ARTICLE IN PRESS. Zusammenfassung

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1 Z.ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (ZaeFQ) 101 (2007) Im Blickpunkt Eignen sich Qualitätsindikatoren aus Routinedaten zur Qualitätsmessung im Krankenhaus? Erste Ergebnisse mit den amerikanischen Indikatoren zur Patientensicherheit in Deutschland Saskia E. Drösler 1,, Andre Cools 1, Thilo Köpfer 2,Jürgen Stausberg 3 1 Fachbereich Wirtschaftsingenieurwesen und Gesundheitswesen, Hochschule Niederrhein, Krefeld 2 3M Health Information Services Institut, Neuss 3 Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Essen Zusammenfassung Die Ergebnisqualität im Krankenhaus rückt zunehmend in den Fokus von Patienten und Krankenversicherungen. Zu Qualitätsmessungen in der stationären Versorgung werden häufig Qualitätsindikatoren eingesetzt. Deren Bestimmung ist jedoch meist mit zusätzlichem Dokumentationsaufwand verbunden. Die in den USA durch die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) sorgfältig validierten Indikatoren zur Patientensicherheit (PSI) basieren ausschließlich auf Routinedaten. Die Originaldefinitionen der PSI ließen sich auf die in Deutschland verwendeten Klassifikationen für Diagnosen, Prozeduren und DRG übertragen. Die Anwendung der übersetzten Regeln zur Berechnung deutscher Raten erfolgte auf einer Datenbasis von 2,3 Millionen Fällen aus mehr als 200 Krankenhäusern. Der Vergleich mit amerikanischen Referenzwerten zeigt hohe Übereinstimmungen und belegt, dass die PSI geeignet sind, kritische Bereiche der Patientenversorgung in einem Krankenhaus aufzuzeigen. Um Krankenhäuser in Deutschland mit den PSI untereinander zu vergleichen sind weitere Anpassungen geeigneter Modelle zur Risikoadjustierung erforderlich. Sachwörter: United States Agency for Healthcare Research and Quality, Diagnosis Related Groups, Qualitätsindikatoren, Patientensicherheit, Routinedaten Are Quality Indicators Derived from Routine Data Suitable for Evaluating Hospital Performance? First Results Using the AHRQ Patient Safety Indicators in Germany Abstract Patients and health insurances are increasingly interested in the quality of care provided by hospitals. Quality indicators are often used to evaluate the quality of inpatient treatment. Most of these evaluations require the collection of additional data. The patient safety indicators (PSI) introduced by the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) are precisely validated and exclusively depend on routine data. The original PSI definitions were transferable to the classifications of diagnosis, procedures and DRG used in Germany, and applied to routine data of 2.3 million cases Korrespondenzadresse Prof. Dr. Saskia E. Drösler, Fachbereich Wirtschaftsingenieurwesen und Gesundheitswesen, Hochschule Niederrhein, Reinarzstraße 49, Krefeld. Fax: saskia.droesler@hsnr.de (S.E. Drösler) Z.ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (ZaeFQ) doi: /j.zgesun

2 from more than 200 hospitals. The comparison of the results to the US references reveals high concordance between the rates and demonstrates that PSI can be applied to detect critical incidents of patient care. For PSIbased hospital benchmarking further development of appropriate methods of risk adjustment is necessary. Key words: United States Agency for Healthcare Research and Quality, diagnosis related groups (DRG), quality indicators, safety, routine data Einleitung Qualitätsindikatoren sollen eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen der Versorgung ermöglichen, um somit kritische Bereiche der Leistungserbringung zu identifizieren [1]. Die Resultate dienen dabei nicht nur der internen Evaluation, sondern können bei einer externen Ergebnisdarstellung einen entscheidenden Wettbewerbsvorteil liefern aber auch Grundlage zum Ausschluss bei der Leistungserbringung oder zur Kürzung von Rechnungen bilden. Zum wichtigsten Verfahren