- NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH

Transkript

1 Aktuelles Lichtbild (auch als Datei einzufügen) Az (wird von BMWi eingetragen) VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Eintragungen offen - (vorgesehene Verwendung - wird von der/dem Sicherheitsbevollmächtigten eingetragen) Wichtige Hinweise! 1. Beachten Sie bitte die "Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen" und lesen Sie erst die jeweiligen Erläuterungen zu den nachstehenden Fragen, bevor Sie diese beantworten. 2. Machen Sie Ihre Angaben bitte - mit Schreibmaschine/PC oder - in gut lesbaren Druckbuchstaben in schwarzer Farbe. hr der Lichtbildaufnahme: Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung (Ü2) erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen (Ü3) (wird von BMWi ausgefüllt) Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen X 1 Personalien 1.1 Angaben zur Person ggf. frühere n (z.b. Geburtsname, frühere Ehenamen) (Rufname unterstreichen) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat Staatsangehörigkeit (auch Doppel- /frühere Staatsangehörigkeiten) Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden/ aufgehobene Lebenspartnerschaft verwitwet Lebenspartnerschaft auf Dauer angelegte Gemeinschaft Anzahl der Kinder Nummer des Personalausweises: oder Nummer des Reisepasses: Ausgeübter Beruf Arbeitgeber (Anschrift) 1.2 Angaben zu Ihrem/Ihrer Ehegatten/in, Ihrem/Ihrer Lebenspartner/in, Ihrem/Ihrer Lebensgefährten/in Entfällt ggf. frühere n (z.b. Geburtsname, frühere Ehenamen) (Rufname unterstreichen) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat Staatsangehörigkeit (auch Doppel-/ frühere Staatsangehörigkeiten) Ausgeübter Beruf Nummer des Personalausweises: oder Nummer des Reisepasses: Arbeitgeber (Anschrift)

2 - 2 - VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Eintragungen offen Angaben zu den weiteren Personen über 18 hren, die mit Ihnen im Haushalt leben Entfällt Beziehung (z.b. Kind) (ggf. auch frühere n, z.b. Geburtsname, frühere Ehenamen) (Rufname unterstreichen) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat 1.4 Angaben zu Ihrem Vater ggf. frühere n (z.b. Geburtsname, frühere Ehenamen) Verstorben (Bitte auch dann die Personalien - ohne Wohnsitz - angeben). (Rufname unterstreichen) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat Staatsangehörigkeit Wohnsitz 1.5 Angaben zu Ihrer Mutter ggf. frühere n (z.b. Geburtsname, frühere Ehenamen) Verstorben (Bitte auch dann die Personalien - ohne Wohnsitz - angeben). (Rufname unterstreichen) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat Staatsangehörigkeit Wohnsitz 2 Wohnsitze/Aufenthalte in Deutschland von längerer Dauer als zwei Monaten in den letzten fünf hren (in zeitlicher Reihenfolge) einschließlich derzeitiger Anschrift in Deutschland, sonst siehe Nr Angaben zu Ihrer Person Keine Dauer Wohnsitz/Aufenthalt Hauptwohnung von (Monat, hr) bis (Monat, hr) (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland)

3 - 3 - VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Eintragungen offen Angaben zum Ehegatten/in, dem/der Lebenspartner/in, dem/der Lebensgefährten/in Entfällt Keine Dauer Wohnsitz/Aufenthalt Hauptwohnung von (Monat, hr) bis (Monat, hr) (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland) 3 Wohnsitze/Aufenthalte im Ausland seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate (soweit nicht unter Nr Wohnsitze/Aufenthalte in Staaten gemäß 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG - anzugeben) 3.1 Angaben zu Ihrer Person Keine Dauer Wohnsitz/Aufenthalt Anlass des Aufenthalts von (Monat, hr) bis (Monat, hr) (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) 3.2 Angaben zu Ihrem/Ihrer Ehegatten/in, Ihrem/Ihrer Lebenspartner/in, Ihrem/Ihrer Lebensgefährten/in Entfällt Keine ebenfalls seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate Dauer Wohnsitz/Aufenthalt Anlass des Aufenthalts von (Monat, hr) bis (Monat, hr) (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) 4 Ihre Ausbildung, Beschäftigung, Nichtbeschäftigung, Wehr- und Zivildienst seit Schulentlassung Schulentlassung (Monat, hr): Dauer von (Monat, hr) bis (Monat, hr), Bezeichnung und Anschrift der Ausbildungsstätte/Beschäftigungsstelle; bei Nichtbeschäftigung: Aufenthaltsort; bei Wehr-/Zivildienst: Standort/Dienstort Tätig als

