Zwischen Wunsch und Wirklichkeit Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie bei Alzheimer Demenz

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1 Zwischen Wunsch und Wirklichkeit Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie bei Alzheimer Demenz Jens Bohlken - Berlin Demenzreferat im BVDN Demenz- Gemeinsam für eine bessere Versorgung Kooperationstagung der KBV und der KV Berlin in Berlin Arbeitsgruppe 2

2 Zwischen Wunsch und Wirklichkeit Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie bei Alzheimer 1. Verhältnis medikamentöser und nichtmedikamentöser Demenztherapie 2. Medikamentöse Therapien 3. Nicht-medikamentöse Therapien 4. Koordinierung der Therapien 5. Was sollte hinsichtlich einer Verbesserung der Versorgung diskutiert werden?

3 1.1. Aktuelle Problemlage: Berichte des IQWIG zur Demenztherapie: Pflege statt Pillen? Alzheimer Demenz: nur von wenigen Therapien können Patienten nachweislich profitieren Cholinesterasehemmer und Ginkgo können einige Symptome lindern / Nichtmedikamentöse Ansätze sind zuwenig untersucht / Forschungsförderung deutlich verstärkt,, Deshalb kommt es jetzt darauf an, die Patientinnen und Patienten sozial und pflegerisch besser zu betreuen und Angehörige zu entlasten. Und hier ist das Geld sicherlich besser 'investiert' als in Medikamente, von denen wir nicht wissen, ob sie tatsächlich etwas nutzen Zitat: Prof. Dr. med. Peter T. Sawicki - Leiter IQWIG - Pressemitteilung zum Einsatz von Memantine

4 1.2. Aktuelle Problemlage: Berichte des IQWIG zur Demenztherapie Pflege statt Pillen ein alte Kontroverse

5 1.3. Aktuelle Problemlage: unterschiedliche Leit- und Richtlinien

6 2.1. Medikamentöse Therapie der Alzheimer Demenz IQWIG Antidementiva geringe aber gut belegte Effekte Neuroleptika bei Verhaltensstörungen keine Beurteilung Leitlinien DEGAM = B ( sollte ) DGN = A ( soll ) DGPPN S3 = ( 11/2009?) AMR = C ( kann ) Erhebliche Einschränkungen Versorgungsrealität Schwabe 2009: 316 Umsatz 1992 : 467 Mio. DDD 1992 : 516 Mio. Umsatz 2008 : 267 Mio. DDD 2008 : 63,6 Mio. >> > 2008 : Pat. Häufig nicht indikationsgerecht verordnet

7 2.2. Medikamentöse Therapie: Veränderung des Diagnose- und des Kontaktverhaltens 2003 bis 2007 Vergleich von 2003 zu 2007 Bei hochaltrigen Patienten Demenzdiagnosen häufiger Dieser Trend besteht sowohl bei Haus- als auch bei Fachärzten Die Diagnostik ist bei Fachärzten differenzierter Bei beiden Arztgruppen nimmt die Kontaktfrequenz merklich zu

8 2.3. Medikamentöse Therapie: Veränderung des Verordnungsverhaltens 2000 bis 2007 bundesweit Seit 2000 nimmt in Deutschland die Verordnungshäufigkeit moderner Antidementiva stetig zu Dieser Trend ist bei den Cholinesterasehemmern ausgeprägter als bei Memantine

9 2.4. Medikamentöse Therapie: Veränderung des Verordnungsverhaltens 2000 bis 2007 bundesweit Die relativen Anteile der Antidementiva-Verordnungen nach Arztgruppen verändern sich: Der relative Anteil der neuropsychiatrischen Fachärzte nimmt zu Der relative Anteil der Hausärzte nimmt ab

