Schnittstelle Eingliederungshilfe und Pflege - Versuch einer Abgrenzung

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2 Problembereiche: 1. Schnittstelle Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung 2. Schnittstelle Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege 3. Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 2

3 1. Schnittstelle Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung 1.1. im Gesetzesentwurf ursprünglich vorgesehene Regelung: 91 Abs. 3 SGB IX_RegE Im häuslichen Umfeld isd. 36 SGB XI der Leistungsberechtigten gehen die Leistungen der Pflegeversicherung nach dem SGB XI und die Leistungen der Hilfe zur Pflege ( ) der Eingliederungshilfe vor, es sei denn, bei der Leistungserbringung steht die Erfüllung der Aufgaben der Eingliederungshilfe im Vordergrund. Grundsatz: Leistungen der Pflege sind im häuslichen Bereich vorrangig Ausnahme: es sei denn, bei der Leistungserbringung steht die Erfüllung der Aufgaben der Eingliederungshilfe im Vordergrund 3

4 1. Schnittstelle Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung 1.2. Kritik/Forderungen der Lebenshilfe die Regelung ist stellt eine Abkehr von dem gesetzlich verankerten Grundsatz Rehabilitation vor Pflege dar Menschen mit Behinderung, die ambulant betreut leben ( eigene Häuslichkeit ), würden aus der weiterreichenden Eingliederungshilfe herausgedrängt in der Folge wäre Menschen mit Behinderung der Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten zur selbstbestimmten Haushaltsführung nicht mehr möglich, wenn die ersetzenden Pflegeleistungen vorrangig wären Eingliederungshilfe hat einen anderen Zweck als Pflege die in 91 Abs. 3 vorgesehene Einschränkung es sei denn, bei der Leistungserbringung steht die Erfüllung der Aufgaben der Eingliederungshilfe im Vordergrund ist ungeeignet zur Abgrenzung und wird zu einer Flut von Rechtsstreitigkeiten führen 4

5 1. Schnittstelle Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung 1.3. Und, wie ist es gekommen? der noch im Regierungsentwurf geplante Vorrang der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich wurde verhindert Menschen mit Behinderung und einem Pflegebedarf können weiterhin die Leistungen der Eingliederungshilfe und der Pflegeversicherung nebeneinander in Anspruch nehmen, 13 Abs. 3 SGB XI Die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach dem Zwölften Buch, dem Bundesversorgungsgesetz und dem Achten Buch bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig ( ) gleichzeitig treten ab 2017 verschärfte Koordinierungsregeln beim Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe in Kraft, 13 Abs. 4 SGB XI. 5

6 2. Schnittstelle Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege 2.1. außerhalb von Einrichtungen und Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 es wird unterschieden, wann die Behinderung eingetreten ist: Behinderung ist vor Renteneintrittsalter eingetreten Eingliederungshilfe umfasst auch die Hilfe zur Pflege, auch über das Renteneintrittsalter hinaus Behinderung ist nach dem Renteneintrittsalter eingetreten Eingliederungshilfe und die Hilfe zur Pflege stehen nebeneinander 6

7 2. Schnittstelle Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege 2.2. innerhalb von Einrichtungen und Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 die Eingliederungshilfe umfasst auch die Pflegeleistungen in diesen Einrichtungen oder Räumlichkeiten vgl. 3. Problematik Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 7

8 3. Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 3.1. im Gesetzesentwurf ursprünglich vorgesehene Regelung: 43 a i.v.m 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI a. 43 a Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer stationären Einrichtung isd. 71 Abs. 4 Nr. 1 übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen (Pflegeleistungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen, Anm. d. Verfassers) 15 Prozent der ( ) vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse sind dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten isd. 71 Abs. 4, Nr. 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung nach Teil 2 des SGB IX erhalten. b. 71 Abs. 4 Nr. 3 Räumlichkeiten, in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht und auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet. 8

