Unfallchirurgie in der Grund- und Notfallversorgung

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4 Unfallchirurgie in der Grund- und Notfallversorgung Herausgegeben von Gregor Stein Unter Mitarbeit von Michael Forray Mit Beiträgen von Michael Hackl Carolin Meyer Lars Peter Müller Kilian Wegmann 218 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über de abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr Stuttgart Deutschland Printed in Germany Neuzeichnungen und Bearbeitung der Grafikübernahmen: Heike Hübner, Berlin Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Stadtberken, verwendete Abbildungen von HuHu Lin Fotolia.com, nmcandre Fotolia.com, teracreonte Fotolia.com, stockdevil Fotolia.com Redaktion: Dr. Antonie Post, Burgstetten Satz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt Druck: Westermann Druck Zwickau GmbH, Zwickau Geschützte Warennamen (Warenzeichen ) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. DOI /b ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) eisbn (epub)

6 Vorwort Die Idee zu diesem Buch ist während unserer eigenen Vorbereitung auf die Facharztprüfung für die Allgemeinchirurgie entstanden. Bei der Suche nach dem richtigen Lehrwerk zur Vorbereitung auf den unfallchirurgischen Teil stießen wir auf zahlreiche umfassende Lehrbücher, die entweder für Studenten oder für Unfallchirurgen und Orthopäden ausgerichtet sind. Einen Überblick über die Unfallchirurgie, der über das studentische Niveau hinaus geht ohne dabei aber zu sehr in unfallchirurgische Details zu gehen, konnten wir nicht finden. Ziel des vorliegenden Werks ist, die Unfallchirurgie für den Allgemeinchirurgen in der Vorbereitung zur Facharztprüfung darzustellen. Darüber hinaus soll dieses Buch gleichzeitig jedem chirurgisch tätigen Arzt die unfallchirurgischen Krankheitsbilder so vermitteln, dass die relevanten Fragen geklärt werden können, ohne ein umfassendes unfallchirurgisches Lehrwerk zurate ziehen zu müssen. Naturgemäß kann und soll dieses Kompendium die großen Lehrwerke nicht ersetzen, in der Notaufnahme zum schnellen Nachschlagen oder zuhause seine Dienste leisten. Durch die immer weiter fortschreitende Unterteilung der Chirurgie in verschiedene Teilbereiche wird es für den allgemeinchirurgisch tätigen Arzt immer schwieriger, die einzelnen Facetten der Chirurgie zu beherrschen. Wir hoffen, mit unserem Vorhaben dem chirurgisch tätigen Arzt, egal ob in Klinik, Ambulanz oder Praxis, die Unfallchirurgie praxisnah zu vermitteln richtig liegen und somit das Buch für denjenigen einen guten Begleiter im Alltag darstellen wird. Sicherlich kann auch der Assistenzarzt in der Ausbildung zum Orthopäden und Unfallchirurgen dieses Werk als unfallchirurgisches Kompendium nutzen, ebenso wie der interessierte Student, der über den Tellerrand hinausschauen möchte. Im Sommer 2016 Gregor Stein 5

7 Zu den Herausgebern ist Fachärztin für Chirurgie in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Evangelischen Krankenhaus Köln-Weyertal. Sie habilitierte 2015 in der chirurgischen Ausbildungsforschung und ist Ideengeberin und Mitbegründerin einer chirurgischen Ausbildungsplattform. Gregor Stein absolvierte seine Facharztausbildung in der Schweiz und in Köln und arbeitet als Oberarzt in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Uniklinik Köln. Er habilitierte 2014 über Biomechanik und Versorgung von Verletzungen der Halswirbelsäule. Klinische Schwerpunkte sind Wirbelsäule und Kindertraumatologie. 6

