Chikungunya, Dengue, Zika. Doz. Dr. Ursula Hollenstein Traveldoc, Wien

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1 Chikungunya, Dengue, Zika Doz. Dr. Ursula Hollenstein Traveldoc, Wien

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5 Chikungunya Togavirus (Familie: Togaviridae, Genus: Alphaviren) nahe Verwandte O nyong nyong, Ross River Virus Vektoren: Aedes aegypti und Aedes albopictus Reservoir wahrscheinlich Primaten Erstbeschreibung 1952 in Tansania Wiederaufflackern 2004 mit großen Epidemien auf den Maskarenen, den Ländern um den Indischen Ozean und in SO-Asien

6 La Reunion Einwohner Zwischen März 2005 und Juli 2006: Fälle = Prävalenz 34%

7 2013 erster autochthoner Fall in der Karibik, seither 1.7 Mio. Verdachtsfälle in dieser Region Stand April 2016

8 Chikungunya Übertragung Mücken der Gattung Aedes Blutkonserven Einzelfälle von intrauteriner Übertragung beschrieben, v.a. im 2. Trimester Peripartale Übertragung möglich

9 Chikungunya Klinik Inkubationszeit 3-7 Tage Akuter Beginn mit hohem Fieber und Polyarthralgien (nur wenige asymptomatische Verläufe!) Fieber kann biphasisch sein, Gelenksschmerzen meist symmetrisch (v.a. Hände/Füße), Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Arthritiden, Konjunktivitis, Übelkeit/Erbrechen, makulopapulöses Exanthem Laborbefunde: Lymphopenie, Thrombopenie, erhöhtes Kreatinin, erhöhte Transaminasen

10 Chikungunya Seltene Komplikationen: Uveitis, Retinitis, Myocarditis, hämorrhagische Meningoencephalitis, Myelitis, Guillain-Barré- Synrome und Hirnnervenlähmungen. Relaps der rheumatologischen Symptome möglich, Berichte über persistierende Gelenksschmerzen über Monate und Jahre. Mortalität gering (schwere Verläufe vor allem beim intrapartal infizierten Neugeborenen, älteren und multimorbiden Patienten)

11 Chikungunya Diagnostik: Viruskultur innerhalb der ersten 3 Tage (BSL 3!), Virus-RNA-Nachweis in der ersten Woche. ab 2. Woche werden AK positiv (ev. 2 Proben nötig) am höchsten sind die IgM Titer 3-5 Wochen nach Krankheitsbeginn, persistieren für etwa 2 Monate Inst. für Virologie macht RNA-Nachweis und Serologie

12 Dengue Fieber Endemisch in über 100 Ländern 40% der Weltbevölkerung leben in Endemiegebieten 390 Mio. Infektionen Mio. Erkrankungen 3,2 Mio. schwere Verläufe mit DHF 9000 Todesfälle pro Jahr

13 Dengue Geschichte Wahrscheinlich irgendwann vor 800 bis 1000 Jahren erstmals vom Affen auf den Menschen übertragen Erste größere Ausbrüche Mitte des 20. Jahrhunderts In den 80er Jahren dann Karibik und Lateinamerika (bis 1970 hatten viele dieser Länder sehr effektive Aedes-Kontrollprogramme)

14 Dengue RNA-Virus aus der Flavivirusfamilie 4 Virustypen (Serotypen) Infektion resultiert in lebenslanger Immunität aber nur gegen den jeweiligen Serotyp Antikörper einer eventuelle Vorinfektion sind kreuzreaktiv aber nicht neutralisierend (= nicht protektiv)

15 Dengue Übertragung Mücken hauptsächlich Aedes aegypti, aber auch Aedes albopictus Blutkonserven Intrauterine und peripartale Übertragung möglich, Größenordnung dieses Problems nicht klar

16 Dengue Symptome - Febrile Phase Abrupter Beginn, hohes Fieber, Kopfschmerzen, Retroorbitalschmerz, Myalgien, Arthralgien, makulärer/makulopapulärer Ausschlag, geringgradige Hämorrhagien (Petechien, Nasenbluten, blutendes Zahnfleisch, Tourniquet-Test +), Gesichtsrötung, injizierter Oropharynx, Anorexie Labor: Leukopenie, moderate Thrombopenie, AST und ALT erhöht, Hyponatriämie Komplikationen: Hyponatriämie, Dehydratation, Fieberkrampf beim Kleinkind, Enzephalitis, Meningitis

17 Dengue Symptome - Kritische Phase Abfall der Thrombozyten, Hämatokrit, Leukopenie Komplikationen der Kritischen Phase: hypovolämischer Schock, Organbeeinträchtigung durch prolongierten Schock, Blutungen, Encephalopathie Frühe Anzeichen von Schock: Blutdruckamplitute verringert sich, Tachykardie in Abwesenheit von Fieber, Verlängerung der kapillären Refill-Zeit. Bei Dengue entwickelt sich ein irreversibler Schock SEHR schnell, wenn der Blutdruck einmal zu fallen begonnen hat

18 Dengue Warnzeichen starke Bauchschmerzen oder Druckschmerz persistierendes Erbrechen (mind. 3x in 24 Stunden) klinische Zeichen von Flüssigkeitsansammlung (Aszites, Pleuraerguss) Schleimhautblutungen Lethargie oder Unruhe Leber mehr als 2 cm vergrößert Labor: Hämatokrit mit raschem Thombo-Abfall

