Harninkontinenz im Alter

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1 im Alter Mark Goepel 1, Thomas Schwenzer 2, Peter May 3, Jürgen Sökeland 4, Martin C. Michel 5 Zusammenfassung ist ein bei alten Menschen weit verbreitetes medizinisches und soziales Problem. Es führt zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen sowie zu volkswirtschaftlichen Belastungen, die mit der Veränderung der Altersstruktur der deutschen Bevölkerung in den nächsten Jahren zunehmen wird. Die erfolgreiche Behandlung der Inkontinenz beim alten Menschen erfordert ein pathophysiologisches Verständnis der zugrunde liegenden Prozesse sowie eine situationsgerechte Diagnostik, die sich in ihrem Umfang an den sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen orientiert. Einfache Ursachen wie Harnwegsinfektionen müssen nachgewiesen und konsequent therapiert werden. Daneben spielen beim alten Patienten mit Hirnleistungsabbau Konditionierungsmethoden wie das Toilettentraining eine große Rolle. Ist grundsätzlich Operabilität gegeben, stehen bei Stressinkontinenz minimalinvasive operative Behandlungsmethoden zur Verfügung, die auch beim alten Menschen angewendet werden können. Die Dranginkontinenz ist dagegen eine Domäne der medikamentösen Therapie. Schlüsselwörter: Geriatrie,, Stressinkontinenz, Dranginkontinenz, chirurgische Therapie, Blasenfunktionsstörung Summary Urinary Incontinence in the Elderly Urinary incontinence is a common medical and social problem in the elderly. It causes a huge reduction of quality of life and leads to enormous socio-economic burden. Successful therapy of urinary incontinence in the elderly is based on pathophysiological understanding of the underlying problem and individually tailored diagnostic procedures that must be oriented at the possible therapeutic consequences. Simple causes such as urinary tract infections must be found and treated consequently. Patients with age-associated cognitive decrease must be treated by methods of behavioural conditioning like bladder drill. If general operability in the elderly patient with stress urinary incontinence is given, minimal-invasive procedures can be used successfully. Urge-incontinence remains a domain of pharmacotherapy. Key words: geriatrics, urinary incontinence, stress urinary incontinence, urge incontinence, surgical therapy, bladder dysfunction Mit der Zunahme des Anteils älterer Menschen an der Bevölkerung nimmt auch die Häufigkeit der zu, und über 60 Jahre alte Patienten leiden häufiger an als an kardiovaskulären Beschwerden, Rheuma, Arthritis oder Bluthochdruck (14, 15, 34, 55, 73). macht befangen, sie bindet den Menschen an sein Heim und verhindert soziale Kontakte (35, 39, 41). Bereits vor einigen Jahren kam eine englische Studie zu dem Ergebnis, dass bei älteren Menschen die Lebenserwartung reduziert. Den direkten Nachweis erhöhter Sterblichkeit infolge von erbrachte eine große japanische Studie (38). Epidemiologie, Ätiologie Nach neueren Untersuchungen wird eine in der Bevölkerung bei 20 bis 36 Prozent aller über 40-Jährigen gefunden (6, 7, 28, 31, 34, 50, 54, 62, 68). In Pflegeheimen besteht eine noch deutlich höhere Prävalenz (6, 7, 62). Hierbei hängen die ermittelten Werte von der Untersuchungsmethode, der verwendeten Definition und vom Patientenalter ab. Innerhalb der untersuchten Kollektive nimmt die Prävalenz der Inkontinenz mit dem Alter stetig zu und ist bei Frauen höher als bei Männern, was vor allem durch eine höhere Prävalenz der Stressinkontinenz erklärt wird (28). Darüber hinaus zeigen viele ältere Patienten zwar keine, weisen aber bereits andere irritative oder obstruktive Blasensymptome auf (28). Etwa 40 Prozent der Patienten in der allgemeinmedizinischen 1 Klinik für Urologie und Kinderurologie (Chefarzt: Priv.