4 - 4 - VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Eintragungen offen - noch 4 Ihre Ausbildung, Beschäftigung, Nichtbeschäftigung, Wehr- und Zivildienst seit Schulentlassung Dauer von (Monat, hr) bis (Monat, hr), Bezeichnung und Anschrift der Ausbildungsstätte/Beschäftigungsstelle; bei Nichtbeschäftigung: Aufenthaltsort; bei Wehr-/Zivildienst: Standort/Dienstort Tätig als Fortsetzung auf separatem Blatt 5 Auskunftspersonen zur Identitätsprüfung 5.1 Personen, die Sie bereits im Alter von 16 bis 18 hren kannten und zu denen möglichst heute noch Kontakt besteht (z.b. auch nahe Angehörige, Schulfreunde/-freundinnen) Erste Auskunftsperson Ihre Beziehung zu dieser Person (Vater/Mutter/Freund[in] usw.) Anschrift Zweite Auskunftsperson Ihre Beziehung zu dieser Person (Vater/Mutter/Freund[in] usw.) Anschrift 5.2 Personen, die Ihren/Ihre Ehegatten/in, Ihren/Ihre Lebenspartner/in, Ihren/Ihre Lebensgefährten/in bereits im Alter von 16 bis 18 hren kannten und mit denen möglichst heute noch Kontakt besteht (z.b. auch nahe Angehörige, Schulfreunde/-freundinnen) Entfällt Erste Auskunftsperson Beziehung Ihres/Ihrer Ehegatten/in, Ihres/Ihrer Lebenspartners/in, Ihres/Ihrer Lebensgefährten/in zu dieser Person (Vater/Mutter/Freund[in] usw.) Anschrift Zweite Auskunftsperson Beziehung Ihres/Ihrer Ehegatten/in, Ihres/Ihrer Lebenspartners/in, Ihres/Ihrer Lebensgefährten/in zu dieser Person (Vater/Mutter/Freund[in] usw.) Anschrift 6 Angaben zur finanziellen Situation 6.1 Sind Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in in der Lage, den finanziellen Verpflichtungen nachzukommen (und sind auch keine Veränderungen absehbar, die dies in Frage stellen)? Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 14) 6.2 Sind in den letzten fünf hren Zwangsvollstreckungsmaßnahmen gegen Sie, Ihren/Ihre Ehegatte/in, Ihren/Ihre Lebenspartner/in, Ihren/Ihre Lebensgefährte/in erfolgt? (Bitte nähere Angaben unter Nr. 13)

5 - 5 - VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Eintragungen offen - 7 Kontakte zu ausländischen Nachrichtendiensten oder zu Nachrichtendiensten der ehemaligen DDR, die auf einen Anbahnungs- oder Werbungsversuch hindeuten können Sind Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in in irgendeiner Form angesprochen oder angeschrieben worden, die vermuten lässt, dass durch einen ausländischen Nachrichtendienst oder einen Nachrichtendienst der ehemaligen DDR eine nachrichtendienstliche Beziehung angeknüpft werden sollte? Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 14) 8 Beziehungen in Staaten gemäß 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG (Staatenliste siehe Ausfüllanleitung) 8.1 Wohnsitze/Aufenthalte in diesen Staaten von längerer Dauer als zwei Monaten seit Vollendung des 18. Lebensjahres Haben oder hatten Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in Wohnsitz(e) oder Aufenthalt(e) in einem dieser Staaten von längerer Dauer als zwei Monaten? 8.2 Reisen (Bitte nähere Angaben unter Nr. 13) Haben Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in nach Vollendung des 18. Lebensjahres Reisen in oder durch diese Staaten unternommen?, und zwar (bei Häufung von Reisen genügen pauschale Angaben): Dauer der Reise vom - bis (Datum) Ziel (Ort, Staat) und Anlass der Reise (z.b. Urlaub, Verwandtenbesuch, Dienstgeschäft), von wem wurde die Reise durchgeführt? 8.3 Nahe Angehörige Haben Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in nahe Angehörige in einem dieser Staaten (ausgenommen sind Personen, die sich im amtlichen Auftrag der Bundesrepublik Deutschland dort aufhalten)? (Bitte nähere Angaben unter Nr. 13) 8.4 Sonstige Beziehungen Haben Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in sonstige Beziehungen in einen dieser Staaten oder zu außerhalb des Gebietes dieser Staaten lebenden Vertretern eines solchen Staates? (Bitte nähere Angaben unter Nr. 13) 9 Beziehungen zu verfassungsfeindlichen Organisationen Sind oder waren Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in Mitglied in einer für verfassungswidrig erklärten oder anderen verfassungsfeindlichen Organisation? Besteht oder bestand eine anderweitige Beziehung zu einer solchen Organisation? Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 14) 10 Anhängige Straf- und Disziplinarverfahren Ist zur Zeit ein Straf- und/oder Disziplinarverfahren gegen Sie, Ihren/Ihre Ehegatte/in, Ihren/Ihre Lebenspartner/in, Ihren/Ihre Lebensgefährten/in anhängig? (Bitte nähere Angaben unter Nr. 13) 11 Sonstiges 11.1 Sind Ihnen sonstige Umstände bekannt, die für die Sicherheitsüberprüfung von Bedeutung sein können? Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 14) 11.2 Wurde für Sie bereits früher eine Sicherheitsüberprüfung durchgeführt?, und zwar (soweit Ihnen bekannt) am (Datum) von (Behörde oder Stelle, die die Überprüfung durchgeführt hat) Überprüfungsart

