den Patienten tatsächlich erreicht. Der Sog bei einer Thoraxdrainage wird normalerweise auf cm H2O eingestellt. Bei einer Pneumektomie sollten 5 cmh2o nicht überschritten werden. Bei einem Pneumothorax können Sogleistungen von cmh2o erforderlich sein um die kollabierte Lunge wieder zu entfalten Figure 3: Saugreduzierventil Pleur- Evac Sahara 5. Indikationen Die wichtigsten Indikationen für eine Thoraxdrainage sind: Pneumothorax, Spannungspneumothorax Hämatothorax Rippenserienfraktur bei beatmeten Patienten, nach Thoraxeingriffen massiver Pleuraerguss bei respiratorisch insuffizienten oder beatmeten Patienten. 6. Technik der Thoraxdrainage. 6.1 Auswahl der Kathetergrösse. Die "richtige" Grösse des Thoraxkatheters ist teilweise umstritten. Folgende Empfehlungen können gegeben werden, abhängig von der Wahl der Punktionsstelle und vor allem vom therapeutischen Zweck. Drainage von Blut, Flüssigkeit, Emphysem: mindestens 28 Charr Drainage eines reinen Pneumothorax: Charr 32- Charr Katheter oder grösser sind für den Patienten unangenehm und sollten vermieden werden. 8- oder 12- Charr- Katheter sind für die Drainage eines einfachen Pneumothorx beim Intensivpatienten nicht sinnvoll, da sie leicht abknicken und rasch durch Fibrinablagerungen verstopft werden. 6

7 6.2 Einführen der Thoraxdrainage. Einführen einer Thoraxdrainage. a.infiltrationsan.sthesie; b. Einschneiden seitlicher Öfnungen in den Drainageschlauch; c. Einführen des Drains in das subkutane Gewebe, d Vorschieben des Drains in der Subkutis; e. Penetration der Pleura unter Anwendung des gezeigten Handgriffs, durch den ein zu tiefes Eindringen des Drains verhindert werden soll; f. Vorschieben der Drainage über den Führungsspiess in den Pleuraraum; g. Verlauf der Drainage im subkutanen Kanal Figure 4: Einführen einer Thoraxdrainage aus Larsen; Beatmung; Springer Verlag

8 6.3 Komplikationen: Verletzungen des Zwerchfells und der Bauchorgane bei zu tiefer Eintrittstelle. o vor allem bei seitlichen Zugang wobei die Kathetereintrittstelle ist nicht sorgfältig identifiziert und der Katheter unter der Medioklavikularlinie liegt o Bei Fehlplatzierung in die Leber kann es akut zu einem hämoragischen Schock kommen. Verletzungen der Lunge o Oberflächliche Verletzungen sind meist ungefährlich. o Bei intrapulmonaler Lage können grössere Gefässe arrodiert werden und es zu massiven Blutungen kommen. Blutungen durch Verletzung von Interkostalarterien oder der A.thoracica interna Fehllage der Drainage Herzrythusstörungen durch Kontakt der Drainage mit dem Herzen Arrosion grosser Gefäse ( extrem selten ) Infektionen o weniger als 3% bei akutem Thoraxtrauma. Sicheres Legen der Thoraxdrainage durch eine Minithorakotomie ( aus Larsen ) Thoraxdrainage über Minithorakotomie. a Inzision der Haut über der 6. Rippe; b subkutane Präparation mit der Schere, Inzision der Interkostalmuskeln am oberen Rand der 6. Rippe; c Perforation der Pleura und Exploration der Pleurahöhle mit dem Finger; d Einführen der Drainage; der Finger dient als Leitschiene und dirigiert den Drain in die erforderliche Richtung. 8