der Qualitätsmessung in deutschen Krankenhäusern zählen die Maßnahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Bereits 22% aller deutschen Krankenhäuser haben Ergebnisse aus dem BQS-Verfahren im Qualitätsbericht nach y 137 SGB V veröffentlicht ( Dies zeigt ein deutliches Interesse an Qualitätsindikatoren. Die externe vergleichende Qualitätssicherung wird jedoch auch kritisch hinterfragt. Hierbei spielt vor allem der Dokumentationsaufwand fürärzte, der durch dieses Verfahren entsteht, häufig eine große Rolle [2]. Es stellt sich daher die Frage, ob nicht ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand unter Rückgriff auf verfügbare Daten die medizinische Behandlungsqualität in Form von Qualitätsindikatoren beschrieben werden kann. So stehen fast allen Krankenhäusern die Daten zur Verfügung, die sie nach y 301 SGB V an die Krankenkassen oder nach y 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zu übermitteln haben. Derartige Routinedaten bieten Vorteile. Sie sind bereits elektronisch erfasst und decken große Patientenpopulationen ab. Hinsichtlich ihrer Güte sind unterschiedliche Aspekte zu beachten [3]. Bei Qualitätsindikatoren zu unerwünschten Ereignissen werden selektive Meldungen einerseits durch den monetären Zusammenhang der Angaben unwahrscheinlich. Andererseits kann der vermeintlich administrative Charakter zu Erfassungsmängeln führen. Im Gegensatz zu Deutschland wird in den USA bereits seit Jahren offensiv mit dem Qualitätsaspekt geworben. Ebenso sind dort bereits in den frühen 90er Jahren Routinedaten als Datenquelle jenseits der Abrechnung in den Blickpunkt gerückt [4]. Die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) als Einrichtung des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums bietet seit 2003 verschiedene Indikatorensets an, die auf Grund ihrer Ableitung aus kodierten Diagnosen und Prozeduren, aus demographischen Angaben und aus Diagnosis Related Groups (DRGs) für eine Anwendung in Deutschland geeignet erscheinen [5]. Im Folgenden werden ein Indikatorenset, die Indikatoren zur Patientensicherheit (Patient Safety Indicators, PSI), eingeführt, sowie erste Ergebnisse zur Anwendbarkeit in Deutschland vorgestellt. Qualitätsindikatoren zur Patientensicherheit Die PSI wurden von der AHRQ in Zusammenarbeit mit dem Evidence-based Practice Center (EPC) der Universitäten von San Francisco und Stanford (UCSF- Stanford) für den stationären Bereich entwickelt [6]. Seit ihrer Einführung im amerikanischen Gesundheitswesen im Jahr 2003 haben sich diese Indikatoren zu einem anerkannten Evaluationsinstrument der medizinischen Behandlungsqualität entwickelt und werden bereits von zahlreichen Krankenhausverbänden in verschiedenen US-Bundesstaaten angewendet [5]. Die Definitionen dieser Indikatoren beinhalten Informationen, die ausschließlich auf der Basis von Routinedaten ermittelt werden können [7]. Dabei werden Kriterien wie Diagnose-, Prozedurenund DRG-Kodes, sowie Alter, Aufnahmeanlass, Entlassungsgrund, Verweildauer usw. so in Bezug zueinander gesetzt, dass sich zu jedem der Indikatoren jeweils zwei Patientenpopulationen ermitteln lassen: Zum einen die Patienten, die gemäß der Definition des Indikators zur Risikopopulation gehören (Nenner), zum anderen die Patienten aus der Risikopopulation, die tatsächlich das unerwünschte Ereignis erfahren haben (Zähler). So erkennt der PSI 9, postoperative Blutung oder Hämatom, in einer Grundgesamtheit aller operierten Patienten (Nenner) diejenigen Behandlungsfälle, die wegen einer postoperativen Blutung revidiert werden mussten (Zähler). Als auffällig gelten die Datensätze, in denen sowohl ein Diagnosekode für die postoperative Blutung als auch eine Prozedur zur Blutstillung oder Hämatomdrainage vermerkt sind. Hierbei sind nur die Fälle zu berücksichtigen, bei denen die Revisionsoperation nach dem Ersteingriff durchgeführt wurde. In Tabelle 1 sind alle 23 PSI, die dem Qualitätsvergleich von Krankenhäusern dienen, dargestellt (eigene Übersetzung). Zu jedem Indikator gibt die AHRQ unter anderem einen Referenzwert an (im folgenden AHRQ-Referenzwert). Dieser wurde auf einer nationalen Datenbasis, der State Inpatient Database (SID), von 14,6 Millionen Fällen aus 2002 ermittelt [8]. Ein Vergleich der Ergebnisse von Einzelhäusern mit diesen Referenzwerten macht deutlich, ob ein Krankenhaus im Vergleich mit dem gepoolten Datenbestand höhere (bei unerwünschten Ereignissen dann schlechtere) oder niedrigere (bessere) Werte aufweist. So können kritische 36

