Pillenführerschein für Assistenzärzte/innen. Daniela Dörfler Frauenklinik, Medizinische Universität Wien Obergurgl,

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1 Pillenführerschein für Assistenzärzte/innen Daniela Dörfler Frauenklinik, Medizinische Universität Wien Obergurgl,

2 Einführung LH miu/ml P ng/ml ,4 0,3 0,2 0,1 Der Zyklus der Frau Ovulation LH P E2 0.5 Konzeptionswahrscheinlichkeit bei einmaligem Verkehr E2 pg/ml Zyklustag

3 Der Zyklus vor und nach Behandlung mit oralen Kontrazeptiva Kontrolle LH FSH Behandlung E2 P

4 Hormonelle Kontrazeptiva Wirkungsmechanismus Ovulationshemmung Zähflüssigkeit Zervikalsekret Proliferationshemmung Endometrium Veränderung der Tubenmotilität Qualitätsparameter eines OC Kontrazeptive Sicherheit Endometrium Blutungsverhalten und Zykluskontrolle Thromboserisiko Haut, Haar und Gewicht und andere Nebenwirkungen

5 Welche hormonellen Kontrazeptiva gibt es und was ist für wen geeignet? Orale Präparate Kombinierte orale Kontrazeptiva: Einphasen-, Zweiphasen-, Vierphasen-, Zweistufen-, Dreistufenpräparate (Mikropille)! Unterschiede im Gestagen und Ethinylestradioldosis (20/30µg) Einnahmetoleranzfenster 12h Reine Gestagenpräparate z.b. ohne hormonfreie Intervalle Einnahmetoleranzfenster 12h

6 Hormonelle Kontrazeptiva Einnahmeschemata Kombinierte orale Kontrazeptiva: hormonaktive Tage, gefolgt von 2-7 hormonfreien Tagen Langzyklus mit 3-4 hormonaktiven Monaten gefolgt von 7 hormonfreien Tagen Langzeiteinnahme ohne Pillenpause

7 2. Was müssen wir machen, wenn ein Mädchen/Frau in die Sprechstunde kommt und die Pille wünscht? Anamnese Vorerkrankungen (z.b. Migräne) Familienanamnese hinsichtlich Thrombose/ Embolie Medikamente! Interaktionen mit der Pille beachten Nikotin, Leistungssport

8 Untersuchung Keine gyn. Untersuchung bei Erstvorstellung erforderlich (junge Mädchen)! Blutdruck Body Mass Index Verhaeghe J: Eur J Pediatr (2012) 171: Vorteile der Pille (Kombinationspräparat) Zyklusregulierung Dysmenorrhoe (Langzyklus) Haut Antiandrogene Effekte Prämenstruelles Syndrom Endometriose

9 Absolute Kontraindikationen für Kombinationspräparate Z.n. Thrombose/ Embolie, Thrombophilie Migräne mit Aura Art. Hypertonie (> 160/100mmHg) Komplizierte Herzerkrankungen Akute Lebererkrankungen/ -tumoren Aktuelles Mammakarzinom Diabetes mellitus mit schweren Komplikationen! genauer:

10 WHO- Liste Thrombophilie

11 Nebenwirkungen hormoneller Kontrazeptiva - Gründe für Wechsel des Präparates oder für Absetzen durch die Patientin: Kopfschmerzen: 20 % Gewichtszunahme: 75 % Übelkeit: 22 % Depressive Verstimmung: 10 % Zwischenblutungen: 55 %

12 Welche Pille für wen? Gestagen Je nach Begleitsymptomen und Risikofaktoren, z.b. unreine Haut; Regelschmerzen... (nicht- kontrazeptiver Benefit)

13 Reine Gestagenpräparate Bei Kontraindikationen gegen Östrogene (z.b. kardiovaskuläre Risikofaktoren, Thrombophilie): Nachteile: Zyklusinstabilität (Zwischenblutungen) Gewichtszunahme Abnahme der Knochendichte (?) Akne

14 Kontrolluntersuchung Nach 3 Monaten: Verträglichkeit Nebenwirkungen Evtl. neu aufgetretene Risikofaktoren Compliance Blutdruck Gewichtsverlauf ggf. gyn. Untersuchung

