Ausgabe 11/12, 15. Jahrgang

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2 QUALITÄTSSICHERUNG Netze machen Ärzte stark Systematische Zusammenarbeit erhöht die Qualität in der ambulanten Medizin das zeigen ambitionierte Arztnetze. Welche Verfahren sie nutzen, um ihre Patienten besser zu versorgen, beschreibt Johannes Stock. Illustration: Oliver Weiss N achdem Arztnetze für eine Weile in den Hintergrund der gesundheitspolitischen Diskussion gerückt waren, feiern sie nun ein Comeback: Seit Anfang 2012 erlaubt der Gesetzgeber mit dem Versorgungsstrukturgesetz ein eigenes Honorarvolumen für vernetzte Praxen und führt in diesem Zusammenhang erstmals den Begriff Praxisnetz in das Sozialgesetzbuch ein (Paragraf 87b SGB V). Im Mai 2012 forderte der Deutsche Ärztetag die Förderung innovativer kooperativer Versorgungskonzepte und zählt dazu ausdrücklich Praxisnetze. In seinem Sondergutachten 2012 bringt schließlich der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Arztnetze als eine mögliche Organisationsstruktur für die Übernahme von Qualitätsverantwortung auf regionaler Ebene in die Diskussion. Woher dieses neue Interesse rührt und warum es berechtigt ist, soll im Folgenden erläutert werden. Mehr als 400 Netze aktiv. Die Ära der Arztnetze begann in Deutschland vor 15 Jahren. Damals erhielten Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen die (heute bedeutungslose) Möglichkeit, besondere Strukturverträge mit vernetzten Praxen zu schließen. Zusammen mit erweiterten Möglichkeiten zu Modellvorhaben führte das Ende der 90er Jahre zu einer ersten Generation von Arztnetzen. Die hohen Erwartungen an die Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit konnten sie jedoch nicht erfüllen. Das ist vor allem auf eine zu geringe Verbindlichkeit für Netzärzte, konzeptionelle Defizite sowie fehlende Mechanismen zur Refinanzierung der vertraglichen Zusatzkosten zurückzuführen. Einige AOKs verfolgten dann ausgewählte Arztnetz-Projekte einer zweiten Generation weiter. Diese komplexer konzipierten Modelle sahen verbindlichere Strukturen und ein genauer festgelegtes Qualitätsmanagement vor und erprobten erste Ansätze von Budgetverantwortung, also der Übernahme von Verantwortung auch für veranlasste Leistungen (wie Arzneimittel, Klinikeinweisungen) neben dem ärztlichen Honorar. Auch Ersatzkassen und Knappschaft entwickelten Netzansätze weiter. Parallel zu den Netzen mit Kassenvertrag bildeten sich in vielen Bundesländern weitere Netze, deren Vielfalt schwer überschaubar ist und sich einer griffigen Definition entzieht. Insgesamt schätzt man die Zahl der Netze in Deutschland derzeit auf mehr als 400. Genaue Erhebungen auf Basis einer präzisen Definition gibt es nicht. Dass die Politik den Arztnetzen nun wieder mehr Aufmerksamkeit widmet, dürfte mit zwei Entwicklungen zusammen- 29

3 Glossar Arztnetz/Praxisnetz: Zusammenschluss von in der ambulanten Versorgung tätigen Ärzten mit dem Zweck, Verbesserungen in der Gesundheitsversorgung zu erreichen. Netze können sich über Leitlinien abstimmen, relevantes Wissen erarbeiten und diskutieren, unterstützende Leistungen für Patienten organisieren und strukturiert mit anderen Leistungserbringern zusammenarbeiten. Sie organisieren eigene ärztliche Belange effizienter, insbesondere durch bessere interne Kooperation und Kommunikation der Netzmitglieder, gemeinsame Wahrnehmung betrieblicher Angelegenheiten (zum Beispiel Management, Einkauf), Auftreten nach außen als eigenständige Institution (zum Beispiel durch Rechtsform, Webauftritt und Logo), Eingehen von Kooperations- und Vertragspartnerschaften. Qualitätszirkel: Gruppe