Uroflowmetrie und Elektromyographie (EMG) des Beckenbodens bei urologisch gesunden Kindern

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1 Uroflowmetrie und Elektromyographie (EMG) des Beckenbodens bei urologisch gesunden Kindern Von der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen zur Erlangung des akademischen Grades einer Doktorin der Medizin genehmigte Dissertation vorgelegt von Anja Exner aus Bückeburg Berichter: Herr Universitätsprofessor Dr. med. Gerhard Jakse Herr Universitätsprofessor Dr. med. Gerhard Heimann Tag der mündlichen Prüfung: 29. Oktober 22 Diese Dissertation ist auf den Internetseiten der Hochschulbibliothek online verfügbar

2 Inhalt 1 EINLEITUNG 6 2 ANATOMISCHE UND PHYSIOLOGISCHE GRUNDLAGEN Anatomie der Harnblase Physiologie der Miktion Entwicklung der Blasenkontrolle 1 3 MATERIAL UND METHODEN Auswahl der Kinder Einteilung der Kollektive Durchführung der Untersuchung Versuchsaufbau und technische Ausstattung Auswertung der Uroflowmetrie Definition der urodynamischen Begriffe Kurvenverläufe Elektromyogramm 19 4 ERGEBNISSE Miktionsvolumen Maximale Flussrate (Q max) Betrachtung der Kollektive Einzelbetrachtungen von elf mehrfach untersuchten Kindern Mittlere Harnflussrate (Q aver) Betrachtung der Kollektive Einzelbetrachtung von elf mehrfach untersuchten Kindern Miktionszeit (T 1) Kurvenverläufe Häufigkeit und Altersverteilung der Hauptkurvenverläufe Einzelbetrachtungen Elektromyogramm 56 5 DISKUSSION Miktionsvolumen Maximale Flussrate (Q max) Mittlere Harnflussrate Miktionszeit Kurvenverläufe 66 _ Seite 2

3 5.6 Elektromyogramm (EMG) 7 6 ZUSAMMENFASSUNG 72 7 LITERATURVERZEICHNIS 73 Verzeichnis der Tabellen Tabelle 1: Anzahl der untersuchten Kinder in den verschiedenen Altersgruppen Tabelle 2: Definition der urodynamischen Parameter Tabelle 3: Häufigkeit der unterschiedlichen Kurvenverläufe in den einzelnen Altersgruppen Tabelle 4: Mittelwerte der maximalen Harnflussrate in den unterschiedlichen Altersgruppen und bei verschiedenen Volumina, abgelesen an der Regressionsgeraden (M = Mädchen, J = Jungen) Verzeichnis der Abbildungen Abbildung 1: Schema einer glockenförmigen Uroflowkurve zur Definition der verwendeten Begriffe Abbildung 2: Schema einer plateauförmigen Uroflowkurve Abbildung 3: Schema einer fraktionierten Uroflowkurve Abbildung 4: Beispiel eines intermittierenden Kurvenverlaufs Abbildung 5: Miktionsvolumen in Abhängigkeit vom Alter bei Mädchen... 2 Abbildung 6: Abbildung 7: Miktionsvolumen in Abhängigkeit vom Alter bei Jungen...21 Darstellung des grössten und kleinsten Miktionsvolumens bei elf mehrfach untersuchten Kindern Abbildung 8: Q max und Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 3 bis 7 Jahren Abbildung 9: Q max und Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 3 bis 7 Jahren Abbildung 1: Q max und Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 8 bis 13 Jahren Abbildung 11: Q max und Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 8 bis 13 Jahren Abbildung 12: Q max und Miktionsvolumen bei Mädchen und Jungen im Alter von 14 bis 19 Jahren Abbildung 13: Kind 1, männlich, 3 Jahre Abbildung 14: Kind 2, weiblich, 5 Jahre Abbildung 15: Kind 3, weiblich, 5 Jahre Abbildung 16: Kind 4, weiblich, 5 Jahre Abbildung 17: Kind 5, weiblich, 5 Jahre Abbildung 18: Kind 6, weiblich, 7 Jahre Abbildung 19: Kind 7, weiblich, 5 Jahre Abbildung 2: Kind 8, weiblich, 8 Jahre _ Seite 3

4 Abbildung 21: Kind 9, weiblich, 9 Jahre... 3 Abbildung 22: Kind 1, männlich, 8 Jahre... 3 Abbildung 23: Kind 11, weiblich, 9 Jahre Abbildung 24: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 3 bis 7 Jahren Abbildung 25: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 3 bis 7 Jahren Abbildung 26: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 8 bis 13 Jahren Abbildung 27: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 8 bis 13 Jahren Abbildung 28: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen und Jungen im Alter von 14 bis 19 Jahren Abbildung 29: Kind 1, männlich, 3 Jahre Abbildung 3: Kind 2, weiblich, 5 Jahre Abbildung 31: Kind 3, weiblich, 5 Jahre Abbildung 32: Kind 4, weiblich, 5 Jahre Abbildung 33: Kind 5, weiblich, 5 Jahre Abbildung 34: Kind 6, weiblich, 7 Jahre Abbildung 35: Kind 7, weiblich, 5 Jahre Abbildung 36: Kind 8, weiblich, 8 Jahre Abbildung 37: Kind 9, weiblich, 9 Jahre Abbildung 38: Kind 1, männlich, 8 Jahre Abbildung 39: Kind 11, weiblich, 9 Jahre... 4 Abbildung 4: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 3 bis 7 Jahren Abbildung 41: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 3 bis 7 Jahren Abbildung 42: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 8 bis 13 Jahren Abbildung 43: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 8 bis 13 Jahren Abbildung 44: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen und Jungen im Alter von 14 bis 19 Jahren Abbildung 45: Kind 1, männlich, 3 Jahre, Uroflowkurven von 5 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 61 ml, 67 ml, 137 ml, 141 ml, 146 ml...45 Abbildung 46: Kind 2, weiblich, 5 Jahre, Uroflowkurven von 7 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 54 ml, 55 ml, 66 ml, 12 ml, 16 ml, 16 ml, 119 ml Abbildung 47: Kind 3, weiblich, 5 Jahre, Uroflowkurven von 6 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 27 ml, 37 ml, 42 ml, 85 ml, 119 ml, 183 ml Abbildung 48: Kind 4, weiblich, 5 Jahre, 6 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 54 ml, 55 ml, 15 ml, 139 ml, 145 ml, 297 ml Abbildung 49: Kind 5, weiblich, 5 Jahre, 6 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 3 ml, 89 ml, 119 ml, 163 ml, 193 ml, 196 ml Abbildung 5: Kind 6, weiblich, 7 Jahre, 8 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 3 ml, 42 ml, 56 ml, 67 ml, 84 ml, 118 ml, 183 ml, 196 ml Abbildung 51: Kind 7, weiblich, 5 Jahre, 7 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 34 ml, 37 ml, 38 ml, 38 ml, 5 ml, 89 ml, 1 ml _ Seite 4