15 3. Ein 15- jähriges Mädchen wünscht die Pille, will eigentlich keine Hormone nehmen, daher wünscht sie ein möglichst niedrig dosiertes Präparat. Was empfehlen Sie ihr? Welche Pille für wen? Östrogen Bis zum Erreichen der peak bone mass, d.h. ca. 20. Lebensjahr: Kombinationspräparat mit 30µg Ethinylestradiol Ziglar S, Hunter TS: Effect of hormonal oral contraception on acquisition of peak bone mineral density of adolescents and young women. Journal of Pharmacy Practice 2012, 25,(3):

16 Physiologischer Verlauf der Knochenmasse Knochenmasse peak bone mass!menopause: Erlöschen der Estrogenproduktion! Erholung?? postmeopausale Osteoporose! Erniedrigte peak-bone-mass durch E2 - Mangel! 1!0! 2!0! 3!0! 4!0! J!a!h!r!e! Fraktur-Risiko-Zone! Folgen: Früh: Stressfrakturen Spät: Altersosteoporos 5!0! 6!0! 7!0!

17 Knochen und hormonelle Kontrazeption Depotpräparate sollten bei jungen Mädchen nur in Ausnahmefällen verwendet werden Bei erhöhtem Osteoporoserisiko stellt DMPA- Anwendung zusätzliches Risiko dar Kombinationspräparate mit höherem Ethinylestradiolanteil sollten bei Adoleszentinnen bevorzugt werden Die Rolle der E2- haltigen Pille ist vielversprechend, aber noch unklar Zugabe von Östradiol und/oder Calcium/ Vit D bei niedrig dosierten Präparaten wird noch diskutiert Es besteht erheblicher Forschungsbedarf

18 Einnahmefehler Prinzipielle U berlegung Einnahmefehler in der ersten und/oder letzten Einnahmewoche oder verspäteter Beginn eines neuen Pillenzyklus pillenfreies Intervall verlängert Follikelreifung, Ovulation, Eintreten Schwangerschaft

19 Vergessen <12 h Bedeutung: Verhütungsschutz gegeben Maßnahmen: Vergessene Tablette sofort einnehmen weitere Einnahme nach Vorschrift keine zusätzliche kontrazeptive Maßnahme erforderlich Einphasenpra parat Einmaliges Vergessen 1. Woche, >12h Bedeutung: Verhütungsschutz nicht sicher gegeben Maßnahmen: Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei Dragees gleichzeitig) weitere Einnahme nach Vorschrift zusätzliche kontrazeptive Maßnahme (Barrieremethode) für die folgenden 7d

20 Einphasenpra perat Einmaliges Vergessen 2. Woche, >12h Bedeutung: Kontrazeptionsschutz gegeben Maßnahmen: Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei Dragees gleichzeitig) weitere Einnahme nach Vorschrift Einphasenpra perat Einmaliges Vergessen 3. Woche, >12h Bedeutung: Kontrazeptionsschutz erhalten Maßnahme 1: Einnahme beenden, restl. Tabletten verwerfen nach höchstens 7d Pause mit der Verwendung des neuen Blisters beginnen Maßnahme 2 (alternativ): Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei Dragees gleichzeitig) weitere Einnahme nach Vorschrift ohne Pause mit der nächsten Pillenpackung beginnen (ohne einnahmefreies Intervall)

21 Einphasenpra parat Mehrmaliges Vergessen Bedeutung: Kontrazeptionsschutz nicht mehr sicher gegeben Maßnahmen: nur die letzte der vergessenen Tabletten sofort einnehmen restliche vergessene Tabletten verwerfen weitere Einnahme nach Vorschrift zusätzliche kontrazeptive Maßnahme (Barrieremethode) für gesamten Zyklus ggf. Postkoitalpille (falls GV innerhalb 72h) Cerazette: Einmaliges Vergessen jeder Zeitpunkt, >12h Bedeutung: Kontrazeptionsschutz nicht mehr sicher gegeben Maßnahmen: Einnahme der vergessenen Tablette sofort nachholen für 7d zusätzliche Verhütungsmethode anwenden weitere Einnahme nach Vorschrift

