Sicherheit und Qualität

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1 Hochschule für Angewandte Psychologie, FHNW Institut Mensch in komplexen Systemen MikS Sicherheit und Qualität Beiträge der Psychologie Prof. Dr. Katrin Fischer Fachhochschule Nordwestschweiz 2

2 3 Absturz-Ursache bei Flugzeugen Menschliches Versagen Technische Mängel Wartung Wetter Flughafen Gemischt / andere Häufigkeit in Prozent Boeing,

3 Wirklich??? 5 Ursachenebenen unsicherer Handlungen und Fehler manifeste Fehler passieren am sogenannten sharp end einer Organisation sie haben eine unmittelbare Konsequenz manifeste Fehler haben meist eine lange Geschichte, die in latenten Bedingungen am blunt end einer Organisation liegt latente Bedingungen haben oft keine unmittelbare Konsequenzen und bleiben deshalb nicht selten lange unentdeckt 6

4 Ursachenebenen unsicherer Handlungen und Fehler nach Reason, 1997 SCHUTZSYSTEME Gefahren/Gefährdungen Schädigungen INDIVIDUUM Latente Bedingungen Unsichere Handlungen Lokale Arbeitsplatz- Bedingungen Organisationale Faktoren 7 Ursachenebenen unsicherer Handlungen und Fehler nach Reason, 1997 SCHUTZSYSTEME Gefahren/Gefährdungen Schädigungen INDIVIDUUM Latente Bedingungen Unsichere Handlungen Lokale Arbeitsplatz- Bedingungen TECHNIK/ INFRASTRUKTUR Organisationale Faktoren 8

5 Ursachenebenen unsicherer Handlungen und Fehler nach Reason, 1997 SCHUTZSYSTEME Gefahren/Gefährdungen Schädigungen INDIVIDUUM Latente Bedingungen Unsichere Handlungen Lokale Arbeitsplatz- Bedingungen TECHNIK Organisationale Faktoren SYSTEM 9 Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Gefahren/Gefährdungen SCHUTZSYSTEME Schädigungen Individuum Latente Bedingungen Unsichere Handlungen Technik Lokale Arbeitsplatz- Bedingungen Organisationale Faktoren System 10

6 Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Analytisch-diagnostischer Beitrag Verändernd-gestaltender Beitrag Individuum Technik System 11 Individuum Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Wissen darüber, welche Arten von Fehlern es gibt und wie sie entstehen 12

7 Klassifikation von Fehlern Patzer Aufmerksamkeit Fehler bzw. sicherheitsgefährdende Handlung Unbeabsichtigte Handlung Schnitzer Gedächtnis Plan / Expertise Reason, 1994 Beabsichtigte Handlung Fehler Verstoss ungeeignete Vorschriften Normalisierung von Abweichung 13 Individuum Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Wissen über Stärken und Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung 14

8 Stärken menschlicher Informationsverarbeitung Fähigkeit zur Informationsfilterung 15 Stärken menschlicher Informationsverarbeitung Afugrnud enier Sduite an enier Elingshcen Unvirestiät ist es eagl, in wlehcer Rienhnelfoge die Bcuhtsbaen in eniem Wrot sethen, das enizg wcihitge dbaei ist, dsas der estre und lzete Bcuhtsbae am rcihgiten Paltz snid. Der Rset knan ttolaer Bölsdinn sien, und du knasnt es torztedm onhe Porbelme lseen. Das ghet dseahlb, wiel wir nchit Bcuhtsbae für Bcuhtsbae enizlen lseen, snodren Wröetr als Gnaezs. 16

9 Stärken menschlicher Informationsverarbeitung Afugrnud enier Sduite an enier Elingshcen Unvirestiät ist es eagl, in wlehcer Rienhnelfoge die Bcuhtsbaen in eniem Wrot sethen, das enizg wcihitge dbaei ist, dsas der estre und lzete Bcuhtsbae am rcihgiten Paltz snid. Der Rset knan ttolaer Bölsdinn sien, und du knasnt es torztedm onhe Porbelme lseen. Das ghet dseahlb, wiel wir nchit Bcuhtsbae für Bcuhtsbae enizlen lseen, snodren Wröetr als Gnaezs. Fähigkeit zum Verstehen unvollständiger Information 17 Stärken menschlicher Informationsverarbeitung Fähigkeit zur Verarbeitung unscharfer Information 18