6 - 6 - VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Eintragungen offen - 12 Referenzpersonen Nur anzugeben bei der erweiterten Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen. Erste Referenzperson bekannt seit (hr) Ausgeübter Beruf Berufliche Anschrift Private Anschrift Telefon (Vorwahl, Rufnummer) Telefon (Vorwahl, Rufnummer) Zweite Referenzperson bekannt seit (hr) Ausgeübter Beruf Berufliche Anschrift Private Anschrift Telefon (Vorwahl, Rufnummer) Telefon (Vorwahl, Rufnummer) Dritte Referenzperson bekannt seit (hr) Ausgeübter Beruf Berufliche Anschrift Private Anschrift Telefon (Vorwahl, Rufnummer) Telefon (Vorwahl, Rufnummer) 13 Ergänzende Angaben (zu Nr. 6.2, 8.1, 8.3, 8.4, 10 u.a.) Zu Nr. Fortsetzung auf separatem Blatt

7 - 7 - VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Eintragungen offen - 14 Gewünschtes persönliches Gespräch (zu Nr. 6.1, 7, 9 und 11.1) Ich möchte ein Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten einem/einer Vertreter/in des Bundesamtes für Verfassungsschutz Telefonisch bin ich erreichbar: Beruflich: Uhrzeit (von - bis) Telefon (Vorwahl, Telefonnummer) Privat: Uhrzeit (von - bis) Telefon (Vorwahl, Telefonnummer) Die vorstehenden Angaben sind unter Berücksichtigung der "Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen" gemacht. Sie erfolgten nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig. Sollten mir nachträglich Umstände bekannt werden, die auf einen Anbahnungs- oder Werbungsversuch eines ausländischen Nachrichtendienstes hindeuten können, werde ich dem/der Sicherheitsbevollmächtigten dies unverzüglich mitteilen. Ebenso werde ich dem/der SiBe über neue Beziehungen in Staaten gemäß 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG berichten. Ich bin mir bewusst, dass ich im Falle meiner Ermächtigung zum Zugang zu Verschlusssachen als Geheimnisträger wegen meiner in Staaten gemäß 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG lebenden nahen Angehörigen (vgl. die Angaben zu 8.3) ebenso wie diese im Hinblick auf die dortigen Nachrichtendienste einer Gefährdung ausgesetzt sein könnte. Mir ist bekannt, dass meine zu 8.4 erwähnten sonstigen Beziehungen in Staaten gemäß 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG u.u. gleiche Gefährdungen zur Folge haben können. Ich bin dennoch bereit, mich zum Zugang zu Verschlusssachen ermächtigen zu lassen*). Ich bin mir bewusst, dass im Falle meiner Ermächtigung zum Zugang zu Verschlusssachen jede private und geschäftliche Reise, insbesondere in oder durch Staaten gemäß 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG, mit einer nachrichtendienstlichen Gefährdung verbunden sein kann. Ich werde im Falle meiner Ermächtigung zum Zugang zu Verschlusssachen die Verpflichtung übernehmen, jeden Kontakt mit Stellen in Staaten gemäß 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG, der auf einen nachrichtendienstlichen Anbahnungsversuch schließen lässt, dem/der Sicherheitsbevollmächtigten zur Unterrichtung der zuständigen Behörde mitzuteilen. Ich bin bereit, mich förmlich im Sinne 353 b Abs. 2 StGB zur Geheimhaltung verpflichten zu lassen und - stimme der Sicherheitsüberprüfung einschließlich der Mitwirkung des/der Sicherheitsbevollmächtigten nach Maßgabe des Geheimschutzhandbuches zu, - bin damit einverstanden, dass der/die Sicherheitsbevollmächtigte im Zusammenhang mit dem Überprüfungs- und Ermächtigungsverfahren, soweit dies erforderlich ist, die Personalunterlagen beizieht, - stelle die von mir in meiner Sicherheitserklärung gemachten Angaben freiwillig zur Verfügung und bin mit ihrer - auch automatisierten - Verarbeitung für Zwecke des Geheimschutzes einverstanden, - bin bereit, die mit der VS-Ermächtigung und ggf. später geforderten Einschränkungen einzuhalten. Meinen/e Ehegatten/in, Lebenspartner/in, Lebensgefährten/in habe ich unterrichtet, dass er/sie in die Sicherheitsüberprüfung einbezogen wird und dass über uns hierbei erhobene Daten gespeichert werden. Ort, Datum Unterschrift, Zustimmung des/der Ehegatten/in, des/der Lebenspartners/in, des/der Lebensgefährten/in: Ich stimme zu, dass ich in die Sicherheitsüberprüfung meines/er Ehegatten/in, meines/meiner Lebenspartners/in, meines/meiner Lebensgefährten/in einbezogen werde. Mir ist bekannt, dass über mich hierbei erhobene Daten gespeichert werden. Ort, Datum Unterschrift, *) Dieser Absatz kann gestrichen werden, wenn zu 8.3 und 8.4 des Vordrucks keine Angaben zu machen sind.

