Behandlungsergebnisse bei Patienten mit lumbaler Spinalstenose nach dynamischer Stabilisierung mittels WALLIS-Implantat

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1 Ruhr Universität Bochum Prof. Dr. med. H. Kretschmer Dienstort: Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Klinik für Neurochirurgie Behandlungsergebnisse bei Patienten mit lumbaler Spinalstenose nach dynamischer Stabilisierung mittels WALLIS-Implantat Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Ricardo Röwer aus Braunschweig 2005

2 2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. H. Kretschmer Korreferent: Prof. Dr. med. J. Krämer Tag der mündlichen Prüfung:

3 3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Pathologische Anatomie Pathophysiologie Formen der Spinalstenose Kongenitale- oder entwicklungsbedingte Stenose Erworbene Spinalstenose Bandscheibenverschmälerung, Prolaps und Protrusion Degenerative Veränderungen der Facettengelenke Veränderungen der Wirbelkörper und -bögen sowie des Bandapparats Seltenere Ursachen einer erworbenen Spinalstenose Symptomatik der Spinalstenose Behandlungsmöglichkeiten Operative Standardverfahren Verfahren der dynamischen Stabilisierung Fragestellung Patienten, Material und Methoden Patienten Das Wallis-Implantat Operatives Vorgehen Oswestry-Score und subjektive Schmerzeinschätzung MRT-Untersuchungen Auswertung... 31

4 4 3. Ergebnisse Prä-post-Vergleich der subjektiven Schmerzeinschätzung Prä-post-Vergleich des Oswestry-Scores Prä-post-Vergleich der Befunde des klinische Untersuchung Prä-post-Vergleich der MRT-Untersuchungen Diskussion Erfolgsrate der durchgeführten Operationen Vergleichbarkeit von Patientenkollektiven und Operationsergebnissen Vergleich operativer Verfahren zur Behandlung der lumbalen Spinalstenose Ausblick Zusammenfassung Literatur Anhang Danksagung Lebenslauf... 67

5 5 1. Einleitung Die lumbale Spinalstenose als pathologische Verengung des Spinalkanals mit Kompression des entsprechenden Inhalts ist ein länger bekannter Effekt. Als eigenständiges Krankheitsbild wird sie seit ca. 50 Jahren angesehen (Verbiest 1954). Das Beschwerdebild ist vielfältig und entspricht weitgehend den möglichen Symptomen bei Bandscheibenschäden, wobei oft die Beschwerden nicht auf nur ein einziges Segment bezogen werden können. In Kombination mit entsprechenden radiologischen Befunden wird dann die Diagnose einer lumbalen Spinalstenose gestellt (Spratt et al. 2004). Abhängig vom Beschwerdebild wird therapeutisch oft zunächst konservativ vorgegangen. Versagt die konservative Therapie, ist bei entsprechender Beeinträchtigung des Patienten eine Operation indiziert. Da die pathogenetischen Faktoren, die zur Spinalstenose führen, in der Regel durch degenerative Veränderungen zustande kommen, sind es meist ältere Patienten, die sich einer Operation wegen lumbaler Spinalstenose unterziehen. Die Spinalstenose ist daher die häufigste Indikation für eine Wirbelsäulenoperation bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres. Mit zunehmendem Durchschnittsalter der Bevölkerung ist hierbei mit einem deutlichen Zuwachs zu rechnen (Ciol et al. 1996). Das am häufigsten angewandte Verfahren zur Behandlung der lumbalen Spinalstenose war lange die Laminektomie zur Dekompression entsprechender Wirbelkanalabschnitte, z.t. in Kombination mit Eingriffen zur Erweiterung der Foramina intervertebralia im Sinne einer Facetektomie oder Foraminatomie (Spratt et al. 2004). In den letzten Jahren hat sich die Haltung zu dieser Form der Operationen in zweifacher Hinsicht verändert. Zum einen sieht man in vielen Bereichen der Chirurgie und Neurochirurgie die Zukunft in minimal invasiven Eingriffen mit geringeren Komplikationen hinsichtlich Wundheilungsstörungen und mit kürzeren Krankenhausverweildauern der Patienten (Tsai et al. 1998). Zum anderen ist bei Folgen degenerativer Veränderungen, die vor allem aufgrund von partiellen Instabilitäten der Wirbelsäule herrühren, im Zuge der Operation darauf zu achten, dass die vorhandene Instabilität der betroffenen

6 6 Segmente nicht mehr als notwendig zunimmt (Aryanpur and Ducker 1990, Caspar et al. 1994, Epstein 1998, Crock and Crock 2000, Kleeman et al. 2000, Munting et al. 2000). Dementsprechend wird z.b. bei der operativen Versorgung einer degenerativ veränderten Bandscheibe für eine Stabilisierung im betroffenen Segment eine Fusion der Wirbel durchgeführt. Leider führen solche Fusionen zwangsläufig auf Dauer zu einer Bewegungsüberbeanspruchung der benachbarten Segmente, die unwillkürlich den Beweglichkeitsverlust kompensieren (Schlegel et al. 1996, Haas 2001). Zwischen diesen beiden Enden des Spektrums, der destabilisierenden dekomprimierenden Laminektomie evtl. mit Verlust der Wirbelgelenke und auf der anderen Seite der Fusion zweier oder mehrerer Wirbel mit komplettem Beweglichkeitsverlust, sind Verfahren entwickelt worden, die ohne die Nachteile der oben genannten Verfahren eingesetzt werden können. Alle diese Verfahren basieren auf der Idee, durch Einsatz von Implantaten eine Stabilisierung der Wirbelsäule nach Dekompression zu erzielen, die jedoch gegenüber einer Fusion eine gewisse Beweglichkeit im betroffenen Segment erlaubt. Darüber hinaus sind viele dieser Verfahren leicht und schnell einsetzbar und bedürfen nur eines operativen Zugangs von dorsal, so dass sie im Rahmen bisheriger Möglichkeiten als minimal invasiv gelten können (Mayer et al. 2002, Sénégas 2002, Zucherman et al. 2004, Kanayama et al. 2005, Zucherman et al. 2005) Pathologische Anatomie Jede Verengung des Spinalkanals oder der Foramina intervertebralia wird nach Arnoldi als Spinalstenose bezeichnet (Arnoldi 1976). Solche Stenosen können auf ein Bewegungssegment der Wirbelsäule beschränkt sein, mehrere Segmente umfassen und auch generalisiert auftreten. Dabei spielen degenerative Veränderungen der Zwischenwirbelscheiben, Hypertrophien des Bandapparates der Wirbelsäule wie auch Hyperostosen oder Bandverkalkungen als Faktoren eine Rolle. Im lumbalen Bereich der Wirbelsäule prädestinieren auch die normalen anatomischen Verhältnisse dazu,