9 Pflegeaktivität: Assistenz beim Legen einer Thoraxdrainage 1. Vorbereitung 1.1. Informationssammlung: Notwendigkeit von spezifischem Material? kardiologiche oder pneumologische Erkrankung des Patienten. notwendige Medikament 1.2 Material: a. Benötigtes Material richten steril verpacktes Einmalset für die Bülau- Drainage steril verpackte Zwischenstücke und Verbindungsschlauch sterile Abdecktücher 1 Lochtuch Kornzange 2 Thoraxklemmen sterile Handschuhe Mundschutz, Haube und steriler Sakko Desinfektionsmittel für die Haut Seide Nr 0 für die Fixation der Drainage nach Bedarf: 2,0 Prolene für die Hautnaht Lokalanästhetikum ( Lidocaïn oder Xylocaïn ) in 10 ml Spritzen für die Infiltrationsanästhesie ( die parietale Pleura ist stark von den Interkostal- und Diaphragma Nerven innerviert und somit ist die Einführung der Drainage sehr schmerzhaft ) sterile Kompressen und Schlitzkompressen sterile Schere. Trokar mit Einführkanüle ( Charr nach Arztanweisung ) b. Saugung vorbereiten Bei nasser Saugung ( Pleur- Evac; Sentinal Seal): Wasserschloss ( 2 cm Wasserpegel ) und Saugkontrollkammer ( je nach angeordneter Sogstärke, in der Regel bis zur 20- cm Marke ) mit sterilem Wasser füllen, Absaugsystem mit Vakuumquelle verbinden und Saugung überprüfen bei trockener Saugung ( Pleur- Evac Sahara): sofortiger Anschluss an die Saugquelle und Sogstärke am Indikator kontrollieren ( Sichtbarkeit einer Palme ). 1.3 Patient: Ablaufinformationen beim bewussten und wachen Patienten bei wachen / bewussten Patienten: Prämedikation und einen Hustendämpfer verabreichen beim intubierten Patienten: Analgesie erhöhen, evntuell Fi02 auf 100% stellen ( Positionnierung behindert eine korrekte Beatmung ) eventuelle Rasur der Punktionsstelle Patienten in eine Fowler oder semi- Fowler Position installieren, Arm an der Punktionsseite über den Kopf zur gegenüberliegenden Seite lagern ( Spreizung des Interkostalraumes ). Bei Intensivpatienten sollte dieser Arm zusätzlich fixiert werden. 2. Durchführung siehe obige Bilder Aufgabe des Pflegers ist: das aseptische Anreichen des Materials das Beruhigen des Patienten die Überwachung der Vitalparameter ( Kreislauf- und Atemfunktion ) das Anschliessen der Drainage an das Absaugsystem Figure 5: Fixation der Drainage. 9

10 3. Nachbereitung 3.1 Patienten. Punktionsstelle desininfizieren und steril verbinden: Schlitzkompressen versetzt um die Drainageaustrittstelle legen und mit Fixomull fixieren. Pflasterzügel anbringen, um Zug an der Drainage mit Schmerzen und eventuell Ausreissen der Drainage zu verhindern. Zwischen den Pflasterzügel und der Wunde sollte so viel Abstand gelassen werden, dass der Verbandwechsel an der Drainage ohne Lösen der Pflasterzügel möglich ist. Drainage vor Diskonnektion sichern, z.b. durch Kabelbinder oder längs über die Konnektionsstellen aufgeklebte Pflasterstreifen. Patienten zurück in 30 Rückenlage lagern. Sog der Drainage kontrollieren. Vitalzeichen kontrollieren Röntgenaufnahme des Thorax zur Lagekontrolle organisieren. Auf Nachblutungen achten. Beim beatmeten Patienten. Fi02 auf Ausgangsstellung bringen, idem Analgesie. Figure 6: luftdichter Verschluss der Drainage + Diskonnektionsvorbeugung. 3.2 Material vorsichtiges Entsorgen des Materials ( cave spitze und schneidende Gegenstände ) 3.3 Pflegekraft. Desinfektion der Hände 4. Dokumentation. Verlauf der Durchführung Drainage Quantität nach der Punktion ( bei Hämatothorax ) Verabreichte Medikamente 10

11 Figure 7: aide à la lecture 7. Überwachungs- und Pflegemassnahmen bei liegender Thoraxdrainage. 7.1 In Bezug zur Drainage: Thoraxdrainagen und Verbindungschläuche regelmässig auf Durchgängigkeit und richtiges Funktionieren kontrollieren. o Die häufigste Ursache für eine ungenügende Drainage ist die Verstopfung durch Fibrin oder Blut sowie die Abknickung des Drains oder der Verbindungsschläuche. Bei Hämatothorax oder Fibrinaspiration sollten die Schläuche eventuell stündlich "gemelkt" oder "ausgestrichen" werden: Melken bedeutet im allgemeinen ein leichtes Pressen der Leitung. Hierbei muss die Leitung zwischen der Pleur- Evac- Einheit und dem Thoraxkatheter gedrückt und wieder losgelassen werden, was momentan zu einer Unterbrechung der Saugung führt. 11