5 Abbildung 52: Kind 9, weiblich, 9 Jahre, 8 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 37 ml, 74 ml, 1 ml, 128 ml, 148 ml, 152 ml, 191 ml, 21 ml Abbildung 53: Kind 11, weiblich, 9 Jahre, 5 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 15 ml, 144 ml (fraktionierter Kurvenverlauf), 259 ml, 36 ml, 455 ml Abbildung 54: Miktion 1, 19 ml... 5 Abbildung 55: Restharnmiktion 2, 18 ml... 5 Abbildung 56: Miktion 2, 17 ml... 5 Abbildung 57: 2. Restharnmiktion, 11 ml Abbildung 58: Miktion 3, 24 ml Abbildung 59: Miktion 1, 135 ml Abbildung 6: Miktion 2, 124 ml Abbildung 61: Miktion 3, 92 ml Abbildung 62: Miktion 4, 69 ml Abbildung 63: Miktion 5, 16 ml Abbildung 64: 4-jähriger Junge, Miktionsvolumen: 15 ml Abbildung 65: Miktionsvolumen: 295 ml mit Abflachung des Kurvenverlaufs Abbildung 67: 14-jähriges Mädchen, Miktionsvolumen 29 ml Abbildung 68: Miktionsvolumen 575 ml mit Abflachung des Kurvenverlaufes Abbildung 69: Miktion 1, 35 ml Abbildung 69: Miktion 2, 17 ml Abbildung 7: Miktion 3, 137 ml Abbildung 72: Miktion 4, 128 ml Abbildung 72: Miktionsmuster eines 5-jährigen Jungen bei unterschiedlichen Miktionsvolumina (146 ml, 65 ml, 84 ml) Abbildung 73: Kind 16, weiblich, 3 Jahre, Miktion 3, 13 ml Abbildung 74: Kind 3, weiblich, 5 Jahre, Miktion 2, 119 ml Abbildung 75: Kind 17, weiblich, 5 Jahre, Miktion 1, 24 ml Abbildung 76: Kind 5, weiblich, 5 Jahre, Miktion 1, 193 ml Abbildung 77: Miktionsvolumina mit den erwarteten Blasenkapazitäten nach Houle (1993), Berger (1983), Mattsson (1994), Esperanza (1969) und Starfield (1967) _ Seite 5

6 1 Einleitung Die Uroflowmetrie befasst sich mit der Untersuchung des Miktionsvorganges durch die qualitative und quantitative Analyse des Harnstrahls. Sie hat in der Diagnostik der Erkrankungen des unteren Harntraktes einen wichtigen Stellenwert, da umfangreiche Untersuchungen gezeigt haben, dass sie sehr gut geeignet ist, um Menschen mit normaler von Patienten mit gestörter Miktion zu unterscheiden. Als Basisdiagnostik gehört sie in der urologischen Praxis zu der am häufigsten durchgeführten Untersuchung, da sie wegen ihrer einfachen Anwendung und der fehlenden Invasivität insbesondere zum Screening und zur Verlaufskontrolle von Miktionsstörungen geeignet ist. Besonders bei der Untersuchung von Kindern ist die fehlende Invasivität dieser Untersuchungstechnik von grosser Wichtigkeit. Sowohl obstruktive Veränderungen im Bereich der ableitenden Harnwege als auch Detrusordysfunktionen können damit erfasst werden, wobei die Uroflowmetrie jedoch nur Hinweise auf verschiedene Krankheitsbilder geben kann. Zur Diagnosesicherung müssen zusätzliche Untersuchungen hinzugezogen werden. So wurden in der Kinderurologie verschiedene Untersuchungsmethoden und deren Kombination angewendet. Scott & McIlhaney (1959) sowie Gierup (197) setzten die Uroflowmetrie als alleinige Untersuchungsmethode ein, Lapides & Diokno (197) die Cystometrie. Koff, Lapides & Piazza (1979) arbeiteten mit einer Kombination von Cystometrie und Elektromyographie des Beckenbodens. Aberle & Krepler (1969) und Gierup & Ericsson (1971) untersuchten Miktionsstörungen mittels Cystometrie und Uroflowmetrie, Cook, Firlit, Stephens & King (1977) setzten zusätzlich die Elektromyographie zur Erfassung der Beckenbodenaktivität während der Miktion ein. Gerade weil Kinder ihre Beschwerden oft nicht genau definieren können, bietet sich der breite Einsatz der Uroflowmetrie zur Abklärung funktioneller Miktionsstörungen wie z.b. einer Enuresis jenseits des 4. bis 6. Lebensjahres, rezidivierender Harnwegsinfekte, des Verdachts auf eine infravesikale Obstruktion oder einer neurogenen Blasenentleerungsstörung als einfach durchzuführendes, nicht invasives diagnostisches Verfahren an. Dabei muss sowohl beim Untersuchungsvorgang als auch bei der Interpretation der Untersuchungsergebnisse die besondere Situation des Kindesalters berücksichtigt werden. Eine häufige Fehlerquelle entsteht durch die Untersuchungssituation, da die Kinder meist ängstlich auf die sterilen, wenig kindgerechten Untersuchungsräume reagieren, was einen gestörten Miktionsablauf mit geringem Miktionsvolumen, Restharn oder ein pathologisches EMG zur Folge haben kann. Um so wichtiger ist ein einfühlsamer Umgang mit den Kindern und die Berücksichtigung der oben genannten Aspekte bei der Auswertung der Untersuchungsergebnisse, um eine Fehl- _ Seite 6

7 diagnose zu vermeiden. Daher spielt die Gestaltung des Untersuchungsplatzes sowie die Kooperationsbereitschaft der Kinder für die Aussagekraft der Messergebnisse eine wichtige Rolle (Mattsson, 1994). Nur wenige Studien haben sich bisher mit den Normalwerten und Kurvenverläufen von urologisch gesunden Kindern befasst. In der vorliegenden Arbeit wurden urologisch gesunde Kinder verschiedenen Alters mittels Uroflowmetrie und Elektromyographie (EMG) des Beckenbodens untersucht. Es wird zum einen der Fragestellung nachgegangen, welche Uroflowkurven als Normalbefund anzusehen sind. Zum anderen wird die Häufigkeit und die Aussagekraft pathologischer Kurvenverläufe ohne entsprechende Klinik untersucht. Durch mehrfache Durchführung der Uroflowuntersuchung soll bei den einzelnen Kindern eine Aussage darüber getroffen werden, ob jedes Kind ein spezifisches Miktionsmuster besitzt und ob dieses trotz unterschiedlicher Miktionsvolumina reproduzierbar ist. Als klinischer Bezug schliesst sich die Frage an, ob eine einmalige Uroflowuntersuchung mit Normalbefund zum Ausschluss einer Miktionsstörung wie zum Beispiel einer Detrusor- Sphinkter-Dyskoordination oder einer Obstruktion ausreicht. Der Vergleich der Ergebnisse in den unterschiedlichen Altersgruppen soll die altersabhängigen Veränderungen der Miktion erfassen. Ebenfalls sollen die äusseren Umstände der Untersuchung und deren Auswirkung auf die Untersuchungsergebnisse betrachtet werden. Als Zusammenfassung sollen Mindestanforderungen sowohl an die Durchführung der Uroflowmetrie als auch an die Interpretation der Befunde beim Kind definiert werden. _ Seite 7