7 7 dass mäßige degenerative Veränderungen schwere Beschwerdebilder hervorrufen können. Die Lendenwirbelsäule besteht normalerweise aus 5 freien Lendenwirbeln mit 4 Zwischenwirbelscheiben und jeweils einer Zwischenwirbelscheibe an den Übergängen zur Brustwirbelsäule bzw. zum Kreuzbein. Die Größe der Zwischenwirbelscheiben nimmt zum Kreuzbein hin zu, nur die letzte Zwischenwirbelscheibe der Lendenwirbelsäule ist niedriger als die vorhergehenden. Die Zwischenwirbelscheiben sind bei aufrechter Haltung aufgrund der physiologischen Lendenlordose ventral höher als dorsal. Die Lagebeziehung zwischen den Zwischenwirbelscheiben und den Foramina intervertebralia verändert sich ebenfalls. Im kranialen Bereich der Lendenwirbelsäule liegen die Zwischenwirbelscheiben am unteren Rand der Foramina intervertebralia, während im Bereich L4-L5 und L5-S1 die Zwischenwirbelscheiben auf der Höhe der Foramina intervertebralia zu finden sind. Diese Lagebeziehung bedingt z.t. die häufigen Probleme, die Bandscheibenvorfälle in dieser Region verursachen. In Abbildung 1 sind die Lagebeziehungen zwischen Zwischenwirbelscheiben und Foramina intervertebralia dargestellt. Neben dieser kritischen Lagebeziehung im kaudalen Bereich der Lendenwirbelsäule ist die Stellung der Wirbelgelenke von Bedeutung. Die Wirbelgelenke haben im Lendenbereich eine nahezu sagittale Ausrichtung, was die große Beweglichkeit in der Beugerichtung bedingt. Im Bereich des lumbosakralen Übergangs stehen die Wirbelgelenke mit den Gelenkflächen jedoch frontal, was ein Abrutschen des 5. Lendenwirbels verhindert, jedoch auch zu einem deutlich engeren Foramen intervertebrale führt (Abb. 1). Darüber hinaus nimmt das Kaliber der Nervenwurzeln an der LWS von kranial nach kaudal zu und erreicht bei L5 ein Maximum. Das Dickenverhältnis von L1 zu L5 beträgt 1:5 (Töndury 1970). Anatomisch betrachtet stellen diese Gegebenheiten eine ungünstige Ausgangssituation in Bezug auf eine mögliche Kompressionen der Spinalnerven bei degenerativen Veränderungen dar.

8 8 Abb. 1: Darstellung der Lagebeziehungen zwischen den Foramina intervertebralia und den Bandscheiben der Lendenwirbelsäule. Deutlich ist zu erkennen, dass sich im Segment L4/L5 die Bandscheibe genau in Höhe des Foramen intervertebrale befindet. Auch die geringe Größe des Foramen intervertebrale L5/S1 wird klar (nach Ferner und Straubesand 1972). Beim Erwachsenen erstreckt sich das Rückenmark im Spinalkanal nur bis Höhe L1-L2. Im darunter liegenden Bereich verlaufen somit nur noch die Spinalnerven im Spinalkanal bis zu ihrer Austrittsstelle am entsprechenden Foramen intervertebrale. Im Spinalkanal befinden sich die Spinalnerven vorwiegend lateral, so dass z.b. bei einer Lumbalpunktion keine Verletzungen zu befürchten sind. Die Verlaufsrichtung der Nervenwurzeln nach Verlassen des Durasackes richtet sich nach der Höhe des Segments. Dadurch und durch unterschiedliche Lagebeziehung der Zwischenwirbelscheiben zu den Foramina intervertebrale finden sich in den lumbalen Bewegungssegmenten jeweils andere topographische Beziehungen zwischen Nervenwurzeln und Zwischenwirbelscheibe. Abhängig davon, ob eine Protrusion oder ein Prolaps lateral, paramedial oder medial liegt, kann daher ein Wurzelkompressionssyndrom des dem Segment entsprechenden Spinalnerven, ein Wurzelkompressionssyndrom tiefer austre-

9 9 tender Spinalnerven bis hin zum Cauda-Syndrom resultieren. Abbildung 2 stellt die Lagebeziehung zwischen Spinalnerven, Foramina intervertebralia und Zwischenwirbelscheiben für die Bewegungssegmente L4-L5 und L5-S1 dar. Abb. 2: Lagebeziehung zwischen Spinalnerven, Foramina intervertebralia und Zwischenwirbelscheiben für die Bewegungssegmente L4-L5 und L5-S1. Insbesondere paramediale Protrusionen und Prolapse der Zwischenwirbelscheiben können zu einer intrathekalen Kompression von Spinalnerven und zu tiefergelegenen Wurzelsyndromen führen. Z.B. bewirkt ein Prolaps der Bandscheibe L4/L5 in erster Linie eine Kompression der Wurzel L5, während die Wurzel L4 ist nur dann betroffen, wenn der Prolaps sehr massiv ist und weit lateral liegt (nach Duus und Töndury 1955) Pathophysiologie Durch die aufrechte Haltung des Menschen sind nach kaudal die Bewegungssegmente der Wirbelsäule zunehmend starken Belastungen ausgesetzt. Diese beim Sitzen und Stehen vorhandenen Drücke nehmen nochmals um ein Vielfaches bei Neigung der Wirbelsäule zu. Selbst im Liegen besteht durch Muskelund Bandspannungen ein gewisser Druck auf Wirbel, Gelenke und Zwischenwirbelscheiben. Nachemson u. Monis führten 1964 die ersten intradiskalen Druckmessungen in vivo beim Menschen in verschiedenen Körperhaltungen durch. Sie stellten fest, dass in entspannter Rückenlagerung auf die unteren lumbalen Zwischenwirbel-

