EXPERTENSTANDARD PFLEGE VON MENSCHEN MIT CHRONISCHEN WUNDEN

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1 EXPERTENSTANDARD PFLEGE VON MENSCHEN MIT CHRONISCHEN WUNDEN

2 LEITSATZ Nur wenn das Selbstmanagement nicht oder nur bedingt möglich ist, übernehmen Pflegefachkräfte dauerhaft die Wundversorgung.

3 Es soll nicht der somatische Blick auf die Wnde gerichtet werden. Wunden heilen nicht durch den richtigen Wundverband, sondern durch die Patienten, die sich gemeinsam mit dem betreuenden Team für eine Therapie entschieden und einverstanden erklärt haben.

4 Pflege von Menschen mit chronischen Wunden bedeutet verstehend zu pflegen, nicht wissend oder gar besserwissend. Es gilt nicht, die Wunde zu behandeln, sondern den Menschen mit einer Wunde.

5 So wird die Wundversorgung zur Frage der pflegerischen Haltung!

6 Wichtig für eine solche verstehende Haltung ist, dass Betroffene und Angehörige ihre Vorstellungen äußern können, ohne dass sie bewertet werden.

7 Begriffe wie Der Patient ist anzuhalten Entsprechende Patientenführung Uneinsichtiger Patient Noncompliant Patient zeugen nicht von einer entsprechenden pflegerischen Haltung.

8 Nach Meinung der Experten ziehen sich Betroffene zurück und setzen Therapien nicht um. Grundsätzlich wird die Wundversorung als multiprofessionelle Aufgabe angesehen. Der Expertenstandard beschreibt allerdings nur den pflegerischen Beitrag bei der Behandlung.

9 Chronische Wunden haben Einfluß auf das Alltagsleben der Betroffenen und ihren Angehörigen. Neben körperlichen Beeinträchtigungen sind auch Einschränkungen in der Selbstständigkeit oder des sozialen Lebens verbunden. Hauptsächliche Gründe hierfür sind u.a. mangelnde Bewegungsfähigkeit und Belastungen, die z.b. durch Wundgeruch hervorgerufen werden.

10 ZIELE Patienten erfahren eine höhere Lebensqualität. Pflegefachkräfte befinden sich auf dem aktuellen Stand des Wissens. Ursächliche Risiken, Wunden beinflussende Faktoren und Gefahren sind erkannt und nach Möglichkeit minimiert

11 Während der Behandlung /Pflege von chronischen Wunden wird auch die Grunderkrankung behandelt. Adäquate Ernährungssituation wie Flüssigkeit, Kohlenhydrate, Eiweiß, Vitamine, Spurenelemente Bewegungs- bzw. Druckverteilung wird sichergestellt

12 Das Selbstbestimmungsrecht von Patienten ist geachtet und wird geschützt. Eine umfassende Information und Beratung von Patienten und deren Angehörigen ist sichergestellt. Eine fachübergreifende, multiprofessionelle Arbeitsweise ist sichergestellt.

13 INHALTE Die Präambel, die Kommentierung zu den einzelnen Standardebenen, die Anlagen sowie eine Literaturstudie, zugrunde liegende Quellen und Glossar erweitern, erklären und ergänzen die Aussage des Expertenstandards.

14 Die zeitliche Abfolge der jeweils geleisteten Gedankengänge und Maßnahmen bei der Pflege eines Menschen mit einer chronischen Wunde bildet die Grundlage für die Gliederung des Expertenstandards.

15 Der Standard ist in 3 Säulen aufgebaut: Prozessqualität Strukturqualität Ergebnisqualität

16 Diese gliedern sich jeweils in 5 Ebenen. Jede Ebene definiert ein klar umrissenes Ergebnis, sozusagen ein Ziel, das an den nächsten Arbeitsschritt anknüpft.

17 QUALIFIKATIONSPROFIL S1a: Die Pflegefachkraft verfügt über ein aktuelles Wissen und kommunikative Kompetenz, Menschen mit einer chronischen Wunde zu identifizieren und deren Einschränkungen, Krankheitsverständnis und gesundheitsbezogene Selbstmanagementfähigkeiten sensibel und verstehend zu erkunden.

18 Im Zusammenhang mit diesem Expertenstandard soll das aktuelle Wissen folgende Themen erfassen: Dekubitus, Ulcus cruris venosum, arteriosum und mixtum, Diabetisches Fussulcus. Mögliche Auswirkungen der Wunde und Therapie auf die Bewältigung des Alltags und das Erleben der Erkrankung.

19 Indivduelles Krankheitsverständnis, Körperbildstörungen und mögliche Ängste mit Bezug zur chronischen Wunde.

20 P1a Die Pflegefachkraft erfasst im Rahmen der pflegerischen Anamnese bei allen Patienten / Bewohnern mit einer chronischen Wunde das Krankheitsverständnis, wundund therapiebedingte Einschränkungen sowie Möglichkeiten des gesundheits-bezogenen Selbstmanagements.