von meist fünf bis zehn in der ambulanten Versorgung tätigen Ärzten, die sich im Rahmen eines ein- bis zweistündigen Treffens zu Themen austauschen, die für die Qualität ihrer Praxistätigkeit relevant sind. Zirkel kommen idealerweise regelmäßig in fester Besetzung zusammen. Sie müssen inhaltlich koordiniert, kontinuierlich organisiert und strukturiert sein, um von den Kassenärztlichen Vereinigungen als Fortbildungsveranstaltung anerkannt zu werden. Das AQUA-Qualitätszirkel-Programm unter Leitlinie: Nach der Definition des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) sind Leitlinien systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen für die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen entwickeln Leitlinien (möglichst unter Einbeziehung von Patienten) nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen im Konsens. Leitlinien sind Handlungs- und Entscheidungskorridore, von denen Ärzte in begründeten Fällen abweichen können oder sogar müssen. Behandlungspfad: Lokal konsentierte Behandlungspfade konkretisieren die Therapie für bestimmte Fälle oder Behandlungen. Charakteristikum eines Behandlungspfads ist die Beschreibung von Abfolge, Terminierung, Inhalten und Verantwortlichkeiten wichtiger Bestandteile der Versorgung definierter Patientengruppen. Behandlungspfade sollten unter Berücksichtigung existierender Leitlinien erstellt werden. Sie können dann ein wesentliches Instrument der Leitlinien-Implementierung sein. QISA (Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung): AOK-Bundesverband und das Göttinger AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen haben im Projekt QISA über 100 Indikatoren systematisch zusammengestellt. Sie helfen Ärzten in Netzen und Einzelpraxen oder anderen Versorgungsmodellen, die Qualität ihrer Arbeit zu messen und weiterzuentwickeln. Das Indikatoren-System umfasst inzwischen neben einer Einführung und einem Band mit allgemeinen Indikatoren für regionale Versorgungsmodelle je einen Band zu Asthma/COPD, Diabetes Typ 2, Bluthochdruck, Rückenschmerz, Pharmakotherapie, Prävention, Krebsfrüherkennung, Hausärztlicher Palliativversorgung, Herzinsuffizienz, Depression und Koronarer Herzkrankheit. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen stellt im aktuellen Sondergutachten fest, dass sich die Indikatorensets von QISA insbesondere für den Einsatz in regionalen Praxisnetzen eignen. Mehr Infos: hängen. Zum einen haben einige führende Netze Mitte 2011 die Agentur Deutscher Arztnetze als politische Interessenvertretung gegründet (siehe Web- und Lesetipps). Sie artikuliert ein neues Selbstverständnis, das auf gewachsenen Erfahrungen und einer aus der Umsetzung ambitionierter Konzepte resultierenden Reife gründet. Zum anderen mag die Rückbesinnung auf Netze damit zusammenhängen, dass man bei den Versuchen, mehr Qualität und Evidenz in die Versorgung zu bringen, im ambulanten Bereich zunehmend Grenzen zentraler Steuerungsmöglichkeiten spürt. Zugleich besteht aber auf der regionalen Ebene eine Infrastrukturlücke an geeigneten Akteuren. Hier könnten Arztnetze ins Spiel kommen, wenn sie tatsächlich Impulse für mehr Qualität in der ambulanten Versorgung geben. Dies soll nachfolgend etwas näher beleuchtet werden. Die Ausführungen beziehen sich auf ausgewählte Arztnetze und stützen sich auf öffentlich zugängliche Informationen aus dem Internet oder den Qualitäts- beziehungsweise Jahresberichten der Netze. Kern ärztlicher Vernetzung. Qualitätszirkel (Glossar) sind der Kern ärztlicher Vernetzung im ambulanten Bereich. Seit die Kassenärztliche Bundesvereinigung Anfang der 90er Jahre in Richtlinien