10 10 scheiben allein durch Muskel- und Bänderzug ein Druck von im Mittel 1500 kpa wirkt, der sich bereits bei leichter Wirbelsäulenverbiegung, wie z.b. bei Seitenlagerung, verdoppelt. Der Druck erhöht sich im Stehen auf ca kpa, bei Vorneigung auf ca kpa und bei Vorneigung mit einer von den Armen gehaltenen Last von 20 kg auf ca kpa und mehr. Aufgrund dieser hohen Druckeinwirkungen ändert sich während des Tages die Höhe der Zwischenwirbelscheibe und damit auch die Mittelstellung der Gelenkflächen der kleinen Wirbelgelenke. Insgesamt resultiert daraus eine Verengung des Foramen intervertebrale von ca. 20% gegenüber dem morgendlichen Wert. Neigungen der Wirbelsäule verengen das Formamen intervertebrale zusätzlich. Beim Übergang in die Kyphose im Zuge des Vornüberneigens verlagert sich der Belastungsmittelpunkt vom Zentrum der Zwischenwirbelscheibe zum ventralen Bereich des Anulus fibrosus und der dorsale Bereich des Anulus fibrosus gerät unter Zugspannung. Dabei verlagert sich auch der Nucleus pulposus, der in aufrechter Haltung den Druck gleichmäßig auf die Ringstruktur des Anulus fibrosus verteilt, nach hinten und übt einen Druck nach dorsal auf den hinteren Abschnitt des Anulus fibrosus aus. Bei entsprechenden degenerativen Veränderungen kann das zu einer Protrusion oder einem Prolaps führen. Bei Vorwölbung der Zwischenwirbelscheibe nach dorsal, entzündlichen Schwellungen des perinervalen Gewebes, Hypertrophie des Bandapparats oder osteophytären Veränderungen der Gelenkfacetten der Wirbelgelenke kann die Nervenwurzel, die bei aufrechter Haltung am Morgen ca. 25% des Lumens des Foramens intervertebrale ausfüllt, in Bedrängnis geraten. Die stärkste Belastung erfährt dabei naturgemäß das letzte Bewegungssegment, da es das Gewicht aller darüber liegenden Körperteile auffangen muss und damit in aufrechter Körperhaltung sowie bei Bewegung den höchsten Belastungsdrücken ausgesetzt ist. Dementsprechend weist das bradytrophe Gewebe der Bänder, Knochen, Gelenke und Zwischenwirbelscheiben auch hier die größten degenerativen Veränderungen auf.

11 Formen der Spinalstenose Grundsätzlich lassen sich kongenitale und erworbene Formen der lumbalen Spinalstenose unterschieden (Arnoldi et al. 1976) Kongenitale- oder entwicklungsbedingte Stenose Nach McIvor und Kirkaldy-Willis (1976) ist es nicht bekannt, ob die Stenose bereits bei der Geburt vorhanden ist, sich während der Kindheit entwickelt, oder ob beides vorliegt. Lackner und Mitarbeiter (Lackner and Schröder 1980, Lackner et al. 1982) führten als angeborene Fehlbildung der Wirbelsäule eine Asymmetrie der Gelenkfortsätze an, durch die sekundär stenosierende Prozesse begünstigt werden. Rodiek (1983) beschreibt bei der cervikalen kongenitalen Stenose Missbildungen des craniocervikalen Übergangs und Densanomalien, die wiederum Stenosen hervorrufen können. Die idiopatische kongenitale Spinalstenose findet sich nicht wie die erworbene Stenose vorwiegend segmental lokalisiert, sondern sie erstreckt sich gleichmäßig über einen oder mehrere Bereiche der Wirbelsäule. Im Lumbalbereich ist sie häufiger (Kirkaldy-Willis et al. 1974, McIvor and Kirkaldy-Willis 1976). Die Einengung des Kanals ist gleichförmig mit kurzen, verdickten Pedikeln und verkürztem Interpedikularabstand, woraus eine Verminderung des sagittalen und transversalen Durchmessers resultiert (Newton and Potts 1983). Auch die Laminae können vergrößert sein und sich konvexbogig in den Spinalkanal vorwölben (Sheldon et al. 1976). McIvor und Kirkaldy-Willis (1976) beschreiben, dass die Verengung in der sagittalen Ebene deutlicher als in der transversalen Ebene ausgeprägt ist. Die kongenitale Spinalstenose tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen (Harris 1978). Bei der Achondroplasie kann eine Spinalstenose als typisches Symptom vorhanden sein (Sheldon et al. 1976, Newton and Potts 1983). Meist findet sie sich dann im Lumbal- oder im unteren Thorakalbereich. Dagegen kommt sie seltener im Cervikalbereich oder an der ganzen Wirbelsäule vor. Bei diesem Krankheitsbild nimmt nicht, wie im Normalfall, der Interpedikularabstand von der obe-

