University of Zurich. Schwangerschaftsverhütung up to date : Kontraindikationen ausschliessen, Benefit nutzen. Zurich Open Repository and Archive

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1 University of Zurich Zurich Open Repository and Archive Winterthurerstr. 190 CH-8057 Zurich Year: 2008 Schwangerschaftsverhütung up to date : Kontraindikationen ausschliessen, Benefit nutzen Merki-Feld, G S Merki-Feld, G S (2008). Schwangerschaftsverhütung up to date : Kontraindikationen ausschliessen, Benefit nutzen. Selecta, 5(4): Postprint available at: Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich. Originally published at: Selecta 2008, 5(4):29-31.

2 Schwangerschaftsverhütung up to date : Kontraindikationen ausschliessen, Benefit nutzen Abstract Die mittlerweile zahlreichen modernen hormonellen Methoden zur Verhütung einer Schwangerschaft zeichnen sich dadurch aus, dass sie neben einer hohen Sicherheit auch positive Nebeneffekte, z.b. auf Akne oder Dysmenorrhö bieten. Voraussetzungen für die Auswahl der individuell günstigsten Option sind eine gründliche Anamnese sowie der Ausschluss von Kontraindikationen. Dies macht die folgende Kasuistik deutlich, die wir in Zusammenarbeit mit Dr. Gabriele Merki, Oberärztin und Leiterin der Schwangerschaftsverhütungssprechstunde, Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, Universitätsspital Zürich, erstellt haben.

3 Ausschluss von Kontraindikationen und Nutzung der Benefits hormonaler Verhütungsmethoden Fall 17 jährige Adoleszentin mit Wunsch nach sicherer Antikonzeption, Zyklen Tage, wünscht regelmässigen Zyklus Erster Partner, seit 6 Monaten Geschlechtsverkehr mit Kondom als Schutz. Allg. Anamnese und Befunde: RR 110/75; Puls 80; BMI 24. Keine Allergien, kein Nikotin, keine Medikamente, keine familiären Thrombosen oder cardiovaskulären Ereignisse. Subjektiv störende Akne (Grad 0.5 nach Cunliffe*). Keine Risikofaktoren für ethinylestradiolhaltige Kontrazeptiva, aber seit 6 Monaten Bulimie, begonnen nach Gewichtszunahme von 3 kg im letzten Jahr. In Psychotherapie, welche durch Hausärztin eingeleitet wurde. Gynäkologische Anamnese und Klinik: primäre Dysmenorrhoe, unauffälliger Genitalstatus, PAP II; Chlamydienabstrich negativ. * wenige kleine entzündliche Läsionen Vor- und Nachteile verschiedener Verhütungsmethoden Grundsätzlich ist es sinnvoll die Vor- und Nachteile verschiedener Verhütungsmethoden mit den Patientinnen zu diskutieren (Tab. Verhütungsmethoden). Mit der wichtigste Vorteil der Kombinationspräparate sind die hohe Sicherheit bei korrekter Einnahme, das gute Blutungsmuster und die verschiedenen Benefits (Tab. )(1). Nachteil der Kombinationspräparate ist, dass sie das thromboembolische und kardiovaskuläre Risiko erhöhen können, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen. Deshalb ist es wichtig, absolute und relative Kontaindikationen vor der Verschreibung auszuschliessen (Tab.). Reine

4 Gestagenpräparate erhöhen nach heutigem Wissen das thromboembolische Risiko und das kardiovaskuläre Risiko nicht. Die kontrazeptive Sicherheit bei anwenderunabhängigen Methoden wie Implantat oder Injektion ist besonders hoch. Da Gestagenmethoden in der Kontrazeption kontinuierlich angewandt werden, ist die Monatsblutung nicht vorhersehbar. Es ist wichtig, dies vor Verschreibung mit der Patientin zu besprechen. Seltene Blutungen oder eine Amenorrhoe werden von den meisten Frauen gut akzeptiert. Problematisch kann es sein, wenn Blutungen sehr lange andauern und auch mehrmals pro Monat auftreten. Dies kann zur Reduktion der Compliance besonders bei jungen Frauen führen. Deshalb muss ein Wechsel der Verhütungsmethode erwogen werden, wenn ein störendes Blutungsmuster über mehrere Monate persistiert. Intrauterinpessare (IUP) sind eine wichtige Alternative für Frauen die bereits geboren haben. Sie sind nicht Methode der ersten Wahl im Kollektiv der Frauen unter 25 Jahren, weil hier das Risiko für sexuell übertragbare Erkrankungen (STD) besonders hoch ist. Das Levonorgestrel-freisetzende IUP ist besonders geeignet für Frauen mit Hypermenorrhoe oder Menorrhagien. Diese Beschwerden treten vor allem in der Altersgruppe der Frauen über 35 Jahre auf. Ein weiterer wichtiger Vorteil der IUP ist die hohe Sicherheit bei gleichzeitig geringer oder fehlender Hormonbelastung des Körpers. Die mechanischen Methoden eignen sich für solche Paare, für die die Methodensicherheit nicht an erster Stelle steht. Das Kondom hat einen besonderen Stellenwert, weil es gleichzeitig vor STD schützt. Es kann aus diesem Grund als Ergänzung zu einer hormonalen Methode zusätzlich eingesetzt werden. Akne Die ausgeprägte hepatische Wirkung von Ethinylestradiol, dem synthetischen Oestrogen in kombinierten Pillen, führt dosisabhängig zur vermehrten (2-4 fachen) Synthese von sexualhormonbindendem Globulin (SHBG), dem Bindungsprotein für Testosteron im Blut (2-5). Weniger verfügbares Testosteron bewirkt über eine verminderte Sebumproduktion in den