12 Das Ausstreichen ist ein anders Verfahren, wobei längere Abschnitte des Schlauches komprimiert und entspannt werden. Figure 8: Bild links- Melken des Schlauchs; Bild rechts Austreichen. o Bei nasser Absaugung muss sich die Wassersäule im Wasserschloss atemabhängig bewegen. o Ein hörbares Blubbern im Wasserschloss ist bei einem Pneumothorax normal. o Liegt kein Pneumothorax vor, ist das Blubbern Zeichen einer undichten Schlauchverbindung zwischen Patient und Absaugsystem oder eines Lecks innerhalb der Pleurahöhle ( Fistelbildung). Körpernah abklemmen: blubbert es danach nicht mehr, ist das Leck innerhalb der Pleurahöhle oder an der Punktionsstelle. Arzt. Blubbert es weiter: Leck im Schlauchsystem. Mit "Fisteln" wird ein Durchtritt von Luft durch die Drainage bezeichnet. Ursächlich ist üblicherweise ein Luftdurchtritt durch die Lungenoberfläche. In dieser Situation darf eine Thorxdrainage keinesfalls gezogen oder abgeklemmt werden. Gelegentlich beruht ein Fisteln der Drainage aber auch darauf, dass Luft durch einen nicht ganz dicht genöhten Drainagekanal von aussen angesaugt und über die Drainage abgesaugt wird. Dies lässt sich durch Manipulation an der Drainage oder vorübergehendes Abdichten mit Salbe prüfen und muss dann durch eine (Tabaksbeutel- ) Naht korrigiert werden. Saugleistung häufig kontrollieren: o bei nasser Saugung: bei angeschlosener Saugung und einem leichten Sprudeln ist der Flüssigkeitspegel in der Saugkontrollkammer ein ungefähres Mass für die Saugstärke. o bei trockener Saugung: beim Pleur- Evac Sahara ist der am Manometer eingestellte Sog erreicht, wenn am Kontrollfenster ein orange Schwimmer erscheint ( oder eine Palme ). Bei anderen Hersteller: Gebrauchsanleitung lesen. 12

13 Abgesaugte Flüssigkeitsmenge messen: o Aussehen und Konsistenz überprüfen. o täglich die Menge am Gerät markieren ( Evolutionskontrolle). Wasserstand im Wasserschloss und in der Saugkontrollkammer kontrollieren: o Ist der Wasserstand durch Verdunstung gesunken, Flüssigkeit nur bei unterbrochener Saugung auffüllen. o Atemsynchrone Schwankungen des Wasserspiegels sind normal. Sind keine atemsynchrone Schwankungen im Wasserschloss zu beobachten, ist das System zwischen Patient und Wasserschloss verstopft oder abgeknickt. Drainageschlauch kontrollieren. bei unauffälligem Schlauch probieren, ob Lagewechsel oder Atemübungen helfen. Drainage- System muss immer unterhalb des Thoraxniveaus hängen. o Besonders wichtig bei einer Drainage ohne Sog, damit die Schwerkraft wirken und vorhandenes Sekret abfliessen kann. o Bei Flüssigkeitssekretionen: das System muss absolut unter dem Thoraxniveau stehen, um einen Flüssigkeitsrückfluss vermieden wird. Schläuche am Bett nicht durchhängen lassen: o Der Sog, der in der Saugkontrollkammer eingestellt ist, muss zuerst +2 cm Wassersäule im Wasserschloss überwinden und somit effektiv beim Patienten ein Sog von - 13cm H2O ankommt. o Hängt der Drainageschlauch in der Siphonschlinge am Bett und enthält diese Flüssigkeit, dann wird ein Grossteil oder sogar der ganze Sog benötigt, um diese Flüssigkeitssäule zu überwinden. o Dadurch kommt im Pleuraspalt des Patienten weniger Sog an als erwünscht. Flüssigkeitsgefüllte Schläuche zwischendurch in die Sekretsammelkammer entfernen. Sicherheit garantieren: o bei einer ungeplanten Diskonnektion des Schlauchsystems, muss der Drainageschlauch Patienten nah sofort abgeklemmt werden ( Pneumothorax) Zwei Thoraxklemmen am Leintuch des Bettes befestigen ( Disponibilität). oder, falls vorhanden, die Tabakbeutelnaht sofort zugezogen werden. 13