12 12 ren zur unteren Lendenwirbelsäule zu, sondern ab. Die Foramina intervertebralia sind in anterioposteriorer Richtung abgeflacht und wirken vertikal elongiert. Laminae und untere Gelenkfortsätze können eine Sklerose aufweisen Erworbene Spinalstenose Der erworbenen Spinalstenose liegen vor allem degenerative Prozesse zugrunde. Diese können die Bandscheiben betreffen, aber auch die Facettengelenke, knöcherne Veränderungen der Wirbelkörper und -bögen, sowie den Bandapparat Bandscheibenverschmälerung, Prolaps und Protrusion Eine degenerativ bedingte Höhenverminderung der Bandscheibe vermindert die Stabilität der Wirbelverbindungen an einem Punkt. Die dadurch entstandene Überlastung der Zygapophysealgelenke bedingt zum einen die bereits beschriebene Hypertrophie der Gelenkfortsätze. Zum anderen entsteht eine Art Subluxation der zwei benachbarten Wirbelkörper (Krayenbühl und Benini 1979). Dadurch rückt der Processus articularis superior des kaudalen Wirbels nach ventral und der kraniale Wirbelkörper nach dorsal, was zu einer Einengung des lateralen Recessus führt (Lackner und Schröder 1980). Vorwölbungen des Anulus fibrosus oder des Nucleus pulposus können entsprechend ihrer Lokalisation und Ausdehnung Kanaleinengungen unterschiedlicher Art und Stärke hervorrufen. Die Symptome reichen von Myelopathien bei großen medialen Protrusionen bis hin zu radikulären Zeichen bei quantitativ geringen lateralen Vorfällen. Entscheidend ist wiederum die Größe des Kanals, der darin liegenden Strukturen, sowie deren Verhältnis zueinander. So können bei einer kongenital engen Konfiguration, wie auch bei einer degenerativ bedingten lokalisierten Einengung, bereits geringe Bandscheibenvorwölbungen zu klinischen Symptomen führen.

13 13 Die Zuordnung der Bandscheibenvorwölbung zur Spinalstenose ist umstritten. So wurde sie in die Klassifikation nach Arnoldi (1976) unter der Bedingung aufgenommen, dass sie zusammen mit einem anderen Typ der Spinalstenose vorliegt. Sicher ist, dass durch Bandscheibenvorwölbungen Einengungen von Spinalkanal, Recessus lateralis und Foramina intervertebralia hervorgerufen werden können Degenerative Veränderungen der Facettengelenke Nach Lackner und Schröder (1980) ist die häufigste Ursache einer Hypertrophie der Gelenkfortsätze in einer Höhenminderung der Bandscheibe zu suchen. Auch Miyasaka und Mitarbeiter (1983) führten die Hypertrophie des Zwischenwirbelgelenks im Lumbal- und Zervikalbereich auf die Bandscheibendegeneration zurück. Durch die geringe Druckaufnahme im Bereich der Bandscheibe entsteht an den Facettengelenken eine erhöhte Belastung, aus der sklerotische und schließlich spondylarthrotische Veränderungen an den Processus articulationes resultieren können. So können die Gelenkfortsätze als Ganzes an Größe zunehmen und im axialen Bild des Kanalquerschnittes das typische Bild des "clover leaf" (Kirkaldy-Willis et al. 1974) hervorrufen. Diese Konfiguration wird auch von anderen Autoren beschrieben und als verdächtiges Zeichen einer Stenose des lateralen Recessus angesehen (Epstein et al. 1972, Ciric et al. 1980). Eine ähnliche Konfiguration des Spinalkanals liegt auch bei 10-20% der Normalbevölkerung vor und besitzt hier keinen Krankheitswert (Newton and Potts 1983). Zur allgemeinen Hypertrophie der Gelenkfortsätze können auf unterschiedlichste Weise auch osteophytäre Appositionen treten. Andererseits finden sich auch Osteophyten ohne allgemeine Vergrößerung des Gelenkvorsprungs. Bei einer Vergrößerung des unteren Gelenkfortsatzes wird hauptsächlich der dorsale Teil des Wirbelkanals eingeschränkt. Bei einer Vergrößerung des oberen Gelenkfortsatzes richtet sich die Impression mehr nach anterior und medial und beeinträchtigt damit den lateralen Recessus (Sheldon et al. 1976). Die Hypertrophie des Processus articularis inferior ruft im Myelogramm eine

14 14 deutlichere Einschränkung hervor als die des Processus articularis superior. Die intraoperativen Befunde lassen jedoch vermuten, dass die intermittierende Einschränkung der Wurzel und damit die durch Nervenwurzelirritation entstandene Claudicatio intermittens auf die Hypertrophie des oberen Gelenkfortsatzes zurückzuführen ist (Ciric et al. 1980) Veränderungen der Wirbelkörper und -bögen sowie des Bandapparats Spondylotische und osteophytäre Veränderungen tauchen bevorzugt an Stellen erhöhter Belastung auf, also vor allem an den Kanten der Wirbelkörper und an den Gelenkfortsätzen. Die Bedeutung solcher Veränderungen im Sinne einer Stenose ist abhängig von der vorliegenden Architektur des Spinalkanals. Bei ausreichender Größe des Kanals und günstigem Verhältnis von Kanalgröße zur Größe des Duraschlauches und der Nervenwurzeln können selbst deutliche spondylotische Feränderungen ohne klinischen Ausdruck bleiben. Im Rahmen von postoperativen Veränderungen können ebenfalls Wucherungen von Knochentransplantaten oder knöchernen Strukturen nach Laminektomie auftreten (Newton and Potts 1983), auch Narbenschrumpfung und Verkalkungen wurden beschrieben (Lackner und Schröder 1980). Als schwerste Veränderung in diesem Zusammenhang ist die Spondylolisthese zu nennen. Es handelt sich dabei um ein Abgleiten eines Wirbels nach ventral, seltener nach lateral oder dorsal. Sie kann je nach Ausprägung von leichten bis zu sehr schweren Impressionen des Spinalkanals führen. Durch Kalzifizierunq kann eine Verdickung des Ligamentum longitudinale posterior und damit eine Stenose des Kanals verursacht werden. Die Symptome können bei geringer Ausprägung fehlen, andererseits aber bis hin zu einer schweren Myelopathie reichen (Hyman et al. 1977).

