Vertragsmuster für einen Vertrag nach 132d SGB V über die Erbringung von SAPV-Leistungen durch niedergelassene Ärzte und Pflegedienste

Transkript

1 Freiburg, den 20.August 2009 Az.: 4031 / 09 ( FB ) Vertragsmuster für einen Vertrag nach 132d SGB V über die Erbringung von SAPV-Leistungen durch niedergelassene Ärzte und Pflegedienste - Erläuterungen - 1. Einführung Anlass für die Erstellung des Vertragsmusters war der Wunsch nach einer vertraglichen Lösung für eine Kooperation von niedergelassenen Ärzten und Pflegediensten bei der Erbringung von Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV); dies insbesondere in Regionen, in denen aufgrund der ländlichen Struktur weder einzelne Pflegedienste noch niedergelassene Ärzte in der Lage sind, die personellen und sächlichen Voraussetzungen für die Erbringung SAPV- Leistungen alleine sicherzustellen. Das Vertragsmuster stellt einen Vorschlag zur Ausgestaltung der Vertragsbeziehungen unter Beteiligung dieser Leistungserbringer dar. Andere Gestaltungen sind denkbar, insbesondere wenn andere Akteure (z.b. Krankenhäuser statt niedergelassene Ärzte) an der Leistungserbringung beteiligt werden sollen. Die Frage nach Möglichkeiten der Berücksichtigung niedergelassener Ärzte und Pflegedienste stellt sich insbesondere in Regionen, in denen diese schon bisher die allgemeine palliative Versorgung sicherstellen oder in denen Träger von Pflegediensten gleichzeitig Hospize in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten betreiben. Nach 37b Abs. 3 Nr. 3 SGB V sind diese gewachsenen Versorgungsstrukturen beim Erlass der Richtlinien durch den gemeinsamen Bundesausschuss zu berücksichtigen. Dies ist aufgrund der bisher vom Gemeinsamen Bundesausschuss in den Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung vom (SAPV-Richtlinien) getroffenen Regelungen nicht einfach umzusetzen: Die in den SAPV-Richtlinien beschriebenen SAPV-Leistungen additive Teilversorgung und

2 - 2 - Vollversorgung scheinen als Komplexleistungen lediglich eine Leistungserbringung durch Leistungserbringer zuzulassen, die sowohl ärztliche als auch pflegerische Leistungen in eigener Person oder durch angestellte Palliativärztinnen und - ärzte und Palliativpflegekräfte erbringen können. Auch die bisher greifbaren Vertragsmuster von Seiten der Kassen gehen von einem Träger als Vertragspartner für Kassen und Patienten sowohl für die ärztlichen als auch für die pflegerischen Leistungen aus. Nun können verschiedene Leistungserbringer zwar grundsätzlich auch Kooperationen eingehen und z.b. eine Gesellschaft gründen, die dann als Vertragspartner für Kassen und Patienten fungieren kann (z.b. eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) oder eine GmbH). Dieser Weg ist jedoch für eine Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und Pflegediensten nicht gangbar. Denn eine Gesellschaft, an der sowohl Ärzte als auch Pflegedienste beteiligt sind und in der sowohl Ärzte wie Pflegedienste ihre Leistungen gemeinsam erbringen, ist berufsrechtlich nicht zulässig. Ärzte dürfen zwar grundsätzlich auch in der Form z.b. einer GbR tätig sein. Sie dürfen sich auch mit Angehörigen anderer Heilberufe, auch staatlicher Ausbildungsberufe im Gesundheitswesen zu medizinischen Kooperationsgemeinschaften zusammenschließen. Auch die Kooperationsgemeinschaft ist in der Rechtsform der GbR zulässig. Nach 23b Musterberufsordnung für die deutschen Ärzte und Ärztinnen (MBO-Ä) sind solche Gesellschaften aber nur mit selbständig tätigen Angehörigen dieser Berufe erlaubt, nicht mit eingetragenen Vereinen oder Gesellschaften als Trägern von Pflegediensten der freien Wohlfahrtspflege. Das Ziel einer kooperativen Leistungserbringung durch niedergelassene Ärzte und Pflegedienste lässt sich deshalb auf diesem Weg nicht erreichen. Soll eine SAPV-Leistungserbringung in Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und Pflegediensten ermöglicht werden, setzt dies somit eine Vertragsgestaltung voraus, nach der diese ihre Leistungen jeweils selbständig erbringen und selbst mit den Kassen abrechnen. Ansatzpunkte für die Zulässigkeit solcher selbständiger ärztlicher und pflegerischer Leistungserbringer ergeben sich bereits aus dem Gesetz: Dort ist in 37b SGB V die Rede davon, dass SAPV ärztliche und pflegerische Leistungen umfasst. Verträge nach 132d SGB V sind mit geeigneten Einrichtungen oder Personen zu schließen. Einzelne Personen sind jedoch regelmäßig nicht in der Lage, sowohl ärztliche wie auch pflegerische Leistungen in eigener Person zu erbringen (ganz abgesehen von der Rund-um-die-Uhr-Erreichbarkeit). Der vom Gesetzgeber vorgesehene Abschluss von Verträgen mit einzelnen Personen ergibt des-