14 Figure 9: Richtiges Abkemmen des Drainageschlauches aus Thiemes Pflege, Thieme Verlag Figure 10: Tabakbeutelnaht ( points de fixation en U ) in Guidelines for the insertion of a chest drain. 7.2 In Bezug auf den Patienten. Atmung ( Frequenz, Intensität) kontrollieren: o Schonatmung durch Schmerzen? Analgetikas verabreichen o Zeichen einer Atemnot? o beim beatmeten Patienten: beim Spontan- Modus: Frequenz und Intensität beim kontrolliert beatmeten: Atemdrücke ( Spannungspneumothorax?) Atemunterstützende Lagerung ( bei nicht intubierten Patienten): o Oberkörperhochlagerung o zusätzliche Kissen unter die Arme legen. o bei intubierten Patienten: Kurs "Beatmeter Patient". Atemunterstützende Massnahmen: o risque de Pneumonie o kiné resp beim intubierten Patienten o beim nicht intubierten Patienten: SMI- Trainer, Atemgymnastik, Inhalationen. Vitalzeichen: o eine liegende Drainage kann zu Rythmusstörungen und durch Vagal- Reiz zu Blutdruckinstabilität führen. Lageveränderung der Drainage. Einstichstelle: o Infektionszeichen o Blutungen 14

15 Frühmobilisation: o eine liegende Thoraxdrainage ist keine Kontra- Indikation für eine Mobilisation. eventuell Verlängerungen an das Drainage- System anbringen ( Sogstärke kontrollieren ) Einmalabsaugsysteme halten den Druck 2 Stunden. Das System kann also von der Sauganlage abgekoppelt werden. Das Schlauchsystem NICHT ABKLEMMEN. Darauf achten, dass das Drainage System aufrecht steht. 8. Entfernen der Thoraxdrainage. Wegen der potentiellen Komplikationen sollten Thoraxdrainagen nur solange wie unbedingt notwendig liegen gelassen werden. Drainagen, die keine Flüssigkeit oder Luft mehr fördern, sollten für wenige Stunden abgeklemmt und nach Röntgenkontrolle des Thorax entfernt werden, vorausgesetzt, die Lunge ist vollständig entfaltet und keine Leckage mehr nachgewiesen. Eine geringe Sekretproduktion von ml/tag kann allein durch eine Reizung der Pleura durch den Drainageschlauch bedingt sein und ist kein Grund, das Ziehen der Drainage zu verschieben. Wird über einen Zeitraum von 12 Stunden keine Luft mehr drainiert, kann die Drainage ebenfalls entfernt werden. Beim Entfernen können verschiedene Techniken angewandt werden ( siehe Pflegeaktivität). Pflegeaktivität: Assistenz beim Entfernen der Thoraxdrainage. 1. Vorbereitung 1.1 bewusster, nicht intubierter Patient: Information über das Vorgehen eventuelle Prämedikation respektive Verabreichung eines Analgetikas. Installation in eine Foley- Position. Der betroffene Arm soll hinter den Kopf gelegt werden Material: Verbandmaterial ( sterile kompressen und Fixomull) Verbandset Stich- cutter Hautdesinfektionsmittel eventuell Nahtmaterial* eventuell Isobatadine crème* Entsorgungssack 1.3 Pflegende unsterile Handschuhe ( zur Assistenz ) 2. Ausführung Entfernen des Verbandmaterials * abhängig von der benutzten Technik. 15