8 - 8 - VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Eintragungen offen - Ergänzung der Angaben im Abstand von fünf hren bzw. auf besondere Anforderung 1. Ergänzung Ich habe meine vorstehenden Angaben überprüft und sie ergänzt, soweit sich Änderungen ergeben haben. Die Ergänzungen im Vordruck "Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen" habe ich am Rande farblich gekennzeichnet zu Nr. Ort, Datum Unterschrift, Zustimmung des/der Ehegatten/in, des/der Lebenspartners/in, des/der Lebensgefährten/in: Die Angaben zu meiner Person wurden überprüft, die Ergänzung, soweit sich Änderungen ergeben haben, erfolgte mit meinem Einverständnis. Ort, Datum Unterschrift, 2. Ergänzung Ich habe meine vorstehenden Angaben überprüft und sie ergänzt, soweit sich Änderungen ergeben haben. Die Ergänzungen im Vordruck "Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen" habe ich am Rande farblich gekennzeichnet zu Nr. Ort, Datum, Unterschrift, Zustimmung des/der Ehegatten/in, des/der Lebenspartners/in, des/der Lebensgefährten/in: Die Angaben zu meiner Person wurden überprüft, die Ergänzung, soweit sich Änderungen ergeben haben, erfolgte mit meinem Einverständnis. Ort, Datum Unterschrift, 3. Ergänzung Ich habe meine vorstehenden Angaben überprüft und sie ergänzt, soweit sich Änderungen ergeben haben. Die Ergänzungen im Vordruck "Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen" habe ich am Rande farblich gekennzeichnet zu Nr. Ort, Datum Unterschrift, Zustimmung des/der Ehegatten/in, des/der Lebenspartners/in, des/der Lebensgefährten/in: Die Angaben zu meiner Person wurden überprüft, die Ergänzung, soweit sich Änderungen ergeben haben, erfolgte mit meinem Einverständnis. Ort, Datum Unterschrift,

9 - 9 - Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung gegenüber BMWi für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen 1. Vorbemerkungen 1.1 Schreibmaschine/PC oder Druckbuchstaben Beim Ausfüllen der Sicherheitserklärung ist möglichst eine Schreibmaschine oder PC zu benutzen; andernfalls ist die Sicherheitserklärung in gut lesbaren Druckbuchstaben in schwarzer Farbe (kein Bleistift) auszufüllen. Anders ausgefüllte Vordrucke können aus Gründen der Datenverarbeitung nicht angenommen werden. 1.2 Wahrheitsgemäße und vollständige Angaben Die Sicherheitserklärung stellt die Grundlage der Sicherheitsüberprüfung dar. Ungenaue, unvollständige und unrichtige Angaben führen zu Rückfragen und zeitlichen Verzögerungen der Sicherheitsüberprüfung sowie u.u. zu negativen Schlussfolgerungen. Im eigenen Interesse sollten daher die Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet werden. Jede Frage ist zu beantworten; im Falle der Verneinung ist "" oder "Keine" anzukreuzen; bitte nicht einfach durchstreichen. Wenn keine der unter Nr. 1.2 oder Nr. 1.3 genannten Personen vorhanden ist, ist in den für diese Personen vorgesehenen Feldern "Entfällt" anzukreuzen. Wissentlich falsche Angaben können zu arbeitsrechtlichen Maßnahmen führen. Falls der vorgesehene Platz an der jeweiligen Stelle der Sicherheitserklärung nicht ausreicht oder wenn ergänzende Angaben zu machen sind, ist das Feld Nr. 13 sowie bei Bedarf ein gesondertes Blatt zu benutzen. Es besteht keine Verpflichtung, Angaben zu machen, durch die der Betroffene sich, seinen/seine Lebensgefährten/in oder eine/n nahe/n Angehörige/n im Sinne von 52 Abs. 1 der Strafprozessordnung, d.h. - die/den Verlobte/n, - den/die Ehegatten/in, auch wenn die Ehe nicht mehr besteht, - den/die Lebenspartner/in, auch wenn die Lebenspartnerschaft nicht mehr besteht, - Personen, mit denen in gerader Linie eine Verwandtschaft oder Verschwägerung, in der Seitenlinie bis zum dritten Grade eine Verwandtschaft oder bis zum zweiten Grade eine Verschwägerung besteht oder bestanden hat, der Gefahr der straf- oder disziplinarrechtlichen Verfolgung, der Entlassung oder Kündigung aussetzen würden. Wenn vom Recht auf Nichtbeantwortung einer Frage Gebrauch gemacht werden soll, ist es nicht zulässig, falsche Antworten zu geben, die Antwortfelder durchzustreichen oder leer zu lassen. Wenn eine Frage ganz oder teilweise nicht beantwortet werden soll, ist "Keine Angaben" oder "Im übrigen keine Angaben" einzusetzen. Änderungen des Familienstandes, des ns, des Wohnsitzes und der Staatsangehörigkeit sind dem/der Sicherheitsbevollmächtigten oder seinen/ihren Mitarbeitern/innen unverzüglich mitzuteilen. Die Angaben werden vertraulich behandelt.