15 Seltenere Ursachen einer erworbenen Spinalstenose Als wichtigste Erkrankungen, die mit einer Spinalstenose einhergehen können, ist der Morbus Paget und die Akromegalie zu nennen. Der Morbus Paget ist eine Erkrankung mit fortschreitendem, strukturellem Umbau des Knochens. An- und Abbaurate der befallenen Stellen sind deutlich erhöht. Der neu gebildete Knochen ist geringer mineralisiert, abnorm gestaltet und weniger stabil. An der Wirbelsäule wird durch Kortikalisverdickung und grobfleckige Trabekelzeichnung das Bild des "Elfenbeinwirbels" hervorgerufen. Es können sich dabei Sklerosen entwickeln. Die Krankheit erscheint häufiger bei Männern in höherem Alter. Bestimmte Skelettabschnitte werden bevorzugt befallen. In Bereich der Wirbelsäule ist dies das Kreuzbein. Der Morbus Paget soll gelegentlich familiär vorkommen (Gross und Schölmerich 1982). Als hormonelle Erkrankung mit hypophysärer Überproduktion des Wachstumshormons kann die Akromegalie an den Wirbelkörpern zu appositionellem Knochenwachstum und bei fortschreitender Krankheit durch osteoporotische Prozesse zu Sekundärveränderungen der Wirbel führen, so z.b. zur sogenannten Keilwirbelbildung (Gross und Schölmerich 1982) Symptomatik der Spinalstenose Die Verschiedenartigkeit stenosierender Prozesse im Spinalkanal, ob dies nun qualitativ oder quantitativ betrachtet wird, findet in den klinischen Symptomen ihren Niederschlag. So können bei weitgehend normal gebautem Spinalkanal durch leichte Knochenappositionen der Gelenkfortsätze in Richtung des lateralen Recessus minimale radikuläre Symptome, die außerdem intermittierend auftreten können, hervorgerufen werden. Andererseits sind bei kongenital engem Spinalkanal mit zusätzlich schweren erworbenen Raumeinschränkungen, wie etwa Spondylolisthese, ausgeprägte Myelopathien mit Tetraspastik möglich (Rodiek 1983). Über diese ganze Bandbreite kann sich die Symptomatik der Spinalstenose erstrecken. Erschwerend kommt hinzu, dass ein geringer Aus-

16 16 prägungsgrad, etwa bei einer kongenitalen Stenose in jungen Jahren, lange Zeit vollkommen symptomlos verlaufen kann. Die Spinalstenose findet sich meist cervikal oder lumbal, manchmal sind beide Bereiche und selten die ganze Wirbelsäule betroffen (Newton and Potts 1983). Symptome treten häufig im fünften bis sechsten Lebensjahrzehnt auf, da hier degenerative Prozesse in erhöhtem Maße die Struktur der Wirbelsäule betreffen. Insbesondere bei kongenital engem Spinalkanal sind solche Veränderungen oft der auslösende Faktor für die erste Symptomatik (Newton and Potts 1983). Männer sind von der lumbalen Spinalstenose häufiger betroffen als Frauen (Paine 1976). Typische Symptome sind Schmerzen im unteren Teil des Rückens, Ausstrahlung der Schmerzen in die Beine bis hin zu ausgeprägten Ischialgien mit sensorischen Ausfällen, Taubheitsgefühlen, Parästhesien, motorischer Schwäche und Abschwächung der Reflexe, wobei der Achillessehnenreflex stärker betroffen ist als der Patellarsehnenreflex (Epstein et al. 1962). Bei Stenosierungen des Recessus lateralis werden radikuläre Beschwerden einoder beidseitig gefunden. Das Lasegue-Zeichen ist nach Epstein (Epstein et al. 1962) positiv, nach Newton (Newton and Potts 1983) negativ oder leicht positiv. Durch die immer wiederkehrende Irritation einer oder mehrerer Nervenwurzeln kann das Bild einer neurogenen Claudicatio intermittens entstehen (Paine 1976). Bei stärkeren Einschränkungen kann es zu sexuellen Störungen und Inkontinenz kommen (Epstein et al. 1962). Oft ist die Differentialdiagnose zum Bandscheibenvorfall schwierig (Krayenbühl und Benini 1979). Folgende Kriterien können als Anhaltspunkte für eine klinische Differenzierung von Stenose und Bandscheibenvorfall dienen (Kirkaldy-Willis et al. 1974, Paine 1976): a) Auftreten der Symptome Die Schmerzen treten bei der Stenose meist weniger akut auf. Schmerzen bei der Spinalstenose können sowohl bei Bewegung auftreten, als auch nach längerer Ruhe, so am Morgen. Im letzteren Fall lässt sich durch längeres Gehen oft der Schmerz mindern oder beseitigen. Bei Bandscheibenvorfällen ist in der

17 17 Regel eine Schmerzunterdrückung, wenn überhaupt, nur durch Ruhe zu erreichen. b) Stellung der Wirbelsäule Schmerz und Schmerzverstärkung wird bei der Spinalstenose häufig durch Hyperextension der Wirbelsäule hervorgerufen (Newton and Potts 1983). Durch Flexion kann der Patient manchmal, im Gegensatz zum Bandscheibenvorfall, bei dem eine Beugung der Wirbelsäule die Schmerzen erhöht, sich Erleichterung verschaffen. Die Abnahme der Symptomatik durch Kyphosierung der Lumbalwirbelsäule hilft nach Thurn und Friedemann (1983) auch zur Abgrenzung einer neurogenen von einer gefäßbedingten Claudicatio. Die arterielle Claudicatio intermittens ist von der Haltung der Wirbelsäule unabhängig. c) Lasegue-Zeichen Das Lasegue-Zeichen ist bei der Stenose meist weniger ausgeprägt und häufiger beidseits als bei Bandscheibenvorfällen (Kirkaldy-Willis et al. 1974, McIvor and Kirkaldy-Willis 1976) Behandlungsmöglichkeiten Ziel der Therapie ist es, durch Dekompression der neuronalen Strukturen sowohl die Schmerzen als auch die neurologischen Ausfälle zumindest zu bessern. Welche Therapieform dabei angewandt wird, ist abhängig von den einengenden Strukturen. So kann es sinnvoll sein, zunächst konservativ vorzugehen, wenn z.b. eine Bandscheibenprotrusion bei vorhandener Enge des Spinalkanals das auslösende Moment der Beschwerden ist. Das Zurückgleiten des Nucleus pulposus in das Zentrum der Bandscheibe und die Regeneration des Anulus fibrosus können, wie bei anderen Bandscheibenprotrusionen auch, den therapeutischen Effekt ausmachen.