3 Mittelwert % (KH) Tabelle 1. Indikatoren zur Patientensicherheit (Revision 3 der Version 2.1 von 2005) [9] und mittlere beobachtete Krankenhaus-Raten mit Standardabweichungen. Nr. Bezeichnung USA Deutscher Datenpool Standardabweichung (SD) Mittelwert % (KH) Standardabweichung (SD) Deutsche Rate innerhalb Mittelwert71 SD der US Rate PSI 1 Komplikationen im Rahmen der 0,072 0,177 0,123 0,263 x Anästhesie PSI 2 Todesfälle bei DRGs mit niedriger Letalität 0,303 2,505 0,098 0,198 x PSI 3 Dekubitus 2,761 3,723 1,383 1,567 x PSI 4 Todesfälle bei speziellen Behandlungskomplikationen 11,082 9,149 16,218 5,916 x PSI 5 Intraoperativ zurückgelassener Fremdkörper 0,006 0,022 0,004 0,009 x PSI 6 Iatrogener Pneumothorax 0,06 0,183 0,033 0,073 x PSI 7 Ausgewählte Infektionen im Zusammenhang 0,225 0,771 0,086 0,411 x mit der medizinischen Be- handlung PSI 8 Postoperative Schenkelhalsfraktur 0,085 1,689 0,052 0,128 x PSI 9 Postoperative Blutung oder Hämatom 0,214 1,684 0,267 0,208 x PSI 10 Postoperative physiologische und metabolische 0,128 1,818 0,104 0,145 x Entgleisung PSI 11 Postoperative respiratorische Insuffizienz 0,589 3,394 0,192 0,385 x PSI 12 Postoperative Lungenembolie oder tiefe 0,911 2,985 0,602 0,535 x Venenthrombose PSI 13 Postoperative Sepsis 1,679 5,025 0,299 0,291 x PSI 14 Postoperative Wunddehiszenz 0,187 0,434 0,669 0,87 / PSI 15 Unbeabsichtigte Wunde oder Punktion 0,222 0,347 0,056 0,078 x PSI 16 Transfusionsreaktion 0,0005 0,0055 0,009 0,032 / PSI 17 Geburtstrauma bei Neonaten 0,613 2,166 0,157 0,494 x PSI 18 Äußerst schwere geburtshilfliche Verletzung 20,013 13,828 16,437 11,392 x bei vaginaler Entbindung mit Instrumentation PSI 19 Äußerst schwere geburtshilfliche Verletzung 7,832 6,385 6,709 5,757 x bei vaginaler Entbindung ohne Instrumentation PSI 20 Äußerst schwere geburtshilfliche Verletzung 0,501 1,41 0,378 0,661 x bei Kaiserschnitt PSI 27 Schwere geburtshilfliche Verletzung 23,455 14,903 22,913 11,914 x (Dammriss 3. und 4. Grades und Sonstige) bei vaginaler Entbindung mit Instrumentation PSI 28 Schwere geburtshilfliche Verletzung 8,621 6,532 8,578 5,782 x (Dammriss 3. und 4. Grades und Sonstige) bei vaginaler Entbindung ohne Instrumentation PSI 29 Schwere geburtshilfliche Verletzung (Dammriss 3. und 4. Grades und Sonstige) bei Schnittentbindung 0,515 1,415 0,378 0,661 x Bereiche der medizinischen Leistungserbringung identifiziert werden, bei denen direkter Handlungs- bzw. weiterführender Evaluationsbedarf besteht. Die Indikatoren werden ebenso wie die Referenzwerte jährlich aktualisiert. Zur Datenanalyse wird den USamerikanischen Krankenhäusern durch die AHRQ kostenfrei Software zur Verfügung gestellt [9]. Methode Die Eignung der PSI zur Qualitätsmessung in Deutschland wurde in zwei Stufen überprüft. Zuerst wurde die methodische Qualität an Hand eines in Deutschland vorgeschlagenen Kriteriensets bewertet. Anschließend wurde die Anwendbarkeit an einem großen Datenbestand durch die Bestimmung von Referenzwerten sowie die exemplarische Berechnung der Raten für mehrere einzelne Krankenhäuser geprüft. Die der Berechnung der Indikatoren zu Grunde liegenden Definitionen stehen gemeinfrei zur Verfügung [7]. Für eine Nutzung in Deutschland waren u. a. die Kodes der in den USA verwendeten Klassifikationen für Diagnosen, Prozeduren und DRG in die 37