10 Passbilder Der Sicherheitserklärung sind zwei aktuelle Passbilder beizufügen. Es können sowohl Schwarz-Weißals auch Farbfotos verwendet werden. Soweit das Formular am PC ausgefüllt wird, kann das Passbild auch als Grafikdatei an der entsprechenden Stelle des Formulars eingefügt werden. Hierzu ist der Cursor vor das Zeichen zu setzen und die Grafik einzufügen. 3. Ihr Ansprechpartner Für Fragen zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung steht der/die Sicherheitsbevollmächtigte zur Verfügung. Falls, insbesondere bei Sicherheitsproblemen, ein Gespräch mit dem Bundesamt für Verfassungsschutz gewünscht wird, ist die Nr. 14 der Sicherheitserklärung anzukreuzen oder direkt Kontakt zum Bundesamt für Verfassungsschutz, Merianstraße 100, Köln, Telefon: , aufzunehmen. 4. Rücksendung der Sicherheitserklärung Die ausgefüllte Sicherheitserklärung ist im verschlossenen Umschlag unmittelbar an den/die Sicherheitsbevollmächtigten/e oder seinen/ihren zuständigen Mitarbeiter zurückzusenden oder dort persönlich abzugeben. 5. Hinweise zu einzelnen Nummern der Sicherheitserklärung 1.1 Angaben zur Person ggf. frühere n (z.b. Geburtsname, frühere Ehenamen) (Rufname unterstreichen) Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat Staatsangehörigkeit (auch Doppel-/frühere Staatsangehörigkeiten) Ihr Nachname. Frühere n sind mit Zusätzen wie "geb.", "geschieden" usw. kenntlich zu machen (z.b. "geschiedene Maier"). Es ist die Schreibweise zu verwenden, die sich aus der Geburtsurkunde ergibt (nicht die Kurzform). Der Geburtsort ist in der Schreibweise der Geburtsurkunde anzugeben. Bei Änderung des Ortsnamens (z.b. durch kommunale Gebietsreform) ist die neue Ortsbezeichnung mit Postleitzahl in Klammern anzugeben; dies gilt nicht für Geburtsorte außerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Für Bundesland/Staat können amtliche Abkürzungen verwendet werden. Neben der gegenwärtigen Staatsangehörigkeit sind auch frühere Staatsangehörigkeiten (auch Doppel- und Mehrfachstaatsangehörigkeiten) anzugeben. Die Einbürgerungsurkunde und der Nachweis über den Verlust der früheren Staatsangehörigkeit ist ggf. beizufügen (amtlich beglaubigte Kopien); es reicht auch aus, wenn dem/der Sicherheitsbevollmächtigten die Originale vorgelegt werden.

11 Familienstand Anzahl der Kinder Anzugeben ist der aktuelle Familienstand. Eine Lebenspartnerschaft wird begründet, wenn zwei Personen gleichen Geschlechts gegenseitig persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit vor der zuständigen Behörde erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner). Die Aufhebung einer Lebenspartnerschaft erfolgt durch gerichtliches Urteil. Eine auf Dauer angelegte Gemeinschaft ist eine zwischen einem Mann und einer Frau oder zwei Personen gleichen Geschlechts bestehende Lebensgemeinschaft, die keine weitere Lebensgemeinschaft gleicher Art zulässt, sich durch innere Bindungen auszeichnet und ein gegenseitiges Einstehen der Partner in den Not- und Wechselfällen des Lebens füreinander begründet (Lebensgefährte). Ein wichtiges Indiz hierfür ist eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft. Eine auf Dauer angelegte Gemeinschaft wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass - wie auch in der Ehe oder Lebenspartnerschaft - in einzelnen Bereichen getrennt gewirtschaftet wird. Falls eine auf Dauer angelegte Gemeinschaft besteht und eine Ehe noch nicht rechtskräftig geschieden oder eine Lebenspartnerschaft noch nicht rechtskräftig aufgehoben ist, ist an dieser Stelle der Sicherheitserklärung sowohl die Markierung für "auf Dauer angelegte Gemeinschaft" als auch die für "verheiratet" bzw. Lebenspartnerschaft anzukreuzen. Zu berücksichtigen sind auch Stief- und Pflegekinder. Ausgeübter Beruf Es ist der zur Zeit ausgeübte, nicht der erlernte Beruf anzugeben, und zwar möglichst genau (z.b. nicht nur "Angestellte(r)", sondern "Bürokaufmann/kauffrau"). Arbeitgeber (Anschrift) 1.2 Angaben zu Ihrem/er Ehegatten/in, Ihrem/Ihrer Lebenspartner/in, Ihrem/er Lebensgefährten/in Im Falle der Ausbildung/Beschäftigung bei einer Filiale, Zweigoder Außenstelle eines Arbeitgebers ist diese anzugeben. Falls eine neue auf Dauer angelegte Gemeinschaft eingegangen wurde und die Ehe noch nicht rechtskräftig geschieden oder die Lebenspartnerschaft noch nicht rechtskräftig aufgehoben ist, sind hier und bei den folgenden Nummern die Daten des/der Lebensgefährten/in anzugeben. Zum/Zur bisherigen Ehegatten/in bzw. Lebenspartner/in sind in diesem Fall unter Nr. 13 die Personalien (gemäß 1.2) nur anzugeben, wenn noch eine enge persönliche Beziehung besteht. Das Einverständnis des/der Ehegatten/in bzw. des/der Lebenspartners/in ist durch dessen/deren Unterschrift unter der Angabe unter Nr. 13 zu dokumentieren. Die Daten geschiedener oder verstorbener Ehegatten/innen sind nicht anzugeben. 1.4/ 1.5 Angaben zu Ihrem Vater/Ihrer Mutter Neben den Eltern sind unter Nr. 13 gegebenenfalls zusätzlich die Stief- oder Pflegeeltern anzugeben.