8 2 Anatomische und physiologische Grundlagen 2.1 Anatomie der Harnblase Die Harnblase ist ein glattmuskuläres Hohlorgan, welches im kleinen Becken hinter der Symphyse dem muskulösen Beckenboden unmittelbar aufliegt. Ihre Funktion ist es zum einen, den über beide Harnleiter einfliessenden Urin bis zur Blasenentleerung (Miktion) zu sammeln und eine im Regelfall der Willkürsteuerung unterworfene, komplette Entleerung zu gewährleisten (Elbadawi, 1996). Sie füllt sich ohne wesentliche Drucksteigerung, da sich der Tonus der glatten Muskulatur reflektorisch dem jeweiligen Füllungszustand anpasst. Es werden im wesentlichen zwei Hauptteile unterschieden: = Der Blasenkörper und = der Blasengrund. Der Blasenkörper bildet das Dach der Harnblase. Er ist gegen den Peritonealraum gerichtet und geht nach oben in den Blasenscheitel über, der über den obliterierten Urachus beweglich an die vordere Bauchwand geheftet ist. Der Blasengrund ist gegen den Beckenboden gerichtet und im subperitonealen Bindegewebe fixiert. Er verschmälert sich nach unten trichterförmig zum Blasenhals und geht in die Harnröhre über (Renner, 1983). Im Blasenhals zeigt die glatte Muskulatur eine besondere Anordnung. Sie umgreift elliptisch den Blasenauslass und bildet einen eigenständigen inneren Sphinkter, der in der Speicherphase die Harnblase verschliesst (Dorschner, 21). Ein weiteres, wichtiges Verschlusssystem ist der externe Sphinkter. Dieser besteht aus einem quergestreiften Schliessmuskel, der die Harnröhre umgibt und aus der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur. Die Wand der Harnblase besteht aus drei Schichten: Eine innere Urothelauskleidung, eine Muskelschicht und ein äusserer Peritonealüberzug. Die kräftige Muskelschicht bildet insgesamt den Musculus detrusor vesicae. Sie besteht aus ineinander verwobenen Muskelbündeln im Sinne eines ungerichteten Netzwerkes. Die einzelnen Fasern verzweigen sich, verlaufen ohne feste Orientierung durch die gesamte Blasenwand hindurch und vereinen sich mit Muskelbündeln anderer Orientierung (Hunter, 1954). Dieser maschenförmige Aufbau der Muskelfasern verleiht der Harnblase eine beachtliche Dehnungsfähigkeit und Flexibilität. Sie kann sich großen Volumenschwankungen anpassen und eine schnelle und vollständige Entleerung durch eine Kontraktion in toto gewährleisten. _ Seite 8

9 2.2 Physiologie der Miktion Zur Harnblasenfunktion gehört die Harnspeicherung ohne frühzeitigen Harndrang und ohne Auftreten von für den oberen Harntrakt gefährlichen Druckspitzen sowie die willkürliche Einleitung und komplette Entleerung der Harnblase bei jeglichem Füllungszustand (Miktion) (Schultz-Lampel, 1999). Hierzu existieren Reflexbögen zwischen Kortex, Hirnstamm, sakralem Miktionszentrum und Harnblase, die für die Aktivierung und Koordinierung des Miktionsreflexes verantwortlich sind (Bradley, 1978). Entsprechend der unterschiedlichen Strukturen und der gegensätzlichen Aufgaben des unteren Harntraktes ist der nervöse Steuerungsmechanismus vielschichtig aufgebaut. Sensorische Afferenzen und motorische Efferenzen in vegetativen und somatischen Nervenbahnen koordinieren viscero- und somatomotorische Funktionen. Die motorische Kontrolle der Harnblase erfolgt hauptsächlich über den Parasympathikus (Duus, 1995). Dieser nimmt seinen Ursprung in der Massa intermediolateralis des Seitenstranges in Höhe S2 bis S4. Die Fasern verlassen das Rückenmark über die Vorderwurzeln und gelangen über die Nervi pelvici zur Harnblase. Die Ganglia pelvica sind die zentrale Umschaltstation der motorischen Innervation von Detrusor, Trigonum und glatter Harnröhrenmuskulatur. Diese Ganglien liegen zwischen den einzelnen Muskelbündeln der Harnblasenmuskulatur (Melchior, 1981). Eine Stimulation des Parasympathikus bewirkt eine Harnblasenentleerung über die Kontraktion des Detrusormuskels und eine Relaxierung des inneren Sphinkters (Duus, 1995). Über den Nervus pudendus wird der äußere Sphinkter innerviert (Jonas, 1982). Die sympathischen Fasern für die Innervation der Harnblase nehmen ihren Ursprung in den Seitenhörnern der Segmente Th12 bis L3 und ziehen durch den Grenzstrang über die Nervi splanchnici inferiores zum Ganglion mesentericum inferius. Von dort werden die sympathischen Impulse über den Plexus hypogastricus inferius zum Detrusor und zum inneren Sphinkter geleitet (Duus, 1995). Die sympathische Innervation der Harnblase wirkt hemmend auf den Detrusor und erregend auf die Muskulatur des Trigonums und den inneren Sphinkter (Schmidt, 2). Über das sympathische Nervensystem werden Alpha- und Betarezeptoren stimuliert. Der Haupteffekt ist von der Verteilung der Rezeptoren abhängig. Alpharezeptoren sind hauptsächlich im Trigonum, Harnblasenhals und im proximalen Anteil der posterioren Urethra zu finden, Betarezeptoren im Detrusor (Koelle, 1998). Die sympathischen Nerven üben hauptsächlich eine inhibitorische Funktion über die ß-Fraktion auf die Harnblase, jedoch eine stimulierende Funktion über die α-fraktion auf die proximale Urethra aus (Jonas, 1982). _ Seite 9

10 Der somatische Nervus pudendus (S2 - S4) innerviert den Beckenboden und den quergestreiften äußeren Sphinkter. Letzterer hat eine unterstützende Verschlussfunktion bei erhöhter Druckanforderung (z.b. volle Harnblase, Stressbedingungen) (Jonas, 1982) und untersteht der Willkürmotorik (Duus, 1995). Die Harnblasenentleerung läuft in der Regel als ein reflektorischer, aber dennoch willkürlich steuerbarer Vorgang ab und lässt sich in die vier Phasen Füll-, Eröffnungs-, Entleerungs- und Verschlussphase einteilen (Thews, 199). Während der Füllphase ist der Detrusor relaxiert und der Harnblasenauslass verschlossen. Dehnungsrezeptoren in der Harnblasenwand registrieren den Füllungszustand der Harnblase und geben diese Informationen über die Nervi pelvici und Nervi hypogastrici weiter, die dann über die sensorische Hinterwurzel in das Rückenmark gelangen. In der Eröffnungsphase relaxiert die quergestreifte Harnröhren- und Beckenbodenmuskulatur und der Harnblasenhals wird eröffnet (Melchior, 1981). Es kommt zur Kontraktion des Detrusors und zur Erweiterung der Harnröhre im Bereich des inneren Sphinkters sowie zur Erschlaffung des äusseren Sphinkters (Thews, 199). Die Öffnung des Sphinktermechanismus am Harnblasenauslass ist ein aktiver Prozess der neurogen gesteuert wird. Nur die gleichzeitige Detrusorkontraktion, Öffnung des Harnblasenhalses und aktive Relaxation des urethralen Sphinktermechanismus ermöglichen eine vollständige, restharnfreie Miktion. In der Entleerunsphase wird durch eine isotonische, während der Miktion relativ gleichbleibende Kontraktion des Detrusor die Harnblase entleert (Melchior, 1981). In der Verschlussphase der Miktion kontrahieren die quergestreifte Beckenboden- und Urethralmuskulatur, der Harnblasenhals wird geschlossen und der Detrusor relaxiert. Der Miktion schliesst sich wieder die Füllphase an, in welcher der Detrusor weiter relaxiert und der Harnblasenauslass weiter verschlossen bleibt. 2.3 Entwicklung der Blasenkontrolle Die Blasenentleerung des Neugeborenen ist unbewusst und ungehemmt. Mit zunehmender Blasenfüllung kommt es über einen Reflexbogen zur Detrusorkontraktion und zur vollständigen Entleerung der Harnblase (Beetz, 1993). Zu diesem Zeitpunkt zeigt die Blasenentleerung ein koordiniertes Zusammenspiel von Detrusorkontraktion und Sphinkterrelaxation (Madersbacher, 1985). Im Verlaufe des ersten Lebensjahres nimmt die Miktionsfrequenz zum einen durch eine unbewusste Dämpfung der Aktivität des Miktionsreflexes und zum anderen durch die Vergrösserung der Blasenkapazität ab (Beetz, 1993). Zwischen dem ersten und zweiten Lebensjahr entwickelt sich als erster Schritt zur willkürlichen Steuerung der Miktion das Gefühl der Blasenfüllung und des Harndrangs. Zu diesem Zeitpunkt kann das Kind die Detrusorkontraktion noch nicht willkürlich unterdrücken, kann _ Seite 1

