Antrag auf Teilnahme am Fahrdienst für mobilitätseingeschränkte

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1 Stadt Duisburg Fr. de Witte Telefon 0203 / e.dewitte@stadt-duisburg.de Schwanenstr Duisburg Fr. Krüsken Telefon 0203 / b.kruesken@stadt-duisburg.de Stand Fax 0203 / Antrag auf Teilnahme am Fahrdienst für mobilitätseingeschränkte Menschen Antragstellerin/ Antragsteller: Name Telefon Vorname Geburtsdatum Straße Postleitzahl Staatsangehörigkeit vertreten durch (Erziehungsberechigte/r, gesetzl. Betreuer/in, Bevollmächtigte/r): Name Telefon Vorname Straße Postleitzahl Sind Sie Bewohner/in eines Altenheimes, Pflegeheimes? Ja Nein trägt der Landschaftsverband die Kosten Ihres Heimplatzes? Ja Nein Sind Sie Bewohner/in eines Behindertenheimes? Ja Nein Erhalten Sie Sozialhilfe in Form von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung von der Stadt Duisburg? Ja Nein Kopie des aktuellen Leistungsbescheides beifügen. Beziehen Sie Leistungen gemäß SGB II (Alg II) vom Jobcenter? Ja Nein Kopie des aktuellen Leistungsbescheides beifügen. Ist auf Ihren Namen ein PKW zugelassen? Ja Nein Sind Sie von der Kraftfahrzeugsteuer befreit? Ja Nein Kopie der aktuellen Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) beifügen. 1

2 Besitzen Sie einen gültigen Schwerbehindertenausweis? Ja Nein bitte eine beidseitige Kopie des aktuellen Schwerbehindertenausweises beifügen Besitzen Sie eine Wertmarke in Verbindung mit dem Schwerbehindertenausweis um die Benutzung des öffentlichen Personenverkehrs in Anspruch zu nehmen? Ja Nein Sie sind auf Grund Ihrer Behinderung außerhalb Ihrer Wohnung auf die ständige Benutzung eines Rollstuhles angewiesen. Ja Nein Benötigen Sie bei der Fahrt mit dem Fahrdienst eine Begleitperson? Ja Nein Müssen Sie von der Wohnung zum Transportfahrzeug getragen werden, weil Ihre Wohnung nicht rollstuhlgerecht erreichbar ist? Ja Nein Welchen Rollstuhl nutzen Sie? Standard zusammenfaltbarer Rollstuhl Elektrorollstuhl Sonstiger Rollstuhl Elektromobil Grundsätze für die Fahrdienstteilnahme Die Stadt Duisburg bietet für Rollstuhlnutzer und Rollstuhlnutzerinnen zur Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben ausschließlich im Duisburger Stadtgebiet einen Fahrdienst an. Dieser Fahrdienst wird mittels rollstuhlgeeigneter Spezialfahrzeuge durchgeführt. Den Teilnehmerinnen und Teilnehmern wird ein Budget pro Kalenderjahr in Höhe von Euro zur Finanzierung von sogenannten "Freizeitfahrten" zur Verfügung gestellt. Der Eigenanteil beträgt 10% des jeweiligen Fahrpreises. Bei Bezug von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung nach SGB II und XII reduziert sich der Eigenanteil auf 5% des jeweiligen Fahrpreises. Dieser Eigenanteil ist direkt an den Fahrdienstanbieter zu zahlen. Die restlichen 90% bzw. 95% der Kosten übernimmt die Stadt Duisburg. Voraussetzungen für die Teilnahme am Fahrdienst Am Fahrdienst teilnehmen können Duisburger Einwohnerinnen und Einwohner: die in der Stadt Duisburg mit Hauptwohnsitz gemeldet sind und das ihnen gewährte Budget noch nicht ausgeschöpft haben, die, sofern sie einen Schwerbehindertenausweis besitzen, keine Nachteilsausgleiche nach dem SGB IX weder die Kfz-Steuerermäßigung/-befreiung noch die unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Personenverkehr in Anspruch nehmen, sowohl vor dem Fahrtantritt mit dem Fahrdienst als auch am Zielort auf die Nutzung eines Rollstuhls oder eines Elektromobils angewiesen und 2