22 6. Was tun, wenn Antibiotika genommen werden müssen? Cave Enzyminduktoren Enterohepatischer Kreislauf für die Wirksamkeit der meisten Progestagene nicht von Bedeutung! Antibiotika, die keine Enzyminduktoren sind, können den kontrazeptiven Effekt von Präparaten mit starker Gestagenkomponente kaum beeinträchtigen, jedoch Zwischenblutungen verursachen Bei Zweifeln... Antibiotika ergänzende kontrazeptive Methode (Barrieremethoden) während der Einnahme des wechselwirkenden Medikaments plus 7 Tage nach dessen Absetzen - falls dieser Zeitpunkt in das nächste tablettenfreie Intervall reicht, keine Pause und gleich mit der nächsten Packung weitermachen

23 Use of method in any circumstances Use of method not usually recommended unless other or more appropriate methods are not available or not acceptable WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use 2009

24 Interaktionen Zusammenfassung Es gibt zahlreiche Studien, die eine Interaktion zwischen Sexualsteroiden der Pille und Arzneimitteln belegen Diese betreffen meist die Interaktion mit Ethinylestradiol Für die kontrazeptive Sicherheit ist aber der Gestagenanteil von größerer Bedeutung Es gibt kaum Studien über Interaktionen und kontrazeptive Sicherheit Aber: aus forensischen Gründen im Zweifelsfall: Barriere-Methoden zusätzlich empfehlen

25 7. Thrombose und Pille Risiko der hormonellen Kontrazeption Im Vergleich zu anderen Risiken Blitzschlag Pille Nichtraucher Pille Nichtraucher Ertrinken Pille Raucher (15 24) Pille Raucher (25-34) Mord Selbstmord Verkehrsunfall Pille Nichtraucher (35-44) Mortalität / Drachenfliegen Pille Raucher 35-44

26 VTE Inzidenz und Risikofaktoren

27 Fazit für die Praxis Bei der Beurteilung des Thromboserisikos durch die Verwendung hormoneller Kontrazeptiva muss das Hintergrundrisiko beachtet werden Dieses steigt durch Alter erworbene Erkrankungen, genetische Disposition, Schwangerschaft und peripartal Flugreisen Rauchen Adipositas...

28 Thromboserisiko und parenterale hormonelle Kontrazeption Kombinierte transdermale und vaginale hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für VTE um das 8- bzw 6.5 fache gegenüber Nonusern Subcutane oder intrauterine Implantate erhöhen das Thromboserisiko nicht signifikant Fazit für die Praxis Die zuletzt publizierten Register und Beobachtungsstudien deuten auf ein erhöhtes VTE- Risiko der neueren Gestagene im Vergleich zu LNG hin. Selektive Verschreibung als confounding factor kann nicht ausgeschlossen werden Die Risikoerhöhung ist in Anbetracht der Fallzahlen wenn wirklich real jedoch nur gering

29 Fazit für die Praxis Ob dies Veränderungen in der Verschreibungspraxis nach sich ziehen soll, ist unklar und bedarf weiterer Diskussion. Es besteht aus unserer Sicht kein Grund, ein Kontrazeptivum mit neueren Gestagenen bei bisher guter Verträglichkeit abzusetzen Es erscheint dennoch klug, bei der Erstverordnung von kombinierten oralen Kontrazeptiva zunächst LNG-haltige Präparate zu berücksichtigen. Die Verschreibung von Präparaten mit anderen Gestagenen aus Gründen der Verträglichkeit oder von Non-contraceptive Benefits (Gewicht, Androgenisierung, Blutdruck etc) bleibt aus unserer Sicht davon unberührt.