21 Mit jeder chronischen Wunde, so die Expertenarbeitsgruppe, gehen für die Betroffenen Einschränkungen in der Lebensqualität einher. Diese gilt es zu Beginn sensibel, verstehend und individuell zu erheben und dabei zu ermitteln, inwieweit Selbstpflegekompetenzen vorhanden sind, um eine auf die betroffene Person abgestimmte Behandlung zu gestalten.

22 Da es keine standardisierten Kriterien zur speziellen Anamnese bei chronischen Wunden gibt hat die Expertenarbeitsgruppe eine Kriterientabelle zur Einschätzung der wundund therapiebedingten Einschränkungen sowie der Selbstmanagementkompetenzen von Betroffenen und Angehörigen erarbeitet.

23 Die Tabelle umfasst folgende Hauptthemen, die weiter untergliedert sind: 1. Verständnis des Krankseins 2. Wund- und therapiebedingte Einschränkungen 3. Vorhandene, wundbezogene Hilfsmittel 4. Selbstmanagementkompetenzen von Patienten/Bewohnern und Angehörigen

24 Praxis: Die oben benannte Kriterientabelle kann im speziellen Bedarf im Sinne einer Orientierung Anwendung finden, ist aber nicht fester Bestandteil der intern geltenden Musterpflegedokumentation.

25 Es wird die Erstanamnese, die sich an das Strukturierungsmodell nach den AEDL s von Monika Krohwinkel anlehnt, angewendet. Schon im Rahmen der Informationssammlung bei Aufnahme eines Patienten richtet sich das Augenmerk auf Fähigkeiten, Ressourcen, Vorlieben und Abneigungen. Bereits hier besteht die Möglichkeit die Inhalte der vorgeschlagenen Kriterientabelle abzuarbeiten.

26 Besonderes Augenmerk liegt dabei auf folgenden AEDL s: AEDL 1: Kommunikation Patienten können nur mit ausreichenden Fähigkeiten in diesem AEDL aktiv am Wundheilungsprozess mitwirken. AEDL 2: Sich bewegen Evtl. liegen wg. Wunden Einschränkungen in der Beweglichkeit vor.

27 AEDL 3: Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten Hier spielen Kreislauf, Durchblutung und Stoffwechsel eine wichtige Rolle.

28 AEDL 5:Ernährung Hier beachten wir z.b. Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, die Wunden zur Folge haben können. AEDL 11: Für eine sichere Umgebung sorgen Welche Voraussetzungen liegen vor bzw. müssen geschaffen werden, dass eine gesicherte Therapie erfolgen kann?

29 AEDL 12: Soziale Bereiche des Lebens sichern können Inwiefern sind betroffene Menschen durch Wunden (Geruch, Exsudat, Bewegungseinschränkungen etc.) in diesem AEDL eingeschränkt? AEDL 13: Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen Die Fragestellungen in diesem AEDL betreffen insbesondere die existenziell hemmenden Erfahrungen wie z.b. Schmerzen, Angst, Ungewissheit, Kraftlosigkeit

30 Da es keine standardisierten Kriterien zur speziellen Anamnese bei chronischen Wunden gibt hat die Expertenarbeitsgruppe eine Kriterientabelle zur Einschätzung der wundund therapiebedingten Einschränkungen sowie der Selbstmanagementkompetenzen von Be-troffenen und Angehörigen erarbeitet.

31 Die Tabelle umfasst folgende Hauptthemen, die weiter untergliedert sind: 1. Verständnis des Krankseins 2. Wund- und therapiebedingte Einschränkungen 3. Vorhandene, wundbezogene Hilfsmittel 4. Selbstmanagementkompetenzen von Patienten/Bewohnern und Angehörigen

32 Laut des Expertenstandards sollte eine qualifizierte Wundbeurteilung von einer Pflege-fachkraft gemeinsam mit externen Wundexperten/-innen erfolgen. Die Expertenarbeitsgruppe hat ein wundspezifisches Assessment zusammengestellt, nach welchem eine Wundbeurteilung erfolgen soll.

33 S2 Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen zur Behandlung wundbedingter Einschränkungen, zu krankheitsspezifischen Maßnahmen je nach Wundart (z.b. Bewegungsförderung, Druckverteilung oder Kompression), zur Wundversorgung, zur Grunderkrankung und zur Rezidiv- und Infektionsprophylaxe sowie zum Hautschutz und zur Hautpflege.