10 2.5. Medikamentöse Therapie: Veränderung des Verordnungsverhaltens 2002 bis 2007 in Berlin Für Berlin gilt für die Jahre 2002 bis 2007: ACH-Verordnungen nehmen deutlich zu Hausärzte: +243% Nervenärzte: + 148% Ausnahme: Institutsambulanzen: -22% Der relative Anteil ACH-Verordnungen der Nervenärzte bleibt gleich (61%) versorgte Pat. in 2007 = 2058 Der relative Anteil der Hausärzte nimmt zu (von 17 auf 24%) versorgte Pat. in 2007 = 812 Der relative Anteil nimmt bei den Institutsambulanzen ab (von 16% auf 5%) versorgte Pat. = 172

11 2.6. Medikamentöse Therapie: Allgemeinärztliches Verordnungsverhalten in Berlin und Brandenburg 2007 Vergleicht man Berlin mit Brandenburg: 100% Konzentration von Antidementiva-Verordnungen 2007 (GKV) in Berlin verordnen 6 (<1%) Allgemeinarztpraxen 52% des allgemeinärztlichen Antidementivavolumens In Brandenburg verordnen 172 (19%) Allgemeinarztpraxen 52% des allgemeinärztlichen Antidementivavolumens Kumulierter Verordnungsanteil 90% 80% 70% 60% 50% 40% Berlin 30% Brandenburg 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Anteil Praxen (Allgemeinmediziner)

12 2.7. Medikamentöse Therapie: Diagnose- und Verordnungsverhalten in anderen EU Ländern Patienten präsentieren zuerst dem Hausarzt die Symptome Die Diagnose wird aber wahrscheinlich erst beim Spezialisten gestellt Wenn die Diagnose gestellt wird, ist die Behandlungswahrscheinlichkeit beim Spezialisten deutlich höher als beim Hausarzt

13 2.8. Medikamentöse Therapie: Leitlinienempfehlung und Versorgungsgrade Die Beurteilung des Versorgungsgrades ist abhängig von der jeweiligen Leitlinie oder Richtlinie Hausärztliche und fachärztliche Leitlinien unterscheiden sich Die Arzneimittelrichtlinie des G- BA beschränkt die Verordnungsfähigkeit moderner Antidementiva auf den Einzelfall

14 2.9. Zusammenfassung: Medikamentöse Therapie der Alzheimer Demenz In den Leitlinien-Empfehlungen wird die Behandlung mit modernen Antidementiva empfohlen. Die Empfehlungsstärken unterscheiden sich aber. Die Arzneimittelrichtlinie (AMR 16) und das IQWIG (z.b. für Memantin) schränken diese Empfehlungen ein Demenzerkrankungen finden in Haus- und Nervenarztpraxen hinsichtlich Diagnostik und Therapie in den letzten Jahren eine größere Berücksichtigung Gegenwärtig ist die spezifische medikamentöse Demenz- Therapie eine Angelegenheit der nervenärztlichen Facharztpraxen und nicht der Hausarztpraxen Es gibt aber Hausarztpraxen, die sich auf die Demenzbehandlung spezialisiert haben

15 3.1. Nicht-medikamentöse Demenztherapie: Evidenzgrade der Studien zu nicht-medikamentösen Therapien Therapietyp Untergruppen Evidenzlage Demenzstadium/Setting Kognitive Verfahren Kognitives Training Kognitive Stimulation Realitätsorientierung II b II b Leicht bis moderat Alle Stadien Reminiszenztherapie Ergotherapie II b Leicht bis mittelschwer Künstlerische Therapien Musiktherapie Kunsttherapie Tanztherapie II b/iii keine keine Heimsetting Mittelschwer bis schwer Sensorische Verfahren Aromatherapie Snoezelen Lichttherapie I b II b kein Effekt Ib Mittel bis schwer moderat bis schwer Angehörigenbasierte Verfahren Angehörigentraining zum Umgang mit Verhaltensstörungen des Patienten II b alle Stadien