5 Talgdrüsen einen Rückgang der Akne. Bei sehr ausgeprägter Akne lässt sich der Effekt des Ethinylestradiols noch ergänzen durch die Kombination mit einem antiandrogenen Gestagen (Chlormadinonacetat, Drospirenon, Cyproteronacetat). Der positive Effekt der Kombinationspräparate auf Akne zeigte sich wurde auch für die ganz niedrigdosierten Präparate mit 20mcg Ethinylestradiol in placebokontrollierten Studien nachgewiesen. Bisher wenig bekannt ist, dass trotz Umgehung des first-pass Metabolismus in der Leber auch der Verhütungspatch und der Vaginalring die SHBG Spiegel um ein mehrfaches erhöhen und so über die Reduktion frei zur Verfügung stehender Androgene therapeutisch bei leichter bis mittelschwerer Akne eingesetzt werden können (2, 3). Dysmenorrhoe 12-14% der jungen Frauen geben starke Menstruationsschmerzen in einem Ausmass an, in dem sie in ihren täglichen Verrichtungen eingeschränkt werden (6). Der positive Einfluss kombinierter oraler Kontrazeptiva auf zyklische Schmerzen im Zusammenhang mit der Menstruation ist gut belegt, auch für niedrigdosierte Präparate mit 20-35mcg Ethinylestradiol (7-9). Der Verhütungsring ist eher noch niedriger dosiert, als eine Pille mit 20mcg, von daher könnte man kritisch fragen, ob die Dosis ausreichend ist, für einen positiven Einfluss auf Menstruationsschmerzen (10). Andererseits könnten das sehr gute Blutungsmuster und die lokale vaginale Applikation der Hormone zu einem besonders guten Effekt auf Menstruationsschmerzen führen (11). 2 neuere Studien demonstrieren den positiven Effekt des Verhütungsringes auf Dysmenorrhoe (11, 12). Bei Neustartern zeigt der Verhütungsring eine gleich starke positive Wirkung, wie eine Pille mit 30mcg Ethinylestradiol. Besonders hervorzuheben ist, dass in der schweizerischen Studie eine Verbesserung der Dysmenorrhoe erreicht wurde auch bei Frauen, die bereits länger einen kombinierten Ovulationshemmer oral einnahmen. Das Verhütungspflaster dagegen führt in einer kleiner Studie bei 11% der

6 Adoleszentinnen zu einer Zunahme der Dysmenorrhoe und bei etwas 1/3 zu einer Reduktion der Beschwerden (13, 14).

7 Welche Kontrazeptionsmethoden eignen sich im vorliegenden Fall? Sicherheitsbedürfnis der Patientin: hohe Sicherheit gefragt, hormonale Methode sinnvoll. Kontraindikationen: Es bestehen keine absoluten oder relativen Kontraindikationen für ein Kombinationspräparat. Einzig, die orale Aufnahme von Hormonen kann bei bekannter Bulimie schwierig sein. Dosierung und Applikationsart Es gilt der Grundsatz, so wenig Hormon wie möglich, aber so viel wie nötig. Bei Bulimie ist es nicht sinnvoll die Dosis zu erhöhen, sondern man sollte eine Applikationsart wählen, die den Intestinaltrakt umgeht. Hier kämen Verhütungsring- und Pflaster als Kombinationsmethode in Frage, oder, Implantat und Depotspritze als Gestagenmethode. Benefits: Es wäre sinnvoll, dass die Patientin eine Methode anwendet, die gleichzeitig einen positiven Einfluss auf Akne und Dysmenorrhoe hat. Bei leichter Akne und Dysmenorrhoe ist von allen Kombinationspräparaten ein positiver Einfluss zu erwarten. Bei Bulimie gilt es vor allem Pflaster und Vaginalring gegeneinander abzuwägen. Das Pflaster könnte sich eventuell ungünstig auf die Dysmenorrhoe auswirken. Entscheid: Da die Patientin noch einmal ihren Wunsch nach einem regelmässigen Zyjklus formuliert, wird ihr im Beratungsgespräch von Gestagenmethoden abgeraten. Wegen der Bulimie empfehle ich ihr den Vaginalring oder den Patch. Vorteil des Vaginalrings sind die niedrigere Dosierung, weniger Brustspannen und weniger Dysmenorrhoe, als mit dem Patch. Nachteil könnte ein vermehrter Fluor sein. Diese Patientin entschied sich für den Vaginalring und war auch bei den Kontrolluntersuchugnen bisher zufrieden.