4 in Deutschland gesetzlich vorgegebenen Varianten zu übertragen. Hierzu stehen etablierte Konzepte zur Verfügung [10]. Für die vorgestellte Untersuchung wurden die Definitionen in die ICD-10-GM 2004, den OPS 2004 sowie die G-DRG 2004 überführt [11]. Bewertung der methodischen Qualität von Qualitätsindikatoren Nur qualitativ hochwertige Indikatorensets können valide Ergebnisse bezüglich der Qualität der medizinischen Behandlung liefern. Für Deutschland hat das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) die in Tabelle 2 dargestellten Gütekriterien zur Beurteilung klinischer Messgrößen veröffentlicht [1]. Dieser Katalog orientiert sich an Beurteilungskriterien für Leitlinien und greift Vorschläge aus USA, Australien und Schottland auf. Durch Gegenüberstellung der Anforderungen des ÄZQ mit den für die PSI von der AHRQ publizierten Materialien wurde die Erfüllung dieser Kriterien geprüft [5,7]. Ermittlung von Referenzwerten und Raten einzelner Krankenhäuser Die Berechnungen wurden im Rahmen einer Diplomarbeit im 3 M HIS Institut durchgeführt. Zur Ermittlung von Raten wurden anonymisierte Daten aus dem Jahr 2004 gemäß y 21 KHEntgG von stationären Behandlungsfällen aus insgesamt 237 ebenfalls anonymisierten deutschen Krankenhäusern verwendet. In Tabelle 3 sind die Institutionen nach Fallzahlen klassifiziert. Die PSI-Definitionen wurden in ein Analyseprogramm eingepflegt, womit anschließend die Ermittlung der Raten erfolgte. Die statistischen Analysen wurden mit den gängigen Softwareprogrammen durchgeführt. Am Beispiel des Indikators 9 Postoperative Blutung oder Hämatom wird die Ermittlung der Rate exemplarisch dargestellt. Die Nenner-Population enthält alle Behandlungsfälle, die sich einem operativen Eingriff unterzogen haben, ausgenommen geburtshilfliche Fälle. Ein Behandlungsfall wird unter folgenden Bedingungen dem Zähler zugeordnet: Es wurde sowohl die Nebendiagnose T81.0 Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert dokumentiert, als auch ein Prozedurenkode für die Versorgung der Blutung (z.b Revision einer Blutgefäßoperation: Operative Behandlung einer Blutung nach Gefäßoperation). Weiterhin ist zu beachten, dass nur Fälle als auffällig gekennzeichnet werden, bei denen das Operationsdatum für die Revision nach dem Ersteigriff liegt. Fälle bei denen die genannte Diagnose als Hauptdiagnose kodiert wurde oder bei denen alleinig ein Revisionseingriff durchgeführt wurde, gelten nicht als auffällig. Ergebnisse Methodische Qualität Ein Vergleich der durch die AHRQ dargestellten Vorgehensweise bei Entwicklung, Evaluation und Dokumentation der PSI mit den oben dargestellten Kriterien des ÄZQ zeigt, dass die PSI diese Anforderungen weitgehend erfüllen und sich somit auch für die Anwendung im deutschen Gesundheitswesen Tabelle 2. Gütekriterien des ÄZQ zur Beurteilung klinischer Messgrößen [1]. (A) Relevanz von klinischen Messgrößen für die Gesundheitsversorgung (B) Qualität einer klinischen Messgröße (C) Qualitätsdarlegung für klinische Messgrößen Konsens über Bedeutung der Versorgungsaspekte Beeinflussbarkeit des Versorgungsaspektes Relevanz Ausgewogenheit Kosten-Nutzen-Verhältnis Aktualität/Planmäßige Überprüfung Verständlichkeit Validität Reproduzierbarkeit Reliabilität Diskriminationsfähigkeit Adjustierbarkeit Dokumentation der Entwicklung eines Programms für klinische Messgrößen Transparenz Beteiligung Betroffener Verwendung der Messergebnisse Tabelle 3. Charakterisierung des verwendeten Datenpools. Fallklassen Anzahl der Krankenhäuser % der Krankenhäuser o bis