16 3.2. Nicht-medikamentöse Demenztherapie: Patient und pflegende Angehörige in den aktuellen deutschen Demenz-Leitlinien Leitlinie Art der Intervention Stärke der Empfehlung Messung der Angehörigenbelastung? DEGAM 2008 Information C Ja Unterstützung B Gesonderte DEGAM Leitlinie: Angehörigenbelastung (C) Pflegende Angehörige (2005) DGN 2008 Information C Nein Unterstützung C DGPPN 2009 in Vorb. (*noch nicht endgültig konsentiert) Strukt. Angehörigentraining (allgemein) Depression (spezifisch) Programme zur Angehörigenentlastung (?*) (?*) (?*) Nein, da patientenbezogen Nein, da patientenbezogen Ja, da angehörigenbezogen

17 3.3. Nicht-medikamentöse Demenztherapie: Effekte eines multiprofessionellen Qualitätszirkels in Berlin 2004 Qualitätszirkel 5 Praxen und 5 Ergotherapeuten N=202 Patienten in IV/ 2004 Kognitives Training bei >> 45% Angehörigengespräche durch Arzt bei >> 80% Angehörigenberatung durch Ergotherapie bei >> 33%

18 3.4. Nicht-medikamentöse Demenztherapie: Hoffnung auf bessere Studien - Leuchtturmprojekte: KORDIAL und WHEDA KORDIAL WHEDA > Multizentrisch (10 bzw. 7 Zentren), randomisiert > Therapiegruppe vs. Kontrollgruppe: bei WHEDA : 10 Hausbesuche (5 Wochen) vs. einmaliger Hausbesuch bei KORDIAL 12 VT-Sitzungen (12 Wochen) vs. Standardbehandlung > Messzeitpunkte: Vor Therapie / nach Therapie / 6 Monate nach Therapie > Primäre Zielgrößen: Funktionsfähigkeit im Alltag Lebensqualität

19 3.4. Nicht-medikamentöse Demenztherapie: KORDIAL: Therapiemodule 1-3

20 3.5. Nicht-medikamentöse Demenztherapie: KORDIAL: Therapiemodule 4-6

21 3.6. Nicht-medikamentöse Demenztherapie: Leuchtturmprojekte: KORDIAL und WHEDA Teilprojekte mit Relevanz für die ärztliche Praxis Beide Projekte lassen sich zwanglos in die bestehende Versorgungsstruktur implementieren Das Konzept KORDIAL als Therapieverfahren für Verhaltenstherapeuten Das Konzept WHEDA als Therapieverfahren für Ergotherapeuten Für den Fach- oder Hausarzt sind beides Therapien, die er durch Überweisung an den Verhaltenstherapeuten oder durch eine Heilmittelverordnung an den Ergotherapeuten delegieren kann Offen ist: wie werden die Ergebnisse ausfallen und..

22 3.7. Nicht-medikamentöse Demenztherapie: Multiprofessionelle Versorgung unter einem Dach Die Integration von medikamentöser und nichtmedikamentöser Therapie ist in Arztpraxen unter einem Dach möglich!

23 4.1. Koordination der Demenztherapie: Empfehlungen des NICE Spezialisierte Teams Multiprofessionell Fachärztliche Leitung

24 4.2. Koordination der Demenztherapie: Integrierte Versorgung - DGPPN-Vorschlag Nervenarzt Heft 10/2006 Kooperation unterschiedlicher Arztgruppen Berücksichtigung von Ergotherapie und Physiotherapie

25 4.3. Koordination der Demenztherapie: Regelungen der Gebührenordnung EBM Betreuungs- und Koordinationspauschalen honorieren den besonderen koordinativen Betreuungsaufwand zwischen den Professionen Berichtspflicht an den Hausarzt

26 4.5. Koordination der Demenztherapie: Kooperation mit Heilmittelerbringern Heilmittelverordnung und Heilmittelrichtlinien Formular für Ergotherapie Berichtspflicht der Ergotherapeuten/in