3 - 3 - halb nur dann einen Sinn, wenn die SAPV-Leistungserbringer ihre Leistungen als selbständige Leistungserbringer in Kooperation mit anderen erbringen können. Auch die gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen vom (Gemeinsame Empfehlungen) formulieren keine personellen Mindestanforderungen für eine Ausstattung mit Palliativärzten und Palliativpflegekräften, sondern lediglich Anforderungen für Ärzte und Ärztinnen und Pflegefachkräfte als Leistungserbringer. Spezialisierte Leistungserbringer sind nach Nr. 5.2 qualifizierte Ärztinnen und Ärzte und nach Nr. 5.3 qualifizierte Pflegefachkräfte, die orientiert an der Konzeption eines Palliativ-Care-Teams fachübergreifend ggf. auch in Kooperation mit anderen Professionen (s. Nr. 5.4) eng zusammenarbeiten. (Gemeinsame Empfehlungen, Ziff. 4.1). Schließlich ergibt sich aus 37bSGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom , BGBl. I, 1990, dass Versicherte in stationären Hospizen einen Anspruch auf den ärztlichen Leistungsanteil der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung haben. Die Bildung von ärztlichen und pflegerischen Teilleistungen ist somit schon aus diesem Grund zulässig. Gleichwohl ergeben sich bei der Gestaltung eines solchen mehrseitigen Vertrages Schwierigkeiten: Auf dem inzwischen verabschiedeten Verordnungsformular Muster 63 können lediglich die Leistungen additiv unterstützende Teilversorgung oder die Leistung Vollständige Versorgung angekreuzt werden. Die getrennte Verordnung separater ärztlicher und pflegerischer Teilleistungen der Teilversorgung oder der Vollversorgung ist bislang nicht möglich. Üblicherweise wird für jede verordnete Leistung nur ein Leistungserbringer tätig, der der Abrechnung ein Original der Verordnung beilegen muss (Richtlinien nach 302 Abs. 2 SGB V). Bei selbständigen ärztlichen und pflegerischen Leistungserbringern müssen die Komplexleistungen jedoch in einen ärztlichen und einen pflegerischen Teil der Versorgung aufgesplittet werden. Man benötigt dann eigentlich zwei Verordnungen, zumindest aber zwei Genehmigungen durch die Kassen. Der vorliegende Vertragsentwurf löst dies durch zwei Genehmigungen der Kassen und den Verzicht auf eine Vorlage des Originals der Verordnung bei der Abrechnung.