16 Desinfektion der Punktionsstelle vorhandene Hautnähte durchschneiden AUSSER wenn eine Tabakbeutelnaht angebracht wurde! Die intraoperative gelegte Tabakbeutelnaht festhalten ( Pfleger), Sog kurzfristig erhöhen. Um das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt beim Entfernen der Drainage zu vermeiden, Pflasterquadrat mit sterilem Tupfer oder Kompresse in der Mitte auf die Drainageeintrittstelle legen. wachen, spontanatmenden Patienten anweisen tief einzuatmen und während des Ziehens dann pressen ( wie bei der Darmentleerung ) oder aktiv ausatmen. Dann Drainage unter Sog rasch entfernen, gleichzeitig o den Verband fast auf die Eintrittstelle drücken oder o die Tabakbeutelnaht fest zuziehen oder o während dem Ziehen Isobetadine crème in die Drainageeintrittsstelle "injizieren" ( durch den Fettgehalt wird die Eintrittstelle abgedichtet) und sofort einen Pflasterverband auf die Eintrittstelle drücken. Nach Entfernen der Thoraxdrainage Röntgenkontrolle durchführen. o 3. Nachbereitung. ist noch ein geringer Pneumothorax vorhanden, wird der spontan atmende Patient sorgfältig beobachtet und nach 8 Stunden ernet eine Kontroll- Röntgen durchgeführt. 3.1 Patienten. engmaschige Kontrolle der Atmung und der Vitalzeichen während den ersten 12 Stunden Reinstallation in eine Atemerleichternde Oberkörperhochlage 3.2 Material vorsichtiges Entsorgen des Materials ( stechende und schneidende Utensilien isolieren!) das Einwegdrainagesystem wird in der "Verbrennungstonne" entsorgt. 3.3 Pfleger Desinfektion der Hände. 4. Dokumentation Entfernung der Drainage, besondere Ereignisse Zustand der Drainage Eintrittstelle Beobachtungen Patient Literatur: R.Larsen, T. Ziegenfuss, Beatmung, Springer Verlag 2013 Pflege heute, Elsevier P. Morton, Essentials of critical care nursing, Wolters Kluwer P. Carroll, Thoraxdrainage richtig verstehen, Litchfield Institute B.Kuhlmann, Verstanden:Thoraxdrainage, Thieme Verlag L- Martin, Drainage pleural en traumatologie: quoi, quand, comment? MAPAR 2000 D.Laws, BTS guidelines for the insertion of a chest drain, Thorax 2003;58 16

17 Soins et surveillance du bénéficiaire de soins subissant une ponction pleurale: Erforderliches Wissen: Science med: Ursachen des Pleuraergusses. 1 Definition Unter einer Pleurapunktion versteht man die Punktion des Pleuraraumes zwischen Rippen und Lunge bei Vorliegen eines Pleuraergusses. Man unterscheidet zwischen einer diagnostischen und einer therapeutischen Punktion. Bei der diagnostischen Punktion dient die Pleurapunktion der Materialgewinnung um Aussagen über die Art des Ergusses treffen zu können. So können beispielsweise Zellen im Punktat für ein Malignom und Bakterien für eine Entzündung sprechen. Die therapeutische Pleurapunktion dient in aller Regel der Entlastung und der Wiederherstellung einer guten Ventilation. Eine klare Trennung zwischen therapeutischer und diagnostischer Pleurapunktion erfolgt nur in einem Teil der Punktionen. Da bei den meisten therapeutischen Punktionen auch eine Diagnostik durchgeführt wird. Ausnahmen sind hier in der Regel Patienten mit bekannten und rezidivierenden Ergüssen im Rahmen eines bereits diagnostizierten Malignoms oder rezidivierenden kardialen Dekompensationen. 2 Indikation Die Indikation zur Punktion des Pleuraraumes besteht, wenn durch eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum es zu einer Verdrängung der Lunge kommt. Auskultation und Perkussion erkennen den Erguss frühestens ab 500 ml. Im Röntgen muss der Erguss 300 ml überschreiten um erkennbar zu sein. Es können sich bis zu 1000 ml Erguss verbergen ohne klinisch aufzufallen. Ein Erguss von 1500 ml bewirkt eine Atelektase und einen mediatinalshift. Als Flüssigkeit kann es sich hierbei um Blut handeln, dann spricht man von einem Hämatothorax oder um Eiter im Sinne eines Pleuraempyems. Auch seröse Flüssigkeiten als Serothorax im Rahmen eines Transsudates oder Exzudates sind möglich. Aufgrund der Verdrängung der betroffenen Lungenhälfte zur Gegenseite kommt es zu einer Behinderung der Atmung. Bei massiver Zunahme des Ergusses kann es zu einer lebensbedrohlichen Mediastinalverdrängung kommen. Die Patienten klagen über Luftnot, mitunter über atemabhängige Thoraxschmerzen, vor allem bei gleichzeitigem Vorliegen einer Pleuritis. Jeder massive Pleuraerguss kann zu einem Kreislaufversagen führen. Umso mehr als es sich um einen Hämatothorax handelt, welcher durch den 17