11 aber durch Kneifen des Beckenbodens die Miktion für kurze Zeit aufschieben (Madersbacher, 1985). Das Erlangen der Kontrolle über den Detrusor zwischen dem dritten und vierten Lebensjahr stellt den zweiten, entscheidenden Schritt zur Miktionssteuerung dar. Die Kinder sind zu diesem Zeitpunkt meist tagsüber und im Verlauf des 5. Lebensjahres auch nachts trocken. Jetzt können die Kinder die Miktion auch bei nur teilgefüllter Blase willentlich beginnen (Howe, 1992). Dieser Reifungsprozess kann durch vorzeitiges Toilettentraining nicht beschleunigt werden. Weist ein Kind nach dem 5. Lebensjahr eine unvollständige Blasenkontrolle auf, so spricht man von einer Miktionsstörung. Wichtig ist die Unterscheidung in die primäre und sekundäre Form. Von einer primären Miktionsstörung liegt vor, wenn ein Kind nach dem 5. Lebensjahr noch nie länger als 3 6 Monate trocken war. Kommt es nach mehrmonatigen Phasen des vollständigen Trockenseins zu erneutem regelmäßigem Einnässen, so wird dieses als sekundäre Miktionsstörung bezeichnet (Beetz, 1993). Miktionsstörungen lassen sich auf drei pathophysiologische Ursachen zurückführen: 1.) eine Störung der Blaensensorik 2.) eine Störung der Blasenmotorik 3.) ein subvesikales Abflusshinderniss a) mechanisch: z.b. Meatusstenose, Harnröhrenstenose, Harnröhrenklappe b) funktionell : z.b. quergestreifter Sphinkter, glatter Sphinkter. In den 7er Jahren ging man bei subvesikalen Obstruktionen im Kindesalter in 8% von einer morphologischen und in 2% von einer funktionellen Störung aus. Heute sieht man das Verhältniss umgekehrt. Zur Entstehung funktioneller Miktionsstörungen im Kindesalter existieren verschiedene Theorien: 1.) Eine genetische Prädisposition, die eine verzögerte Reifung der Detrusor-Sphinkter- Koordination bewirkt. 2.) Eine isolierte Innervationsstörung von Harnblase und Rektum. 3.) Eine durch eine chronische Obstipation verursachte Blasenfunktionsstörung. 4.) Eine erworbene psychogene Funktionsstörung aufgrund einer vorzeitigen Sauberkeitserziehung. 5.) Eine Blasenfunktionsstörung als Reaktion auf eine Detrusorinstabilität oder auf rezidivierende Harnwegsinfekte (Schultz-Lampel, 1999). _ Seite 11

12 3 Material und Methoden 3.1 Auswahl der Kinder An der Untersuchung haben 5 Kinder und Jugendliche im Alter von 3 bis 19 Jahren teilgenommen. Der grösste Teil der Kinder wurde aus dem Betriebskindergarten des Universitätsklinikums der RWTH Aachen rekrutiert. Die übrigen Kinder wurden entweder extra zu dieser Untersuchung einbestellt oder befanden sich im Universitätsklinikum in stationärer Behandlung wegen einer nicht urologischen Erkrankung. Mittels Fragebogen wurde zum einen das Einverständnis der Eltern zur Teilnahme ihres Kindes an dieser Untersuchung eingeholt, zum anderen wurden Miktionsgewohnheiten und Ausschlusskriterien erfragt. Als Ausschlusskriterien galten: 1.) ein zur Zeit bestehender Harnwegsinfekt, 2.) anamnestisch rezidivierende Harnwegsinfekte, 3.) eine bekannte Miktionsstörung, 4.) neurologische Erkrankungen, 5.) die Einnahme von Medikamenten, die einen Einfluss auf die Blasenfunktion haben. 3.2 Einteilung der Kollektive Um geschlechtsspezifische Unterschiede bei den Untersuchungen zu erfassen, wurde bei der Auswertung und Gruppeneinteilung zwischen Jungen und Mädchen unterschieden. Zudem fand zur besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse und Erfassung der Entwicklungsschritte eine Einteilung in Altersgruppen statt (siehe Tabelle 1). Diese Einteilung war willkürlich, beruhte aber auf folgenden Kriterien: In der Altersgruppe 1 (3. bis 7. Lebensjahr) sind Kinder zusammengefasst, die mindestens tagsüber eine vollständige Blasenkontrolle haben, aber insgesamt noch ein unreifes Miktionsverhalten aufweisen können. Die Altersgruppe 2 (8. bis 13. Lebensjahr) ist als Zwischenphase zu einem reifen, erwachsenen Miktionsverhalten anzusehen. Von einem reifen Miktionsverhalten ist in der Altersgruppe 3 (14. bis 19. Lebensjahr) auszugehen. _ Seite 12

13 Alter Gruppe männlich Anzahl der Kinder Anzahl der Flows Gruppe weiblich Anzahl der Kinder Anzahl der Flows 3-7 Jahre M1 9 3 W Jahre M W Jahre M3 2 3 W Tabelle 1: Anzahl der untersuchten Kinder in den verschiedenen Altersgruppen 3.3 Durchführung der Untersuchung Die Teilnahme an der Untersuchung war für alle Kinder freiwillig und setzte das Einverständnis der Eltern voraus. Eltern und Kinder wurden vor Beginn der Untersuchung über die Art der Durchführung informiert. Die Untersuchungstage wurden festgelegt und die Kinder aufgefordert, an diesen Tagen schon am Morgen vermehrt zu trinken, damit mehrere Uroflowuntersuchungen an einem Tag durchgeführt werden konnten. Als Anreiz auch tagsüber vermehrt zu trinken, erhielten die Kinder nach jeder Uroflowuntersuchung eine Belohnung (Süssigkeiten). Für die Kinder des Betriebskindergartens wurde das Uroflowmeter in einem abgeschlossenen Raum innerhalb der Räumlichkeiten des Kindergartens aufgestellt. Die Kinder gingen ihrem Kindergartenalltag nach und meldeten sich zur Miktion. Die anschliessende Restharnsonographie fand in der urologischen Poliklinik statt. Die Untersuchungsdurchführung sollte den Alltag der Kinder möglichst wenig stören, um die normalen Miktionsgewohnheiten nicht allzusehr zu beeinflussen. Ein ähnliches Vorgehen gab es bei den Kindern, die sich zum Untersuchungszeitpunkt in stationärer Behandlung befanden, jedoch mit dem Unterschied, dass sich das Uroflowmeter nicht in den Stationsräumen befand, sondern die Kinder dorthin begleitet werden mussten. Die extra für diese Untersuchung einbestellten Kinder hielten sich einen Nachmittag in der Uniklinik auf. Durch eine gesteigerte Trinkmenge sollten in dieser Zeit drei Uroflowuntersuchungen durchgeführt werden. Vor Beginn der ersten Miktion wurde den Kindern zur Erfassung der Sphinkteraktivität Oberflächenelektroden perineal aufgeklebt und unmittelbar vor der Miktion an das Messgerät angeschlossen. Um eine ungestörte Miktion zu ermöglichen, blieben die Kinder während der Miktion alleine im Untersuchungsraum. Nach Beendigung der Miktion meldeten sich die Kinder, das Gerät wurde abgeschaltet und die Uroflowkurve und das EMG ausgedruckt. Im Anschluss an mindestens eine dieser Untersuchungen fand eine Restharnsonographie statt. Wies das Kind keinen Restharn auf, so genügte eine Restharnsonographie, sonst wurde diese nach jeder Miktion wiederholt. _ Seite 13