8 Abkürzungsverzeichnis AC-Band Akromiom ACG Akromioklavikulargelenk AC-Band Akromioklavikulares Band AIS Abbreviated Injury Scale ALIF anteriore lumbale intervertebrale Fusion ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome ASS Acetylsalicylsäure ATLS Advanced Trauma Life Support AUB allgemeine Unfallversicherungsbedingungen BG Berufsgenossenschaft BG-SW berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung BV Bildverstärkersystem BWS Brustwirbelsäule CC-Band Processus coracoideus (Rabenschnabelfortsatz) CCD Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel CC-Band korakoklavikulares Band CRP C-reaktives Protein CT Computertomographie D-Arzt Durchgangsarzt DCP dynamische Kompressionsplatte DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie DGUV Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung DHS dynamisches Hüftschraubensystem DIP Fingerendgelenk DTF deltotrapezoidale Faszie EAP erweiterte ambulante Physiotherapie ECF Epiphysiolysis capitis femoris ETC European Trauma Course FAST Focussed Assessment with Sonography for Trauma GCS Glasgow Coma Scale GRV Gesetzliche Rentenversicherung GUV Gesetzliche Unfallversicherung HKT Hämatokrit HWK Halswirbel HWS Halswirbelsäule ICB intrakranielle Blutung ICP intrazerebraler Druck ISIS Instability Severity Index Score ISS Injury Severity Score KSR komplexe stationäre Rehabilitation LCDCP Limited Contact DCP LUCL laterales ulnares Kollateralband LWS Lendenwirbelsäule MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit OLIF oblique/schräge lumbale intervertebrale Fusion OS Osteosynthese pavk periphere arterielle Verschlusskrankheit PCCF Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures PCT Procalcitonin pdms periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität PDS Polydioxanon PEEP Positive End Expiratory Pressure PIP Fingermittelgelenk PLIF posteriore lumbale intervertebrale Fusion PUV Private Unfallversicherung RM Rotatorenmanschette RoM Range of Motion (Bewegungsumfang) SHT Schädel-Hirn-Trauma SLAP superior labrum from anterior to posterior STIR Short-Tau Inversion Recovery TEN Titanic elastic nail (Prevot-Nagelung) TLIF transforaminale lumbale intervertebrale Fusion UAG Unterarmgehstützen WK Wirbelkörper XLIF extrem laterale lumbale intervertebrale Fusion 7

9 Inhaltsverzeichnis 1 Grundlagen der Frakturen Allgemeines Klassifikationen Frakturheilung Therapie Konservative Frakturtherapie Operative Frakturtherapie Osteosyntheseverfahren Schraubenosteosynthese Plattenosteosynthese Fixateurexterne Marknagelung Elastische stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) Bohrdrahtosteosynthese Cerclage Zuggurtung Endoprothesen Schwerstverletztenversorgung Allgemeine Grundlagen... 27, Gregor Stein Scores Infrastruktur Schockraummanagement und Versorgungsstrategie... 28, Gregor Stein ABCDE-Algorithmus Diagnostik Therapie Damage-Control-Strategie... 29, Gregor Stein 2.4 Schädel-Hirn-Trauma... 30, Gregor Stein Diagnostik Therapie Thoraxtrauma... 31, Gregor Stein Klinische Untersuchung Radiologie Therapie Abdominaltrauma Epidemiologie Anamnese Diagnostik Therapie Infektionen Gregor Stein 3.1 Einführung Weichteilinfekte Erysipel Abszess Nekrotisierende Infektionen Knocheninfektionen Akute Osteitis Chronische Osteitis