12 2. Wohnsitze/Aufenthalte einschließlich derzeitiger Anschrift - in Deutschland in den letzten fünf hren 3. - im Ausland seit Vollendung des 18. Lebensjahres Bestanden oder bestehen neben der Hauptwohnung auch Nebenwohnungen und/oder andere Aufenthalte in Deutschland von längerer Dauer als zwei Monate, sind sowohl - die Hauptwohnung als auch - die Nebenwohnungen/andere Aufenthaltsorte anzugeben. Machen Sie bitte lückenlose Angaben (mit Monat und hr). Anzugeben sind Wohnsitze und Aufenthalte von längerer Dauer als zwei Monate im Ausland. Sofern die derzeitige Anschrift im Ausland liegt, ist dies ebenfalls unter Nr. 3 anzugeben. Wohnsitze oder Aufenthalte in Staaten gemäß 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG (siehe Ziffer 7, Seite 17) sind unter Nr. 8.1 anzugeben. 4. Ihre Ausbildung, Beschäftigung, Nichtbeschäftigung, Wehr- und Zivildienst seit Schulentlassung Anzugeben sind zunächst Monat und hr der Entlassung aus der allgemeinbildenden Schule (Haupt-/Realschule oder Gymnasium); anschließend lückenlos sowohl die Ausbildungsund Beschäftigungszeiten als auch Zeiten der Nichtbeschäftigung in der zeitlichen Reihenfolge. Für Zeiten der Nichtbeschäftigung ist der Grund zu nennen(z.b. arbeitslos, Urlaub ohne Bezüge). Bei Wehr- und Zivildienst sind die Dienststellen/Truppenteile/Einrichtungen und Stand-/Dienstorte in der zeitlichen Reihenfolge der Zugehörigkeit anzugeben. Abkürzungen sind nur zu verwenden, wenn diese allgemein bekannt sind, wie z.b. "DB" oder "VW". 5. Auskunftspersonen zur Identitätsprüfung Anzugeben sind zwei Personen, mit denen bereits im Alter von 16 bis 18 hren eine persönliche Bekanntschaft bestanden hat und mit denen möglichst heute noch Kontakt besteht (z.b. auch nahe Angehörige oder Schulfreunde/-freundinnen). Beide Personen sollen die Identität bestätigen können. Ebenso sind zwei Personen anzugeben, die den/die Ehegatten/in, den/die Lebenspartner/in, den/die Lebensgefährten/in bereits im Alter von 16 bis 18 hren persönlich kannten und die dessen/deren Identität bestätigen können (z.b. auch dessen/deren nahe Angehörige oder Schulfreunde/ -freundinnen). 6. Angaben zur finanziellen Situation Soweit Zweifel bestehen, ob die Frage zu Nr. 6.1 mit ja beantwortet werden kann, sollte um ein Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten oder dem Bundesamt für Verfassungsschutz gebeten werden. Dadurch soll die Möglichkeit eröffnet werden, eine schwierige persönliche Situation offen zu klären und zu erörtern, wie diese u.u. verbessert werden kann. Unter Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (Nr. 6.2) fallen vor allem Pfändungen des Arbeitslohnes oder des sonstigen beweglichen Vermögens sowie Zwangsversteigerungen von