- Doz. Dr. med. Mark Goepel), Klinikum Niederberg,Velbert 2 Abteilung Gynäkologie (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Schwenzer), Städtische Krankenanstalten Dortmund 3 Klinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Peter May), Klinikum Bamberg 4 Institut für Arbeitsphysiologie (Direktor: Prof. Dr. med Dr. rer.nat. Hermann Maximilian Bolt), Universität Dortmund 5 Medizinische Klinik, Abteilung für Nieren- und Hochdruckkranke (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Philipp), Universitätsklinikum Essen Praxis erwähnen vorhandene Symptome einer Inkontinenz nicht (28, 50). Selbst wenn Symptome einer Harnblasendysfunktion vorgetragen werden, werden sie von den behandelnden Ärzten oft nicht korrekt eingestuft (28). Eine Darstellung von Füsgen und Barth gibt einen Überblick über die bei beiden Geschlechtern in den verschiedenen Altersgruppen. Wie die Kurven zeigen, leiden Männer unter häufiger ab dem 50. Lebensjahr, während bei Frauen die Häufigkeit der zufälligen und regelmäßigen schon eher ansteigt. Bei 65- Jährigen liegt die Inkontinenzquote bei beiden Geschlechtern etwa bei 30 Prozent (Grafik 1). Eine kürzlich durchgeführte Studie des Erstautors an mehr als Patienten ergab ähnliche Befunde (28). In Deutschland leben mehr als vier Millionen Menschen mit einer Inkontinenzversorgung, die den Etat der Gesetzlichen Krankenversicherung mit über zwei Milliarden DM belasten A 2614 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002

2 Grafik 1 Überblick über die bei beiden Geschlechtern in den verschiedenen Altersgruppen. Bei Männern (blau) tritt häufiger ab dem 50. Lebensjahr auf, während bei Frauen (rot) dies bereits in jüngeren Jahren der Fall ist. Aus: Füsgen I, Barth W: Inkontinenzmanual 1987, mit freundlicher Genehmigung: Springer-Verlag, Heidelberg. (48). Im Verlauf der Verschiebung der Altersstruktur in den nächsten 50 Jahren werden bis zum Jahr 2020 etwa 25 Prozent der Gesamtbevölkerung über 60 Jahre alt sein. Hier entwickelt sich ein gravierendes soziales, medizinisches und therapeutisches Versorgungsproblem. Eine kann sowohl sekundär als auch primär auftreten. Zu den Ursachen einer sekundären Inkontinenz zählen eine reduzierte zerebrale Leistungsfähigkeit (6, 7, 34, 55) oder operative Eingriffe im Becken, die zu einer reduzierten Detrusorcompliance (Dehnfähigkeit des Blasenmuskels) und einer urethralen Dysfunktion führen können sowie eine Strahlentherapie (47, 52, 75). Bei Frauen kann es im Zusammenhang mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung zu einer Stressinkontinenz kommen (30). Bei Männern sind als Ursache eine benigne Prostatahyperplasie oder ein Prostatakarzinom und deren operative Therapie zu bedenken (4, 9). Neurologische Erkrankungen wie multiple Sklerose, Erkrankungen und Verletzungen der Wirbelsäule sowie ein M. Parkinson führen gehäuft zur Inkontinenz (36, 45). Als iatrogene Ursache ist die Einnahme von den Detrusor oder den Sphinkter beeinflussenden Medikamenten anzusehen (46). Systematische Untersuchungen bei alten Menschen zeigen, dass die und die Harnretention auch durch Erkrankungen des Detrusor vesicae selbst ausgelöst werden können. In Harnblasen alter Menschen wurde eine vollständige Durchsetzung der Submucosa sowie der Umgebung der neurovaskulären Bündel und Muskelzellen durch kollagene Fasern festgestellt, sodass diese Veränderungen der Bindegewebsstruktur einen Verlust der Elastizität des Detrusors auslösen können (18 21). Der Detrusormuskel unterliegt so einem regelrechten Alterungsprozess. Durch den Verlust normaler Zellbindungen wird die mechanische Muskelzellkoppelung, die für die Kontraktion notwendig ist, gestört. Hier hat Elbadawi urodynamische Untersuchungen von inkontinenten Personen mit ultrastrukturellen Analysen der Blase verglichen. Dabei wurden spezifische morphologische Befunde der Dranginkontinenz, der eingeschränkten Detrusorfunktion, der obstruktiven Uropathie, die mit oder ohne Detrusorinstabilitäten einhergeht, beschrieben (18 21). Der Einfluss des Alterungsprozesses auf den Miktionszyklus wird im Textkasten 1 erläutert. Anatomie und Physiologie der Blasenfunktion Die glatte Detrusormuskulatur ist dreischichtig aufgebaut, wobei sich die innere Schicht am Blasenhals direkt in die Längsmuskelschicht der Harnröhre fortsetzt. Die mittlere Zirkulärschicht endet am Blasenhals, die äußere Longitudinalschicht setzt sich ebenfalls in die Harnröhre hinein fort, wohingegen die mittlere Schicht den Meatus urethrae internus einen nach dorsal offenen Ring umgibt. Im quergestreiften Sphinktermechanismus der Harnröhre unterscheidet man den eigentlichen Schließmuskel und die umgebende Muskulatur des Beckenbodens. Die autonome Innervation des unteren Harntraktes erfolgt parasympathisch durch den N. pelvicus, der aus dem sakralen Miktionszentrum S2 4 