14 Das Uroflowmeter mit höhenverstellbarem Toilettensitz ermöglichte allen Kindern eine normale, gewohnte Miktion in sitzender oder stehender Position. Nach der Untersuchung erhielten die Kinder die Belohnung und gingen wieder ihrer vorhergegangenen Beschäftigung nach. 3.4 Versuchsaufbau und technische Ausstattung Für die Untersuchungen wurde ein Durchflussurometer Typ Etude mit Elektromyographie-Funktion der Firma Dantec verwendet. Dieses Gerät wertet den Harnstrahl nach dem rotationsdynamischen Prinzip aus. Mit einem Motor wird eine Scheibe in eine gleichmässige Rotation versetzt und diese unabhängig von der auftreffenden Harnmenge konstant gehalten. Der auftreffende Harnstrahl bewirkt eine Abbremsung der Rotation. Die unterschiedliche Kraft, die erforderlich ist, um diese Rotation konstant zu halten, ist proportional der Harnflussrate (Tammen, 1971). Dieses Messprinzip ist für die klinische Anwendung ausreichend genau, jedoch mit einer Fehlerquote für das Volumen von 1% bis 8% und für die Flowrate von 4% bis 15% zu berücksichtigen (Jorgensen, Jensen, 1996). Bei dem in der durchgeführten Untersuchung verwendeten Gerät ist der Messfehler mit 3% angegeben. Die Elektromyographie (EMG) ist eine Untersuchung der elektrischen Potentiale, die durch die Muskeldepolarisation hervorgerufen wird. Zur Ableitung dieser Muskelaktionspotentiale des Sphinkerapparates der Harnblase und der Beckenbodenmuskulatur können Nadelelektroden oder Oberflächenelektroden verwendet werden. Die Nadelelektroden werden direkt in die Muskelmasse eingestochen und erlauben die Darstellung von Aktionspotentialen einzelner motorischer Einheiten. Oberflächenelektroden werden auf der Haut möglichst nahe der zu untersuchenden Muskelgruppen aufgebracht. Sie zeichnen Aktionspotentiale von Gruppen oder benachbarten motorischen Einheiten auf, die unter der Messoberfläche liegen (Pauer, 1984). Untersuchungen von Maizels und Firlit (1979) zeigten bei Kindern eine signifikante Übereinstimmung der Ergebnisse zwischen transperineal eingestochenen Nadelelektroden und Oberflächenelektroden. In den eigenen Untersuchungen wurden wegen der fehlenden Invasivität und der einfachen Handhabung selbstklebende Oberflächenelektroden verwendet. Bei perinealer Applikation erfassen sie die Summenaktionspotentiale des Beckenbodens und damit auch des vesikalen Sphinkterapparates. Die Ergebnisaufzeichnung als Papierausdruck erfolgte automatisch nach Beendigung der Miktion zusammen mit der Uroflowkurve und der Angabe des Miktionsvolumens. _ Seite 14

15 3.5 Auswertung der Uroflowmetrie Definition der urodynamischen Begriffe Die erhaltenen Uroflowkurven wurden manuell ausgewertet, lediglich das Miktionsvolumen wurde von der automatischen Auswertung übernommen. In die Auswertung gingen folgende Parameter ein: = = = = = = = maximale Harnflussrate (Q max), durchschnittliche Harnflussrate (Q aver), Miktionsvolumen, Miktionszeit, Kurvenverlauf, Elektromyogramm (EMG), Restharn. Tabelle 2 gibt die Definitionen der einzelnen urodynamischen Parameter wieder. Parameter Miktionsvolumen Miktionszeit Maximale Flussrate (Q max) Mittlere Flussrate (Q aver) Flussanstiegszeit (Tq max) Definition Gesamtvolumen, das pro Miktion durch die Urethra ausgeschieden wird (ml) Zeit von Miktionsanfang bis Miktionsende (sec) Maximaler Fluss während einer Miktion (ml/sec) Quotient aus Miktionsvolumen und Miktionszeit (ml/sec) Zeitspanne von Flussbeginn bis zur maximalen Harnflussrate (sec) Tabelle 2: Definition der urodynamischen Parameter _ Seite 15

16 3.5.2 Kurvenverläufe Der normale Kurvenverlauf bei Erwachsenen und Kindern ist glockenförmig und wird adulter Kurvenverlauf genannt (Abbildung 1). Initial steigt die Harnflussrate rasch zu einem Maximum an, erreicht für kurze Zeit das Plateau der maximalen Harnflussrate und fällt dann etwas langsamer als der Anstieg zum Ende der Miktion wieder ab. Die Flussanstiegszeit beträgt höchstens ein Drittel der Gesamtmiktionsdauer. Die einzelnen urodynamischen Parameter zeigen eine unterschiedliche Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Miktionsvolumen, so dass diese Aspekte in die Beurteilung der Harnflusskurve mit einbezogen werden müssen (Jonas, 1998). Abbildung 1: Schema einer glockenförmigen Uroflowkurve zur Definition der verwendeten Begriffe Bei der Beurteilung der Uroflowkurven werden neben dem glockenförmigen noch drei weitere Kurvenverläufe unterschieden, deren Charakteristika im folgenden beschrieben werden: = = der plateauförmige der fraktionierte = und der intermittierende Kurvenverlauf. Ein plateauförmiger Kurvenverlauf wird bei Patienten mit funktionellen oder mechanischen Blasenentleerungsstörungen beobachtet. Sie weisen meist einen abgeschwächten Harnstrahl, eine reduzierte maximale Harnflussrate, eine verlängerte Miktionszeit und eine verzögerte Flussanstiegszeit auf. Es kommt zu einem niedrigen, plateauförmigen Kurvenverlauf (vgl. _ Seite 16

17 Abbildung 2), der zum Beispiel als ein Hinweis auf eine Harnröhrenstriktur gedeutet werden kann (Jorgensen, 1996). Bei sehr grossen Miktionsvolumina kann es durch die starke Dehnung der Harnblase zu einer verlängerten Miktionszeit mit Pseudoplateaubildung kommen (Melchior, 1981). Abbildung 2: Schema einer plateauförmigen Uroflowkurve Ist der Uroflowkurvenverlauf stark schwankend, wobei er mehrmals die Nullinie erreicht, d.h. die Miktion ist mehrfach unterbrochen, spricht man von einem fraktionierten Kurvenverlauf (Abbildung 3). Diese tritt vor allem bei einer Detrusorhypokontraktilität auf, da dann die Miktion unter Einsatz der Bauchmuskulatur erfolgt. Solche mehrfachen Miktionsunterbrechungen können z.b. auch bei psychischer Hemmung entstehen (Schultz-Lampel, 1999). _ Seite 17