13 Kontakte zu ausländischen Nachrichtendiensten oder zu Nachrichtendiensten der ehemaligen DDR, die auf einen Anbahnungs- oder Werbungsversuch hindeuten können Grundstücken. Im Zweifelsfalle sollte ein Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten/e stattfinden. Falls Kontakte zu ausländischen Nachrichtendiensten oder zu Nachrichtendiensten der ehemaligen DDR )1 bestehen oder bestanden haben (dies schließt auch den/die Ehegatten/in, den/die Lebenspartner/in oder den/die Lebensgefährten/in ein), ist dies dem/der Sicherheitsbevollmächtigten und/oder dem Bundesamt für Verfassungsschutz persönlich mitzuteilen (Gesprächswunsch unter Nr. 7 und Nr. 14 ist anzukreuzen). Dies gilt auch für Kontakte zu Nachrichtendiensten befreundeter Staaten. Der Ideenreichtum fremder Nachrichtendienste bei der Anbahnung und Anwerbung von Zielpersonen ist beachtlich. Er reicht von getarnten Stellenangeboten in Zeitungen über gezielte Kontaktaufnahmen (Restaurant, Kino, Theater, Urlaub) bis hin zu Erpressungsversuchen. Es ist häufig nicht leicht, Anbahnungs- und Werbungsversuche frühzeitig zu erkennen. Wenn jedoch eine Person - Bekanntschaft oder Freundschaft sucht, - gleichzeitig Informationen aus dem beruflichen Bereich verlangt (zu Beginn meist noch nicht vertraulicher Art) und - sich ansonsten vom übrigen Bekannten- und Freundeskreis nach Möglichkeit fernhält (hauptamtliche Mitarbeiter fremder Nachrichtendienste treten meist unter falschen n auf und fürchten nähere Fragen nach ihrer Herkunft, wie z.b. nach den Eltern), kann dies ein Indiz für eine mögliche nachrichtendienstliche Tätigkeit dieser Person sein. Dies gilt auch in bezug auf den/die Ehegatten/in, den/die Lebenspartner/in, den/die Lebensgefährten/in. Vorrangiges Ziel der fremden Nachrichtendienste ist im übrigen, "Zielpersonen" in eine - wie auch immer geartete -Abhängigkeit zu bringen. Dazu dienen anfänglich großzügige finanzielle Zuwendungen ebenso wie der Aufbau engerer zwischenmenschlicher Beziehungen. Es ist wichtig, Anbahnungs- und Werbungsversuche möglichst frühzeitig zu erkennen, bevor eine Abhängigkeit entstanden ist. Im Zweifelsfall ist rechtzeitig zum/zur Sicherheitsbevollmächtigten und/oder dem Bundesamt für Verfassungsschutz Kontakt aufzunehmen. Dadurch können Sachverhalte vertraulich geklärt und Zweifel beseitigt werden. 1 ) Ministerium für Staatssicherheit (MfS), Hauptverwaltung Aufklärung (HVA) des MfS, Verwaltung Aufklärung im Ministerium für Nationale Verteidigung (MfNV) bzw. Bereich Aufklärung im MfNV; Ende 1989/nuar 1990 umbenannt in: Amt für Nationale Sicherheit (AfNS), Nachrichtendienst der DDR, Informationszentrum (IZ) im Ministerium für Abrüstung und Verteidigung.

14 8. Beziehungen in Staaten, in denen besondere Sicherheitsrisiken für die mit sicherheitsempfindlicher Tätigkeit befassten Personen zu besorgen sind 8.1 Wohnsitze/Aufenthalte in diesen Staaten seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate Die vom Bundesministerium des Innern als Nationale Sicherheitsbehörde im Sinne von 13 Abs. 1 Nr. 17 Sicherheitsüberprüfungsgesetz festgelegten Staaten sind in einer Liste (siehe Ziffer 7, Seite 17) aufgeführt. Falls ein Wohnsitz oder Aufenthalt von längerer Dauer als zwei Monaten in einem in der Staatenliste genannten Staat bestanden hat, sind bei Nr. 13 folgende Angaben zu machen: - Dauer des Aufenthaltes (von/bis, Monat/hr), - Wohnsitz/Aufenthalt (Straße, Hausnummer, Ort, Staat), - Anlass des Aufenthaltes/Grund der Wohnsitzaufgabe. 8.2 Reisen Beim Reiseziel ist nach Möglichkeit die genaue Adresse (z.b. Hotel) anzugeben. Bei Häufung von Reisen (wiederholt mehrmals jährlich) können Reiseziel und Reiseanlass pauschal angegeben werden, z.b. " jeweils Besuch der Stadt Moskau/ Russische Föderation, Übernachtung im Hotel..., weiter jährlich zwei bis drei Geschäftsreisen zur Fa...., Übernachtung im Hotel...". 8.3 Nahe Angehörige Nahe Angehörige im Sinne der Sicherheitserklärung sind - Ehegatten/innen, - Lebenspartner/innen - Kinder und deren Ehegatten/innen oder Lebenspartner/innen - Eltern, - Geschwister und deren Ehegatten/innen oder Lebenspartner/innen - Eltern, Geschwister und Kinder des/der Ehegatten/in oder des/der Lebenspartners/in Unter "Kinder" fallen auch Stief- und Pflegekinder, unter "Eltern" auch Stief- und Pflegeeltern, unter "Geschwister" auch Halb- und Stiefgeschwister. Falls nahe Angehörige in einem in der Staatenliste genannten Staat leben, ist unter Nr. 13 folgendes anzugeben (soweit bekannt): - und Vorname sowie Anschrift des/der nahen Angehörigen, - Geburtsdatum und -ort, - Verwandtschaftsbeziehung (z.b. Bruder), - Intensität der Verbindung (z.b. häufige oder gelegentliche persönliche Besuche, häufiger Briefoder Telefonkontakt). 8.4 Sonstige Beziehungen Falls sonstige Beziehungen (z.b. geschäftliche, gesellschaftliche, kulturelle, sportliche oder wissenschaftliche) in einen in der Staatenliste genannten Staat bestehen, sind diese unter Nr. 13 kurz zu erläutern. Dies gilt auch für Beziehungen zu Verwandten, die nicht unter Nr. 8.3 fallen, sofern eine