zur Qualitätssicherung einen Schwerpunkt auf die Etablierung solcher Zirkel legte, hat sich dieses Instrument unter Vertragsärzten verbreitet. Arztnetze können es weiter ausformen und dadurch noch wirksamer machen. Netzeigene Qualitätszirkel-Programme haben eine große Themenbreite. Das Netz kann Inhalte und Abfolge systematisch auswählen, orientiert an der fachlichen und regionalen Relevanz. Ein Zirkel-Programm legt die Basis für die interne Abstimmung der Versorgung und für die Verankerung von netzspezifischen Standards. Im Netz QuE in Nürnberg beispielsweise gab es im Jahr 2011 Qualitätszirkel zu Erkrankungen wie Asthma, Diabetes und Osteoporose, zu Fachgebieten wie Gastroenterologie, Psychosomatik, Psychiatrie, zu Versorgungsfragen (ärztliche Betreuung im Alten- und Pflegeheim, fach- und sektorenübergreifende Patientenversorgung, Durchführung von Fallkonferenzen) und zur rationalen Pharmakotherapie. Feedback-Berichte zur Diskussion. Ein Netz kann die Arbeit in Zirkeln etwa durch Referenten für Spezialthemen oder durch passende Materialien unterstützen. Sehr wirkungsvoll sind Feedback-Berichte, die auf der Messung von Qualitätsindikatoren zu beruhen. Jeder Arzt erhält seinen eigenen Bericht, in dem die Werte aus seiner Praxis den Werten und Verteilungen in der Gruppe gegenübergestellt werden. Darüber kann dann im Qualitätszirkel diskutiert werden. Die Wirksamkeit der Feedback-Berichte zugunsten stärkerer Orientierung an Leitlinien oder Empfehlungen ist belegt. Indikatoren für diesen Zweck, speziell im Kontext von Arztnetzen, bietet das QISA- System (Glossar) an. Daneben hat das AQUA-Institut Göttingen die Erstellung von Feedback-Berichten für den Bereich der Arzneimittelverordnungen weit entwickelt und unterstützt damit auch die Zirkelarbeit. Dies setzt jedoch eine entsprechende datentechnische Infrastruktur voraus, oder die Kooperation mit einer Krankenkasse, die Routinedaten zur Verfügung stellt. Gute Effekte erreichen Qualitätszirkel aber nur, wenn Ärzte mit 30

4 dem kollegialen Austausch vertraut sind. Ein Netz kann die kontinuierliche Teilnahme an Zirkeln durch interne Anreize oder Verpflichtungen fördern. Die Herstellung von Verbindlichkeit gilt als Erfolgsfaktor für Netze. Die Kontinuität der Teilnahme an Zirkeln eignet sich daher als Qualitätsindikator. QISA schlägt dazu den Indikator Anteil der Ärzte mit Teilnahme an mindestens vier Qualitätszirkeln im Berichtsjahr vor. Das Arztnetz Qualinet (Mannheim) legte in seinem Qualitätsbericht 2010 die Teilnahmequoten der netzinternen Zirkel offen. Demnach erreichten rund 82 Prozent der Ärzte die hier strenger angesetzte Vorgabe von mindestens fünf Zirkeln im Jahr. Manche Arztnetze haben Qualitätszirkel für Medizinische Fachangestellte (MFA) aufgebaut. Es gibt auf dieser Ebene viele interessante Themen und Ansatzpunkte für die Qualitätssicherung. Zudem ist es für die Zusammenarbeit im Netz wertvoll, wenn die Teams sich kennen. Entsprechend schätzen MFA solche Zirkel. Qualinet bot den MFA im Jahr 2011 Zirkel etwa zur Anwendung von Defibrillatoren, zur Verordnungsanalyse in der Praxis oder zu Fehlern und Hürden bei der Lungenfunktionsmessung an. Netze unterstützen Umsetzung von Leitlinien. Auch die Orientierung an wissenschaftlicher Evidenz sichert die Qualität in der ambulanten Versorgung. Ärzte können auf eine große Zahl von Leitlinien (Glossar) als Entscheidungshilfen zurückgreifen. Netze haben verschiedene Möglichkeiten, ihre Ärzte bei der Rezeption von wissenschaftlicher Evidenz und Leitlinien sowie bei deren Umsetzung in die Praxis zu unterstützen. Das reicht von der Auswahl geeigneter Leitlinien über