10 Inhaltsverzeichnis 3.4 Gelenkinfekte Klinisches Bild Diagnostik Therapie Postoperative Infektionen Wundinfektionen Implantatassoziierte Infekte Wiederherstellungschirurgie Carolin Meyer 4.1 Hautverletzungen und Verbrennungen Spalthautübertragung Vollhautübertragung Muskel- und Sehnenverletzungen Sehnennaht Nahttechnik und Nachbehandlung Knochendefekte und Pseudarthrosen Ursachen Therapie Gefäßverletzungen Arterielle End-zu-End- Makroanastomose Arterielle End-zu-End- Mikroanastomose Arterielle End-zu-Seit-Anastomose Tipps zu arteriellen Anastomosen Tipps zu venösen Anastomosen Nervenverletzungen Nervennaht Einflüsse auf den Erfolg der Operation Nahttechnik und Nachbehandlung Epineurale Naht Interfaszikuläre Nervennaht Amputationen Carolin Meyer 5.1 Definition Traumatische Amputation Primäre Maßnahmen Klinische Untersuchung Grundlagen der Amputationschirurgie Weichteile Amputation langer Röhrenknochen Exartikulation Nachbehandlung Replantation Prothetische Versorgung Kindertraumatologie Gregor Stein 6.1 Frakturklassifikationen im Wachstumsalter Epi- und metaphysäre Frakturen Therapie der epiphysären Frakturen Therapie der metaphysären Frakturen Diaphysäre Frakturen Therapie der diaphysären Frakturen Typische Verletzungen im Kindesalter Proximale metaphysäre Humerusfraktur

11 Inhaltsverzeichnis Suprakondyläre Humerusfraktur Chassaignac-Luxation Unterarmfrakturen Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) Femurschaftfraktur Unterschenkelschaftfraktur Übergangsfraktur des distalen Unterschenkels Kindesmisshandlung Erkennen der Misshandlung Handlungsempfehlungen bei Verdacht auf Kindesmisshandlung 59 7 Schulter und obere Extremität Schulter und Schultergürtel Michael Hackl, Lars Peter Müller, Anatomische Grundlagen Klinische Untersuchung Frakturen des Schultergürtels Luxationen des Schultergürtels Degenerative Erkrankungen Humerusschaftfraktur Unterarm Anatomie Kilian Wegmann, Untersuchungstechniken Kilian Wegmann, Frakturen des Ellenbogens Kilian Wegmann, Weichteilverletzungen des Ellenbogens Kilian Wegmann, Unterarmschaftfraktur Kilian Wegmann, Degenerative Erkrankungen am Ellenbogen Kilian Wegmann, Ellenbogenendoprothetik Kilian Wegmann 7.3 Hand Anatomie und Untersuchung derhand Frakturen der Hand Luxationen und Bandverletzungen Sehnenverletzungen Amputationsverletzungen Hautverletzungen der Finger Fremdkörperverletzungen und Infektionen der Hand Häufige degenerative Erkrankungen Literatur Beckengürtel und untere Extremität Becken, Hüfte und Oberschenkel Anatomie des Beckens und Oberschenkels Gregor Stein, Carolin Meyer Untersuchungstechniken Gregor Stein, Carolin Meyer, Frakturen des Beckens Gregor Stein, Carolin Meyer, Luxationen des Hüftgelenks Gregor Stein, Carolin Meyer Hüftgelenknahe Femurfrakturen Gregor Stein, Carolin Meyer, 10

12 Inhaltsverzeichnis Femurschaftfrakturen Gregor Stein, Carolin Meyer, Distale Femurfrakturen Gregor Stein, Carolin Meyer, 8.2 Knie Gregor Stein, Carolin Meyer, Anatomie Untersuchungstechniken Bandverletzungen Meniskusverletzungen Unterschenkel, Sprunggelenk, Fuß Gregor Stein, Carolin Meyer, Anatomie Untersuchungstechniken Patellafrakturen und proximale Tibiafrakturen Frakturen des Unterschenkelschafts Distale Unterschenkelfrakturen Kompartmentsyndrom Bandverletzungen des Sprunggelenks Frakturen des Sprunggelenks Frakturen von Talus und Kalkaneus Frakturen und Luxationen des Mittel- und Vorfußes Achillessehnenruptur Wirbelsäule Gregor Stein 9.1 Einführung Halswirbelsäule Anatomie Untersuchungstechniken Verletzungen der oberen Halswirbelsäule Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule Brust- und Lendenwirbelsäule Anatomie Untersuchungstechniken Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule Degenerative Erkrankungen Bandscheibenvorfall Spondylodiszitis Querschnittlähmung Klassifikation Therapie Recht und Begutachtung Michael Hackl 10.1 Arbeitsunfall und berufsgenossenschaftliches Heilverfahren Gesetzliche Unfallversicherung Berufsgenossenschaftliches Heilverfahren Durchgangsarzt Verletztengeld und Verletztenrente Begutachtung Pflichten des Gutachters Vorbereitung des Gutachtens Ablauf und Durchführung eines Gutachtens Gesetzliche Unfallversicherung Private Unfallversicherung Haftpflichtversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Sachverzeichnis