5 qualifizieren. Lediglich in zwei Fällen ist der Grad der Erfüllung nicht eindeutig. Im Punkt Ausgewogenheit der Kategorie Relevanz von klinischen Messgrößen für die Gesundheitsversorgung wird eine Zusammenstellung mehrerer Indikatoren in Form von Indikatorenprofilen gefordert, um die Qualitätsbeurteilung eines medizinischen Versorgungsaspektes möglichst ausgewogen vornehmen zu können. Dieser Aspekt wird von den PSI nur im Bereich der Geburtshilfe umgesetzt. Die übrigen Indikatoren messen jeweils einen einzelnen bzw. unterschiedliche Aspekte der medizinischen Behandlung, wobei der Anteil an chirurgisch orientierten Messinstrumenten deutlich überwiegt. Laut AHRQ liegt die Ursache dafür unter anderem in der Verwendung von Abrechnungsdaten. Die darin enthaltenen Informationen lassen eine Unterscheidung zwischen medizinischen Komplikationen und Komorbiditäten eher im chirurgischen als im medizinischen Bereich zu. Weiterhin schreibt die AHRQ medizinischen Patientenpopulationen eine größere Heterogenität zu als elektiv-chirurgischen Populationen, wodurch die Bildung sinnvoller Risikogruppen vor allem bei Qualitätsaspekten internistischer Behandlungen erschwert wird [12]. Ebenfalls unklar ist der Grad der Erfüllung im Kriterium Beteiligung Betroffener aus der Kategorie Qualitätsdarlegung für klinische Messgrößen. Es findet sich in der Literatur kein Hinweis auf die Beteiligung von Patienten bei der Entwicklung der PSI. Anwendbarkeit Referenzwerte Tabelle 1 zeigt die im deutschen Datenpool ermittelten durchschnittlichen institutionsbezogenen Raten im Vergleich mit den entsprechenden AHRQ- Referenzwerten. Hierbei handelt es sich wie bei der AHRQ um Mittelwerte über die einzelnen Raten aller Krankenhäuser. Es wurden die Ergebnisse entfernt, welche durch eine Nennerpopulation von weniger als 30 Fällen zustande gekommen sind, da bei der geringen Fallzahl eine valide Beurteilung der Ergebnisse fragwürdig erscheint [7,12]. Die für Deutschland ermittelten Raten liegen in 5 Indikatoren oberhalb und in 18 Indikatoren unterhalb der AHRQ-Referenzwerte. In der Geburtshilfe weisen alle Indikatoren einen niedrigeren Wert auf, bei den postoperativen Komplikationen sind es 5 von 7. Für 21 Qualitätsindikatoren liegen die deutschen Raten innerhalb einer Standardabweichung zur amerikanischen Rate. Bei PSI 16 zeigt sich für Deutschland eine wesentlich höhere Rate von 0,01% im Vergleich zu 0,0005%. In Tabelle 4 sind für beide Länder populationsbezogene Raten dargestellt. Diese wurden über eine Gewichtung der Rate des einzelnen Krankenhauses mit den jeweils betrachteten Behandlungsfällen ( ¼ Nenner oder Risikopopulation) berechnet. Im Verhältnis zum deutschen Datenpool wurden in den einzelnen PSI zwischen 0,3% (PSI 18 und 27) und 100% (PSI 16) der Behandlungsfälle eingeschlossen, im Mittel 33% des deutschen Datenpools. Abb. 1 veranschaulicht die zugehörige Regressionsgerade, die mittels logarithmierter Raten erstellt wurde. Der Korrelationskoeffizient nach Pearson beträgt 0,976. Diskussion Die normativ-analytische Beurteilung belegt, dass die PSI die Kriterien des ÄZQ weitestgehend erfüllen und somit auch prinzipiell nationalen Anforderungen genügen. Dieses Ergebnis unterstreicht die Tatsache, dass die Entwicklung und Evaluation der PSI von der AHRQ und dem EPC der UCSF äußerst sorgfältig und wissenschaftlich fundiert durchgeführt wurde. Insgesamt findet sich eine hohe Übereinstimmung zwischen den Raten im deutschen Datenpool und den AHRQ- Referenzwerten. Eine übermäßige Differenz zu den amerikanischen Raten ergibt sich für die PSI 14 (Postoperative Wunddehiszenz) und PSI 16 (Transfusionsreaktion). Diese Tatsache ist umso erstaunlicher, da die Definitionen exakt auf deutsche Verhältnisse übertragbar waren. Ob Transfusionsreaktionen in Deutschland tatsächlich um ein vielfaches häufiger auftreten als in den USA, Tabelle 4. Beobachtete Populationsraten für beide Länder. Zur Berechnung der Populationsraten wurden die Rate der Krankenhäuser mit ihrer jeweiligen Risikopopulation ( ¼ Nenner) gewichtet. Nummer USA Deutscher Datenpool Rate Gesamtpopulation % Rate Gesamtpopulation % Ereignisse Zähler Risikopopulation Nenner PSI 1 0,079 0, PSI 2 0,073 0, PSI 3 2,475 1, PSI 4 13,183 17, PSI 5 0,008 0, PSI 6 0,079 0, PSI 7 0,231 0, PSI 8 0,03 0, PSI 9 0,217 0, PSI 10 0,107 0, PSI 11 0,429 0, PSI 12 0,883 0, PSI 13 1,18 0, PSI 14 0,195 0, PSI 15 0,347 0, PSI 16 0,001 0, PSI 17 0,659 0, PSI 18 21,374 17, PSI 19 8,083 7, PSI 20 0,543 0, PSI 27 23,781 24, PSI 28 8,621 9, PSI 29 0,561 0,