deren Aufbereitung für die Praxis oder die Ableitung konkreter Behandlungspfade (Glossar) bis hin zur regelmäßigen Aktualisierung. Beispielsweise hat das Arztnetz Solimed (Solingen) Empfehlungen erarbeitet, die den Ärzten bei häufigen Behandlungsanlässen wie Kopfschmerz, Schwindel, Kreuzschmerz oder Husten kompakt auf einem Blatt die wichtigsten Eckpunkte und Kriterien zur Entscheidung im Einzelfall an die Hand geben. Das Ärztenetz Südbrandenburg hat ambulante Behandlungspfade entwickelt, die zum Beispiel bei Koronarer Herzkrankheit, Rheumatoider Arthritis und weiteren Erkrankungen regeln, wie sich die notwendigen Untersuchungen zwischen Haus- und Fachärzten aufteilen. IT-gestützt trägt der Hausarzt beispielsweise beim Überweisungspfad Kardiologie die nötigen Daten ein, aus denen dann automatisch ein Überweisungsbrief an den Kardiologen generiert wird. Im Konsens Mindeststandards verankern. Das Arztnetz Qualinet hat über die Implementation von Leitlinien für die Ärzte hinaus zusätzlich Patientenleitlinien erstellt, um das Verständnis bei Patienten und die Zusammenarbeit mit ihnen zu verbessern. Solche Patientenleitlinien gibt es zum Beispiel für Asthma, Bluthochdruck, Kreuzschmerz oder Osteoporose. Netzärzte engagieren sich vielerorts für solche Standards und schaffen es, sich darauf zu einigen. Arztnetze sind in der Lage, Prozesse zur Verbindung von wissenschaftlicher Evidenz und Praxiserfahrung zu installieren, die zum internen Konsens führen. Das Gefühl eines externen Eingriffs in die professionelle Autonomie lässt sich so vermeiden. Die Versorgungsqualität profitiert davon insofern, als der Konsens Mindeststandards verankert, die sich an der aktuellen Evidenz orientieren und die im Netz mit breiter Akzeptanz rechnen können. Die Versorgung wird dadurch homogener und in der Breite gesichert. Mehr Ressourcen für Kooperationen. Neben der internen Optimierung der Versorgung ist ein Ziel der Netzarbeit, Kooperationen mit Leistungserbringern aus anderen Versorgungsbereichen einzugehen. Während solche Kooperationen für Einzelpraxen zwar in Einzelfällen, kaum aber in systematischer Form möglich sind, hat ein Netz in der Regel die nötigen fachlichen und organisatorischen Ressourcen und wird von Kooperationspartnern wie Krankenhäusern eher als relevanter Partner wahrgenommen. Kooperationen zwischen Netzen und Krankenhäusern gibt es zum Beispiel in folgenden Formen: Absprachen zwischen Haus- und Fachärzten sowie Krankenhäusern zur raschen Terminvergabe, Abstimmen der vom Hausarzt beziehungsweise vom Facharzt vorzunehmenden Abklärungen (zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen), Festlegen von Form und Inhalt der Weitergabe von Untersuchungsergebnissen bei Überweisung, schnelle und umfassende Information auf Basis der elektronischen Patientenakte, Abstimmen der Arzneimittelverordnung vor und nach stationären Aufenthalten auf Basis gemeinsamer Fortbildungen, Verbessern der Kommunikation durch Telefonund Maillisten, Aufbau von Feedback-Wegen und Einrichtung von Koordinationsstellen. Innovative Präventionsangebote. Arztnetze haben meist den Anspruch, auch im Bereich der Prävention mehr zu bieten. Möglich sind hier in Kooperation mit einer Kasse zusätzliche Leistungen wie beispielsweise ein jährlicher Check-up ab 35 Web- und Lesetipps 115. Deutscher Ärztetag: Beschlussprotokoll. Unter: > Ärztetag > Beschlussprotokolle ab 1996 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung. Sondergutachten PDF unter: Norbert Schmacke: Nutzenbewertung, Patientensicherheit, Qualitätssicherung: entwickelt sich eine neue Qualitätskultur? QS-Konferenz des GBA am in Berlin, PDF unter > Presse > Veranstaltungen > 3. Qualitätssicherungskonferenz 2011 Herbert Langer, Anne Busemeyer: Gradmesser für gute Behandlung. Bericht über die Arbeit mit Indikatoren im Netz Solimed. G+G 9/2012, S Interview mit Hausarzt Veit Wambach: Arztnetze sind Leuchttürme der Versorgung G+G 9/2012, S Websites ausgewählter Arztnetze (dort auch Qualitätsberichte) QuE Qualität und Effizienz, Nürnberg: Qualinet, Mannheim: HQM Südbaden: Solimed, Solingen: Gesundes Kinzigtal: Arztnetz Südbrandenburg: Agentur deutscher Arztnetze: 31

