Dokumentation. 5 Handlungsebenen Darstellung der Ergebnisse der Diagnostik. Planung der Therapie. Bewertungder Auswirkung der Behandlung

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1 Dokumentation 1 Darstellung der Ergebnisse der Diagnostik 2 Planung der Therapie Bewertungder Auswirkung der Behandlung 3 4 Vorhersage der Zielerreichung (Prognose) 5 Erfassung und Beurteilung von Qualitätsindikatoren 6 Rechtliche Dokumentation der Versorgung Quelle: Panfil/ Schröder, Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 2.Auflage, 2010, Hans Huber Verlag, S. 155 f. 5 Handlungsebenen Identifikation von Menschen mit chronischen Wunden Assessment Behandlung wundbedingter Einschränkungen Koordination der Maßnahmen Planung Durchführung Informieren, Beraten, Schulen, Anleiten Patientenedukation Maßnahmenüberprüfung Evaluierung Ziel: Verbesserung der Feedback ggf. Änderung Bedarf einschätzen und festlegen Verbessern (act) Planen (plan) Überprüfen (check) Ausführen (do) Patientenedukation Evaluation Durchführung der Maßnahmen 1

2 Assessments Wundspezifisches Assessment Pflegerische Anamnese Pflegerische Assessments Planung Durchführung Pflegeplanung Wundtherapieplanung Verlaufsdokumentation Edukation Gesprächsprotkoll Evaluation Assessments P Planen (plan) Wundspezifisches Assessment Medizinische Wunddiagnose 1. Grunderkrankung 2. Wundarten und Schweregradeinteilung 3. Bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen Wundarten und Schweregradeinteilung Dekubitus EPUAP Stadieneinteilung Ulcus cruris venosum Widmer (mod. n. Marshall), CEAP Ulcus cruris arteriosum Fontaine, Rutherford Diabetisches Fußsyndrom Wagner Armstrong Sonstige Wunden Knighton et al Daniel et al

3 Wundgröße wundspezifisches Assessment (p) Methoden der Wundgrößenmessung Perpendicular Methode: Größte Länge und Breite Uhrmethode: größten Länge von 12 6 Uhr und Breite von 9 3 Uhr Wundgröße wundspezifisches Assessment (p) Genauigkeit der Methoden 1. Perpendicular Methode 2. Individuelle Messung 3. Uhrmethode Interessant zu wissen: Längex Breite überschätztwundgröße im Vgl. zur Planimetrie Beobachtungen von 2131 Patienten mit 2768 chron. Wunden ergaben: Rechteckformel: 44% Überschätzung der Wundgröße Ellipsenformel: 13% Überschätzung der Wundgröße Quelle: Panfil/ Linde, Kriterien zur Wunddokumentation Literaturanalyse, 2006, S. 22 Wundgröße wundspezifisches Assessment (p) Empfehlung: Berechnung der Wundgröße nicht als Rechteck, sondern als Ellipse. Ellipse = Länge x Breite x π/4 π/4 ~ 0,79 Quelle: Panfil/ Linde, Kriterien zur Wunddokumentation Literaturanalyse, 2006, S. 22 3

4 Wundgrund wundspezifisches Assessment (p) Epithelgewebe Granulationsgewebe Fibrinbelag Nekrosen Muskel/ Sehnen/ Knochen G e w e b e t y p e n wundspezifisches Assessment (p) Wundexsudat Quantität nach NESCW kein kaum gering moderat reichlich/ massenhaft abgeheilt oder trockene Wunde Wundbett feucht, Verband trocken Wundbett feucht, etwas aus dem Verband austretend Deutlich flüssig im Wundbett und > 50% des Verbandes durchnässt Verband ist mehr als erschöpft wundspezifisches Assessment (p) Wundexsudat Quantität nach DGfW IV Vertrag Keine Mäßige Starke logisch Wunden, die mindestens 3 Tage mit nicht oder leicht absorbierenden Materialien versorgt sind und nicht austrocknen oder Anzeichen einer Überfeuchtung aufweisen Wunden, die bei einer Versorgung mit nicht oder leicht absorbierenden Materialien versorgt sind und einmal oder öfter als alle 24h versorgt werden müssen 4

5 P Planen (plan) pflegerische Anamnese Kriterien zur Einschätzung wund und therapiebedingte Einschränkungen Patienten /Angehörigenwissen i i wund und therapiebedingte Einschränkungen vorhandene wundbezogene Hilfsmittel Selbstmanagementkompetenzen Patienten / Angehörigen P Planen (plan) pflegerische Assessments Würzburger Wundscore Messung der auf chronische Wunden bezogen Selbsteinschätzung Addieren der Punktezahl der Fragen und Bildung Mittelwerte oder Median möglich (Evaluierung) Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (WAS VOB) Verfügen über Erfahrung und führen Interventionen zur Heilung durch Erfragen der durchgeführten Interventionen und das Herausfinden weiterer möglicher Interventionen Ziele Wundtherapieplanung (p) : Lokaltherapie und Therapie der Grunderkrankung stehen im Vordergrund Wundtherapieplanung 5