18 Abbildung 3: Schema einer fraktionierten Uroflowkurve Der intermittierende Uroflowkurvenverlauf (Abbildung 4) ist ununterbrochen und weist grosse Flussschwankungen auf, aber ohne die Nullinie zu erreichen (Jorgensen, 1996). Dies ist das typische Bild einer Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination. Die Übergänge zwischen den Flowmustern sind oft fliessend, so dass nur weiterführende Untersuchungen die exakte Diagnose stellen können. Abbildung 4: Beispiel eines intermittierenden Kurvenverlaufs _ Seite 18

19 3.5.3 Elektromyogramm Eine wichtige Ergänzung zur Uroflowmetrie stellt die simultane Erfassung der Muskelaktionspotentiale der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur und des Sphinkterapparates der Harnblase während der Miktion durch das Elektromyogramm (EMG) dar. Bei normaler Harnblasenfunktion nimmt die motorische Aktivität der Beckenbodenmuskulatur parallel der Blasenfüllung zu und erreicht ein Aktivitätsmaximum kurz vor Beginn der Miktion. Mit Beginn der Miktion ist dann durch die Relaxation des Sphinktermechanismus im EMG eine deutliche Verminderung der Aktionspotentiale, im Normalfall eine komplette Aktivitätsstille, nachweisbar. Gleichbleibende oder vermehrte Aktivitätsmuster während der Miktion sind als pathologisch zu bewerten und können auf eine Dyssynergie von Sphinkter und Detrusor oder auf den Einsatz der Bauchmuskulatur hindeuten (Jonas, 1987). Am Ende der Blasenentleerung wird fast immer eine Beckenbodenkontraktion beobachtet, die im EMG als eine Aktivitätssalve sichtbar ist. Die Beurteilung des EMG erfolgte unter Berücksichtigung des Uroflowkurvenverlaufes, wodurch Funktionsstörungen des unteren Harntraktes weiter differenziert werden können. _ Seite 19

20 4 Ergebnisse 4.1 Miktionsvolumen Bei den insgesamt 183 ausgewerteten Uroflowuntersuchungen unterliegen die Miktionsvolumina in allen Altersklassen bei Jungen und Mädchen grossen Schwankungen. Abbildung 5 und Abbildung 6 zeigen die Verteilung sämtlicher in den eigenen Untersuchungen erfasster Miktionsvolumina bezogen auf das Alter bei Jungen und bei Mädchen. Miktionsvolumen bei Mädchen Miktionsvolumen (ml) Alter (Jahre) Abbildung 5: Miktionsvolumen in Abhängigkeit vom Alter bei Mädchen _ Seite 2

21 Miktionsvolumen bei Jungen Miktionsvolumen (ml) Alter (Jahre) Abbildung 6: Miktionsvolumen in Abhängigkeit vom Alter bei Jungen Das Miktionsvolumen ist im Durchschnitt bei Mädchen höher als bei Jungen, insgesamt liegt eine grosse Streuung der Volumina in jeder Altersstufe vor. Auch individuell zeigen Kinder bei den Untersuchungen sehr grosse Schwankungen der Miktionsvolumina. Lediglich ein 3-jähriges Mädchen wies ein konstantes Miktionsvolumen auf (118 ml, 19 ml, 13 ml). Bei der Ergebnisdarstellung werden im folgenden elf Kinder, die mindestens an fünf Uroflowuntersuchungen teilgenommen haben, gesondert betrachtet. Die Anzahl von mindestens 5 Uroflows je Kind wurde wegen der besseren Reproduzierbarkeit der Ergebnisse gewählt. In Abbildung 7 sind von diesen elf Kindern jeweils das grösste und kleinste Miktionsvolumen dargestellt. _ Seite 21

22 Grösstes und kleinstes Miktionsvolumen bei mehrfach untersuchten Kindern Miktionsvolumen (ml) Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 Kind 7 Kind 8 Kind 9 Kind 1 Kind 11 Abbildung 7: Darstellung des grössten und kleinsten Miktionsvolumens bei elf mehrfach untersuchten Kindern _ Seite 22

23 4.2 Maximale Flussrate (Q max) Betrachtung der Kollektive Im Folgenden erfolgt die Darstellung der Ergebnisse in den Kollektiven (Abbildung 8 bis Abbildung 12) und als Einzelbetrachtung (Abbildung 13 bis Abbildung 23) bei mehrfach untersuchten Kindern (mindestens 5 Flows). In den Abbildungen wird die maximale Harnflussrate gegen das Miktionsvolumen als Punktwolke dargestellt, sowie deren Regressionsgeraden. Die maximale Harnflussrate nimmt mit dem Miktionsvolumen und dem Alter zu. Bei Vergleichen der maximalen Harnflussrate bei definierten Miktionsvolumen (z.b. 2 ml und 3 ml) in den unterschiedlichen Altersgruppen ist festzustellen, daß die maximale Harnflussrate bei gleichem Miktionsvolumen mit dem Alter zunimmt und bei Mädchen höher ist als bei Jungen. Die maximale Harnflussrate liegt in der Altersgruppe 3 bis 7 Jahre zwischen 9 ml/sec und 34 ml/sec, wobei niedrige Harnflussraten sehr niedrigen Miktionsvolumina zuzuordnen sind. Mädchen 3-7 J. Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 8: Q max und Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 3 bis 7 Jahren _ Seite 23

24 Jungen 3-7 J. Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 9: Q max und Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 3 bis 7 Jahren Mädchen 8-13 J. Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 1: Q max und Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 8 bis 13 Jahren _ Seite 24

25 Q max (ml/sec) Jungen 8-13 J Miktionsvolumen (ml) Abbildung 11: Q max und Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 8 bis 13 Jahren In der Altersgruppe 8 bis 13 Jahre liegt die maximale Harnflussrate zwischen 7 ml/sec und 41 ml/sec. Auch in dieser Altersgruppe zeigen die Regressionsgeraden eine positive Steigung und niedrige Harnflussraten sind kleinen Miktionsvolumina zuzuordnen. Auf Grund der geringen Anzahl von Probanden werden in der Altersgruppe 14 bis 19 Jahre Jungen und Mädchen in der Abbildung 12 gemeinsam erfasst. 6 5 Mädchen und Jungen J. Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 12: Q max und Miktionsvolumen bei Mädchen und Jungen im Alter von 14 bis 19 Jahren _ Seite 25

26 Die maximale Harnflussrate in der Altersgruppe 14 bis 19 Jahre liegt zwischen 11 ml/sec und 6 ml/sec Einzelbetrachtungen von elf mehrfach untersuchten Kindern Im folgenden wird die maximale Harnflussrate in Abhängigkeit von dem Miktionsvolumen bei einzelnen Kindern, bei denen mindestens fünf uroflowmetrische Untersuchungen durchgeführt wurden, dargestellt. Kind 1 Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 13: Kind 1, männlich, 3 Jahre Q max (ml/sec) Kind Miktionsvolumen (ml) Abbildung 14: Kind 2, weiblich, 5 Jahre _ Seite 26