34 Hier wird im Wesentlichen auf die Ausführungen unter Punkt S1a und S1b verwiesen. Des Weiteren wird im vorliegenden Expertenstandard auf folgendes hingewiesen:

35 Im Rahmen der lokalen Wundversorgung übernimmt die Pflegefachkraft die Durchführungs-verantwortung für folgende Maßnahmen: die Infektionsprävention und bekämpfung, die Wundreinigung und die Anlage von Wundauflagen.

36 Sie benötigt fundierte Kenntnisse zur hygienischen Durchführung der Wundversorgung, zum sachgerechten Verbandwechsel und zu geeigneten Hautschutz- sowie Hautpflegemaßnahmen.

37 P2 Die Pflegefachkraft plant gemeinsam mit dem Patienten/Bewohner und seinen Angehörigen unter Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen Maßnahmen zu folgenden Bereichen: wundund therapiebedingte Beeinträchtigungen, wundspezifische Erfordernisse, Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe, Vermeidung weiterer Schäden, Umsetzen medizinischer Verordnungen.

38 Wie bereits mehrfach erwähnt, ist die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden eine multiprofessionelle Aufgabe und orientiert sich konsequent an den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen.

39 Die Pflegefachkräfte kennen die wundund therapiebezogenen sowie die alltagsbezogenen Belastungen und Einschränkungen und bringen diese in die zu planenden Maßnahmen mit ein. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die wundspezifische Versorgung im Sinne einer Kontinuität.

40 Die Maßnahmenplanung erfolgt im günstigsten Fall gemeinsam mit den Betroffenen. Einerseits sind die prioritären Beschwerden zu berücksichtigen, andererseits müssen sich die geplanten Maßnahmen auch in den Alltag integrieren lassen.

41 Die wichtigsten Interventionen sind: Maßnahmen zum Umgang mit und zur Vermeidung von wundund therapiebedingten Beeinträchtigungen Maßnahmen zum Umgang mit Körperbildstörungen Krankheits- und wundspezifische Maßnahmen der Wundheilung

42 Kompressionstherapie Ernährung Wundversorgung Rezidivprophylaxe Hautschutz und -pflege

43 S3a Die Pflegefachkraft verfügt über Steuerungs- und Umsetzungskompetenzen bezogen auf die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden.

44 Im Rahmen der Wundversorgung stellen alle Pflegefachkräfte die lückenlose Kommunikation zwischen den Kollegen, den Angehörigen, der PDL, ggf. dem Wundexperten und den behandelnden Ärzten sicher.

45 Dies kann auf unterschiedlichen Wegen geschehen, z.b. über die ärztliche Kommunikation, den Pflegeverlaufsbericht, telefonisch (Inhalte von Telefonaten müssen dokumentiert werden, insbesondere, wenn von ärztlicher Seite Anordnungen verändert werden) oder mündlich.

46 Die Beschaffung von Verbandmaterialien erfolgt nach den Regeln, die unter Punkt P1b beschrieben sind. Wenn nicht mit einer externen Wundberatung zusammengearbeitet wird, übernehmen die Funktion der Beschaffung von Anordnungen, Rezepten und Verbandmaterialien die Pflegefachkräfte, ggf. in Zusammenarbeit mit der PDL.

47 Alle Pflegefachkräfte führen die Verbandwechsel nach den Grundsätzen hygienischer Arbeitsweise durch und nutzen die von der Einrichtung zur Verfügung gestellten Schutzkleidung, z.b. (Hände-) Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, Schutzschürzen, Mundschutz, ggf. Schutzbrille

48 Die Zeitpunkte für Verbandwechsel werden von der Pflegedienstleitung so geplant, dass sie in einem adäquaten Rahmen durchgeführt werden können, z.b. am Ende einer Pflegetour.

49 Die Pflegefachkraft koordiniert die inter- und intraprofessionelle Versorgung (z.b. durch Arzt, pflegerischen Fachexperten, Physiotherapeut, Podologen und Diabetesberater).

50 P3b Die Pflegefachkraft gewährleistet eine hygienische und fachgerechte Wundversorgung sowie eine kontinuierliche Umsetzung der Maßnahmenplanung unter Einbe-ziehung des Patienten/Bewohners und seiner Angehörigen.

51 Pflegefachkräfte übernehmen im Rahmen der Wundversorgung auf der Grundlage einer ärztlichen Verordnung die Verantwortung für die fachgerechte Durchführung der Maßnahmen. Sollte die ärztliche Verordnung nicht dem aktuellen Wissenstand entsprechen, sind sie verpflichtet, auf diesen Sachverhalt hinzuweisen.

52 Die Pflegefachkraft sollte dokumentieren, dass sie mit dem Arzt über die Anordnung gesprochen hat und was das Ergebnis des Gespräches war. Die Anwendung von unsterilen Materialien oder der mehrmalige Gebrauch von Einmalmaterial ist aus Sicht der Expertenarbeitsgruppe generell abzulehnen.