18 Blutverlust einen hämovolämischen Schock nach sich ziehen kann. Herzinsuffiziente Patienten können eine hohe Adaptationsfähigkeit an die kardiale Dekompensation zeigen. Und erst bei grossen Pleuraergüssen klinisch auffällig werden. 3 Kontraindikation Da es sich um einen im weitesten Sinn chirurgischen Eingriff handelt, bei dem auch Blutgefäße verletzt werden können, ist eine Blutungsanaomalie ebenso eine Kontraindikation wie eine Trombozytenzahl unter Die Blutungsanomalien können endogener Natur ( zum Beispiel Hämophilie ) oder exogener Natur (zum Beispiel Einnahme von Markumar und Aspirin ) sein. 1. Vorbereitung Pflegeaktivität: Pleurapunktion. 1.1 Informationssammlung. Laborwerte ( Koagulation, Hb und Htc, Blutgruppe) Thoraxdeformation? 1.2 Material. steril abgepacktes Punktionsset Hautdesinfektionsmittel sterile Kompressen steriles Abdecktuch Lokalanesthetikum ( Lidocaïn oder Xylocaïn ) sterile Handschuhe und Mundschutz Untersuchungsröhrchen ( nach Klinikstandart) Verbandmaterial Abwurfbehälter Figure 11: steriler Punktionsset. 1.3 Patient ( nicht intubiert ) evtl Prämedikation evtl Codein gegen Hustenreiz Installation: sitzende Position am Bettrand, Katzenbuckel und aufgestützten Armen ( Dehnung der zwischenrippenräume) störende Kleidungsstücke entfernen. Pulsoxymeter anschliessen Pat intubiert: Seitenlage, Arm wird hinter den Kopf überstreckt. Figure 12: position recommandée dans revue médicale suisse N

19 2. Durchführung. Material auf steril abgedeckten Tisch legen Patienten in der Position stützen. evtl sonographische Lokalisation des Ergusses. Desinfektion der Punktionsstelle Lokalanästesie der Punktionsstelle Punktion und Aspiration des Ergusses, grössere Quantitäten werden in den Abflusssack drainiert. Entfernen der Kanüle Fixation eines sterilen Kompressenverbandes. Figure 13: Pleurapunktion aus Kellnhauser, Thiemes Pflege, 9.Auflage, Thieme Verlag 3. Nachbereitung. 3.1 Patienten ( nicht intubiert ) engmaschige Kontrolle der Vitalparameter in den ersten 12 Stunden auf mögliche Komplikationen achten: o parietales Hämatom o Lipothymie, Zyanose o OAP, Husten o Pneumothorax o Hämoptysie ( vorübergehend ) 19

20 Oberkörper des Patienten erhöht lagern und beim Ankleiden unterstützen Patienten auf Bettruhe ( je nach Situation) für ca 24 St hinweisen. Patienten informieren, sich sofort zu melden, wenn der Verband feucht wird oder Veränderungen ( z.b. Schmerzen bei der Atmung) auftreten. evtl Röntgenkontrolle organisieren 3.2. Material. gebrauchte Materialien sachgerecht ver- bzw entsorgen Punktat mit Leistungsnaforderungsschein ins Labor schicken 3.3 Pfleger Händedesinfektion 4. Dokumentation. durchgeführte Massnahme dokumentieren Beobachtungen per- und post Punktion Punktion: COQA Literatur: P.Hien, Praktische Pneumologie, Springer Verlag Pflege heute, Elsevier 20