18 Operative Standardverfahren Bei nachgewiesener Spinalstenose galt lange Zeit die Laminektomie als Methode der Wahl, um eine nachhaltige Dekompression der im Spinalkanal gelegenen und durch die Foramina intervertebralia austretenden neuronalen Strukturen zu gewährleisten. Ein Problem dabei besteht jedoch darin, dass als Ursache der Spinalstenose in den meisten Fällen degenerative Veränderungen vorliegen, die häufig wiederum durch Instabilitäten der Wirbelsäule zustande kommen. Mit der Laminektomie verstärkt man diese Instabilitäten jedoch, so dass der Verdacht besteht, dass im Langzeitverlauf der Laminektomie zunehmend Probleme aus diesen Instabilitäten resultieren (Ebara et al. 1992, Mimura et al. 1994). Die Stabilität der Wirbelsäule wird nach Denis (1984) durch das 3- Säulen-Modell erklärt (Abb. 3). Dabei beinhaltet die vordere Säule das Ligamentum longitudinale anterior, den vorderen Bereich der Bandscheibe und den vorderen Bereich des Wirbelkörpers. Die mittlere Säule besteht aus hinterem Anteil der Bandscheibe und des Wirbelkörpers, sowie dem Ligamentum longitudinale posterior. Die hintere Säule umfasst die Facettengelenke, die Wirbelbögen und die Dornfortsätze mit dem jeweiligen Bandapparat. In der Traumatologie geht man davon aus, dass eine Instabilität der Wirbelsäule dann vorliegt, wenn 2 der 3 Säulen verletzt sind. Beschädigungen einer der 3 Säulen bedeuten noch keine Instabilität. Bezogen auf die Laminektomie ist dann von einer Instabilität der Wirbelsäule auszugehen, wenn auch Schäden der vorderen oder mittleren Säule vorliegen.

19 19 Abb. 3: 3-Säulen-Theorie nach Denis (1984). A: vordere Säule mit Ligamentum longitudinale anterior, vorderem Bereich der Bandscheibe und vorderem Bereich des Wirbelkörpers, B: mittlere Säule mit hinterem Anteil von Bandscheibe und Wirbelkörper, Ligamentum longitudinale posterior, C: hintere Säule mit Facettengelenken, Wirbelbögen, Dornfortsätzen und jeweiligem Bandapparat (nach Maiman et al. 1986). Ist das der Fall, so kann als begleitende Maßnahme zur Laminektomie eine Fusion im entsprechenden Bewegungssegment durchgeführt werden. Bandscheibenprotrusionen oder ein Abgleiten der Wirbel (Spondylolisthesis) wird so verhindert. Allerdings kann auch diese Vorgehensweise langfristig zu Problemen führen. Zum einen entwickeln sich bei einem Teil der Patienten Pseudarthrosen, die erhebliche Beschwerden machen können. Zum anderen wird von vielen Autoren beschrieben, dass die durch die Fusion in einem oder mehreren Bewegungssegmenten erzielte Steifigkeit der Wirbelsäule mit einer verstärkten Beweglichkeit vor allem im über der Fusion liegenden Bewegungssegment verbunden ist, was dort zu beschleunigten degenerativen Effekten führt (Schlegel et al. 1996, Haas 2001) Verfahren der dynamischen Stabilisierung Bao und Yuan beschrieben in ihrer Publikation aus dem Jahre 2002 das optimale Ergebnis einer Intervention zur Behebung degenerativer Wirbelsäulenveränderungen nicht nur als Korrektureingriff zur Wiederherstellung unkritischer

20 20 anatomischer Verhältnisse, sondern forderten darüber hinaus eine möglichst weitgehende Wiederherstellung auch der biomechanischen Eigenschaften. Weder die Laminektomie noch die Fusion werden dieser Anforderung gerecht. In Hinblick auf die vielfachen möglichen Probleme der Laminektomie, der Fusion oder der Kombination beider Verfahren als Maximaleingriff entwickelten eine Reihe von Gruppen Systeme zur Stabilisierung der Wirbelsäule mit dem Behandlungsziel, genau diese Wiederherstellung der biomechanischen Eigenschaften der Wirbelsäule zu erreichen (Mayer et al. 2002, Sénégas 2002, Zucherman et al. 2004, Kanayama et al. 2005, Zucherman et al. 2005). In Kombination mit lokal dekomprimierenden Verfahren sollte der Einsatz der Stabilisierungssysteme möglichst einfach und schnell durchführbar sein Fragestellung In der vorliegenden Arbeit werden die Operationsergebnisse bei Patienten mit Spinalstenose, lumbalem Bandscheibenprolaps oder einer Kombination aus beiden Störungen untersucht, die sich der Implantation eines sogenannten WALLIS-Implantats unterzogen (Sénégas 2002). Die Verbesserung hinsichtlich präoperativ vorhandener Paresen, sensiblen Störungen und Schmerzsymptomatik wird dabei in Beziehung gesetzt zu radiologischen Veränderungen und dem Oswestry-Score (Fairbank et al. 1980) sowie mit den Ergebnissen anderer Verfahren aus der Literatur verglichen.

