St. Joseph-Krankenhaus Dessau Strukturierter Qualitätsbericht für das Jahr 2006

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1 St. Joseph-Krankenhaus Dessau Strukturierter Qualitätsbericht für das Jahr 2006

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 2 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 3 C Qualitätssicherung... 7 D Qualitätsmanagement... 7

3 Einleitung Das St. Joseph-Krankenhaus Dessau ist eine Einrichtung der Gesellschaft der Alexianerbrüder. Die lange Tradition als katholisches Krankenhaus verbinden wir mit dem Anspruch, ein modernes Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen zu sein. Ein attraktives Leistungsspektrum und eine zeitgemäße Organisationsstruktur sollen dies gewährleisten. Wir verstehen uns als ein gemeindenah arbeitendes Psychiatrisches Gesundheitszentrum mit Vollversorgung. Das Grundprinzip der therapeutischen Gemeinschaft ist Inhalt unserer psychiatrischen Tätigkeit. Wir übernehmen die Pflichtversorgung für die Stadt Dessau, zudem bieten wir unsere Leistungen für die Regionen Roßlau, Zerbst, Gräfenhainichen und Teile des Kreises Wolfen/Bitterfeld sowie Köthen an. Die Behandlung erfolgt auf den Stationen: St. Alexius St. Johannes v. Gott: St. Hedwig St. Norbert St. Elisabeth St. Martin PIA 20 Betten für Psychotherapeutische Medizin 26 Betten (inkl. 14 Betten geschützte Unterbringung) Schwerpunkt Akutpsychiatrie und allgemeine Psychiatrie.. 27 Betten Schwerpunkt Gerontopsychiatrie 27 Betten Schwerpunkt Abhängigkeitserkrankungen 20 Tagesklinikplätze Psychotherapeutische Medizin 20 Tagesklinikplätze Psychiatrie Psychiatrische Institutsambulanz Die ausgewiesenen Behandlungsschwerpunkte kennzeichnen die Stationen mit ihren spezifischen Therapieangeboten, die für die Patienten der Klinik stationsübergreifend zur Verfügung stehen. Dadurch wird gewährleistet, dass Menschen mit unterschiedlichen Erkrankungen in der therapeutischen Gemeinschaft einer Station eingebunden sind und dennoch erkrankungsspezifisch auch gruppentherapeutisch behandelt werden können. Seite 1 von 11

4 Menschen mit nachfolgenden Krankheitsbildern werden in unserer Einrichtung betreut: Menschen mit depressiven Erkrankungen Menschen, die an einer Psychose leiden Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung Menschen mit Angsterkrankungen oder Zwangserkrankungen Menschen mit psychosomatischen Krankheitsbildern Menschen mit einer Abhängigkeitserkrankung und Menschen, die an einer anderen, hier nicht genannten psychischen Krankheit leiden Spezifischere Therapieangebot bitten wir dem Inter- oder Intranet zu entnehmen ( Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Petra Stein, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 93 Krankenhaus-URL: Dessau Telefon-Vorwahl: 0340 Telefon: Fax-Vorwahl: 0340 Fax: Köthener Straße st.joseph.de@alexius.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses # IK-Nummer A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Klinik Bosse Wittenberg Alexianerbrüdergemeinschaft GmbH freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein Entfällt A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Das St. Joseph-Krankenhaus Dessau verfügt über die Fachabteilungen/Disziplinen: Psych. Stat. Psych.-TK PTM-TK PTM Stat. 80 Betten 20 Plätze 20 Plätze 20 Seite 2 von 11

5 A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 HA 2900 Allgemeine Psychiatrie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Die regionale Versorgungsverpflichtung gilt für Einzugsgebiet: Stadt Dessau, Einwohner Anhalt-Zerbst, Einwohner Ja Ja Fakultativ Region: Landkreis Bitterfeld, Einwohner Landkreis Köthen, Einwohner A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Bibliothek A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 140 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Anzahl stationärer Patienten: 1385 A-13.1 Ambulante Zählweise # Zählweise Fallzahl 1 Patientenzählweise 13 2 Quartalszählweise 1350 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 93 URL: Allgemeine Psychiatrie Dessau Köthener Straße Seite 3 von 11