15 persönliche Verbindung unterhalten wird. Zu Personen, die in einem solchen Staat leben oder ihn außerhalb des Gebiets der in der Staatenliste genannten Staaten vertreten und mit denen eine enge Verbindung unterhalten wird, sind die Personalien anzugeben (vgl. Erläuterungen zu Nr. 8.3). 9. Beziehungen zu verfassungsfeindlichen Organisationen 10. Anhängige Straf- und Disziplinarverfahren "Verfassungsfeindlich" sind diejenigen Aktivitäten oder Bestrebungen, bei denen konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die von ihnen verfolgten Ziele oder die von ihnen zur Erreichung dieser Ziele befürworteten Mittel und Wege ganz oder teilweise mit der freiheitlichen demokratischen Grundordnung in Widerspruch stehen. Über die wichtigsten verfassungsfeindlichen Bestrebungen berichten die jährlichen Verfassungsschutzberichte des Bundesministeriums des Innern, die bei Bedarf über den/die Sicherheitsbevollmächtigten/e zur Verfügung gestellt werden können. Sofern die Frage nach Beziehungen zu verfassungsfeindlichen Organisationen nicht eindeutig und vorbehaltlos zu verneinen ist, sollten in einem offenen Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten und/oder dem Bundesamt für Verfassungsschutz Einzelheiten und das heutige Verhältnis zu der Organisation dargelegt werden. Es ist anzugeben, wenn bereits Ermittlungen eingeleitet wurden. Dies gilt für jede Art von Straftaten (z.b. auch nach dem Steuerrecht). Nicht anzugeben sind Ermittlungen/Verfahren wegen Ordnungswidrigkeiten und Verurteilungen aus rechtskräftig abgeschlossenen Strafverfahren. 11. Sonstiges Von Bedeutung sind vor allem Umstände, die Dritten für eine Erpressung dienen können. Im Zweifelsfalle ist ein Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten zu suchen und/oder Kontakt zum Bundesamt für Verfassungsschutz aufzunehmen. 12. Referenzpersonen Referenzpersonen sind nur bei der erweiterten Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen anzugeben und wenn der/die Sicherheitsbevollmächtigte dies ausdrücklich fordert (siehe Schreiben, mit dem Sie die Sicherheitserklärung erhalten haben). Zu den Referenzpersonen soll eine nähere persönliche Bekanntschaft bestehen (in der Regel über mehrere hre). Die Referenzpersonen müssen in der Lage und bereit sein, über die persönlichen Verhältnisse (z.b. Familie, Beruf, Freizeit) Auskunft zu geben. Die Referenzpersonen können mit den Auskunftspersonen gemäß Nr. 5 identisch sein. Nahe Angehörige (8.3) und unterstellte Mitarbeiter sollen nicht als Referenzpersonen angegeben werden. Es wird gebeten, die Referenzpersonen von der Benennung in der Sicherheitserklärung zu unterrichten.

16 6. Zustimmung des/der Ehegatten/in, des/der Lebenspartners/in, des/der Lebensgefährten/in: Der/Die Ehegatte/in, der/die Lebenspartner/in, der/die Lebensgefährte/in darf nur mit seiner/ihrer Zustimmung in die Sicherheitsüberprüfung einbezogen werden. Dabei werden Daten zu seiner/ihrer Person auch in Dateien gespeichert. Seine/Ihre Zustimmung muss in der Sicherheitserklärung durch Unterschrift bestätigt werden.

17 Staatenliste (Stand: ) Anlage (Staatenliste) 1 zur Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung : 2 1. Afghanistan (Islamische Republik Afghanistan), 2. Algerien (Demokratische Volksrepublik Algerien), 3. Armenien (Republik Armenien), 4. Aserbaidschan (Republik Aserbaidschan), 5. Bosnien und Herzegowina, 6. China (Volksrepublik China), ab einschl. Sonderverwaltungsregion (SVR) Hongkong, ab einschl. Sonderverwaltungsregion (SVR) Macau, 7. Georgien, 8. Irak (Republik Irak), 9. Iran (Islamische Republik Iran), 10. Kasachstan (Republik Kasachstan), 11. Kirgisistan (Kirgisische Republik), 12. Korea (Demokratische Volksrepublik Korea), 13. Kosovo (Republik Kosovo), 14. Kuba (Republik Kuba), 15. Laos (Demokratische Volksrepublik Laos), 16. Libanon (Libanesische Republik), 17. Libyen, 18. Moldau (Republik Moldau), 19. Pakistan (Islamische Republik Pakistan), 20. Russische Föderation, 21. Serbien (Republik Serbien), 22. Sudan (Republik Sudan), 23. Syrien (Arabische Republik Syrien), 24. Tadschikistan (Republik Tadschikistan), 25. Turkmenistan, 26. Ukraine, 27. Usbekistan (Republik Usbekistan), 28. Vietnam (Sozialistische Republik Vietnam), 29. Weißrussland (Republik Weißrussland). 1 Festgelegt durch das Bundesministerium des Innern im Sinne von 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG. 2 Die Schreibweise der Staatennamen richtet sich nach dem vom Auswärtigen Amt herausgegebenen "Verzeichnis der Staatennamen für den amtlichen Gebrauch in der Bundesrepublik Deutschland" in der jeweils geltenden Fassung, die im Gemeinsamen Ministerialblatt bekanntgegeben wird.