entspringt sowie sympathisch durch den N. hypogastricus aus den Segmenten Th12 L2. Detrusor und Harnröhre haben eine sympathisch-parasympathische Doppelinnervation. Synapsen zwischen sympathischer und parasympathischer Innervation ermöglichen eine Reihe von Modulationen. Im Detrusor überwiegt die parasympathische Innervation und vermittelt über Muscarinrezeptoren die Blasenentleerung, während sympathische Neurone vor allem in Trigonum, Blasenhals und Harnröhre nachweisbar sind. Ihre Aktivierung hemmt den Detrusor über β-adrenozeptoren und tonisiert, durch β-adrenozeptoren vermittelt, den Blasenhals und glattmuskuläre Anteile der Harnröhre. Der quergestreifte Sphinkter externus wird vom somatischen N. pudendus aus S2 4 versorgt (Grafik 2). Im sakralen Miktionszentrum S2 4 existieren kurze neuronale Verschaltungen zwischen Pudendus und Pelvicus. Die eigentliche Koordinierung der neuronalen Steuerung von Textkasten 1 Einfluss des Alterungsprozesses auf den Miktionszyklus Verschlechterung der Blasenentleerung Bildung von Restharn Verkürzung der Entleerungsintervalle Verminderte Fähigkeit, Detrusorkontraktionen zu unterdrücken Verminderter Blasentonus Verminderter Sphinkter- und Beckenbodentonus Verminderte Blasenkapazität Variabilität der Signale, die zum spinalen Miktionszentrum gesandt werden Verlust von Hirnzellen Verlust von Synapsen Verlangsamung der Reaktionszeit Abnahme der Fähigkeit, Drang auszuhalten Aus: Sökeland J:, in: D. Platt: Altersmedizin 1997, mit freundlicher Genehmigung: Schattauer-Verlag. A 2616 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002

3 Blasenfüllung und -entleerung erfolgt aber durch lange spinale Bahnen in der Formatio reticularis des Hirnstammes. Übergeordnete Zentren in Hypothalamus, Stammganglien und Frontalhirn haben dabei überwiegend hemmende Funktionen. Klassifikation der Die Klassifikation einer richtet sich einem Vorschlag der International Continence Society (ICS) und unterscheidet Stressinkontinenz, Dranginkontinenz, Reflexinkontinenz und Überlaufinkontinenz. Die Häufigkeitsverteilung der im Alter wird in der Grafik 3 dargestellt. Diagnostik der Die Diagnostik einer beim älteren Menschen richtet sich nach der Schwere der Symptomatik und den möglichen therapeutischen Konsequenzen sowie nach der gesundheitlichen Gesamtsituation des Betroffenen. Dabei sollte der Untersuchungsgang schrittweise von nichtinvasiven zu invasiveren Untersuchungsmethoden aufgebaut werden. Nach nichtinvasiver Diagnostik mit klarem Ergebnis erscheint ein konservativer Therapieversuch (wie medikamentöse Therapie, Beckenbodengymnastik) gerechtfertigt, während vor der Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff in jedem Fall eine entsprechende endoskopische, radiologische und urodynamische Abklärung erfolgen sollte. Untersuchungsziele und ein bewährter Untersuchungsgang werden von Füsgen und Barth angegeben (Textkasten 2). Basisdiagnostik Bei etwa 80 Prozent der inkontinenten älteren Menschen kann zunächst aufgrund von Anamnese, Miktionsprotokoll, klinischer Untersuchung und Grafik 2 N. hypogastricus N. pelvicus N. pudendus Restharnbestimmung nach der Miktion mit einer konservativen Therapie begonnen werden. Eine Therapie kann aber nur dann erfolgreich sein, wenn zunächst in Kenntnis der Pathomorphologie und -physiologie eine eindeutige Diagnose erfolgt. Die Basisdiagnostik hat drei Ziele: Feststellung der Ursache der Blasenfunktionsstörung, Abklärung damit verbundener Harnwegspathologien, Beurteilung des Patienten (geistiger und körperlicher Zustand, Komorbidität, Komedikation). Der Umfang der Untersuchung muss auf den Patienten zugeschnitten sein. Der erste Schritt ist eine Beschreibung des Miktionsverhaltens. Bereits aus der Anamnese können sich Hinweise auf eine ungehemmte hyperaktive Blase oder eine subvesikale Obstruktion ergeben. Dabei ist zu beachten, dass imperativer Harndrang kein krankheitsspezifisches Symptom darstellt. Auch Patienten mit Stressinkontinenz, subvesikaler Obstruktion oder Überlaufblase beschreiben Drangsymptome. Die Nykturie ist ein weiteres häufiges aber unspezifisches Symptom, das genau erfasst werden muss. Th12-L2 S2-S4 Innervation des unteren Harntraktes: Der parasympathische Nervus pelvicus (Nucleus intermediolateralis, Segmente S2 S4) und der sympathische Nervus hypogastricus (Nucleus intermediolateralis, Segmente Th12 L2) innervieren den Harntrakt autonom. Der sympathische N. hypogastricus hemmt als Gegenspieler zum N. pelvicus den Detrusor über inhibitorische Rezeptoren. Gleichzeitig wird der Blasenhals und die glattmuskuläre Harnröhre über exzitatorische Rezeptoren tonisiert, sodass eine sichere Kontinenzfunktion entsteht. Aus: Sökeland J, Schulze H, Rübben H: Urologie 2001, mit freundlicher Genehmigung: Thieme-Verlag, Stuttgart. Ein Miktionsprotokoll liefert wichtige Informationen über die Trink- und Miktionsgewohnheiten des Betroffenen in seiner häuslichen Umgebung sowie die Phasen von Inkontinenz.Werden die verwendeten Windeln gewogen (so genannte Windeln-Wiegetest, pad-test), kann auch das Ausmaß der Inkontinenz quantifiziert werden. Generell sollten nach Nachweis oder Ausschluss einer Harnwegsinfektion Elektrolyte, Harnstoff und Kreatinin im Serum untersucht werden, um renale Ursachen ausschließen zu können. Erweiterte Diagnostik Lässt die Basisdiagnostik keine eindeutige Beurteilung der Erkrankung zu oder ist bereits ein konservativer Therapieversuch fehlgeschlagen, sollte die Diagnostik erweitert werden, wenn dies für den Patienten zumutbar erscheint und therapeutische Konsequenzen hat. Während eine Basisdiagnostik eventuell auch in häuslicher Umgebung erfolgen kann, erfordert die erweiterte Diagnostik in jedem Falle einen Praxisbesuch. Neben der Wiederholung der Harnanalyse (Katheterurin bei Frauen, Mittelstrahlurin bei Männern) muss der Harntrakt sonographisch beurteilt werden. Vor allem die Restharnprüfung nach einer adäquaten Blasenentleerung (Verspüren eines Harndrangs) liefert wichtige Hinweise. Ergänzt wird die Restharnmessung durch eine vorherige Uroflowmetrie (Urinflussmessung). Eine radiologische und endoskopische Beurteilung des unteren Harntraktes sowie eine gynäkologische Untersuchung bei Frauen, schließen sich gegebenenfalls an (Textkasten 2). Eine urodynamische Untersuchung ist bei der Abklärung bei älteren, inkontinenten Patienten immer dann notwendig, wenn aus dem Ergebnis eine therapeutische Konsequenz abgeleitet wird, wenn eine primäre Be- A 2618 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002

4 handlung ohne Erfolg war oder ein entsprechender operativer Eingriff geplant ist. Therapie der Stressinkontinenz Die Stressinkontinenz ist die Folge einer Insuffizienz des Sphinktermechanismus am Blasenauslass. Beweisend für die Diagnose einer Stressinkontinenz ist der Nachweis von Urinabgang bei passiver intravesikaler Druckerhöhung durch physikalische Reize (Husten, Niesen, Bauchpresse) ohne nachweisbare Detrusoraktivität. Die Diagnose stützt sich auf den zystometrischen Befund. Vor der Therapie sollte die Differenzialdiagnose möglichst exakt beurteilt werden. Auch sollten ia- Grafik 3 trogene Ursachen, wie zum Beispiel eine Behandlung mit α-blockern, abgeklärt werden (46). Beckenbodentraining, Toilettentraining Die Beckenbodengymnastik dient der Kräftigung des Blasenschließmuskels und der Beckenbodenmuskulatur. Ein Nutzen von Beckenbodengymnastik als Einzelmaßnahme ist vorwiegend bei leichten Formen der Stressinkontinenz zu erwarten, ihr Einsatz kann bei schwereren Formen aber die Wirksamkeit anderer Maßnahmen erhöhen. Eine Elektrostimulationsbehandlung (Transanal- oder Transvaginalstimulation) zeigt bei Stressinkontinenz gute Erfolge, am ehesten jedoch in Kombination mit einem Beckenbodentraining. Neben der Beckenbodengymnastik ist auch das Blasen- beziehungsweise Toilettentraining für die Inkontinenzbehandlung älterer Patienten wichtig. Hier wird im Sinne einer Konditionierung gelernt, sich zu bestimmten Zeiten auf ein WC zu setzen. Ein regelmäßiges Miktionstraining ist bei dementen Patienten, aber auch bei Patienten mit peripherer neurogener Blasendysfunktion, zum Beispiel bei Diabetes mellitus, wichtig. Demente Patienten sind oft eigentlich nicht inkontinent, sondern vom Gehirn wird die Meldung über den Füllzustand der Blase nicht mehr richtig wahrgenommen oder verarbeitet. Deshalb sollte die Blasenentleerung erfolgen, bevor die maximale Speicherkapazität der Harnblase erreicht ist. Die Miktion in bestimmten Intervallen sollte daher möglichst sorgfältig eingeübt werden. Pharmakotherapie Bei der Stressinkontinenz älterer Patienten ist die medikamentöse Therapie