30 Thrombophiliescreening Nur bei Vorliegen von Risikofaktoren aus Eigen- und Familienanamnese muss eine Thrombophilie-Abklärung erfolgen. Eine Abklärung kann auf Wunsch der Patientin nach ausführlicher Aufklärung und anschließender Beratung erfolgen. Auch bei negativem Ausfall des Thrombophilie- Screenings und weiter bestehenden sonstigen Risikofaktoren (Adipositas, Rauchen, Flugreisen ) ist ein erhöhtes thromboembolisches Risiko nicht ausgeschlossen. 1. APC- Resistenz, Faktor V- Leiden Mutation 2. Protein S, Protein C, Antithrombin II 3. Antiphospholipid-Antikörper ( bei verlängerter PTT oder bel. Anamnese: Lupus Antikoagulans, ß2 Glykoproteinantikörper, Cardiolipin AK) 4. Prothrombin-Mutation G A 5. MTHFR- Mutation, Homocystein 6. Faktor VIII Aktivität

31 Fragebogen vor der Verordnung hormoneller Kontrazeptiva ***********************Von der Patientin auszufüllen************************************************* Thromboseanamnese und Thromboseaufklärung zur Verordnung kombinierter hormonaler Verhütungsmittel (Pille, Vaginalring, Pflaster) Sehr geehrte Patientin, bitte beantworten Sie die folgenden Fragen gewissenhaft, Sie helfen damit Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt, die richtige Verhütungsmethode für Sie zu finden. Familienname:.. Vorname: Alter: Familienanamnese 1. Trat in Ihrer Verwandtschaft (Eltern, Geschwister) eine der folgenden Erkrankungen auf (vor allem vor dem 50. Lebensjahr)? Fragen Sie bitte unbedingt nach, wenn Sie es nicht wissen. # Venenthrombose # Blutgerinnungsstörung # Lungenembolie # Herzinfarkt # Schlaganfall Eigenanamnese 1. Leiden Sie unter einer der folgenden Krankheiten? # Blutgerinnungsstörung # Fettstoffwechselstörung # Leberfunktionsstörung # Zuckerkrankheit # Asthma bronchiale # Lebertumor # Migräne mit Aura (z.b. Sehstörungen) # Epilepsie # Migräne ohne Aura # Bluthochdruck Beurteilung Über das allgemeine Thromboserisiko und besondere Risikofaktoren sowie die Möglichkeit verschiedener Laboruntersuchungen wurde die Patientin aufgeklärt. Die Patientin wünscht weitere, allenfalls kostenpflichtige Untersuchungen zur genaueren Abklärung ihres persönlichen Thromboserisikos vor der Verordnung eines kombinierten Verhütungsmittels. Nein Ja Falls ja, welche Untersuchungen wurden vereinbart:.. Anmerkungen:.. ********************************************************************************************************************************* ********* Die Patientin wurde über das allgemeine Thromboserisiko und über die Lebenssituationen, die eine Thrombosebildung begünstigen, aufgeklärt und hat keine weiteren Fragen. Die Patientin wurde aufgeklärt, dass Rauchen einen Risikofaktor darstellt, insbesondere ab dem 35. Lebensjahr. Datum Unterschrift der Patientin Unterschrift der Ärztin/des Arztes.

32 8. Was empfehlen Sie bei Dysmenorrhoe? Therapie 1. NSAR 2. Hormonelle Kontrazeptiva/ Hormonspirale 3. Alternative Therapien Operative Therapie bei V.a. Endometriose Therapie 1: NSAR Therapie 2: Hormonelle Kontrazeptiva Wong 2009, Cochrane Database Zhang 1998, Br J Obstet

33 10. Eine 33- jährige Lehrerin möchte von ihrer bisherigen Pille auf die neue natürliche Pille wechseln, weil die Hormone den körpereigenen ähnlicher sind und sie deshalb keine Nebenwirkungen hat. Was diskutieren Sie? Natürliches Östrogen Estradiol versus Ethinylestradiol Ethinylestradiol ist nach oraler Applikation etwa 120 mal so wirksam wie Estradiol, in Organen mit hoher metabolischer Aktivität (z.b. in der Leber) sogar mal. Effekt Estradiol versus Ethinylestradiol FSH-Suppression SHBG-Anstieg 1 : mg versus 17 µg 1 : mg versus 4 µg

34 Bedeutung der Östrogene in Ovulationshemmern Ovulationshemmung: Bei Kombinationen mit Estradiol ist höhere Gestagenpotenz notwendig als mit Ethinylestradiol. Entzugsblutung: je geringer die Estrogenwirkung im Endometrium, umso geringer die Proliferation und umso schwächer die Entzugsblutung. Silent menstruation: unzureichende Proliferation wegen zu geringer Estrogenwirkung unter Gestageneinfluss. Zwischenblutungen: unzureichender Effekt des Estrogens im Verhältnis zum Gestagen bei der Angiogenese der endometrialen Arteriolen: defektes Endothel, instabiles Stroma, fragile Gefäße.