5 Interview Indikatoren helfen Ärzten dabei, besser zu werden Prof. Dr. med. Joachim Szecsenyi, Geschäftsführer des AQUA-Instituts Göttingen, hat zusammen mit dem AOK-Bundesverband das Qualitätsindikatorensystem QISA entwickelt. G+G: Wie trägt das Qualitätsindikatoren-System QISA dazu bei, die ambulante Medizin zu verbessern? Szecsenyi: Mit den QISA-Indikatoren bekommen die Ärzte alltagsnahe und praxistaugliche Instrumente an die Hand, mit denen sie die Qualität der Versorgung in ihren Praxen messen können. Die benötigten Informationen können oft aus Routinedaten erstellt und je nach Bedarf zu einem individuellen Set zusammengestellt werden. QISA macht im Ergebnis nicht nur auf eine Fehlversorgung aufmerksam, sondern zeigt auch Schnittstellenprobleme innerhalb der Versorgungskette auf, weist auf Risikofaktoren hin und eröffnet Ansatzpunkte für präventive Maßnahmen. Erkennt eine Praxis ihre Schwächen, gibt QISA Hinweise, wie sie sich verbessern kann. G+G: Wie weit ist QISA auf dem Weg in die Praxis? Szecsenyi: QISA wird bereits vielfach in verschiedenen Arztnetzen angewendet, zum Beispiel in den Netzen Solimed, Gesundes Kinzigtal und Qualinet, um nur einige zu nennen. Aber auch zahlreiche Einzelpraxen profitieren bereits von den QISA-Indikatoren. G+G: Welche Indikatoren fehlen noch? Wann werden sie konzipiert? Szecsenyi: Die derzeitigen Indikatoren bilden vorwiegend Aspekte der Struktur- und Prozessqualität ab. Im Zuge einer verstärkten regionalen oder sektorenübergreifenden Betrachtung der Qualität eines Versorgungssystems als Ganzes, gewinnen Ergebnis-Indikatoren zunehmend an Bedeutung. Verstärkt in den Blick genommen werden bei der zukünftigen Indikatorentwicklung zudem das reibungslose Schnittstellenmanagement, Aspekte der krankheitsbezogenen und allgemeinen Lebensqualität wie auch der Patientensicherheit. Bei dem noch ausstehendem QISA-Thema Multimorbidität kann davon sicherlich schon einiges umgesetzt werden. G+G: Welchen Nutzen haben Patienten von QISA? Szecsenyi: QISA hilft den Ärzten dabei, besser zu werden davon profitieren die Patienten. Aber Patienten können von außen nicht beurteilen, wie weit eine Praxis intern in ihrer Qualitätssicherung vorangeschritten ist. Allerdings nehmen Patienten durchaus wahr, ob sich eine Praxis um möglichst hohe Qualität bemüht. Die Fragen stellte Änne Töpfer. (sonst alle zwei Jahre), Schulungsangebote (teils selbst organisiert, teils in Kooperation mit örtlichen Anbietern oder einer Krankenkasse) sowie Informations- und Bildungsangebote per Internet oder im Rahmen von Veranstaltungen. Das Projekt Gesundes Kinzigtal im Schwarzwald setzt einen Schwerpunkt auf Gesundheitsprogramme sowie auf eine begleitende Öffentlichkeitsarbeit mit modernen Marketing- Methoden. Dadurch soll das Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung in der ganzen Region verstärkt werden. Ein Programm zur Primärprävention mit systematischer Erfassung des Bedarfs, Beratung und Erstellung eines Präventionsplans sowie Vermittlung geeigneter Kurse wurde in zwei Pilotprojekten der AOK Baden-Württemberg mit den