9 3. Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 3.2. Kritik der Lebenshilfe die pauschale Deckelung der Pflegeleistung ist insgesamt diskriminierend: Menschen mit Behinderung müssen einen uneingeschränkten Anspruch auf ihre versicherungsrechtlich erworbenen Ansprüche aus der Pflegeversicherung haben. Menschen mit Behinderung müssen gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung erhalten und zwar unabhängig davon, wo sie leben die vorgesehene Ausweitung schließt einen weitere Personenkreis vom gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung aus Menschen mit Behinderung könnten zum Wechsel in Pflegeeinrichtungen gezwungen sein, der Bestand der gemeinschaftlichen Wohnformen (Wohngemeinschaften von Menschen mit Behinderung) ist durch die pauschale Abgeltung gefährdet 9

10 3. Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 3.1. im Gesetzesentwurf ursprünglich vorgesehene Regelung: 43 a i.v.m 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI 10

11 3. Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 3.1. im Gesetzesentwurf ursprünglich vorgesehene Regelung: 43 a i.v.m 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI Alexander K., 25 Jahre alt, sitzt im Rollstuhl, weil er seit der Geburt gelähmt ist. Außerdem hat er eine leichte geistige Behinderung. Der junge Mann arbeitet in einer Werkstatt. Seit einigen Monaten wohnt er in einer Wohngruppe, die ambulant betreut wird, und genießt das Zusammensein mit Gleichaltrigen. Er war froh, dass die Lebenshilfe nicht nur seine Unterstützung organisiert, sondern auch eine Wohnung für die WG zur Verfügung stellt, denn barrierefreier Wohnraum ist in seiner Gegend nur sehr schwer zu finden. Auch seine Eltern sind froh, dass sich ihr Sohn so gut eingewöhnt hat. Sie konnten die umfangreiche Unterstützung nicht mehr leisten. Um in der kleinen Wohngruppe leben zu können und notwendige Unterstützung zu bekommen, ist Alexander K. sowohl auf Leistungen der Pflegeversicherung als auch auf Leistungen der Eingliederungshilfe angewiesen. Mit der geplanten Regelung im dritten Pflegestärkungsgesetz wird die Unterstützung aus der Pflegeversicherung auf eine geringe Pauschale begrenzt. Die entsprechende Regelung des 43 a Sozialgesetzbuch (SGB) XI soll auch auf ambulant betreute Wohngruppen ausgedehnt werden, die dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz unterliegen. Damit erhält Alexander K. (Pflegestufe 3) statt im Monat nur noch eine Pauschale von 266 Euro. Die Finanzierung seiner WG ist dadurch unmöglich. Allein aus Kostengründen und entgegen seiner eigenen Lebensvorstellung muss er womöglich in eine Wohneinrichtung umziehen. Wegen seines hohen Pflegebedarfs droht im schlimmsten Fall sogar der Umzug ins Pflegeheim. 11

12 3. Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 3.3. Und, wie ist es gekommen? die pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen (266 EUR/Monat) im bisherigen stationären Bereich wurde beibehalten die im Regierungsentwurf geplante Ausweitung auf alle gemeinschaftlichen Wohnformen für behinderte Menschen, die dem WBVG unterliegen, wurde verhindert die nun verabschiedete Regelung ( 43 a ivm. 71 Abs. 4 SGB XI) kommt nur dann zur Anwendung, wenn der Umfang der Gesamtversorgung in der dem WBVG unterliegende Wohnform weitgehend dem einer vollstationären stationären Einrichtung entspricht 12

13 3. Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 3.2. Und, wie ist es gekommen? 13

14 3. Pauschale Abgeltung von Pflegeversicherungsleistungen 3.2. Und, wie ist es gekommen? letztlich wird sich die Ausweitung erst nach der Systemumstellung (Trennung Fachleistungen existenzsichernde Leistungen im Jahr 2020 auswirken der Spitzenverband Bund der Pflegekassen ist verpflichtet bis zum eine Richtlinien zur näheren Abgrenzung der in 71 Abs. 4 Nr. 3 genannten Merkmale und Kriterien zu erlassen 14

15 Fragen und Diskussion 15

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Der Inhalt dieses Vortrags wurde sorgfältig erarbeitet. Dennoch können Irrtümer nicht ausgeschlossen werden. Es wird deshalb keine Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Informationen übernommen. Insbesondere wird die Haftung für sachliche Fehler oder deren Folgen ausgeschlossen. 16