6 kann jedoch aus den hier vorgelegten Daten nicht beantwortet werden. Unterschiede können dabei durch drei Aspekte begründet sein: 1. Routinedaten der USA und Deutschland weisen in wichtigen Aspekten deutliche Abweichungen auf, aus denen sich Probleme bei der Übersetzung der Definitionen ergeben. 2. Es gibt tatsächliche Unterschiede in der gemessenen Qualität der medizinischen Behandlung zwischen den USA und Deutschland. 3. Deutsche Behandlungsfälle sind dem Risiko, ein auffälliges Ereignis zu erlangen, länger ausgesetzt. Der erste Aspekt lässt sich zum Beispiel am PSI 4, Todesfälle bei speziellen Behandlungskomplikationen, verdeutlichen. Die amerikanische Definition dieses Indikators sieht vor, alle Patienten auszuschließen, die aus einer Langzeitpflegeeinrichtung aufgenommen werden. Dieses spezielle Aufnahmekriterium wird jedoch nicht in der deutschen Routinedokumentation erfasst. Somit konnte dieser Sachverhalt mit Relevanz für die PSI 3 und 4 nicht an deutsche Verhältnisse angepasst werden. Es ist davon auszugehen, dass die Rate der falsch-positiven Ergebnisse Abb. 1. Übereinstimmung zwischen den populationsbezogenen Raten (logarithmierte Daten aus Tabelle 4) gemäß der US-amerikanischen Definition ansteigt. Damit ließe sich die Tatsache erklären, dass die mittlere Rate des deutschen Vergleichswertes im PSI 4 mit 16,218% höher ausfällt als der AHRQ-Referenzwert mit 11,082%. Hinweise auf mögliche Unterschiede in der Qualität der medizinischen Behandlung zeigt PSI 7, ausgewählte Infektionen im Zusammenhang mit medizinischer Behandlung. Hiermit sollen nosokomiale Infektionen identifiziert werden. Es wird vermutet, dass derartige Infektionen in den USA häufiger auftreten als in Deutschland. So beträgt die Inzidenz im Krankenhaus in Deutschland 4%, in den USA 5-10% [13]. Auch der im deutschen Datenpool gewonnene Wert für ausgewählte Infektionen fällt mit 0,086% geringer aus als der AHRQ-Referenzwert mit 0,225%. Untersuchungen aus den USA belegen zudem, dass die ethnische Herkunft eines Patienten die Raten der PSI signifikant beeinflussen kann: So haben Afroamerikaner im Gegensatz zu Weißen ein etwa 1,5-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Infektion gemäß der Definition des PSI 7 [14]. Die durchschnittlichen Verweildauern im Krankenhaus variieren erheblich zwischen USA und Deutschland: Während sie hierzulande 8,7 Tage in 2004 (Jahr der Datenerhebung) betrug [15], war die mittlere Verweildauer in USA im Erhebungsjahr der hier verwendeten Referenzdaten (2002) 4,6 Tage [16]. Weiterführende Untersuchungen aus den USA zeigen für zahlreiche PSI, dass mit dieser Methodik identifizierte Behandlungsfälle im Gegensatz zu Kontrollfällen mit signifikanten Erhöhungen der Mortalität, der Verweildauer und des Abrechnungsbetrages einhergehen [17]. Bei der Beurteilung der Differenzen zwischen den Raten der USA und den berechneten Vergleichswerten müssen jedoch noch andere Aspekte aufgegriffen werden. Eine wichtige Rolle kann die Abhängigkeit der Ergebnisse von der Kodierqualität darstellen. Tatsache ist, dass der stationäre Sektor im amerikanischen Gesundheitswesen schon wesentlich länger durch ein DRG-System geprägt ist als in Deutschland [18]. Für Deutschland ist bekannt, dass die Zuverlässigkeit der Kodierung unbefriedigend ist, unabhängig von der kodierenden Berufsgruppe [19]. Der hier verwendete deutsche Datenpool stellt mit rund 14% eine große, aber nicht sicher repräsentative Stichprobe aus allen Behandlungsfällen des Jahres 2004 in Deutschland dar. Verzerrungen der gewonnenen Raten sind daher zu vermuten, deren Ausmaß jedoch angesichts der engen Abstände zu den AHRQ-Referenzwerten gering sein wird. Die Verwendung einer empirisch gewonnen Ereignisrate zur Trennung zwischen