53 Die Einrichtungsleitungen sollten Sorge dafür tragen, dass eine den Vorgaben entsprechende Versorgung der Betroffenen sichergestellt ist.

54 S4a Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen und Kompetenz zu Information, Beratung, Schulung und Anleitung zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagement.

55 Im Mittelpunkt der Pflege von Menschen mit chronischen Wunden steht die Förderung der Kompetenz des Selbstmanagements. Hierzu ist es nötig, dass die Betroffenen in Bezug auf die individuellen Gewohnheiten und Bedürfnisse Betroffene beraten werden, inwieweit sie sich aktiv an der Wundheilung beteiligen können.

56 Hierzu muss die Pflegekraft nicht nur über fundierte gesundheitsbezogene Fachkenntnisse, sondern auch entsprechende kommunikative Fähigkeiten verfügen.

57 P4 Die Pflegefachkraft schult zu Wundursachen und fördert die Fähigkeiten des Patienten/ Bewohners und seiner Angehörigen zur Wundversorgung sowie zum Um-gang mit wundund therapiebedingten Einschränkungen durch Maßnahmen der Patientenedukation. Sie unterstützt die Kontaktaufnahme zu anderen Berufs-, Selbsthilfe- oder weiteren Gesundheitsgruppen.

58 Betroffene oder Angehörige können vielfach besser mit für sie schwierigen Situationen umgehen, wenn sie erfahren, welche Wirkungen von einer Behandlung ausgehen. Das Gleiche gilt für die Missachtung einer Empfehlung. Insofern sollten je nach Situation Angebote zur Beratung und Unterstützung gemacht werden.

59 Dabei handelt es sich um allgemeine und krankheitsspezifische Schulungs- und Beratungsinhalte.

60 Zu den allgemeinen Beratungsinhalten zählen: Wundursache und zeitliche Erwartungen der Wundheilung die Vermeidung thermischer, mechanischer und chemischer Traumata Bedeutung von Schmerz, Exsudat und Geruch Umgang mit psychischen und sozialen Problemen,

61 sachgerechte Durchführung notwendiger Maßnahmen zur Wundheilung, wie die Nutzung steriler Verbandstoffe Umgang mit Beschwerden, wie geschwollene Beine oder Schmerzen bedarfsgerechte Ernährung

62 Voraussetzung ist auch hier, dass die Pflegefachkraft über die entsprechende Fachkompetenz verfügt, die sie sich im Rahmen von eigenen Fort- und Weiterbildungen aneignet.

63 Praxis: Hier kommt insbesondere das Beratungsprotokoll in den Einsatz, auf welchem die Mitarbeiter den Inhalt von Beratungen, ggf. Entscheidungen der Patienten entgegen einer Beratung, festhalten

64 S5 Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, den Heilungsverlauf der Wunde und die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen zu beurteilen.

65 Praxis: Mithilfe der Wunddokumentation kann zwar der "Wundheilungsverlauf" in individuell festzulegenden Abständen beurteilt werden, soll aber bei jedem Verbandwechsel stattfinden (Hinweis: nach Expertenstandard spätestens alle 4 Wochen).

66 Wichtig ist, dass alle Parameter beurteilt werden und aktuelle Erhebungen mit den vorangegangenen verglichen werden, um ggf. Verschlechterungen oder Auffälligkeiten zu erkennen und gegenzusteuern.

67 P5a Die Pflegefachkraft beurteilt in individuell festzulegenden Abständen, spätestens jedoch nach vier Wochen, die lokale Wundsituation (Wiederholung des wundspezifischen Assessments).

68 P5b - Die Pflegefachkraft überprüft unter Beteiligung eines pflegerischen Fachex-perten spätestens alle vier Wochen die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen und nimmt in Absprache mit dem Patienten/Bewohner und allen an der Versorgung Beteiligten gegebenenfalls Änderungen daran vor.

69 Praxis: Die Pflegefachkräfte führen auf der Wunddokumentation eine Wundbeurteilung spätestens im Abstand von 14 Tagen durch. Mögliche Beurteilungsintervalle bei: Verbandwechsel alle 2-3 Tage => 14tägig Verbandwechsel täglich => wöchentlich

70 Evtl. daraus resultierende Änderungen werden mit dem Arzt besprochen und ggf. neu angeordnet. In den Fällen, in denen der externe Wundberater involviert ist, findet ebenfalls eine regelmäßige Wundvisite, einschließlich der Erhebung des Heilungsverlaufes, statt. Der externe Wundberater trägt dann ebenfalls in die vom Haus bzw. Pflegedienst verwendete Wunddokumentation ein.

71 QUELLEN Expertenstandard September 2015 Kerstin Protz, Moderne Wundversorgung QM SH Karin Byhain