27 4.6. Koordination der Demenztherapie: Kooperation mit der häuslichen Krankenpflege Verordnung häuslicher Krankenpflege Zum Beispiel: Medikamentengabe bei Demenzpatienten

28 5.1. Frage aus Patientensicht: Wie möchten Demenzpatienten und ihre Angehörigen behandelt werden? Hausarzt Facharzt Institutsambulanz Allgemeinarzt/in Helfer/in Vielleicht koordiniert durch: Facharzt/in Helfer/in Ergotherapeut/in Physiotherapeut/in Oberarzt/in Psychologe/in Helfer/in Sozialarbeiter/in Ergotherapeut/in Physiotherapeut/in Interne Qualitätssicherung Interne Qualitätssicherung

29 5.2. Fragen aus der Sicht des medizinischen Versorgers Ausgangspunkt Medikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Therapie Wie kann die Versorgung von Demenzpatienten und deren Angehörigen durch Therapien verbessert werden? Wer soll motiviert werden, die medikamentöse Therapie durchzuführen? Wer soll motiviert werden, die nichtmedikamentösen Therapien durchzuführen? Vorschlag: Themenbeschränkung auf den Terminus: Therapie Hausarzt? Facharzt? MVZ/PIA? Hausarzt? Facharzt? Psychotherapeut? Ergotherapeut? Physiotherapeut? Modulare Lösungskonzepte? Koordination Wer soll die Koordination vornehmen? Wie können wir die Schnittstellen- Kommunikation verbessern? Wie sollen diese Mehrkosten bezahlt werden? Interkollegiale Regelung -EBM orientiert? Zusätzlicher Kollektivvertrag (z.b. Gerontopsychiatrie-Vereinbarung?) Selektivverträge mit einzelnen Kassen?

30 Unterschiedliche Perspektiven unterschiedliche Ansichten

31 Anhang 1 DEGAM: Pro und kontra Antidementiva PRO: Wirkungsnachweis, wenn auch gering Progressionsverzögerung von Monaten Responder profitieren besonders Nebenwirkungen lassen sich einschränken Es gibt keine Alternative KONTRA: Endpunkte nicht relevant, methodische Mängel, zu geringe Studiendauer Nebenwirkungen Medikamentkosten-Budget

32 Anhang 2 Kosten medikamentöser und nicht medikamentöser Therapie bei Alzheimer-Demenz Art der Therapie Medikamentöse Therapie von Verhaltensstörungen Umfang der Therapie umgerechnet auf ein Quartal z.b. Citalopram 0,45 Risperidon 0,5-1,0 Geschätzte Kosten pro Quartal 40 pro Quartal pro Quartal Antidementivum Beispiel Cholinesterasehemmer Psychotherapie Leuchtturmprojekt KORDIAL Tägliche Einnahme Tageskosten 5 12 Sitzungen /6 Refresher (Stundensatz 80 ) 450 pro Quartal 180 pro Quartal Ergotherapie Häusliche Ergotherapie WHEDA 10 Hausbesuche/6 Refresher (Stundensatz 40 ) 160 pro Quartal

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35 Anhang 4 Vorschlag für eine Zusammenfassung Themenbereich Wunsch Wirklichkeit Gebührenreform Finanzen Leitlinienentwicklung Neue Versorgungsformen Forschungsförderung Ergänzungen Demenzspezifische Erfordernisse berücksichtigen Angemessene Vergütung Antidementiva-Budget Nicht nur Wissenschaftler sondern auch die Versorger beteiligen! DMP- Modell, IV-Vertrag Gerontopsychiatrie-Vertrag Entwicklung und Evaluation ambulanter Versorgungsstrukturen Aktueller EBM: deutliche Fortschritte + 48% NÄ - I/2009 KV Berlin Aber: weiterhin veraltete AMR 2000 ohne Beteiligung 2009 mit Beteiligung Keine bundesweit erfolgreiche Realisierung Leuchtturmprojekte des BMG Nervenärzte kaum berücksichtigt