21 21 2. Patienten, Material und Methoden 2.1. Patienten Im Zeitraum von Dezember 2003 bis Dezember 2004 wurden 39 Patienten wegen Lumbalgien oder Lumboischialgien, z.t. mit sensiblen Störungen oder Paresen verbunden, in der Klinik für Neurochirurgie des Knappschaftskrankenhauses Recklinghausen mit einem Wallis-Implantat versorgt. Obwohl alle Patienten angeschrieben werden konnten, sie einen freigemachten Rückumschlag erhielten und z.t. mehrfach telefonisch kontaktiert wurden, war nur bei 23 Patienten eine Verlaufskontrolle mit Erhebung des Oswestry-Scores und der subjektiven Schmerzeinschätzung mittels visueller Analogskala möglich. Die Daten der klinischen Nachuntersuchungen wurden aus den Patientenakten ermittelt. Von daher sind die Daten der Nachuntersuchungsergebnisse und die Daten des Oswestry-Scores sowie der subjektiven Schmerzeinschätzung nicht zeitgleich sondern nur zeitnah erhoben worden. Das gleiche gilt für die radiologischen Kontrollen. Von diesen 23 Patienten waren 11 männlich (47,8%) und 12 weiblich (52,2%). Der Altersmittelwert der Gesamtgruppe lag bei 61,6±13,3 Jahren, der Altersmittelwert der Frauen bei 63,4±12,9 Jahren und der der Männer bei 59,6±14,1 Jahren. Der Mittelwertunterschied ist nicht statistisch signifikant (Mann-Whitney- U-Test, p=0,782). 16 der 23 Patienten litten an einer Spinalstenose (69,6%), davon waren 6 männlich und 10 weiblich. Der Altersmittelwert dieser Patienten lag mit 67,4±10,8 Jahren über dem Altersmittelwert der Gesamtgruppe, während der Altersmittelwert der Patienten ohne Spinalstenose mit 48,4±8,1 Jahren deutlich unter dem Altersmittelwert der Gesamtgruppe lag. Dieser Mittelwertunterschied ist statistisch signifikant (Mann-Whitney-U-Test, p=0,002). Bei den 7 Patienten ohne Spinalstenose (30,4%) lagen schwere degenerative Bandscheibenveränderungen vor, in 5 Fällen (21,7%) wurde ein Bandscheibenprolaps diagnostiziert.

22 22 Alle 23 Patienten litten unter Rückenschmerzen. Die Dauer dieser Beschwerden lag im Mittel bei 116,6±93,3 Monaten, mit einem Minimum von 12 Monaten und einem Maximum von 360 Monaten. Bei 19 Patienten (82,6%) lag eine Schmerzausstrahlung in die Beine (Lumboischialgie) vor. Die Dauer dieser Schmerzausstrahlung lag im Mittel bei 45,7±48,5 Monaten, mit einem Minimum von 2 Monaten und einem Maximum von 156 Monaten. Bei 14 Patienten (60,9%) waren sensible Störungen nachzuweisen und bei 3 Patienten Paresen (13,0%). Von den 16 Patienten (69,6%), die an einer Spinalstenose litten, wiesen 6 Patienten (26,1%) eine Claudicatio intermittens spinalis auf. 7 Patienten (30,4%) waren im Bereich der Lendenwirbelsäule voroperiert, bei 6 dieser Patienten (26,1%) wurden z.t. mehrere Nukleotomien vorgenommen, bei einem Patienten (4,3%) eine Interlaminotomie. 4 dieser Patienten (17,4%) litten jetzt an einer Spinalstenose. Alle 23 Patienten wurden per Wallis-Implantat versorgt, bei 3 Patienten (13,0%) wurden auf 2 Ebenen Wallis-Implantate eingesetzt. Bei 14 Patienten (60,9%) wurde zur Dekompression der Spinalnervenwurzel zusätzlich eine Interlaminotomie durchgeführt, bei 6 Patienten (26,1%) war eine Nukleotomie z.t. mit Sequesterextirpation notwendig. Bei 3 Patienten (13,0%) mussten beide Zusatzeingriffe zur Dekompression durchgeführt werden.

23 Das Wallis-Implantat Das Wallis-Implantat (Endoplus GmbH, Mainstraße 2, Marl) dient der Stabilisierung der Wirbelsäule, indem es zwischen die Dornfortsätze des betroffenen Bewegungssegments eingesetzt und dort mit Fixierbändern in Position gehalten wird. Es stabilisiert vor allen die Lordosierung und Kyphosierung in Sagittalebene und die axiale Drehung im entsprechenden Segment (Sénégas 2002). Da die degenerative Veränderung der Wirbelsäule zunächst zu einer zunehmenden Instabilität führt, was wiederum den Prozess der Degeneration beschleunigt, kann dieser pathophysiologische Kreislauf mit diesem stabilisierenden System unterbrochen und damit der Prozess der Degeneration verlangsamt oder gestoppt werden. Im Idealfall ist sogar die Erholung der Bandscheibe möglich. Das Implantat besteht, anders als das Vorgängermodell, aus PEEK (Polyetheretherketon). Es ist damit MRT-verträglich. Abbildung 4 zeigt das Implantat mit den Fixierbändern. Abb. 4: Das Wallis-Implantat mit den beiden Fixierbändern Der Name Wallis ist einer Insel im südlichen Pazifischen Ozean, die zu einer Inselgruppe gehört, die zwischen Fidschi und Samoa liegt, entnommen. Die Inselgruppe bestehend aus Îles Wallis und Îles Horn, ist Teil des französischen Überseeterritoriums. Wie viele Inseln Ozeaniens ist sie vulkanischen Ursprungs und wird entsprechend ihrer ethnischen Zugehörigkeit der Bevölkerung zu Polynesien gezählt. Entdeckt wurde sie 1767 von dem englischen Seefahrer und Navigator Samuel Wallis, der die Insel auf seinen Namen taufte. Betrachtet man die Insel von oben, entspricht diese Ansicht in ihren Umrissen annähernd der Form des Wallis-Implantates.