10 Stärken menschlicher Informationsverarbeitung Motivation 19 Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Selektivität 20

11 Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Change blindness 21 Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit 22

12 Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung bpdppdpbdpbdpdpdbppdbppbdbpbpdbdbddpdpd dpdppdpbdpbdpdddbppdbppbdbpbpdbdbddpdpd pddbpdpbdpbdpdddbppdbppbdbpbpdbdbddpdpd bpdppdpbdpbdpdddbppdbppbdbpbpdbdbddpdpd ppdppdpbdpbdpdddbppdbppbdbpbpdbdbddpdpd dpdppdpbdpbdpdddbppdbppbdbpbpdbdbddpdpd pbdppdpbdpbdpdddbppdbppbdbpbpdbdbddpdpd Ermüdbarkeit 23 Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Gruppe A: Bitte schätzen Sie! Wie gross ist das Produkt der Zahlen 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 und 10? 150 Gruppe B: Bitte schätzen Sie! Wie gross ist das Produkt der Zahlen 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2 und 1?

13 Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Gruppe A: Bitte schätzen Sie! Wie gross ist das Produkt der Zahlen 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 und 10? 150 Gruppe B: Bitte schätzen Sie! Wie gross ist das Produkt der Zahlen 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2 und 1? 900 Täuschbarkeit 25 Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Fehlerhafte Attributionen 26

14 Individuum Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Wissen über Stärken und Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Wissen über subjektive Risikowahrnehmung und individuelles Risikoverhalten 27 Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie 28

15 Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Subjektives Risiko objektives Risiko Subjektive Risikowahrnehmung wird nicht nur von Schadensausmass und Schadenswahrscheinlichkeit determiniert, sondern hängt ab von qualitativen Risikomerkmalen, wie z.b.: wahrgenommenes Katastrophenpotenzial Bekanntheit Freiwilligkeit Zuschreibbarkeit Kontrollierbarkeit 29 Unrealistischer Optimismus 30

16 Individuum Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Wissen über Stärken und Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Wissen über subjektive Risikowahrnehmung und individuelles Risikoverhalten Angemessene Personalauswahl, Ausbildung, Schulung, Training Allgemeinpsychologische Erkenntnisse und Modelle Methodisches Wissen zu Schulungs- und Trainingskonzepten 31 Technik Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Evaluation der Arbeitsplatz-Ergonomie Usability-Evaluation der Technik 32

17 Technik Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Evaluation der Arbeitsplatz-Ergonomie Usability-Evaluation der Technik Methodisches Wissen zu Usability-Evaluation und Usability- Engineering 33 Technik Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Evaluation der Arbeitsplatz-Ergonomie Usability-Evaluation der Technik Angemessene Gestaltung der Mensch Technik Schnittstellen bzgl. Funktionsteilung und Ressourcenallokation, Ergonomie und Usability Psychologische Konzepte zu Mensch-Maschine-Systemen 34

18 System Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Anforderungsdiagnostik und Prozessanalysen Risikobewertungen und Ereignisanalysen unter Einbezug von Human Factors 35 Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Klassische Risikobewertungsinstrumente sind z.b. die Human Reliability Assessments (HRA) bzw. die Probabilistic Safety Assessments (PSA) mit den Bestandteilen Human Error Identification (HEI) Human Error Quantification (HEQ) Human Error Reduction (HER) 36

19 Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Aber: Die Annahme fester Wahrscheinlichkeiten menschlicher Fehler ist problematisch, da menschliches Handeln von vielfältigen Umgebungsbedingungen ebenso wie von internen Faktoren des Handelnden (Motivation, Expertise usw.) abhängig ist 37 Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Entwicklung von HRA-Verfahren, die psychologisches Wissen über menschliche Informationsverarbeitung und Fehlerentstehung integrieren, wie z.b.: Informationsverarbeitungsmodelle Kognitive Modelle Verhaltensmodelle 38

20 Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Beispiele sind die Methoden SHERPA (Embrey, 1992), CREAM (Hollnagel, 1998), WPAM (Davoudian, Wu & Apostolakis, 1998) 39 System Welchen Beitrag zu Sicherheit und Qualität kann die Psychologie Anforderungsdiagnostik und Prozessanalysen Risikobewertungen und Ereignisanalysen unter Einbezug von HF Sicherheitsgerechte Anforderungs- und Prozessgestaltung Entwicklung von Sicherheitskultur Arbeits- und organisationspsychologisches Wissen mit den entsprechenden Gestaltungsmethoden Psychologische Modelle zur Ereignisentstehung 40

