Stempel- und gebührenfrei ab gemäß den landes- und bundesrechtlichen Vorschriften A N S U C H E N

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1 Stempel- und gebührenfrei ab gemäß den landes- und bundesrechtlichen Vorschriften An das Amt der Bgld. Landesregierung Landesamtsdirektion Raumordnung und Wohnbauförderung 7000 Eisenstadt A N S U C H E N um Gewährung eines Förderbeitrages für Alternativenergieanlagen für ein Einfamilienhaus gemäß den Bestimmungen des Bgld. Wohnbauförderungsgesetzes 2005 Bgld. WFG 2005 und der darauf basierenden Verordnungen der burgenländischen Landesregierung in der geltenden Fassung. Persönliche Daten Familienname F Ö R D E R U N G S W E R B E R Titel Vorname Geschlecht männlich weiblich Staatsbürgerschaft Geburtsort Geburtsland Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Lebensgemeinschaft Beruf Arbeiter selbständig erwerbstätig Landwirtschaft Lehrling Privatangestellter Freiberuflich Schüler - Student Dzt. Arbeitslos Öff. Bediensteter Pensionist Haushalt Dzt. Karenzurlaub Tagsüber erreichbar unter (Telefon, Telefax) ev. -Adresse Hauptwohnsitz PLZ Straße / Hausnummer Wohnort Art des Wohnsitzes Eigentum (Haus) Eigentumswohnung gemietetes Haus * Genossenschaftswohnung * Mietwohnung * Gemeindewohnung * Bei * ist ein Miet- oder Nutzungsvertrag vorzulegen! Eigentümer dieser Wohnung / dieses Hauses Beschreibung des Zustandes der Wohnung / des Hauses Gesamtgröße m², davon für den (die) Förderungswerber m², Baujahr Besteht die Absicht diesen Wohnsitz aufzugeben? (Nur auszufüllen, wenn es sich nicht um das Förderungsobjekt handelt) Nein Begründung Zustelladresse (nur auszufüllen, wenn vom Hauptwohnsitz abweichend) PLZ Wohnort Straße / Hausnummer

2 Weiterer Wohnsitz des Förderungswerbers Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) Art des Wohnsitzes Eigentum (Haus) Eigentumswohnung gemietetes Haus * Genossenschaftswohnung * Mietwohnung * Gemeindewohnung * Eigentümer, Beschreibung der Wohnung / des Hauses (Zustand, m², Baujahr,... ) Bei * ist ein Miet- oder Nutzungsvertrag vorzulegen! Besteht die Absicht diesen Wohnsitz aufzugeben? (Nur auszufüllen, wenn es sich nicht um das Förderungsobjekt handelt) Nein Begründung Ehepartner / Lebensgefährte des Förderungswerbers oder sonstiger Förderungswerber Familienname Vorname Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Lebensgemeinschaft Ort und Straße des Hauptwohnsitzes Beruf, Staatsbürgerschaft, Verwandtschaftsverhältnis Sonstiger Wohnsitz (nur auszufüllen, wenn vom Wohnsitz des Ehepartner/Lebensgefährten abweichend) Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) Art des Wohnsitzes Eigentum (Haus) Eigentumswohnung gemietetes Haus * Genossenschaftswohnung * Mietwohnung * Gemeindewohnung * Eigentümer, Beschreibung der Wohnung / des Hauses (Zustand, m², Baujahr,... ) Bei * ist ein Miet- oder Nutzungsvertrag vorzulegen! Besteht die Absicht diesen Wohnsitz aufzugeben? (Nur auszufüllen, wenn es sich nicht um das Förderungsobjekt handelt) Nein Begründung Im gemeinsamen Haushalt lebende Kinder Vorname, Familienname,, Staatsbürgerschaft Weitere Personen, die im gemeinsamen Haushalt leben Vorname, Familienname,, Staatsbürgerschaft, Beruf, Verwandtschaftsverhältnis B A N K V E R B I N D U N G Bankverbindung für die Anweisung im Falle einer positiven Erledigung Kreditinstitut BLZ Konto Nr.

3 B A U V O R H A B E N Katastralgemeinde Straße / Hausnummer Einlagezahl Grundstücksnummer Art der Alternativenergieanlage WARMWASSERBEREITUNG Warmwasserbereitungsanlage mit Wärmepumpe Warmwasserbereitungsanlage mit Solarenergie RAUMHEIZUNG Hauszentralheizung Kraft-Wärme-Kopplung mit fossiler Energie (zur Erzeugung von Raumwärme und elektrischer Leistung) Kraft-Wärme-Kopplung mit erneuerbarer Energie (zur Erzeugung von Raumwärme und elektrischer Leistung) Erdwärmepumpe Luftwärmepumpe Wasserwärmepumpe Stückholzkessel mit Pufferspeicher Pelletskessel Hackgutkessel Teilsolare Raumheizung Sonstige Anschluss an ein biomassebetriebenes Fernheizwerk PHOTOVOLTAIKANLAGE Kapazität 300 bis 1000 Watt Kapazität mehr als 1000 Watt SONSTIGE ANLAGE Regenwasseraufbereitungsanlage Wärmerückgewinnungsanlage andere K O S T E N Baukosten laut detaillierter(n) Originalrechnung(en) Euro Euro Euro Summe Baukosten Euro