auffälligen und unauffälligen Ergebnissen kann sowohl prinzipiell als auch in der Wahl des Schwellenwertes diskutiert werden. Als Schwellenwert bieten sich u. a. die mittlere Rate von Krankenhäusern oder die Ereignishäufigkeit in einem gepoolten Datenbestand an, wie sie von der AHRQ bei den PSI verwendet werden. Bereits die Joint Commission hat mit der mittleren Rate72 Standardabweichungen schärfere Grenzen diskutiert [20]. In Deutschland wird im Rahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung (s. oftmals ein Schwellenwert verwendet, über den 5% oder 10% der Krankenhäuser als auffällig 40

7 gekennzeichnet werden. Alternativ lassen sich Referenzwerte normativ festlegen, z. B. in Leitlinien. Entsprechen diese Ansprüche jedoch nicht der Versorgungsrealität, wird rasch ein Großteil der Ergebnisse auffällig, wie das Beispiel Mammakarzinom in der externen vergleichenden Qualitätssicherung in Deutschland zeigt. So haben im Verfahrensjahr 2004 weniger als 10% der Krankenhäuser den Referenzbereich für den Qualitätsindikator Angabe Sicherheitsabstand im Leistungsbereich Mammakarzinom erreicht (s. Letztlich kann sich die Wahl des Verfahrens zur Ermittlung der Referenzwerte nur nach den Zielen der Qualitätsmessung richten. Für die von der AHRQ verwendeten Rate, mittlere Ereignisrate und Ereignishäufigkeit in einem gepoolten Datenbestand, spricht die hohe Transparenz und die nachvollziehbare Interpretation. Als Ausgangspunkt für eine Schwachstellenanalyse erscheinen die beobachteten Raten in deutschen Krankenhäusern bereits geeignet. Demgegenüber sind für einen Krankenhausvergleich weitere Anpassungen erforderlich. Die AHRQ befasst sich intensiv mit weiteren, bei der Festlegung der Nenner-Populationen nicht berücksichtigen Faktoren, die einen Einfluss auf die Ereignishäufigkeit haben. Hierzu werden ebenfalls Routinedaten wie Diagnosen, Alter, Geschlecht und Abrechnungsgruppen herangezogen. Für jede Subgruppe werden eigene Referenzwerte angegeben. Die für eine solch differenzierte Risikoadjustierung notwendige Grundlage wird üblicherweise über eine Regressionsanalyse gewonnen. Diese Aufgabe bleibt weiterführenden Arbeiten vorbehalten, die hierzu auf umfangreiche Datenbestände angewiesen sind. Schlussfolgerungen Die AHRQ beschreibt die PSI als ein Instrument, welches Qualitätsaspekte bezüglich der Patientensicherheit messen kann, die auf der Ebene einzelner Krankenhäuser oder auf regionaler Ebene systematische Differenzen aufweisen, und bei denen Auffälligkeiten Anlass zu weiteren Untersuchungen geben sollten. Trotz der Tatsache, dass die Ergebnisse durch unterschiedliches Kodierverhalten, durch Patientencharakteristika, die nicht in den administrativen Daten festgehalten werden, oder durch weitere Faktoren beeinflusst werden können, ist die Absicht der AHRQ deutlich zu erkennen: Mit den PSI sollen nur Fälle identifiziert werden, bei denen mit größter Wahrscheinlichkeit Komplikationen auf die medizinische Behandlung zurückzuführen sind. Die vorgestellten Ergebnisse belegen eindrücklich, dass die PSI auf das deutsche Gesundheitswesen übertragbar sind. Somit liegt ein Evaluationsinstrument vor, welches auf der Basis von Routinedaten wichtige Erkenntnisse bezüglich der Patientensicherheit in deutschen Krankenhäusern liefern kann. Es liegt daher nahe, auf diese langjährige Erfahrung in den USA zurückzugreifen. Die vorliegende Untersuchung wurde durch Drittmittel (Projekttitel DMP , Hochschule Niederrhein, Krefeld) der Firma 3 M Medica, Neuss gefo rdert. 