Netzen Qualinet und Hausärztliches Qualitäts- und Kooperationsmodell (HQM) Südbaden implementiert. Mit körperlicher Aktivität, Gewicht und Rauchen fokussiert das Programm sinnvolle Ansatzpunkte für die Primärprävention. Dabei wurden die QISA-Indikatoren zur Prävention getestet und zum Messen der Zielerreichung genutzt. Die Projekte haben wichtige Erfahrungen gesammelt, wie Prävention mit ärztlicher Therapie verknüpft werden kann und zugleich die Patientenbindung fördert. Wegen des Aufwands sind solche Angebote meist nur in Kooperation mit einer Krankenkasse möglich. Arztnetz und Kasse können sich damit auf regionaler Ebene als Mitgestalter der Gesundheitsversorgung profilieren. Arbeit mit Qualitätsindikatoren. Zentrales Instrument bei all diesen Aktivitäten sind Qualitätsindikatoren. Schon ihre Auswahl hilft einem Netz, die eigenen Schwerpunkte für die Arbeit an der Qualität zu setzen. Im Weiteren kann man mit Indikatoren die Qualität an diesen Stellen messen, sie anhand von Feedback-Berichten diskutieren und daraus Konsequenzen ableiten. Genau hier bietet das QISA-System für die Netze Unterstützung: Die QISA-Indikatorensets sind auf bestimmte Krankheits- oder Versorgungsbereiche abgestimmt und beleuchten das Thema aus den relevanten Perspektiven. Zudem enthält QISA in jedem Band ein Qualitätskonzept sowie strukturierte Erläuterungen zu jedem Indikator. Das soll die Arbeit mit Qualitätsindikatoren von Anfang an fördern. Viele Netze beschäftigen sich intern schon intensiv mit Indikatoren. Ein Problem sind dabei allerdings noch die heterogenen und lückenhaften Datengrundlagen, bevor eine routinemäßige Arbeit mit Indikatoren denkbar ist. Berichte stellen Transparenz her. Netze sind zugleich auch Pioniere bei der Schaffung externer Qualitätstransparenz. Mit ihren Qualitätsberichten gehen die Netze Qualität und Effizienz (QuE Nürnberg), Qualinet (Mannheim) und das HQM Südbaden (Freiburg) hier einen ganz neuen Weg. Ähnlich präsentiert sich das Netz Gesundes Kinzigtal mit einem Jahresbericht. Diese jährlichen Berichte wenden sich an die beteiligten Vertragspartner oder an die lokale Öffentlichkeit. In individueller Gestaltung stellen die Netze dar, was sie für mehr Qualität der Versorgung aufgebaut und unternommen haben oder welche Resonanz sie dazu erhielten. Es ist etwas Neues, wenn Ärzte Foto: Stefan Boness 32

6 damit Einblick in ihre Arbeit geben und zugleich ihr Verständnis von guter Versorgung öffentlich zur Diskussion stellen. Wer zu solcher Qualitätstransparenz bereit ist, hat vielleicht schon den ersten Schritt in Richtung Übernahme von Verantwortung für die örtliche Versorgungsqualität getan. Qualität nach außen sichtbar machen. In den Qualitätsberichten gibt es auch schon erste Ansätze für externe Qualitätstransparenz, die sich auf Indikatoren stützt. Auch das ist bislang Neuland. Die Auswahl der Indikatoren ist jeweils netzspezifisch. Qualinet und HQM Südbaden waren als AOK-Pilotprojekte Praxispartner beim Test für QISA. In ihren Qualitätsberichten haben sie Indikatoren aus dem Bereich Qualität Regionaler Versorgungsmodelle und Prävention ausgewiesen. Die Netze nennen soweit möglich auch Zielwerte für die Indikatoren, anhand derer sich die Zielerreichung bewerten lässt. Neue Qualitätskultur? Arztnetze können also zu mehr Versorgungsqualität beitragen. Durch Qualitätszirkel und an die Praxis angepasste Leitlinien, durch Kooperationen mit anderen Leistungserbringern und durch Präventionsangebote können sie die ärztliche Versorgung in der Praxis unterstützen und effizienter machen. Wissenschaftliche Evidenz kann durch Konsensfindungsprozesse im Netz schneller