3 von der Stadt Duisburg, Amt für Soziales und Wohnen, als teilnahmeberechtigt anerkannt sind. Für abzurechnende Fahrten gelten folgende Ausschlusskriterien: Fahrten zur medizinischen (z.b. Arzt-, Krankenhausbesuche etc.) und pflegerischen Versorgung (z.b. Krankengymnastik, Tagespflege etc.), zu schulischen oder beruflichen Zwecken, Fahrten, für die ein anderer Kostenträger zuständig ist, Fahrten, zur Teilnahme an Veranstaltungen, Ausflügen oder sonstigen Aktivitäten, die von Anbietern von Wohn- und Pflegeeinrichtungen für ihre Bewohnerinnen und Bewohner oder von ambulanten oder sonstigen Betreuungseinrichtungen für ihre Kundinnen und Kunden organisiert und/oder durchgeführt werden, dürfen mit dem städtisch bezuschussten Fahrdienst nicht durchgeführt werden. Sollten Sie Fahrten durchführen, die unter die hier aufgeführten Ausschlusskriterien fallen, müssen Sie diese Fahrten komplett selber zahlen. Bei Nichtbeachtung wird Ihnen die Teilnahmeberechtigung am Fahrdienst für mobilitätseingeschränkte Menschen entzogen und das zu Unrecht genutzte Budget muss von Ihnen in voller Höhe rückerstattet werden. Erklärung Die Grundsätze, die Voraussetzungen und die Ausschlusskriterien für die Teilnahme am Fahrdienst habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben zu statistischen Zwecken ausgewertet und gespeichert werden. Statistische Auswertungen dürfen nur in anonymisierter Form erfolgen. Ich bin damit einverstanden, dass mein Name, meine Anschrift, mein Jahresbudget, die Höhe des verbrauchten Budgets und die Höhe meines Eigenanteiles den berechtigten Fahrdiensten zur Durchführung der Fahrten und der Abrechnung mit dem Amt für Soziales und Wohnen zur Verfügung gestellt werden. Es ist mir bekannt, dass ich, sofern mein Budget aufgebraucht ist, den kompletten Fahrpreis selbst entrichten muss. Mir ist bekannt, dass die Stadt mich und die Fahrdienstanbieter informiert, sobald aus den Abrechnungen erkennbar ist, dass die Höhe des Restbudgets die Grenze von 25% unterschreitet. Dies entbindet mich jedoch nicht davon, für meine Budgetverwaltung selbst verantwortlich zu sein. Ich wurde darüber informiert, dass die Fahrdienste diese Informationen nicht für Werbezwecke verwenden oder an Dritte weitergeben dürfen. Die Daten dürfen nur zur Durchführung der Fahrten und zu Abrechnungszwecken verwendet werden. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß sind. Ich bin verpflichtet, ggf. eintretende Änderungen der in vorliegendem Antrag von mir angegebenen Sachverhalte der Stadt Duisburg mitzuteilen. Datum Unterschrift 3

4 Zusätzliche Fragen / die Beantwortung ist freigestellt: Sind Sie in der Lage, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen Ja Nein Wenn nein, liegt es an: fehlenden barrierefreien Haltestellen Ja Nein fehlenden barrierefreien Bussen und Bahnen Ja Nein fehlenden Begleitpersonen Ja Nein sonstige Gründe

5 Falls Sie eine Wertmarke besitzen und diese jetzt zuruckgeben um am Behindertenfahrdienst teilnehmen zu konnen: Name Vorname StraBe _ Hausnr. _ Postleitzahl Duisburg Bislang wurde von mir die Wertmarke zum Schwerbehindertenausweis fur die unentgeltliche Beforderung im offentlichen Nahverkehr genutzt. Die derzeit gultige Wertmarke habe ich am an die Stadt Duisburg zuruckgesendet. Sollte ich zukunftig den Erhalt der Wertmarke fur die unentgeltliche Beforderung beantragen, so werde ich dies dem Amt fur Soziales und Wohnen Sachgebiet Schwanenstr Duisburg oder Amt fur Soziales und Wohnen Sachgebiet Schwerbehindertenangelegenheiten Ludgeristr Duisburg mitteilen. Bei Nichtbeachtung wird mir die Teilnahmeberechtigung am Fahrdienst fur mobilitatseingeschrankte Menschen entzogen und das zu Unrecht genutzte Budget muss von mir in voller Hohe erstattet werden. art Datum Unterschrift