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ISBN Den österreichischen allgemeinmedizinischen Kollegen und dem deutschen Professor für Allgemeinmedizin Frank Mader gebührt Anerkennung dafür, sich an die Mammutaufgabe der Übersetzung und Anpassung der seit 1989 zusammengetragenen Leitlinien (englischsprachige Fassung) der finnischen Medizinischen Gesellschaft gewagt zu haben erschien ihr Werk in Österreich, im Januar 2006 auch in Deutschland, aktuell in der 2., überarbeiteten und erweiterten Auflage. Mit 1584 Seiten wiegt es im wahrsten Sinne des Wortes schwer. Die Guidelines treten an, zuverlässige Basisinformation als eine der wesentlichen Entscheidungsgrundlagen und als Teil der allgemeinärztlichen Expertise zur Verfügung zu stellen. Da viele Informationen schon zum Zeitpunkt des Erscheinens wieder veraltet sind, gibt es eine laufend aktualisierte deutschsprachige elektronische Version. Das Werk beeindruckt durch seine thematische Breite und Umfassenheit, die durch eine durchgängige einheitliche Gliederung und komprimierte Darstellung fassbar wird. Abschnitte zu Symptomen (Durchfall, Beinödeme) sind ebenso enthalten wie Kapitel zu Krankheitsentitäten (Karpaltunnelsyndrom, Seborrhoische Dermatitis) und diagnostischen Prozeduren. Das Register ist entsprechend ausführlich (24 Seiten), aber gelegentlich nicht vollständig und treffsicher genug für das schnelle Nachschlagen. Das Buch ist bemerkenswert, weil hier Hausärzte für Hausärzte den Stand des Wissens, etwa aus der Cochrane Library, unter Relevanzgesichtspunkten zusammenstellen. Damit unterscheidet es sich wohltuend von den Viel- Autoren-Lehrbüchern der spezialistischen Medizin. Allerdings steht in vielen Fällen für die abgegebenen Empfehlungen keine qualitativ hochwertige Evidenz zur Verfügung; hier kommen Expertenmeinungen zur Darstellung, die wohl z.t. aus der längeren Geschichte des Buches, zum kleineren Teil aus der deutschsprachigen Bearbeitung stammen. In manchen Beiträgen wird reichlich Gebrauch gemacht von der Angabe der Evidenzstufen A (hoch) D (sehr niedrig), in anderen kaum; einige Autoren nennen bei Empfehlungen die Evidenzstufe D, andere nicht. Dies mindert die Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Empfehlungen. Auch die gelegentliche Nennung einzelner Handelsnamen mag für den Leser im Alltag verführerisch hilfreich sein, hinterlässt aber unter EBM- Ansprüchen ein Gefühl von Zweifel. Einige Autoren oder Übersetzer verlassen auch die kritische Distanz zur Pharmakotherapie, etwa wenn von modernen sichereren Antidepressiva die Rede ist. Die abwendbar gefährlichen Verläufe ( red flags ) sind nicht immer herausgehoben. Welche Lücke kann das Buch füllen? Früheren Versuchen, die Fragen des Hausarztes komprimiert zu beantworten (z.b. J. Woolliscroft, Hrg.: Diagnose- und Therapielexikon für den Hausarzt. Springer; oder G. Schettler, K.-H. Usadel, Hrg.: Praktische Medizin von A-Z. Thieme), sind die EBM-Guidelines durch ihre Evidenzbasierung und ihre z.t. symptomorientierte Herangehensweise klar überlegen. Aber manche Alltagsfrage des Hausarztes (geriatrisches Assessment, Verordnung von häuslicher Krankenpflege) bleibt unbeantwortet; hier ist der Praxisleitfaden Allgemeinmedizin von S. Gesenhues und R. Ziesché, Hrg. (5. Auflage Herbst Urban & Fischer) nützlicher. Bezogen auf Verlässlichkeit und Transparenz der Evidenzgrundlagen ist hingegen das Kompendium evidenzbasierte Medizin von G. Ollenschläger, H.C. Bucher, N. Donner-Banzhoff et al., Hrg. (5. Auflage Huber) deutlich überlegen, dass aber Fragen zu vielen Symptomen und Erkrankungen nicht beantwortet (allerdings jedes Jahr weniger, da neue Kapitel hinzukommen). Und eine gelegentliche Vertiefung in ein Differentialdiagnosebuch (Siegenthaler), eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), ein fachspezifisches Lehrbuch oder eine themenspezifische Datenbank-Recherche können (und wollen) die EBM-Guidelines nicht überflüssig machen. Fazit: Wir werden die Evidence based Medicine- Guidelines für Allgemeinmedizin und ihre elektronische Update-Fassung (mit Zugriffsmöglichkeit auf die Hintergrundliteratur) zwischen die genannten Werke in unser Regal stellen. Korrespondenzadresse: Dr. med. Stefan Wilm Abteilung für Allgemeinmedizin/Dept. of General Practice Postfach D Düsseldorf. Tel.: 0049/211/ ; Fax: 0049/211/ wilm@med.uni-duesseldorf.de 42