21 Das Kultur-Modell (Schein, 1990) 41 Artefakte Arbeitsschuhe auf Baustellen in GB & Japan: The effectiveness of this approach is clear 92% of projects in Japan achieve a zero-accident rate, compared with 62% of UK schemes (Building, 2008; Issue 15) 42

22 Normen und Werte soziale Normen sind meist implizit, ungeschrieben und übersteuern explizite Regeln, d.h. sie wirken stärker soziale Normen wirken, wenn Personen den wahrgenommenen Erwartungen anderer entsprechen (wollen) Häufige soziale Normen: - Immer kompetent wirken! - Nie Angst haben! - Immer maximal leistungsfähig sein! 43 Normen und Werte wenn eine Person über eine rote Ampel geht, gehen andere auch wenn eine Person keinen Helm trägt, tragen nach und nach auch tragen andere auch keinen Helm Soziale Normen können eine Schein-Sicherheit Sicherheit durch vermutete Solidarität erzeugen! 44

23 Normen und Werte Lache stets, wenn andere zu lachen anfangen, selbst wenn du nicht verstehst, warum. Je rascher, desto besser. Japanische Studentin an der Princeton University (Gigerenzer, 2007; zum Thema soziale Instinkte ) 45 Normkonflikte Eine Verantwortlicher beteiligt sich bei der Prüfung eines lokalen Stromwandlers während der Nachtschicht. Dabei löst ein jüngerer Mitarbeiter unbeabsichtigt den in Betriebsstellung befindlichen Trafoschalter. Es erfolgt eine automatische Umschaltung auf die Reservenetzeinspeisung. Der Verantwortliche verfügt über genügend Erfahrung in ähnlichen Situationen. Gemäss der Instruktion für solche Fälle ist er verpflichtet, den Vorgesetzten anzurufen. Dieser aber erholt sich im Moment zu Hause und lässt sich ungern grundlos stören.

24 Normkonflikte Explizite sicherheitsbezogene Norm: Bei einer automatischen Umschaltung auf die Reservenetzeinspeisung soll der Vorgesetzte im Betrieb oder nach 16:30 Uhr zu Hause telefonisch informiert werden. Konträre implizite soziale Norm: Nach 16:30 Uhr soll der Vorgesetzte, der sich zu Hause ausruht, nur in wirklich dringenden Fällen informiert werden. Das automatische Umschalten auf die Reservenetzeinspeisung ist nicht unbedingt ein dringender Grund, um den Vorgesetzten anzurufen. Grundannahmen beinhalten kollektive Konstruktionen über Zeit und Raum die menschliche Natur und die menschliche Tätigkeit Wirklichkeit und Wahrheit die Gestaltung menschlicher Handlung und Beziehung sind internalisiert, d.h. nicht direkt zugänglich wirken im Sinne automatischer Gedanken, von den man nicht weiss, dass sie einen beeinflussen (Schein, 1990)

25 Sicherheitskultur Auch Sicherheitskultur beinhaltet sowohl unbewusste, implizite Grundannahmen als auch bewusste Normen und Wertvorstellungen sowie manifeste Handlungen und Artefakte. Die Art und Weise, wie Menschen ihre Umwelt wahrnehmen und sich in ihr verhalten, i s t ihre Kultur! 49 Das Beispiel Glacier-Express Analytisch-diagnostischer Beitrag Verändernd-gestaltender Beitrag Individuum Technik System 50

26 Das Beispiel Glacier-Express Analytisch-diagnostischer Beitrag Analysen der ursächlichen und beitragenden Human Factors auf den drei Ebenen Analysen von Ergonomie und Usability Arbeits- und Anforderungsanalysen System- und Prozessanalysen Individuum Technik System 51 Das Beispiel Glacier-Express Verändernd-gestaltender Beitrag Entwicklung eines speziellen Trainings für Lokführer zur Aufrechterhaltung von Situationsbewusstsein und zum regelkonformen Verhalten Überprüfung und ggf. Verbesserung der Bahninfrastruktur (Schienenzustand) Anpassung von Touren- und Ressourcenplanung zur Vermeidung von Zeitdruck Entwicklung von Fehler- und Sicherheitskultur im Unternehmen Individuum Technik System 52

27 Es gibt immer einen sicheren Weg Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 53