19 Dengue Symptome - Erholungsphase: Reabsorption der extravasalen Flüssigkeit, gesteigerte Diurese, Hämodynamische Stabilisierung Intermittierende Bradykardie möglich (ohne hämodynamische Instabilität) Eventuell zweites Exanthem (makulär oder erythematös), mit dazwischenliegenden unbetroffenen Arealen (Islands of white in a sea of red), kann jucken und schuppen ausgeprägte Müdigkeit Labor: Anstieg der Leukos, dann auch der Thrombos

20 Dengue Diagnostik Direktnachweis In der ersten Krankheitstagen nur direkter Virusnachweis möglich (RT-PCR) RS1 Antigen-Nachweis in der ersten Krankheitswoche (Schnelltests) Serologie Ab 4 Tagen auch Antikörper positiv (IgM) Cave: hohe Kreuzreaktivität mit anderen Flaviviren

21 Dengue-Fieber Impfstoff Dengvaxia Attenuierter quadrivalenter Lebendimpfstoff 3 Dosen, Abstand jeweils 6 Monate Effizienz 50-60% (78% bei vorbestehender Immunität, 38% ohne) Zugelassen für Personen ab 9 Jahren, die in Endemiegebieten leben. Empfohlen bei Seroprävalenz von >70%

22 Zika RNA-Einzelstrangvirus aus der Flavivirus Familie Übertragung Aedes Moskitos perinatale und in utero Übertragung Blutkonserven sexuelle Übertragung? Direkte Übertragung von Mensch zu Mensch?

23 Zika Derzeitige Epidemiologie Übertragung in 65 Ländern 47 haben erstmals einen Ausbruch In 10 Ländern werden deutliche Hinweise auf sexuelle Übertragung berichtet In 13 Ländern fielen Mikrozephalie oder andere ZNS- Abnormalitäten auf 14 Länder sehen eine Zunahme von GBS

24 Zika Klinik Ca. 1/5 aller Infektionen verlaufen symptomatisch Inkubationszeit 3-12 Tage Akuter Fieberbeginn, makulopapuläres Exanthem, Juckreiz, Konjunktivitis, Arthralgien, Myalgien, Kopfschmerzen Erkrankung dauert einige Tage bis 1 Woche Schwere Verläufe (Hospitalisierung) und letaler Ausgang SEHR selten

25 Zika Komplikationen Kongenitales Zika-Syndrom Mikrozephalus andere congenitale Missbildungen: Augen (Retina und N. opticus), Hydrops fetalis, Hörverlust; verzögertes Wachstum, Fruchttod

26 Zika Risiko Mikrozephalus Häufigkeit normalerweise : 2-12/ Lebendgeburten Häufigkeit bei Zika % 1. Trimester hohes Risiko 2/3. Trimester kaum Risiko

27 Zika Widersprüchliche Daten aus den letzten Monaten: Auch Infektion im späteren Verlauf der Schwangerschaft kann zu Missbildungen führen, häufiger normaler Schädelumfang aber Gehirnveränderungen

28 Zika Sexuelle Übertragung Seit Beginn der Epidemie in Brasilien mehr als 30 Fälle in nicht epidemischen Ländern M M M F F M (bisher nur 1 Fall) 1 Bericht einer Übertragung durch eine asyptomatische Person Tage NACH Verlassen des Infektionsgebiets

29 Zika Diagnose Laborbestimmungen in der akuten Phase In den ersten 7 Krankheitstagen: Virus-RNA meist nachweisbar RT PCR (Dengue NS1 Antigentest kann in DD helfen) Ab Tag 3 der Erkrankung IgM nachweisbar, innerhalb der ersten Woche aber nicht verlässlich, daher bei ausreichendem klinischen Verdacht und negativen IgM nach Tagen wiederholen. IgM Antikörper gegen ZIKA reagieren heftig kreuz mit allen anderen Flavivirus-Antikörpern

30 Zika Diagnose Laborbestimmungen in der konvaleszenten Phase IgM persistieren über Monate Bei Symptomen seit >8 Tagen: IgM ELISA, positive Resultate mit Neutralisationstest (PRNT) nachtesten Rezente Flavivirusinfektion wahrscheinlich, wenn es innerhalb von 2-3 Wochen zu einem 4-fachen Titeranstieg im Neutralisationstest kommt. (Allerdings selbst im Neutralisationstest Kreuzreaktionen häufig)

31 Zika Offene Fragen Falls tatsächlich möglich wie häufig ist Mensch-zu- Mensch Übertragung Kann sich ein enzootischer Zyklus in der neuen Welt etablieren Wie effizient ist Aedes albopictus bei der Übertragung, können auch nicht-aedes Mücken bei der Transmission eine Rolle spielen Sind die Menschen in Afrika und Asien immun Auswirkungen einer früheren Dengue-Infektion

32 Differentialdiagnosen Chikungunya, Dengue, Zika Leptospirose, Rickettsien, A-Streptokokken Malaria Röteln, Masern, Parvovirus, Enteroviren, Adenovirus, andere Alphavirus Infektionen (zb. Ross River, Barmah Forest, O nyong-nyong, Sindbis Virus) post-infektiöse Arthritis rheumatologische Erkrankungen.