4 - 4 -

5 - 5 - Die Applikation von Schmerzmitteln in einen liegenden Port ist nach h.m. eine ärztliche Aufgabe, die nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nicht verordnungsfähig ist. Wenn der behandelnde Vertragsarzt z. B. eine Infusion an Pflegefachkräfte / Pflegekräfte delegiert, trägt danach er die Verantwortung für Durchführung und Vergütung. Eine solche weitere Abrechnungsebene zwischen Arzt und Pflegedienst würde die Vertragsverhältnisse jedoch sehr komplizieren. Außerdem besteht die Gefahr, dass solche Leistungen des Pflegedienstes an den Arzt als umsatzsteuerpflichtig angesehen werden könnten. Der vorliegende Vertragsentwurf orientiert sich deshalb an der Praxis in Hospizen nach 39a Abs. 1 SGB V, in denen die Applikation von Schmerzmitteln regelmäßig vom niedergelassenen Arzt schriftlich angeordnet, dann aber von Palliativpflegefachkräften des Hospizes als Hospizleistung im Vertragsverhältnis zum Patienten erbracht wird. Der Vertragsentwurf stellt einen Vertrag über ärztliche Tätigkeit dar, der nach 24 MBO-Ä vor Abschluss der zuständigen Ärztekammer zur Prüfung vorgelegt werden sollte. 2. Erläuterungen zu einzelnen Regelungen Zum Rubrum: Im Rubrum sind als pflegerische Leistungserbringer lediglich Pflegedienste aufgeführt. Als pflegerische Leistungserbringer in Betracht kommen auch Träger von stationären Einrichtungen. Werden stationäre Pflegeeinrichtungen SAPV-Leistungserbringer, müssen im Heimvertrag die Angaben zum Leistungsangebot geändert werden. Die Regelung zum Wahlrecht in 8 wird für Bewohner des Heims dann auf die freie Wahl des ärztlichen Leistungserbringers zu reduzieren sein. Zu 3: 3 benennt die Leistungen weitgehend entsprechend 5 Abs. 3 SAPV-RL und weist diese den verschiedenen Leistungserbringern zu. Dabei werden die Listungen addi-

6 - 6 - tive Teilversorgung und Vollversorgung in einen ärztlichen und einen pflegerischen Teil gesplittet. Die Abgrenzung pflegerischer und ärztlicher Leistungen und die Abgrenzung zu anderen Leistungen wird in Anlage 1 konkretisiert. Die Beschreibung von additiver Teilversorgung und vollständiger Versorgung in der Anlage reduziert die Weite der Definition in den SAPV-Richtlinien ( 5 Abs.1 SAPV- RL: Die SAPV beinhaltet je nach Bedarf alle Leistungen der ambulanten Krankenbehandlung soweit diese erforderlich sind, um die in 1 Abs. 1 genannten Ziele zu erreichen ). Die additive Teilversorgung beinhaltet nach dem Entwurf lediglich die in 5 Abs. 3 SAPV-RL aufgeführten Leistungen. Der zitierte Satz aus 5 Abs. 1 SAPV-RL wird lediglich auf die Vollversorgung bezogen. Andernfalls besteht die Gefahr, dass die SAPV-Leistungserbringer bei der additiven Teilversorgung in eine Lückenbüßerfunktion geraten und alles übernehmen müssen, was durch die primären Leistungserbringer nicht sichergestellt wird. Auch bei der Vollversorgung wird die Weite der Definition in den SAPV-Richtlinien reduziert. Beinhaltet sind lediglich weitere ärztliche und pflegerische Leistungen (so auch 37b Abs. 1 Satz 3 SGB V). Zu 4: Die Regelung übernimmt die personellen Anforderungen aus der Gemeinsamen Empfehlung (Ziff. 4.1). Im Hinblick auf die räumliche und sächliche Ausstattung wird auf die ärztliche Praxis verwiesen. Die Bevorratung von Medikamenten für Notfälle kann im Wege der Verordnung von Praxisbedarf erfolgen. Im Hinblick auf die berufsrechtlich notwendige Trennung der Aufgaben von Ärzten und Pflegediensten wird eine 24-stündige ärztliche Rufbereitschaft vorgesehen. Diese ist auch im Hinblick auf die Delegation der i.v. Applikation von Schmerzmitteln erforderlich. Sowohl die Leistungen als solche wie die Rufbereitschaft kann durch den ärztlichen Leistungserbringer selbst erfolgen (z.b. im Zusammenwirken mit angestellten Ärz-