als nachrangig einzustufen, da ihre Häufigkeitsverteilung der im Alter, aus: Sökeland J, Schulze H, Rübben H: Urologie 2001, mit freundlicher Genehmigung: Thieme-Verlag, Stuttgart. Wirksamkeit limitiert ist. Die Pharmakotherapie zielt dabei auf eine Erhöhung des Harnröhrentonus und des Blasenauslasswiderstandes ab. α-sympathomimetika erhöhen den Tonus der glatten Muskulatur auch von Blasenhals und Urethra, was aber häufig durch Blutdrucksteigerung limitiert wird (17, 24, 69). β 2 -adrenerge Agonisten erhöhen die Kontraktion der quergestreiften Harnröhrenmuskulatur. Östrogene beeinflussen die Urethralschleimhaut und erhöhen zusätzlich die Sensitivität der α-rezeptoren. Daneben bewirkt die Östrogensubstitution in der Menopause eine vermehrte Proliferation des Harnröhrenepithels sowie eine vermehrte venöse Kongestion in der Lamina propria der Harnröhre. Östrogene werden oral, transdermal, parenteral und intravaginal angewendet (69, 72). Bei allen systemisch wirksamen Östrogengaben muss bei Frauen mit noch erhaltenem Uterus regelmäßig auch Gestagen verabreicht werden, um eine maligne Entartung der Gebärmutter zu verhindern. Operative Therapie Operationsindikationen ergeben sich auch bei älteren Menschen bei allgemeiner Operabilität und Inkompetenz des Harnröhrensphinkters oder wenn konservative Behandlungsmaßnahmen versagen. Vordere Kolpographie Die vordere Kolpographie wurde als Operationstechnik zur gleichzeitigen Behandlung von Prolaps und Inkontinenz eingesetzt. Bei vergleichenden Untersuchungen hat sich die Kolpographie gegenüber der Burch-Kolposuspension und der Operation nach Marshall, Marchetti und Krantz mit einer 5-Jahres-Erfolgsrate von nur ungefähr 20 Prozent als unzuverlässige Methode zur Therapie einer Stressinkontinenz erwiesen. Depot-Injektionen Bei älteren Patienten wurden periurethrale Kollageninjektionen untersucht. Zehn Monate postoperativ waren noch 83 Prozent der Patientinnen geheilt, während die Erfolgsrate mit zunehmendem Abstand zur Maßnahme rapide bis auf etwa 20 Prozent abnahm. Es traten zusätzlich De-novo- Detrusorinstabilitäten bei circa 40 Prozent der Patientinnen auf (22, 37). Endoskopische Blasenhalssuspension Bei älteren Patienten werden endoskopische Blasenhalssuspensions- Operationen wegen der geringen Invasivität häufig angewandt. Die objektiven Heilungsraten sind allerdings mit circa 40 Prozent nach drei Monaten (53) nach der Stamey-Methode, und 46 Prozent objektiv geheilten nach der modifizierten Pereyra-Operation (59), begrenzt. A 2620 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002

5 Textkasten 2 Diagnostik der beim älteren Menschen (nach Füsgen und Barth) Ziele der Klärung Objektivierung der und Erfassung von Faktoren, die sie verursachen oder dazu beitragen Differenzierung zwischen Stress-, Drang-, Überlauf- und Reflexinkontinenz Identifizierung jener Betroffenen, bei denen aufgrund der Ergebnisse der Basisdiagnostik eine Behandlung erfolgen sollte Identifizierung jener Betroffenen, die einer speziellen Diagnostik bedürfen Untersuchungsgang Differenzierte Inkontinenzanamnese, gegebenenfalls mit Miktionstagebuch Sensibilitätsprüfung, Prüfung des Sphinktertonus Rektale Untersuchung Laboruntersuchungen mit Urinstatus, ggf. Bakteriologie Sonographie mit Restharnbestimmung Gynäkologischer Status Röntgenbefund Urodynamik Endoskopie Checkliste zur Klärung der Inkontinenz (Angehörigen kann eine Checkliste vorgelegt werden, um anamnestisch die Inkontinenz zu klären) Ist der Betagte zeitlich und örtlich orientiert? Ist die Mobilität beeinträchtigt? Leidet der Inkontinente unter Schmerzen? Ist die geistige Reaktionsfähigkeit vorhanden? Kann der Betagte in seiner Umgebung genügend sehen? Kann der Patient sprechen oder sich verbal ausdrücken? Sind die manuellen Fähigkeiten genügend vorhanden? Kann er die Toilette zur rechten Zeit erreichen? Sind die Toiletten tags und nachts gut erreichbar und beleuchtet? Braucht der Patient Hilfsmittel, und sind diese Mittel ausreichend? Wie sind die Trinkgewohnheiten während des Tages, am Abend, in der Nacht? Seit wann besteht die Inkontinenz? Besteht die Inkontinenz dauernd? Spürt der Betroffene, wenn die Blase voll ist? Aus: Sökeland J:, in: Platt D: Altersmedizin 1997, mit freundlicher Genehmigung: Schattauer-Verlag. Offene Blasenhalssuspension Hilton