8 Tabelle 1 Einteilung Kontrazeptiva Ethinylestradiolhaltige Präparate /Kombinatispräparate (Pille, Vaginalring, Pflaster) Reine Gestagenpräparate (Pille, Implantat, Spritze) Intrauterinpessare (Kupfer oder Gestagenhaltige IUP) Mechanische Methoden: Kondom, Diaphragma u.a. Tabelle 2 Benefits kombinierter hormonaler Kontrazeptiva Dysmenorrhoe Reduktion der Menstruationsstärke Akne Benigne Brusterkrankungen Salpingitis Endometriums- und Ovarialkarzinom Erhalt der Knochendichte

9 Tabelle 3 Absolute Kontraindikationen für die Anwendungen von Kombinationspräparaten Gerinnungsstörung mit erhöhter Thromboseneigung Status nach Thrombose, Herzinfarkt, zerebralem Insult Migräne mit Aura Rauchen > 35 Jahre Diabetes mit Komplikationen Lupus erythematodes Ausgeprägte Fettstoffwechselstörungen Akute Hepato und Cholezystopathien Hormonabhängige maligne Tumoren Mehrere relative Kontraindikationen Relative Kontraindikationen für die Anwendungen von Kombinationspräparaten Hypertonie Adipositas Rauchen Migräne ohne Aura Alter > 40 Jahre Diabetes Stillzeit (Reduktion der Milchmenge) Epilepsie Hyperlipidämie Thrombophlebitis / Starke Varikosis Porphyrie Mehrere relative KI können eine absolute KI ergeben!

10 Literatur 1. Jensen, J.T., and Speroff, L Health benefits of oral contraceptives. Obstet Gynecol Clin North Am 27: Elkind-Hirsch, K.E., Darensbourg, C., Ogden, B., Ogden, L.F., and Hindelang, P Contraceptive vaginal ring use for women has less adverse metabolic effects than an oral contraceptive. Contraception 76: Devineni, D., Skee, D., Vaccaro, N., Massarella, J., Janssens, L., LaGuardia, K.D., and Leung, A.T Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a transdermal contraceptive patch and an oral contraceptive. J Clin Pharmacol 47: Huber, J., and Walch, K Treating acne with oral contraceptives: use of lower doses. Contraception 73: Coenen, C.M., Thomas, C.M., Borm, G.F., Hollanders, J.M., and Rolland, R Changes in androgens during treatment with four low-dose contraceptives. Contraception 53: Speroff, L., and Fritz, M Clinical gynecologic endocrinology and infertility Winkler, U.H., Ferguson, H., and Mulders, J.A Cycle control, quality of life and acne with two low-dose oral contraceptives containing 20 microg ethinylestradiol. Contraception 69: Hendrix, S.L., and Alexander, N.J Primary dysmenorrhea treatment with a desogestrel-containing low-dose oral contraceptive. Contraception 66: Robinson, J.C., Plichta, S., Weisman, C.S., Nathanson, C.A., and Ensminger, M Dysmenorrhea and use of oral contraceptives in adolescent women attending a family planning clinic. Am J Obstet Gynecol 166: van den Heuvel, M.W., van Bragt, A.J., Alnabawy, A.K., and Kaptein, M.C Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 72: Milsom, I., Lete, I., Bjertnaes, A., Rokstad, K., Lindh, I., Gruber, C.J., Birkhauser, M.H., Aubeny, E., Knudsen, T., and Bastianelli, C Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 microg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod 21: Merki-Feld, G.S., and Hund, M Clinical experience with NuvaRing in daily practice in Switzerland: cycle control and acceptability among women of all reproductive ages. Eur J Contracept Reprod Health Care 12: Lopez, L.M., Grimes, D.A., Gallo, M.F., and Schulz, K.F Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev:CD Harel, Z., Riggs, S., Vaz, R., Flanagan, P., Dunn, K., and Harel, D Adolescents' experience with the combined estrogen and progestin transdermal contraceptive method Ortho Evra. J Pediatr Adolesc Gynecol 18:85-90.