7 - 7 - tinnen oder Ärzten nach 19 MBO-Ä oder bei Leistungserbringung durch eine Ärztegesellschaft nach 23a MBO-Ä) oder im Wege der Kooperation mit anderen ärztlichen Leistungserbringern (z.b. in Form eines Praxisverbundes nach 23d MBO-Ä). Die steuerlichen Auswirkungen der gewählten Modelle sind im Einzelfall zu klären. Zu 5: Die Regelung übernimmt die personellen Anforderungen aus der Gemeinsamen Empfehlung (Ziff. 4.1). Auch die Pflegedienste sind jeweils zu einer 24-Stunde-Rufbereitschaft verpflichtet. Auch sie können bei der Leistungserbringung kooperieren. Soweit hierbei Leistungen der Pflegedienste untereinander erbracht werden, ist deren Umsatzsteuerpflicht zu klären. Grundsätzlich sind pflegerische Leistungen nach 4 Nr. 16 UStG umsatzsteuerbefreit. Die Rechtslage hat sich aber ab durch das Jahressteuergesetz 2009 insofern verändert, als Leistungen nur dann befreit sind, soweit es sich ihrer Art nach um Leistungen handelt, auf die sich die Anerkennung, der Vertrag oder die Vereinbarung nach Sozialrecht oder die Vergütung jeweils bezieht. Leistungen der Pflegedienste untereinander könnten deshalb nun als umsatzsteuerpflichtig angesehen werden, da sie nicht im unmittelbaren Vertragsverhältnis mit dem Patienten erbracht werden. Rechtssicherheit kann insofern durch eine verbindliche Auskunft bei der Finanzverwaltung erreicht werden. Werden Pflegeleistungen von gemeinnützigen Pflegediensten an gewerbliche Einrichtungen erbracht, könnte diese Tätigkeit außerdem als wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb angesehen werden. Dies ist nicht gemeinnützigkeitsschädlich, solange der gemeinnützige Leistungserbringer nicht überwiegend gewerblich tätig ist. Insofern ist ggf. eine einzelfallbezogene Prüfung erforderlich. In der Anlage zum Vertragsentwurf findet sich ein Entwurf für eine Kooperation von Pflegediensten.

8 - 8 - Zu 6: Der Entwurf behandelt die verschiedenen Leistungserbringer ausdrücklich als selbständige Leistungserbringer. Diese Klarstellung ist erforderlich, um zu verhindern, dass die Leistungserbringer aufgrund des gemeinsamen Vertragschlusses mit den Kassen und der gemeinsam übernommenen Verpflichtung nicht doch als Gesellschaft bürgerlichen Rechts aufgefasst werden. Folge einer Qualifizierung als GbR wäre u.a. eine gesamtschuldnerische Haftung jedes einzelnen Leistungserbringers. Zu 7: 7 regelt die Kooperation zwischen den Leistungserbringern. Das Versorgungskonzept ist in Anlage 2 enthalten. In dieser Anlage ist z.b. die alleinige Verantwortung des Arztes für den Behandlungsplan. Weiter werden die Anordnung von Behandlungspflege und die Abgrenzung der Verantwortlichkeiten bei Behandlungspflege geregelt. Die Zulässigkeit der Delegation der Applikation von Medikamenten über einen Port ist abhängig von der applizierten Substanz und der Qualifikation und Erfahrung der damit betrauten Palliativpflegefachkraft. Die intravenöse Erstapplikation von Medikamenten oder Infusionen ist nicht delegierbar. Zu 11: Die Sicherstellung der Versorgung mit Arzneimitteln etc. ist nicht Bestandteil der SAPV. Sie erfolgt durch Verordnungen des ärztlichen Leistungserbringers. Die ärztlichen Leistungserbringer benötigen hierzu eine Betriebsnummer und eine Vertragsarztnummer. Die Betriebsnummer wird von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung vergeben.