und Mayne (32) führten eine Stamey-Operation bei 100 Frauen (26 waren über 65 Jahre alt) durch. Nach vier Jahren zeigten sich 76 Prozent der über 65-jährigen Patienten als subjektiv geheilt. Faszienschlingen bei intrinsischem Sphinkterdefekt erbrachten eine subjektive Heilungsrate von 89 Prozent, 10 Prozent entwickelten eine De-novo-Detrusorinstabilität. Langzeit-Miktionsschwierigkeiten oder andere Komplikationen traten bei den Patienten nicht auf (8). Kolposuspension Bei etwa 60 Prozent der älteren Patientinnen kann eine Kolposuspension aufgrund des Allgemeinzustandes empfohlen werden. Mit dieser Technik wurden etwa 75 Prozent der Patientinnen geheilt (58). Schlingensuspension der Harnröhre Das von Ulmsten beschriebene tension-free vaginal tape wird ähnlich wie die Nadelsuspensionsplastik nach Stamey zu den minimalinvasiven Therapieverfahren bei weiblicher Stressinkontinenz gerechnet, sodass hier eine Anwendung auch bei älteren Patientinnen zu diskutieren ist. Auch wenn Langzeitergebnisse bei älteren Patientinnen noch nicht ausreichend vorliegen, können die von Ulmsten vorgestellten 5-Jahres-Ergebnisse mit einer Erfolgsrate von mehr als 85 Prozent Anlass sein, die Methode auch bei Inkontinenz im Alter einzusetzen (40). Aus der Bamberger Klinik wurden unter anderem erste Ergebnisse beim alten Menschen berichtet: Bei 135 operierten Patienten zeigte sich nach 18-monatiger Nachuntersuchung eine Heilungsrate von 88 Prozent (51, 65). Dranginkontinenz Zentren im Hirnstamm steuern die Harnblase (66). Dabei wirken übergeordnete kortikale fördernde und hemmende Impulse auf das pontine Miktionszentrum und lösen im geeigneten Augenblick eine willkürliche Blasenentleerung aus.auch die übergeordnete Koordination zwischen Detrusor und Sphinkter wird in der Pons vermutet. Altersbedingte degenerative Veränderungen im Gehirn können daher Funktionsstörungen der Blase verursachen. Die verschiedenen am Miktionsvorgang beteiligten Hirnareale haben summarisch eine Hemmwirkung auf den Miktionsreflex, sodass Veränderungen zu einem Kontrolldefizit über die Harnblase und so zum Symptom einer Drang- oder Urge-Inkontinenz führen können. Urodynamisch findet man eine Detrusorhyperaktivität schon in der Füllungsphase der Blase, oft mit reduzierter Compliance. So ist die gestörte Kontrolle des Gehirns über die Harnblasenfunktion eine häufige Ursache für eine Inkontinenz in dieser Altersgruppe. Aufgrund von zystometrischen und klinischen Befunden kann eine funktionelle Unterteilung der hyperaktiven Blase erfolgen. Man unterscheidet drei Kategorien der Detrusorhyperaktivität mit unterschiedlichen Symptomen (23): Typisch für den älteren Patienten mit Dranginkontinenz ist die ungehemmt hyperaktive Blase, die durch eine gestörte Perzeption der Blasenfüllung und fehlende willkürliche Miktionshemmung charakterisiert ist. Der betroffene Patient verspürt erst dann starken Harndrang, wenn die Miktion bereits abläuft. In diesem Fall verläuft die Miktion koordiniert, das heißt der Beckenboden beziehungsweise der äußere Schließmuskel ist relaxiert. Die phasische Detrusorinstabilität ist durch imperativen Drang beziehungsweise Dranginkontinenz, normale oder verstärkte Blasenperzeption und phasische Blasenkontraktionen gekennzeichnet. Diese treten spontan während der Blasenfüllung auf und werden durch schnelle Füllung oder äußere mechanische Reize ausgelöst. Die Entleerung ist koordiniert und kann meist kurz hinausgezögert werden. Die suprapontine und supraspinale Detrusorhyperreflexie tritt bei suprasakralen Läsionen des Rückenmarks auf. Durch dauerhafte Unterbrechung pontiner Reflexbahnen kommt es zu unkoordinierten Detrusorkontraktionen mit Detrusor-Sphinkter-Dyssyn- A 2622 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002