6 Telefon-Vorwahl: 0340 Telefon: Fax-Vorwahl: 0340 Fax: Das St. Joseph-Krankenhaus Dessau ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosomatische Medizin. Der stationäre Rahmen umfasst die Abteilungen: Allgemein- und Akutpsychiatrie Gerontopsychiatrie Suchttherapie Psychosomatische Medizin Der teilstationäre Rahmen umfasst die Abteilungen: Tagesklinik Psychiatrie Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin Der ambulante Rahmen umfasst die: Psychiatrische Institutsambulanz Ärztlicher Direktor des Gesundheitszentrums ist Herr Chefarzt Dr. med. Hubert Becker. Kontakt: Tel.: Fax: B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2900) Allgemeine Psychiatrie B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen 2 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen 3 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen 4 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen 5 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren 6 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen 7 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen 8 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Seite 4 von 11

7 9 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Skills-Gruppe Besonderes Therapieangebot für Patienten der Diagnosegruppe Borderline-Persönlichkeitsstörung 2 Diät- und Ernährungsberatung Bei Bedarf B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Serviceangebot Erläuterungen 1 Ständig wechselnde Bilder- und Fotoausstellungen 2 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 3 Seelsorge B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 1385 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F10 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Alkohol F32 Depressive Episode F20 Schizophrenie F33 Wiederkehrende depressive Störung F06 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder 60 Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 6 F31 Psychose mit nachfolgend oder gleichzeitig auftretenden Symptomen der 55 Schizophrenie u. manisch-depressiver Erkrankungen (Bipolare affektive Störung) 7 G30 Alzheimer-Krankheit 54 8 F25 Psychische Erkrankung mit Zeichen einer Schizophrenie, als auch einer 44 affektiven Psychose (Schizoaffektive Störungen) 9 F41 Andere Angststörungen F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 40 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F03 Nicht näher bezeichnete chronische Verwirrtheit 31 2 F60.31 Streitsucht; Übermäßige emotionale Instabilität 16 Seite 5 von 11

8 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten # Bezeichnung der Ambulanz 1 Psychiatrische Institutsambulanz Angebotene Leistung Ärztliche Versorgung Art der Ambulanz Institutsambulanz B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Lichttherapiegerät 2 EKT-Gerät 3 Belastungs-EKG/ Ergometrie 4 Elektroenzephalographiegerät (EEG) B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Kommentar dazu: 12,9 Davon Fachärzte: 4,9 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: Kommentar dazu: B-[1] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Neurologie 2 Psychiatrie und Psychotherapie B-[1] Zusatzweiterbildung 1 Fachärztin mit Zusatzweiterbildung Suchttherapie, 1 Facharzt mit Zusatzweiterbildung Psychotherapie B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 61 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: 34,45 7 Seite 6 von 11

9 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Tanztherapeutin 2 Ergotherapeuten 3 Physiotherapeuten 4 Psychologen 5 Psychotherapeuten 6 Sozialarbeiter C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Entfällt D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das St. Joseph-Krankenhaus Dessau ist Teil der Gesellschaft der Alexianerbrüder, einer Unternehmensgruppe, die in mehreren Bundesländern Krankenhäuser und Seniorenheime betreiben. Hauptgesellschafter dieser Gruppe ist die katholische Ordensgemeinschaft der Alexianerbrüder. Mit AQUA (Alexianer-Qualitätsmanagement) haben die Gesellschaften der Alexianerbrüder ein eigenes QM-System entwickelt, welches auf die spezifischen Inhalte und Erfordernisse der Einrichtungen des Unternehmensverbundes passgenau zugeschnitten ist. In diesem Sinne verstehen wir unser Qualitätsmanagementsystem nicht allein als die Summe formal-korrekter Verfahren, sondern auch als organisch gewachsenes und mit allen Dimensionen der Unternehmenssteuerung und -zielsetzung vielfältig verknüpftes Ganzes: Die Elemente von AQUA Selbstbewertung, Mitarbeiterbefragung, Patientenbefragung, QM-Projekte und das QM-Handbuch übernehmen jeweils die Perspektiven der Balanced Scorecard. Die Balanced Scorecard als Matrix der Einrichtungsziele berücksichtigt die fünf Perspektiven Kundenzufriedenheit, Markt und Innovation, Personalentwicklung, Organisationsgrad und Finanzen und Produktivität. Die Einrichtungsziele, die innnerhalb dieser fünf Dimensionen formuliert werden, werden jährlich in den Zielkatalogen jeder Einrichtung definiert und niedergelegt. Die fünf Perspektiven der Balanced Scorecard/der Zielkataloge der Einrichtungen sind die Grundlage für Zielvereinbarungen zwischen einzelnen Mitarbeitern und Dienstgeber. Durch die Zielvereinbarungen wird die Balanced Scorecard zu einem unternehmenseigenen Steuerungsinstrument. Seite 7 von 11