35 Klinische Vorteile von Estradiol im Vergleich zu Ethinyl-Estradiol stärkere osteoprotektive Wirkung stärkere Reduktion von Hitzewallungen stärkere Wirkung auf Vaginalepithel geringere ovarielle Suppression stärkere vasodilatative Effekte geringeres Risiko Gestagen-bedingter Vasokonstriktion geringere Auswirkung auf den Blutdruck zu erwarten :geringere hepatische, kardiovaskuläre und VTE - Risiken!

36 minimale metabolische, kardiovaskuläre und hepatische Wirkungen? Stoffwechselneutral? Die Pillen mit Estradiol oder Estradiolvalerat haben geringere Auswirkungen auf den Stoffwechsel als Pillen mit Ethinylestradiol Es gibt keine stoffwechselneutrale Pille!

37 Zusammenfassung Qlaira vs Zoely Hohe kontrazeptive Sicherheit Vergleichbar mit 30 µg EE COC Gute Zykluskontrolle Kurze und leichtere Blutungen Aber: Hinweis auf Ausbleiben der Periode bei Zoely Wenig Nebenwirkungen beider Präparate Minimal Veränderungen der Gerinnung, der Lipide und des Glucosestoffwechsels (Surrogatparameter) Zoely: Einfaches monophasisches Regime mit der Möglichkeit des Langzyklus und Übergang zur HRT Ungeklärt: Thromboserisiko Cave: Selektive Verordnung

38 Besondere Situationen 11. Antiepileptika Bilaterale Medikamenteninteraktionen Hepatische Enzyminduktion (CYP-450) Beschleunigte Inaktivierung der kontrazeptiven Steroide Wirksamkeit des hormonalen Kontrazeptivum Wirksamkeit des antiepileptischen Medikamentes Stimulation der Glukuronidierung durch Östrogene beschleunigte Clearance Abfall der Serumspiegel des Antiepileptikums

39 Kontrazeption bei Epilepsie Empfehlung für die Praxis Betreuung der Patientin gemeinsam mit dem Epileptologen Empfehlung: monophasischer OC im Langzyklus (Dienogest) Mirena/ Kupferspirale Depotgestagene ev.gnrh-agonisten mit add back-therapie Sterilisation

40 12. Migräne mit Aura Prävalenz (%) Alter (Jahre) State of the Art nach Lipton et al Absolute Kontraindikationen für kombinierte orale Kontrazeptiva - Pille : Jede Form der nachgewiesenen arteriellen oder venösen Thrombose Ischämische Herzerkrankung, Angina, Koronararteriitis Nicht korrigierte Herzfehlbildungen mit Vorhofflattern, vergrößertem Vorhof, Shunts oder Septen Migräne mit Aura DD Zyklusabhängiger Kopfschmerz / Migräne /Aura

41 13. Wann Spirale bei Mädchen? bei Kontraindikationen gegen Kombinationspräparate Complianceprobleme vor Einlage Ausschluss vaginaler Infektion < 19 Jahre, Komplikationserhebung: Einlage in Lokalanästhesie PID in 4,6% Ausstossungen in 2,9% Entfernungen in 13% (Berenson et al. 2013)! entspricht den Daten der Komplikationen bei erwachsenen Frauen

42 Krebsrisiko und Pille Die Einnahme der Pille führt zur Reduktion des Risikos für Ovarialkarzinom (auch bei BRCA-Mutation) Endometriumkarzinom Colorektalem Karzinom Das Risiko für Mammakarzinom ist möglicherweise minimal erhöht (Daten nicht einheitlich) Das Risko für ein Zervixkarzinom steigt mit der Einnahmedauer und vor allem bei HPV-Infektion

43 Danke, für Ihre Aufmerksamkeit! Kinder- und Jugendgynäkologische Ambulanz Frauenklinik 8C, Abt. für allg. Gynäkologie und gynäkologische Onkologie