6 ergie. Diese Funktionsstörung tritt bei bis zu 70 Prozent der älteren Patienten auf. Sie ist gekennzeichnet durch eine Reflexmiktion bei normaler oder geringer Blasenfüllung und ein Fehlen der willkürlichen Unterdrückung des Miktionsreflexes. Mögliche Therapieansätze Die Therapie der Dranginkontinenz richtet sich nach der Grundkrankheit. Ehe therapeutische Maßnahmen angewendet werden, müssen Faktoren, die eine Inkontinenz fördern, identifiziert und ausgeschlossen werden. Bei Infekten ist die Primärtherapie eine Infektbehandlung, gegebenenfalls nach Erreger-Resistenzprüfung, notwendig. Die Reduzierung oder das Absetzen von Inkontinenz fördernden Medikamenten (Sedativa, Hypnotika, Diuretika, α-rezeptorenblocker) sollte erwogen werden. Auch eine Verbesserung der Situation des Patienten (Toilette in angemessener Entfernung) kann hilfreich sein. Die weitere Therapie umfasst Kontinenztrainingsprogramme, Biofeedback und die Pharmakotherapie. Auch eine Elektrostimulation kann erwogen werden. Diese Maßnahmen sollten mit intensiver Pflege und Betreuung des alten Menschen verbunden sein, um körperliche und geistige Mobilisation zu erreichen. Bei mobilen Patienten mit ausreichender Hirnleistung kann ein Blasentraining durchgeführt werden, das auch beim älteren verwirrten Menschen noch eingesetzt werden kann. Dieser so genannte Blasendrill ist eine sehr intensive Behandlung, die stationär erfolgen sollte (25, 26, 57). Auch ambulante Schulungen erreichen gute Resultate mit Heilungsraten von 44 bis 90 Prozent (57). Trainingsprogramme sind auch in Kombination mit einer Pharmakotherapie hilfreich (61). Pharmakotherapie Textkasten 3 Altersabhängige Ursachen der Inkontinenz Dehydrierung Harnwegsinfektion Herzinsuffizienz Eingeschränkte Mobilität Zentralnervöse Störungen (apoplektischer Insult, M. Parkinson) Periphere Neuropathie (Diabetes mellitus) Verwirrung, Demenz Benigne Prostatahyperplasie Komedikation mit Nebenwirkungen am Harntrakt Die Dranginkontinenz ist eine Domäne der medikamentösen Behandlung. Die am häufigsten verwandten Medikamente zählen zur Gruppe der Parasympatholytika (Muscarinrezeptorantagonisten). Sie unterdrücken die über Muscarinrezeptoren vermittelte Kontraktion des Detrusors und erhöhen so die funktionelle Blasenkapazität. Letzteres ist bedeutsam, da bei Drangsymptomatik und Dranginkontinenz eine verringerte funktionelle Blasenkapazität vorliegen kann. Die Medikation kann zusätzlich die Blasenperzeption verbessern, wahrscheinlich durch die verstärkten Afferenzen einer vermehrt gefüllten Blase. Insgesamt kommt es zu einem Anstieg der durchschnittlichen Miktionsvolumina und damit zu einer Abnahme der Miktionsfrequenz, der Drangepisoden sowie der Dranginkontinenz. Die Erfolgsaussichten für eine komplette Unterdrückung der Dranginkontinenz sind von ihrem Schweregrad vor Behandlung sowie in geringerem Umfang vom Alter des Patienten abhängig (49). In Deutschland werden dabei vor allem die Wirkstoffe Oxybutynin (2, 74), Propiverin (43), Tolterodin (11, 13, 70) und Trospiumchlorid (27, 33, 51, 65) verabreicht. Ihre Wirksamkeit wurden in placebokontrollierten Studien belegt, wobei Oxybutynin und Tolterodin am besten untersucht wurden. Von Tolterodin steht seit kurzem eine neue Formulierung zur Verfügung, die eine einmal tägliche Gabe ermöglicht und eine verbesserte Wirksamkeit und Verträglichkeit aufweist (67). Von Oxybutynin wird ebenfalls eine neue, besser verträgliche Formulierung zur einmal täglichen Gabe in Kürze in den Handel kommen (12). Durch Unterschiede in Studiendesign und untersuchten Patientenpopulationen sind indirekte Vergleiche zwischen den Wirkstoffen schwierig (5). Es ergibt sich der Eindruck, dass sämtliche Präparate bei adäquater Dosierung ähnlich wirksam sind. Dies wird in einigen Fällen auch durch direkte Vergleichsstudien bestätigt (3, 29, 42, 44). Emeproniumbromid hat sich in der Behandlung der Dranginkontinenz zwar als wirksam erwiesen, kann aber zu oralen oder ösophagealen Ulzerationen führen, weshalb diesem Wirkstoff in einigen Ländern die Zulassung entzogen wurde (1, 40).Auch Flavoxat ist für die Behandlung der Dranginkontinenz zugelassen, im Vergleich mit anderen Muscarinrezeptorantagonisten oder mit Placebo wird seine Wirksamkeit aber nur als mäßig bewertet (10, 56, 71). Die Muscarinrezeptorantagonisten sind auch beim älteren Menschen wirksam, allerdings muss präparateabhängig eine eventuell veränderte Pharmakokinetik (Absorption, Gewebespiegel, hepatische Transformation, renale Elimination) beachtet werden. Die entsprechenden Medikamente sollten deshalb einschleichend dosiert werden (60). Für einige Präparate wurde empfohlen, dass die Dosis nur etwa 35 bis 50 Prozent der für gesunde Erwachsene üblichen Dosis betragen soll (30). In den meisten Fällen ist bei Patienten mit Dranginkontinenz eine dauerhafte Behandlung erforderlich. Die Compliance des Patienten ist aber von der Verträglichkeit der jeweiligen Präparate abhängig. Typische Nebenwirkungen der Muscarinrezeptorantagonisten bestehen in Mundtrockenheit, Obstipation, verminderter Schweißsekretion mit der Gefahr des Hitzestaus und Tachykardien. Bei Glaukompatienten sind Anticholinergika kontraindiziert. Außerdem muss durch die Abnahme der Detrusorkontraktilität mit Restharnbildung gerechnet werden. Durch unterschiedlich gestaltete Stu- Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002 A 2623