9 - 9 - Zu 12: SAPV-Leistungen müssen vom Vertragsarzt verordnet und von den Krankenkassen genehmigt werden. Verordnet der Arzt die Leistungen additive Teilversorgung oder Vollversorgung und sollen diese von verschiedenen Leistungserbringern (einem ärztlichen u deinem pflegerischen Leistungserbringer) erbracht werden, so werden zwei Genehmigungen benötigt. Alternativ hierzu könnte auch an die Ausstellung von zwei Verordnungen gedacht werden. In diesem Fall müssten die verordneten Teilleistungen aber auf dem Verordnungsblatt näher konkretisiert werden. Dies erscheint auf dem nun vereinbarten Muster 63 kaum praktikabel umsetzbar. Weil ärztliche und pflegerische Leistungen kaum unabhängig voneinander durchführbar erscheinen, darf die Kasse die Genehmigungen nur gemeinsam erteilen oder ablehnen. Zu 14: Die Regelung verlangt - abweichend von den üblichen Formulierungen - lediglich die Einreichung einer Kopie der Verordnung. Die Abrechnung setzt regelmäßig die Einreichung des Originalbelegs voraus. Dies ist jedoch nur in den Richtlinien nach 302 Abs. 2 SGB V geregelt. Da das Gesetz selbst keine Originalbelege fordert und die Richtlinien auf SAPV-Leistungserbringer nur analog anwendbar sind, erscheint die Vereinbarung einer abweichenden Regelung vertretbar. Zumal die Verordnung der Kasse bereits bei der Genehmigung im Original vorlag und die erneute Vorlagepflicht deshalb nur schwer nachvollziehbar ist. Im Übrigen können jedenfalls die Landesverbände der Krankenkasse mit einzelnen Leistungserbringern abweichende, reduzierte Abrechnungsregelungen vereinbaren ( 303 Abs. 1 SGB V). Zu 16: Die Kündigung eines Leistungserbringers hat keine rechtlichen Auswirkungen auf den Bestand des Vertrages mit den übrigen Leistungserbringern. Wenn es aufgrund der Kündigung keine ärztlichen Leistungserbringer oder keine pflegerischen Leistungserbringer mehr gibt, können allerdings keine Leistungen mehr genehmigt wer-

10 den, da dies die gleichzeitige Genehmigung der Leistungen des jeweils anderen Leistungserbringers erfordert ( 12). Die Kündigung kann allerdings die Kooperationsmöglichkeiten der verbleibenden Leistungserbringer beschneiden und es diesen erschweren oder gar unmöglich machen, ihren Verpflichtungen z.b. im Rahmen der Rufbereitschaft nachzukommen. Um ggf. reagieren oder sogar selbst in Reaktion auf die Kündigung eines kooperierenden Leistungserbringers noch kündigen zu können, sollten Kooperationsvereinbarungen mit anderen Leistungserbringern eine etwas längere Kündigungsfrist haben als der Vertrag nach 132d SGB V. Für den Fall der ordentlichen Kündigung der Krankenkassen kann ggf. ein früheres Ende solcher Kooperationsvereinbarungen vereinbart werden. Beitrittsmöglichkeit Zur Ermöglichung einer kassenübergreifenden Versorgung kann es sinnvoll sein, anderen Kassen den Beitritt zu der Vereinbarung zu eröffnen. Außerdem dürfte die Kooperation im Zuge der SAPV-Leistungserbringung unter 23d MBO fallen. Danach dürfen Ärzte und Ärztinnen Kooperationen mit anderen Leistungserbringern verabreden, die auf die auf die Erfüllung eines durch gemeinsame Maßnahmen bestimmten Versorgungsauftrags oder auf eine andere Form der Zusammenarbeit zur Patientenversorgung gerichtet ist. Die Teilnahme hieran soll allen dazu bereiten Ärztinnen und Ärzten ermöglicht werden ( 23d Abs. 1 Satz 2 MBO). Dem kann durch Einfügung des folgenden Paragraphen Rechnung getragen werden: XX Beitrittsmöglichkeit (1) Dieser Vereinbarung können weitere gesetzliche Krankenkassen beitreten. (2) Dieser Vereinbarung können weitere Leistungserbringer beitreten. Voraussetzung für den Beitritt ist, dass der beitretende Leistungserbringer die Anforderungen an pflegerische Leistungserbringer oder an ärztliche Leistungserbringer

11 nach 4 bzw. 5 erfüllt. Weitere Voraussetzung ist die Anerkennung des Versorgungskonzepts nach 7 Abs. 1. gez. Dr. Frank Brünner Rechtsanwalt