27 Q max (ml/sec) Kind Miktionsvolumen (ml) Abbildung 15: Kind 3, weiblich, 5 Jahre Kind 4 3 Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 16: Kind 4, weiblich, 5 Jahre _ Seite 27

28 3 Kind 5 Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 17: Kind 5, weiblich, 5 Jahre Kind Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 18: Kind 6, weiblich, 7 Jahre _ Seite 28

29 Kind 7 Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 19: Kind 7, weiblich, 5 Jahre Kind 8 Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 2: Kind 8, weiblich, 8 Jahre _ Seite 29

30 3 25 Kind 9 Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 21: Kind 9, weiblich, 9 Jahre Kind 1 25 Q max (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 22: Kind 1, männlich, 8 Jahre _ Seite 3

31 Q max (ml/sec) Kind Miktionsvolumen (ml) Abbildung 23: Kind 11, weiblich, 9 Jahre Insgesamt ist mit steigendem Miktionsvolumen eine Zunahme der maximalen Harnflussrate sowohl in den Kollektiven als auch individuell zu erkennen. _ Seite 31

32 4.3 Mittlere Harnflussrate (Q aver) Betrachtung der Kollektive Die mittlere Harnflussrate zeigt die gleichen Abhängigkeiten vom Alter und Miktionsvolumen wie die maximale Harnflussrate: Mit zunehmendem Alter und Miktionsvolumen nimmt die mittlere Harnflussrate zu. Die mittlere Harnflussrate liegt in der Altersgruppe 3 bis 7 Jahre zwischen 4 ml/sec und 23 ml/sec Mädchen 3-7 J. Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 24: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 3 bis 7 Jahren _ Seite 32

33 Jungen 3-7 J Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 25: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 3 bis 7 Jahren In der Altersgruppe 8 bis 13 Jahre liegt die mittlere Harnflussrate zwischen 3 ml/sec und 32 ml/sec. Mädchen 8-13 J. Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 26: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 8 bis 13 Jahren _ Seite 33

34 4 35 Jungen 8-13 J. Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 27: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 8 bis 13 Jahren Die mittlere Harnflussrate in der Altersgruppe 14 bis 19 Jahre liegt zwischen 8 ml/sec und 56 ml/sec. 6 5 Mädchen und Jungen J. Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 28: Q aver in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen und Jungen im Alter von 14 bis 19 Jahren _ Seite 34

35 4.3.2 Einzelbetrachtung von elf mehrfach untersuchten Kindern Auch bei der individuellen Betrachtung zeigt sich eine Zunahme der mittleren Harnflussrate bei zunehmendem Miktionsvolumen. Die Regressionsgeraden verlaufen bei jedem Kind mit einer individuellen Steigung. Kind 1 Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 29: Kind 1, männlich, 3 Jahre Kind 2 25 Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 3: Kind 2, weiblich, 5 Jahre _ Seite 35

36 25 Kind 3 Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 31: Kind 3, weiblich, 5 Jahre Q aver (ml/sec) Kind Miktionsvolumen (ml) Abbildung 32: Kind 4, weiblich, 5 Jahre _ Seite 36

37 25 Kind 5 Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 33: Kind 5, weiblich, 5 Jahre Kind 6 25 Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 34: Kind 6, weiblich, 7 Jahre _ Seite 37

38 Q aver (ml/sec) Kind Miktionsvolumen (ml) Abbildung 35: Kind 7, weiblich, 5 Jahre Q aver (ml/sec) Kind Miktionsvolumen (ml) Abbildung 36: Kind 8, weiblich, 8 Jahre _ Seite 38

39 25 Kind 9 Q aver (ml/sec) Miktionsvolumen (ml) Abbildung 37: Kind 9, weiblich, 9 Jahre Q aver (ml/sec) Kind Miktionsvolumen (ml) Abbildung 38: Kind 1, männlich, 8 Jahre _ Seite 39

40 Q aver (ml/sec) Kind Miktionsvolumen (ml) Abbildung 39: Kind 11, weiblich, 9 Jahre _ Seite 4

41 4.4 Miktionszeit (T 1) Die Miktionszeit zeigt in allen Altersgruppen eine nahezu lineare Abhängigkeit vom Miktionsvolumen. Betrachtet man definierte Volumen (z.b. 2 ml und 3 ml) an den Regressionsgeraden, so fällt auf, dass die Miktionszeit in der Altersgruppe 3 bis 7 Jahren bei beiden Geschlechtern fast gleich ist. Die Miktionszeit wird mit zunehmendem Alter bei diesen definierten Volumina kürzer und in der Altersgruppe 8 bis 13 Jahre werden Geschlechtsunterschiede deutlich. Jungen weisen im Vergleich zu Mädchen bei gleichen Volumina längere Miktionszeiten auf Mädchen 3-7J. T1 (sec) Volumen (ml) Abbildung 4: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 3 bis 7 Jahren _ Seite 41

42 3 25 Jungen 3-7J. T1 (sec) Volumen (ml) Abbildung 41: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 3 bis 7 Jahren Mädchen 8-13J T1 (sec) Volumen (ml) Abbildung 42: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen im Alter von 8 bis 13 Jahren _ Seite 42

43 T1 (sec) Jungen 8-13J Volumen (ml) Abbildung 43: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Jungen im Alter von 8 bis 13 Jahren T1 (sec) Jungen und Mädchen 14-19J Volumen (ml) Abbildung 44: Miktionszeit in Abhängigkeit vom Miktionsvolumen bei Mädchen und Jungen im Alter von 14 bis 19 Jahren _ Seite 43

44 4.5 Kurvenverläufe Häufigkeit und Altersverteilung der Hauptkurvenverläufe Es gibt unzählige verschiedene Kurvenverläufe bei Uroflowuntersuchungen, da der Harnfluss und damit auch der Kurvenverlauf, vom Miktionsvolumen, dem subvesikalen Widerstand und dem intravesikalen Druck bestimmt wird. Ob jedes Kind ein individuelles, weitgehend konstantes Uroflowmuster besitzt, soll im folgenden dargestellt und untersucht werden. Hierzu werden vier Hauptkurvenverläufe unterschieden, deren Charakteristika schon in Kapitel erläutert worden sind: 1.) Glockenförmig 2.) Plateau 3.) Intermittierend 4.) Fraktioniert Tabelle 3 gibt die Häufigkeit und Altersverteilung der Hauptkurvenverläufe in den eigenen Untersuchungen wieder. Alter des Kindes [Jahre] Häufigkeit der Hauptkurvenverläufe in den durchgeführten Untersuchungen Glockenförmig Plateau Fraktioniert Intermittierend Gesamt Tabelle 3: Häufigkeit der unterschiedlichen Kurvenverläufe in den einzelnen Altersgruppen _ Seite 44

45 Aus den in Tabelle 3 dargestellten Daten ergibt sich folgende Gesamtverteilung der unterschiedlichen Kurvenverläufe: = 91 % Glockenförmig, = 2 % Plateau, = 1 % Fraktioniert, = 6 % Intermittierend Einzelbetrachtungen Im Nachfolgenden (Abbildung 45 bis Abbildung 53) sind die Uroflowkurven der mehrfach untersuchten Kinder übereinander gelegt und verglichen. Es zeigt sich, dass vor allem der Anfangsteil des Kurvenverlaufes, trotz unterschiedlicher Miktionsvolumina, eine weitgehende Konstanz aufweist. Die Uroflowkurven von Kind 8 und 1 sind wegen ihrer pathologischen Verläufe gesondert und einzeln in Abbildung 54 bis Abbildung 58 aufgeführt. Abbildung 45: Kind 1, männlich, 3 Jahre, Uroflowkurven von 5 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 61 ml, 67 ml, 137 ml, 141 ml, 146 ml _ Seite 45