7 Grafik 4 Proximale passive Drucktransmission Distale reaktive Drucktransmission S1 S2 S3 S4 über einen Selbst- oder Fremdkatheterismus erfolgen. Da dies aber bei multimorbiden, oft bettlägerigen und manuell wie zerebral eingeschränkten alten Patienten oft nicht erreichbar ist, werden auch Formen von Urindauerableitung eingesetzt. N. pelvicus (parasympathisch) Zusammenfassung cm H 2 O 200 Pves (1) 0 cm H 2 O 200 Pura (3) 0 cm H 2 O 200 Pclos 0 UP T T T T T T T T T T T T T T Uhrzeit dien ist ein indirekter Vergleich der Verträglichkeit zwischen den verschiedenen Anticholinergika schwierig. Direkte Vergleichsstudien haben aber konsistent gezeigt, dass Oxybutynin schlechter verträglich ist als Propiverin (42),Tolterodin (29) oder Trospiumchlorid (44). In der neuen Formulierung zur einmal täglichen Gabe scheint dieser Verträglichkeitsnachteil von Oxybutynin jedoch aufgehoben zu sein (3). Darüber hinaus gilt für alle Anticholinergika, dass eine reduzierte Nierenfunktion, ein reduziertes Körpergewicht oder eine Komorbidität Risikofaktoren für altersabhängige Nebenwirkungen sind. Auch Begleitmedikation wie zum Beispiel einige Antiparkinson-Mittel, Antidepressiva, Calciumantagonisten, Anticholinergika oder Sedativa hemmen die Detrusorkontraktilität und können so einem Harnverhalt oder einer Überlaufinkontinenz Vorschub leisten. Die Möglichkeit einer durch Diuretika ausgelösten motorischen Dranginkontinenz ist zu beachten. Reflexinkontinenz N. pudendus (somatisch) Typisches Urethradruckprofil (Stressprofil) einer kontinenten Frau mit Registrierung durch Drucktransmission (Differenz zwischen den Husten induzierten Druckspitzen von Vesikaldruck [blau] und Urethraldruck [rot] in der proximalen Harnröhre). Über den Kurven zeigen Schemata die physiologische Drucktransmissionsursache. Aus: Hampel C, Hohenfellner M, Melchior S, Thüroff JW: Sling procedures in the therapy of female stress incontinence. Urologe A 2001; 40: , mit freundlicher Genehmigung: Springer-Verlag, Heidelberg. Eine Reflexinkontinenz als Entleerungsform der neurogenen Blase zum Beispiel nach Querschnittlähmung ist im Alter selten. Sie kann als Folge degenerativer oder metastatischer Prozesse mit konsekutiver Einengung des Spinalkanals auftreten. Bei der Reflexinkontinenz besteht häufig eine zusätzliche Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, sodass hohe intravesikale Drücke resultieren. Auch hier werden Anticholinergika einsetzt, um die Blasenkapazität zu erhöhen, den oberen Harntrakt zu schützen und soziale Harnkontinenz zu erreichen. Die Blasenentleerung muss dann allerdings PB ist ein bei alten Menschen, vor allem bei Frauen, weit verbreitetes Problem, das mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen sowie mit erheblichen volkswirtschaftlichen Belastungen einhergeht. Angesichts der inzwischen verfügbaren Behandlungsoptionen ist ein therapeutischer Nihilismus bei diesem Krankheitsbild nicht mehr angebracht. Die erfolgreiche Behandlung der Inkontinenz erfordert ein pathophysiologisches Verständnis des zugrunde liegenden Prozesse sowie eine adäquate Diagnostik, die sich in ihrem Umfang an den sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen orientiert. Während bei der Stressinkontinenz der Schwerpunkt auf operativen Behandlungsmethoden liegt, ist die Dranginkontinenz eine Domäne der medikamentösen Therapie. Manuskript eingereicht: ; revidierte Fassung angenommen: Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2002; 99: A [Heft 40] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet ( erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser: Priv.-Doz. Dr. med. Mark Goepel Klinikum Niederberg Robert-Koch-Straße Velbert goepel@klinikum-niederberg.de A 2624 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002