aufgenommen, besser akzeptiert und nachhaltiger implementiert werden. Gut aufgestellte Netze kümmern sich umfassend um die Versorgung, wählen ihre Ansatzpunkte selbst und können flexibel auf Qualitätsdefizite eingehen. Das passt zur Idee einer neuen Qualitätskultur, die Qualitätsfragen offen, lernfähig und glaubwürdig angeht und in der die Arbeit an der Qualität als normale Aufgabe selbstverständlich gelebt wird. Ein Blick auf das Potenzial von Arztnetzen rückt diese Idee um einiges näher. Arztnetze haben das Zeug zum mitverantwortlichen Akteur bei der Gestaltung regionaler Gesundheitsversorgung. Sie können ärztliche Erfahrung gebündelt artikulieren und im Gespräch wie auch in Kooperationen und Projekten eine aktive Rolle spielen. Die Weiterentwicklung der Versorgungsqualität im ambulanten Bereich wird um das Einbeziehen regionaler Akteure immer weniger herumkommen. Arztnetze, die durch die Ausrichtung auf ihr Patientenkollektiv oft schon einen selbstverständlichen Bevölkerungsbezug haben, sind hier ein geeigneter Partner. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen bringt sie zu Recht als Träger von Qualitätsverantwortung auf regionaler Ebene ins Spiel. Arztnetze sind keine Einsparhelfer, sondern Pioniere einer neuen Qualitätskultur. Das Netz QuE Nürnberg macht die geleistete Qualität mit Parametern transparent, für die Vergleichswerte verfügbar sind. Im Qualitätsbericht 2011 führt es verschiedene Indikatoren aus den Disease-Management-Programmen auf und vergleicht die gemessenen Werte des Netzes mit dem Durchschnitt in Bayern und mit den Zielwerten. Bei externer Qualitätstransparenz ermöglichen erst solche Vergleichszahlen eine Bewertung. Ähn liche Vergleichsmöglichkeiten sind im Bereich der ambulanten Versorgungsqualität einstweilen noch schwer zu finden. Qualitätstransparenz auf Basis von Indikatoren wird in der Fachöffentlichkeit zunehmend diskutiert. Die genannten Netze haben dazu interessante Erfahrungen gesammelt, die Beachtung verdienen. Die Entwicklung wird hier weitergehen, schon weil die Netze von sich aus ein hohes Interesse daran haben, die Qualität, für die sie sich engagieren, auch extern qualifiziert sichtbar zu machen. Dies ist auf absehbare Zeit ein spannendes Lernfeld. Netze könnten sich darin zu einem Akteur entwickeln, der mit praxisnahen Ideen vorangeht. Potenzial für bessere regionale Versorgung. Potenzial und Wirklichkeit decken sich allerdings auch hier (noch) nicht. Das mag zum einen am Entwicklungsbedarf liegen, den Netze haben. Die Latenzphase dieses Versorgungskonzepts im Hintergrund der gesundheitspolitischen Bühne hat positiv gewirkt: Netze haben Entwicklungsschritte vollzogen und ein neues Selbstbewusstsein entwickelt. Zum anderen kann dieses Potenzial nur mit entsprechender Unterstützung gehoben werden. Das wird nicht nur Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und des neuen Paragrafen 87b SGB V sein können. Auch die Krankenkassen und über sie der Einbezug weiterer Leistungssektoren sind hier gefragt. Modelle zur Refinanzierung des Aufwandes für Netze sind gefunden. Gefordert ist jetzt die Bereitschaft, Netze nicht mehr allein als vertragsstrategische Option, als Einsparhelfer oder als Marketing-Baustein zu sehen, sondern in ihrem Potenzial wahrzunehmen, mehr Qualität und bessere regionale Versorgungsstrukturen entstehen zu lassen. Johannes Stock ist Mit-Herausgeber von QISA. Er war von 1998 bis 2008 beim AOK-Bundesverband als Projektleiter für die Entwicklung der zentralen Bausteine für Arztnetze zuständig. Seit 2008 ist er beim Universitätsklinikum Freiburg beschäftigt. Kontakt: stock@qisa.de 33