46 Abbildung 46: Kind 2, weiblich, 5 Jahre, Uroflowkurven von 7 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 54 ml, 55 ml, 66 ml, 12 ml, 16 ml, 16 ml, 119 ml Abbildung 47: Kind 3, weiblich, 5 Jahre, Uroflowkurven von 6 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 27 ml, 37 ml, 42 ml, 85 ml, 119 ml, 183 ml _ Seite 46

47 Abbildung 48: Kind 4, weiblich, 5 Jahre, 6 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 54 ml, 55 ml, 15 ml, 139 ml, 145 ml, 297 ml Abbildung 49: Kind 5, weiblich, 5 Jahre, 6 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 3 ml, 89 ml, 119 ml, 163 ml, 193 ml, 196 ml _ Seite 47

48 Abbildung 5: Kind 6, weiblich, 7 Jahre, 8 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 3 ml, 42 ml, 56 ml, 67 ml, 84 ml, 118 ml, 183 ml, 196 ml Abbildung 51: Kind 7, weiblich, 5 Jahre, 7 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 34 ml, 37 ml, 38 ml, 38 ml, 5 ml, 89 ml, 1 ml _ Seite 48

49 Abbildung 52: Kind 9, weiblich, 9 Jahre, 8 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 37 ml, 74 ml, 1 ml, 128 ml, 148 ml, 152 ml, 191 ml, 21 ml Abbildung 53: Kind 11, weiblich, 9 Jahre, 5 Miktionen folgender Miktionsvolumina: 15 ml, 144 ml (fraktionierter Kurvenverlauf), 259 ml, 36 ml, 455 ml _ Seite 49

50 Der mögliche Einfluss der Untersuchungssituation auf die Miktion wird am Beispiel der Uroflowkurven von Kind 1, einem 8-jährigen Jungen deutlich. Diese sind der Reihenfolge nach in Abbildung 54 bis Abbildung 58 abgebildet. Abbildung 54: Miktion 1, 19 ml Abbildung 55: Restharnmiktion 2, 18 ml Abbildung 56: Miktion 2, 17 ml _ Seite 5

51 Abbildung 57: 2. Restharnmiktion, 11 ml Abbildung 58: Miktion 3, 24 ml In der ersten Miktion stellte sich eine flache plateauförmige Uroflowkurve dar und der Junge wies 18 ml Restharn auf. Die Restharnmiktion zeigte einen intermittierenden Verlauf. Bei der zweiten Miktion kam es erneut zu einem plateauförmigen Verlauf, ebenso bei der folgenden Restharnmiktion (11 ml). Erst in der dritten Miktion ohne Ableitung des EMG in einem separaten Raum in der urologischen Poliklinik war die Uroflowkurve normal, glockenförmig und es konnte kein Restharn nachgewiesen werden. Im folgenden Beispiel (Kind 8, weiblich, 8 Jahre, Abbildung 59 bis Abbildung 63) zeigt sich durchweg bei jeder Miktion ein intermittierender Verlauf mit pathologischem EMG. Mehrere Restharnsonographien zeigten eine vollständig entleerte Harnblase. _ Seite 51

52 Abbildung 59: Miktion 1, 135 ml Abbildung 6: Miktion 2, 124 ml Abbildung 61: Miktion 3, 92 ml Abbildung 62: Miktion 4, 69 ml _ Seite 52

53 Abbildung 63: Miktion 5, 16 ml Bei sehr grossen Miktionsvolumina konnte in den eigenen Untersuchungen bei einem 4-jährigen Jungen (Kind 12, Abbildung 64 und Abbildung 65) und einem 14-jährigen Mädchen (Kind 13, Abbildung 66 und Abbildung 67) eine Abflachung des Uroflowkurvenverlaufs beobachtet werden. Abbildung 64: 4-jähriger Junge, Miktionsvolumen: 15 ml Abbildung 65: Miktionsvolumen: 295 ml mit Abflachung des Kurvenverlaufs _ Seite 53

54 Abbildung 66: 14-jähriges Mädchen, Miktionsvolumen 29 ml Abbildung 67: Miktionsvolumen 575 ml mit Abflachung des Kurvenverlaufes Manche Kinder zeigen ein ganz spezifisches Miktionsmuster, so zum Beispiel ein 4 ½- jähriges Mädchen (Kind 14, Abbildung 68 bis Abbildung 71), welches bei jeder Miktion eine tiefe Inzisur in der Uroflowkurve aufweist. Abbildung 68: Miktion 1, 35 ml Abbildung 69: Miktion 2, 17 ml _ Seite 54

55 Abbildung 7: Miktion 3, 137 ml Abbildung 71: Miktion 4, 128 ml Abbildung 72 zeigt am Beispiel der Uroflowkurven eines 5-jährigen Jungen (Kind 15), dass die Unterscheidung zwischen einem plateau- und einem glockenförmigen Verlauf bei kleinen Miktionsvolumina oft nicht möglich ist. Abbildung 72: Miktionsmuster eines 5-jährigen Jungen bei unterschiedlichen Miktionsvolumina (146 ml, 65 ml, 84 ml) _ Seite 55

56 4.6 Elektromyogramm Die Ableitung des Beckenbodenelektromyogramms ergab bei 16 Untersuchungen von 28 Kindern zusammen mit einer glockenförmigen Uroflowkurve einen Normalbefund. 14 Kinder zeigten bei insgesamt 26 Miktionen eine leichte Anspannung der Beckenbodenmuskulatur, ohne dass sich diese in einem veränderten Miktionsmuster äusserte. Abbildung 73 und Abbildung 74 stellen beispielhaft zwei dieser Befunde dar. Die übrigen Miktionen dieser 14 Kinder zeigten einen Normalbefund mit stillem EMG. Lediglich zwei Kinder wiesen bei jeder ihrer Miktionen eine Muskelanspannung auf, bei normalem Kurvenverlauf. Eines dieser Kinder (Kind 14) hatte bei jeder Miktion einen glockenförmigen Kurvenverlauf mit einer tiefen Inzisur (siehe auch Abbildung 68 bis Abbildung 71). Abbildung 73: Kind 16, weiblich, 3 Jahre, Miktion 3, 13 ml Abbildung 74: Kind 3, weiblich, 5 Jahre, Miktion 2, 119 ml Bei neun Uroflowuntersuchungen kam es zu einem fraktionierten oder intermittierten Kurvenverlauf im Zusammenhang mit einem, im Sinne einer Detrusor-Spinkter-Dyssynergie, pathologischen EMG. Dabei zeigte ein Kind durchweg bei jeder Miktion diese Miktionsstörung (siehe Abbildung 59 bis Abbildung 63, Seite 52 ff.). Die übrigen pathologischen Befunde entfielen auf vier Kinder. Dabei war jeweils die erste und bei einem Jungen die letzte Uroflowkurve fraktioniert oder intermittiert mit dem Nachweis einer pathologischen Muskelaktivität (siehe Abbildung 75 und Abbildung 76). Die weiteren Miktionen dieser Kinder wiesen einen glockenförmigen Kurvenverlauf mit vereinzelt nachweisbarer, leicht vermehrter Muskelanspannung der Beckenbodenmuskulatur auf. _ Seite 56