10 Die Verfahren, welche die Definition von Zielen mit dem Ausweis von Qualität verbinden, ergeben sich in unterschiedlichen Bereichen durch die jeweiligen spezifischen Qualitätsvorgaben; im Kernbereich Medizin und in der Pflege sind der Stand der Kunst der Evidenzbasierten Medizin und der Expertenstandards in der Pflege die Vorgabe. In der Verwaltung wird die Einhaltung formaler und rechtlicher Standards kontinuierlich überprüft. Das Qualitätsmanagementsystem AQUA enthält alle Kriterien des Modells der EFQM und ist deshalb mit anderen formalen Zertifizierungsverfahren vergleichbar. AQUA entspricht in allen Punkten den Vorgaben des Gesetzgebers. Die Sicherung von Qualität durch unser QM-System beinhaltet auch, durch kontinuierliche Rückmeldungen Verbesserungsmöglichkeiten im Blick zu haben und diese zu realisieren. Das Unternehmensziel des Verbundes der Einrichtungen der Alexianerbrüder ist, als führender katholischer Krankenhausträger durch best practices in allen vorgenannten Bereichen unserer Einrichtungen exzellente Qualitätstandards zu bieten. D-2 Qualitätsziele Für den Aufbau des Qualitätsmanagement-System in den Einrichtungen des Unternehmensverbundes wurden im GSK 2002 langfristig angelegte, strategische Ziele entwickelt. Diese sind Grundlage für jede Einrichtung. Anhand dieser strategischen Ziele und der Einrichtungsziele werden hausinterne Qualitätsziele abgeleitet. Diese werden durch die Leitung in die Bereiche kommuniziert. Im Rahmen der Balanced Scorecard wurden Einrichtungsziele gebildet, aus denen Qualitätsziele abeleitet wurden für die Perspektiven Kundenzufriedenheit und Kultur sowie Organisationsgrad. Kundenzufriedenheit und Kultur: Erfassung von Kundenbedürfnissen bei Patienten der Psychiatrischen Institutsambulanz Übernahme der Verantwortung durch den Pflegedienst für Behandlungsqualität und kontinuität in Kooperation mit anderen Berufsgruppen Organisationsgrad: Weiterentwicklung des hausinternen QM-Systems AQUA Sicherstellung einer regelhaft organisierten Überleitung von Patienten in weiterbetreuenden Einrichtungen Seite 8 von 11

11 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Der Gesamtsteuerkreis (GSK) ist ein einrichtungs- und unternehmensübergreifendes Gremium der Gesellschaften der Alexianerbrüder. In ihm werden einrichtungsübergreifende strategische Entscheidungen getroffen, welche die Weiterentwicklung und Umsetzung des Qualitätsmanagement betreffen. Teilnehmer des GSK sind: die Geschäftsführung, die Einrichtungsleiter, die Qualitätsmanagement-Beauftragten und ein Mitglied der Mitarbeitervertretung (MAV). Der Einrichtungssteuerkreis (ESK) des St. Joseph-Krankenhauses Dessau initiiert und steuert die Maßnahmen des Qualitätsmanagements innerhalb der Einrichtung. Der ESK sichtet die Verbesserungsmöglichkeiten und entscheidet darüber, welche Themen als Qualitätsmanagement-Projekte umgesetzt werden. Teilnehmer des ESK sind das Krankenhausdirektorium, die Qualitätsmanagement-Beauftragten, ein Vertreter der MAV sowie weitere Mitarbeiter verschiedener Bereiche. Weitere Gremien bzw. Verantwortlichkeiten im Qualitätsmanagement des St. Joseph-Krankenhauses Dessau sind: Qualitätszirkel Qualitätszirkel werden in den Arbeitsbereichen initiiert, wo Schwierigkeiten auftreten, um diese an Ort und Stelle zu beseitigen. Teilnehmer sind Mitarbeiter aus allen Hierarchien und Berufsgruppen. Die Zusammenarbeit in Qualitätszirkeln ist zeitlich unbegrenzt. Projektgruppen im QM (siehe hierzu D-5: Übersicht der Projektgruppen) In den Projektgruppen werden konkrete Verbesserungsmaßnahmen erarbeitet. Die Zusammenstellung einer Projektgruppe erfolgt durch die Steuerkreise. Teilnehmer sind jene Personen, welche von den Maßnahmen selbst betroffen sind. Es sind Mitarbeiter aller Hierarchien und Berufsgruppen. Die Zusammenarbeit der Projektteilnehmer ist zeitlich begrenzt (Projektanfang - Projektende). Dokumentationsverantwortliche: Koordination des Qualitätsmanagement-Handbuchs Qualitätsmanagementverantwortliche: Seite 9 von 11