6 Ziele Wundtherapieplanung (p) : Pflege steht im Vordergrund Pflegeplanung Ziele Wundtherapieplanung (p) wund und therapiebedingte Einschränkungen Betrachtung anhand eines Pflegemodells (ATL, AEDL ) Bewegung Einschränkung Kompression, TCC, Schmerz, Sturzrisiko Pflege Hautpflege, Duschen und Baden durch Verband eingeschränkt Ernährung Mangel an Eiweiße, Vitamine, Flüssigkeitsmangel durch starke Exsudation An und Auskleiden Kleiderauswahl durch TCC oder Kompression eigeschränkt, Schuhwahl Ängste, soziale Isolation, Abhängigkeit von Personen, Depression Planung Wundtherapieplanung (p) Vorhandene wundbezogene Hilfsmittel Kompressionsstrümpfe, Orthesen, ADM Selbstmanagementkompetenzen Was tut der Klient und Angehörige, wozu sind sie in der Lage und bereit??wie kann gezielt geschult und angeleitet werden? Erfassung der Ist Situation Erfassung der Soll Situation Defizite sind erkannt Bedarf und Möglichkeiten mit Klient/ Angehörige besprechen zielgerichtet, ergebnisorientierte Beratung und Anleitung 6

7 Maßnahmen P Planen (plan) Logischer Ablauf einer Versorgung: 1. Verband entfernen 2. Wundreinigung und Inspektion 3. Naßphase 4. Wunddokumentation 5. Trockenphase 6. Wundversorgung (WR, WF, WA, WU) Maßnahmen Wundtherapieplanung (p) Feste Elemente in der Planung: behandelnder Arzt wundbezogene Diagnose verordnete Materialen Ziele Maßnahmen evtl. aktuelles Foto Verlaufsdokumentation (d) Die Infektion Keine Empfehlung zum routinemäßigen Wundabstrich in der Literatur!! 7

8 Verlaufsdokumentation (d) Die mikrobielle Flora ist in chronischen Wunden auf eine Art und Weise berechenbar. Quelle: PREPARING THE WOUND BED 2003: FOCUS ON INFECTION AND INFLAMMATION, R. Gary Sibbald et al, OstomyWound Management, Nov. 2003, Vol. 49, Issue 11, S. 41 Verlaufsdokumentation (d) FAZIT Abstrich nur bei Verdacht auf Infektion, erhoben durch ein klinisches Screening. Kritische Kolonisation Die Unterscheidung zwischen Kolonisation und Wundinfektion erfolgt durch Beurteilung der klinischen Kriterien. 1 CSSC = Clinical Signs and Symptomes Checklist of Infection 1 Quelle: Wound_I nfection_/german_pos_doc_final.pdf, S. 4 Verlaufsdokumentation (d) Instabiles Granulationsgewebe Blutung bei geringer Berührung (Wattestäbchen) zunehmende Schmerzen in Wundumgebung Klient spricht von spürbar steigenden Schmerzen in der Wundumgebung seit der Entwicklung der Wunde Vergrößerung der Wunde Die Wunde hat seit letzter Beurteilung an Länge, Breite (Fläche) oder Tiefe zugenommen Rötung helle oder dunkelrote Haut oder eine sichtbare Verdunkelung des normalen ethnischen Hauttyps an den Rändern der Wunde Exsudat Eine Zunahme von serösem oder purulentem Exsudat Primäre klinische Beurteilungsmerkmale 8

9 1 2 Verlaufsdokumentation (d) Hitze Messbare Erhöhung der Hauttemp. (Handrücken, Handgelenk) innerhalb 4cm vom Wundrand im Vergleich zu 10cm Entfernung. Ödeme Gespannte, glänzende Haut oder Eindellung durch Fingerdruck innerhalb 4cm um Wunde 3 Aufriss der Wunde Vorhandene Risse im Epithelgewebe, die nicht durch erneute Verletzung entstanden ist. 4 Wundgeruch Vorhandener unangenehmer Geruch nach Entfernung des Verbandes und Reinigung 5 Wundgrund Keine Granulation 6 Entfärbung des Granulationsgewebes mattes oder blasses Granulationsgewebe Sekundäre klinische Beurteilungsmerkmale Verlaufsdokumentation (d) mögliche Visualisierungen nd Wundgru MonatMai Epithel Epithel Granulation Granulation Epithel Granulation Fibrin Granulation Fibrin Fibrin locker Fibrin fest verbacken Granulation Fibrin Nekrose Fibrin Nekrose Nekrose feucht Nekrose trocken Beraten, Anleiten, Schulen (c) Dokumentation der Beratung: Grund der Beratung Ziel der Beratung Elemente der Beratung evtl. Gesprächsleitfaden 9

10 Mögliche Instrumente ACHTUNG! Entspricht nicht der Empfehlung des Expertenstandards Quelle: Panfil/ Linde, Kriterien zur Wunddokumentation Literaturanalyse, 2006, S. 18 PUSH Tool PUSH = Pressure Ulcer Scale for Healing wurde inzwischen aber auch erfolgreich für venöse Ulcus cruris getestet (Ratliff & Rodeheaver, 2005). 1 Alle Studien bewerten PUSH als sensitiv genug, g, um Heilungsprozesse bei Druckgeschwüren zu dokumentieren. 2 Entscheidung treffen, ob WHS oder PUSH Tool für DFS 1,2 Panfil/ Linde, Kriterien zur Wunddokumentation Literaturanalyse, 2006, S. 34 Erfassungsmatrix Die Definitionen der Items sind mit angegeben! 10

11 Tabellarische Erfassung der Ergebnisse Grafische Darstellung der Ergebnisse Messung der mit Würzburger Wundscore Messung der auf chronische Wunden bezogen Selbsteinschätzung 19 Fragen Addieren der Punktezahl der Fragen und Bildung Mittelwerte oder Median möglich (Evaluierung) 11

12 Gedanke: Abbildung PUSH TOOL und WWS in einem Graphen zur Evaluierung + PUSH (P) Datum WWS (W) P W P W P W P W Wundspezifische Assessment PUSH TOOL Pflegerische Anamnese Pflegerische Assessments Änderungen mit dem Ziel 1. serhöhung 2. 12