13 Anschriften Herausgeber PD Dr. med. Evangelisches Krankenhaus Köln-Weyertal Allgemein- und Viszeralchirurgie Weyertal Köln PD Dr. med. Gregor Stein Klinikum der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Kerpener Str Köln Unter Mitarbeit von Dr. med. Michael Forray Robert-Bosch-Krankenhaus Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie Auerbachstr Stuttgart Mit Beiträgen von Dr. med. Michael Hackl Klinikum der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Kerperner Str Köln Dr. med. Carolin Meyer Klinikum der Universität zu Köln Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Kerpener Str Köln Univ.-Prof. Dr. med. Lars Peter Müller Klinikum der Universität zu Köln Schwerpunkt Unfall-, Hand- und Ellenbogenchirurgie Kerpener Str Köln Dr. med. Kilian Wegmann Klinikum der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Kerpener Str Köln 12

14 Kapitel 1 Grundlagen der Frakturen 1.1 Allgemeines Therapie Osteosyntheseverfahren 18

15 Grundlagen der Frakturen 1 1 Grundlagen der Frakturen 1.1 Allgemeines Klassifikationen Die im Folgenden genannten Klassifikationen zu Fraktur und Weichteilschaden dienen der Feststellung des Schweregrads der Verletzung und bieten die Voraussetzung für die zu erfolgende Therapieoption. AO-Klassifikation Die AO-Klassifikation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) ist die gängigste Frakturklassifikation ( Abb. 1.1). Sie unterscheidet die Frakturen nach Lokalisation (Knochen, Segment) und Morphologie (einfach, Keil, komplex). Klassifikation des Weichteilschadens Zur Einteilung der Weichteilschäden kommen hauptsächlich 2 Klassifikationen in Betracht, die Klassifikation nach Tscherne/Oestern ( Tab. 1.1) und nach Andersson/Gustillo ( Tab. 1.2). a b Segment Knochen proximale Gelenkmetaphyse 1 Diaphyse 2 Humerus 1 distale Gelenkmetaphyse 3 Malleolus 4 Typ A Diaphyse einfache Fraktur proximale und distale Metaphyse bzw. Epiphyse extraartikuläre Fraktur Radius und Ulna 2 Femur 3 B Keilfraktur unvollständige Gelenkfraktur Tibia und Fibula 4 C komplexe Fraktur vollständige Gelenkfraktur für wissenschaftliche Zwecke c Knochen Segment Typ A B C Fragmentbeschaffenheit Untergruppe Beispiel 3 2 B 3. 3 Femurdiaphyse: Keilfraktur mit fragmentiertem, erheblich disloziertem Keil Abb. 1.1 AO-Klassifikation der Frakturen (nach M. E. Müller) (aus: Hirner A, Weise K. Chirurgie. Stuttgart: Thieme; 2008). a Lokalisation: Jeder Röhrenknochen hat eine Zahl, welche in Kombination mit dem Segment eine zweistellige Ziffer ergibt. b, c Morphologie: An jeder anatomischen Region unterscheidet man abhängig vom Schweregrad A-, B- und C-Typen). Die weitere Differenzierung nach Gruppen (z. B. Beschaffenheit der Fragmente) und speziell definierten Untergruppen ist vornehmlich für wissenschaftliche Nachuntersuchungen gedacht. 14