12 Koordination, Planung und Steuerung aller Qualitätsmangementaktivitäten D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements In Rahmen der internen Qualitätssicherung werden im St. Joseph-Krankenhaus Dessau der Gesellschaften der Alexianerbrüder Maßnahmen zur Steigerung der Qualität in der Arbeit ergriffen und um den Grad der erreichten Zielerreichung zu messen. Hierzu gehören u.a. (1) Abteilungsübergreifende Methoden, z.b.: Mitarbeiter- und Kundenbefragung zur Steigerung der Zufriedenheit der benannten Personengruppen, Erstellung eines Hygiene Handbuches zur Einhaltung der Hygiene (verantwortlich Hygieneschwester), Medizinisches Dokumentationssystem (z.b. Erfassung der Stürze von Patienten sowie Fixierungen, Türschließprotokolle in der Psychiatrie etc.), Umgang mit Beschwerden im eines Beschwerdemanagement (2) Abteilungsinterne Methoden, z.b.: Team- und Dienstbesprechungen. Das Grundprinzip von AQUA besteht in der Reihenfolge Planen Umsetzen Überprüfen Durchführen und ist in dem folgenden PDCA-Regelkreis dargestellt: D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Wundmanagement Ziel Maßnahmen Evaluierung Anwendung wissenschaftlich anerkannter Verfahren bei der Versorgung von Wunden Erstellung eines entsprechenden Standards mit Abgleich des nationalen Standards. Weitergabe der Erkenntnisse durch die Stationsleitungen in den Abteilungsleitungssitzungen Die Pflegedienstleitung und deren Stellvertretung sichern die kontinuierliche Arbeit mit Standards und deren Dokumentation Seite 10 von 11

13 Nutzen Komplikationsarme Versorgung von Wunden Entlassungsmanagement Ziel Maßnahmen Evaluierung Nutzen Sicherstellung einer reibungsarmen Nachsorge bzw. Überleitung von Patienten in weiterbetreuende Einrichtungen oder das häusliche Milieu Entwicklung eines multiprofessionellen Standards zur Entlassung bzw. Überleitung von Patienten. Schwerpunkt bildet die Zusammenarbeit zwischen ärztlichem Dienst, Pflegedienst und Sozialdienst. Komplementäre Dienste werden besonders berücksichtigt Teilaspekte werden in der Einweiserbefragung überprüft. Wiederkehrende Patienten werden erneut befragt Senkung der Wiederkehrerrate, höhere Zufriedenheit bei einweisenden niedergelassenen Psychologen, Ärzten und Zuweisern sowie bei Patienten Kundenzufriedenheit Ziel Maßnahmen Evaluierung Nutzen Erfassung von Patientenbedürfnissen bei Patienten der psychiatrischen Institutsambulanz, Aufgreifen und Bearbeiten der angeführten Verbesserungsbereiche Erstellung eines Fragebogens für Patienten der Psychiatrischen Institutsambulanz Im Rahmen des Fragebogens den Meinungsspiegel des Patienten permanent vergleichen Genannte Wünsche werden in der AG Kundenzufriedenheit ausgewertet und einer Lösung zugeführt. Z.B. gewünschte "Freizeit" und Beschäftigungsangebote wurden auf den Stationen sichtbar dargestellt und zur Nutzung bereit gestellt. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Eine interne Selbstbewertunge nach dem AQUA-Fragenkatalog erfolgte im Jahr Die Patienten- und Mitarbeiterbefragung wurde ebenfalls in 2005 durchgeführt. Seite 11 von 11