4 E R K L Ä R U N G Ich (wir) erkläre(n), - dass meine (unsere) Angaben in diesem Ansuchen richtig und vollständig sind. Hinweis: Ansuchen um Gewährung eines Förderbeitrages für Alternativenergieanlagen können längstens innerhalb von 12 Monaten ab Rechnungsdatum eingebracht werden., am Unterschrift bzw. rechtsverbindliche Fertigung aller Förderungswerber U N T E R L A G E N Staatsbürgerschaftsnachweis in Kopie bzw. Nachweis betreffend die Gleichstellung eines nicht österreichischen Staatsbürgers (falls nicht in Bestätigung der Gemeinde bestätigt) Nachweis über den vorliegenden Hauptwohnsitz aller Familienmitglieder im zu fördernden Objekt (falls nicht in Bestätigung der Gemeinde bestätigt) bei Anlagen zur teilsolaren Raumheizung ist ein gemeindeamtlich bestätigter maßstabgetreuer Bestandsplan (Grundriss) unter Anführung der Nutzfläche oder der mit einem "Baufreigabe"-Vermerk (gemäß 17 Bgld.BauG bzw. "Baubewilligung"-Vermerk gemäß 18 Bgld.BauG) versehene Einreichplan vorzulegen saldierte Originalrechnung(en) oder Originalrechnung(en) samt Nachweis der Bezahlung Abnahmeprotokoll = Bestätigung von einer konzessionierten Installations- oder Erzeugerfirma über die sachgemäße Installierung der Anlage oder des Anschlusses an das Fernwärmenetz (Formblatt) einschließlich der darin geforderten Unterlagen (Pkt. 1-3)

5 Bestätigung des zuständigen Gemeindeamtes (Magistrates) zum Förderungsansuchen um Gewährung eines Förderbeitrages für Alternativenergieanlagen Förderungswerber: Familien- und Vorname(n) Österreichische Staatsbürgerschaft Nein Nein derzeit wohnhaft in: PLZ Ort Straße Nr. Bauadresse: Adresse KG. EZ. Gst.Nr. Vorgesehene Maßnahme(n): Es handelt sich um ein Objekt mit und nachstehender(n) Wohnnutzfläche(n) Wohneinheit(en) Das gegenständliche Bauvorhaben ist geringfügig gemäß 16 Bgld.BauG Meldung erfolgte am anzeigepflichtig gemäß 17 Bgld.BauG Baufreigabe erteilt am Zl.: bewilligungspflichtig gemäß 18 Bgld.BauG Baubewilligungsbescheid vom Zahl: Die wasserrechtliche Bewilligung wurde am mit Zahl: erteilt. Unter der als Bauadresse angegebenen Adresse hat (haben) Familien- und Vorname(n) den Hauptwohnsitz begründet und scheint (scheinen) in der Bundeswählerevidenz Landeswählerevidenz Gemeindewählerevidenz auf Datum Amtssiegel Bürgermeister

6 Abnahmeprotokoll für Alternativenergieanlagen Förderungswerber: Standort der Anlage (Bauadresse): Art des zu fördernden Objektes: Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Wohnhausanlage mit Wohnheim Wohneinheiten Art der Alternativenergieanlagen 1) Warmwasserbereitung Wärmepumpe Fabrikat/Typ: Nennvolumen des Speichers: Solaranlage Fabrikat/Typ: Nennvolumen des Speichers: Anzahl der Kollektoren: Kollektor-Gesamtfläche netto: [m 2 ] Raumheizung 2) Hauszentralheizung über Kraft-Wärme-Kopplung 3) mit fossiler Energie Fabrikat/Typ: erneuerbarer Energie Fabrikat/Typ: Wärmeleistung: Elektrische Leistung: Erdwärmepumpe Fabrikat/Typ: Luftwärmepumpe Fabrikat/Typ: Wasserwärmepumpe Fabrikat/Typ: Biomasse Heizung mit Stückholzkessel 3) Fabrikat/Typ: Nennleistung des Kessels: Nennvolumen des Pufferspeichers: Pelletskessel 3) Fabrikat/Typ: Nennleistung des Wärmeerzeugers: Hackgutkessel 3) Fabrikat/Typ:

7 Nennleistung des Kessels: teilsolare Raumheizung Fabrikat/Typ: Anzahl der Kollektoren: Kollektor-Gesamtfläche netto: [m 2 ] Wärmeabgabe über: Fußboden u./od. Wandheizung Heizkörper Sonstiges: Die Abdeckung des Wärmebedarfes erfolgt monovalent bivalent Restwärmebedarfsdeckung durch: mit Brennstoff: Anschluss an ein biomassebetriebenes Fernheizwerk Photovoltaikanlage Netzgekoppelt oder Inselbetrieb Kapazität 300 bis 1000 Watt Fabrikat/Typ: Gesamtleistung: [W] Kapazität über 1000 Watt Fabrikat/Typ: Gesamtleistung: [W] Sonstige Anlage Regenwasseraufbereitungsanlage Fabrikat/Typ: Speicher-Gesamtinhalt: Wärmerückgewinnungsanlage Fabrikat/Typ: Wirkungsgrad: [%] Datum der Inbetriebnahme: Für die in diesem Abnahmeprotokoll angeführte(n) Anlage(n) wird eine dem heutigen Stand der Technik entsprechende Ausführung, deren ordnungsgemäßer Anschluss und deren einwandfreie Funktion bestätigt. (Datum, Stempel und Unterschrift der Firma oder des Prüfers) 1) für jede installierte Anlage ist eine Anlagenbeschreibung beizulegen 2) eine Heizlastberechnung (zumindest ÖNORM B 8135) ist beizulegen 3) eine Messung der Abgaswerte nach Bgld. Luftreinhalte- und Heizungsanlagengesetz i.d.g.f. ist beizulegen