24 Operatives Vorgehen Nach der üblichen Vorbereitung und erfolgtem Hautschnitt wird die Faszie über dem Ligamentum supraspinale geteilt und das Ligamentum supraspinale freigelegt. Um Platz für das Wallis-Implantat zu schaffen, wird ein Teil des Ligamentum supraspinale, des Ligamentum interspinale und des kranialen Dornfortsatzes entfernt. Dabei soll möglichst wenig von der Band- und Knochenstruktur entfernt werden. Mit einer Zange werden die Dornfortsätze, zwischen denen das Implantat Platz haben soll, etwas auseinander gedrückt. Danach erfolgt gegebenenfalls die Dekompression der Spinalnervenwurzeln, z.b. durch Entfernen eines Teils des Ligamentum flavum. Ist die Dekompression abgeschlossen, wird die zu verwendende Größe des Wallis-Implantats durch Messen mit verschiedenen Leeren (Spacer) ermittelt. Nun kann das Wallis-Implantat zwischen den Dornfortsätzen eingesetzt werden. Das Implantat soll fest sitzen, in dieser Position jedoch keinen zu großen Druck auf die beiden Dornfortsätze ausüben. Abbildung 5 zeigt das Einsetzen mittels spezieller Positionierzange. Abb. 5: Einsetzen des Wallis-Implantats zwischen die Dornfortsätze des zu behandelnden Bewegungssegments.

25 25 Mit einem weiteren Spezialwerkzeug (Fädelungswerkzeug) werden nun die Fixierbänder des Wallis-Implantats durch die jeweiligen Ligamenti interspinale der benachbarten Dornfortsatzzwischenräume geführt. Abbildung 6 zeigt den Vorgang schematisch. Abb. 6: Die Fixierbänder des Wallis-Implantats werden durch die Ligamenti interspinale der benachbarten Dornfortsatzzwischenräume gezogen. Danach werden die Fixierbänder durch jeweils eine Klippvorrichtung geführt, die am Implantat einrastet und über die das jeweilige Fixierband gespannt werden kann. Abbildung 7 zeigt die Klippvorrichtung mit eingelegtem Fixierband und Abbildung 8 den Operationssitus schematisch.

26 26 Abb. 7: Die Klippvorrichtung (Fixierklipp) mit eingelegtem Fixierband dient dem Spannen des Bandes und wird dazu in das Implantat eingerastet. Abb. 8: Das eingesetzte Implantat wird durch Fixierbänder in seiner Position gehalten. Mit dem Nadelhalter werden die Fixierbänder vorgespannt. Mit einem weiteren Spezialwerkzeug werden jetzt die Fixierbänder gestrafft, um einen sicheren Halt des Implantats zwischen den Dornfortsätzen zu ermöglichen. Abbildung 9 zeigt den Vorgang schematisch.

27 27 Abb. 9: Das Spannen der Fixierbänder mit dem entsprechenden Spezialwerkzeug. Mit einem Titanklipp werden die Fixierbänder direkt am Implantat umschlossen und der überhängende Teil abgeschnitten. Abb. 10 zeigt die Klippposition. Abb. 10: Befestigen des Titanklipps direkt am Implantat. Zum Abschluss wird ein Redonschlauch eingelegt, die über den Dornortsätzen und dem Ligamentum suprapinale liegende Faszie mit dem Ligamentum supraspinale vernäht und die Wunde geschlossen.

28 Oswestry-Score und subjektive Schmerzeinschätzung Die Patienten erhielten präoperativ und im Verlauf der Nachbeobachtung einen Fragebogen zur Einschätzung ihrer rückenschmerzbedingten Alltagsbelastungen (Fairbank et al. 1980), aus dem der Oswestry-Score als Grad der rückenschmerzbedingten Einschränkung als Prozentwert bestimmt wird. Je höher der Prozentwert, desto höher die Einschränkung bei alltäglichen Tätigkeiten. Der Einschränkungsgrad wird neben der Angabe als Prozentwert auch als Zugehörigkeit zu einer von 5 Klassen angegeben. Dabei versteht man unter Klasse 1: Oswestry-Score von 0% bis 20%, Klasse 2: Oswestry-Score von >20% bis 40%, Klasse 3: Oswestry-Score von >40% bis 60%, Klasse 4: Oswestry-Score von >60% bis 80%, Klasse 5: Oswestry-Score von >80% bis 100%. Eine Verbesserung des Oswestry-Scores ist jeweils dann gegeben, wenn der Prozentwert bzw. die Klassennummer abnimmt. Die im Ergebnisteil dargestellten Differenzen wurden somit als prä-minus-post-differenzen bestimmt. Damit sind positive Werte für die Differenz als Verbesserung zu bewerten. Darüber hinaus schätzten die Patienten ihre momentanen Schmerzen auf einer visuellen Analogskala (VAS) ein, auf der Werte von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximaler Schmerz) mit allen Zwischenwerten möglich waren (Zanoli et al. 2001). Anhand der Zahlenwerte der VAS wurden die Patienten 4 Gruppen zugeordnet: Gruppe 1: Verbesserung 50% Gruppe 2: Verbesserung <50% Gruppe 3: unverändert Gruppe 4: verschlechtert. Auch hier ist die Abnahme der Schmerzeinschätzung die Verbesserung der Situation, von daher wurde auch hier für die im Ergebnisteil dargestellten Differenzen vom präoperativen Wert der postoperative Wert abgezogen. Positive Differenzen sind also auch hier als Verbesserung zu bewerten. Der verwendete Fragebogen ist im Anhang 1 zu finden.

29 MRT-Untersuchungen Von 8 Patienten standen sowohl prä- als auch postoperative MRT-Aufnahmen (Philips ACS NT 1,5 Tesla) zur Auswertung zur Verfügung, die von der radiologischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Recklinghausen angefertigt wurden. Für die Messung der Spinalkanalweite in der Sagittalebene wurden sagittale Aufnahmen als Turbo-Spinecho-Sequenz (TSE) angefertigt und in der T2-Wichtung beurteilt. Für die Querschnitte zur Messung der transversalen Weite des Spinalkanals kam die Gradientenecho-Sequenz (fast field echo, B- FFE) zum Einsatz und es wurde wieder in der T2-Wichtung ausgewertet. Die Abbildungen 11 und 12 zeigen sowohl die Sagittal- als auch die Querschnittaufnahme von Patient Nr. 14 präoperativ bzw. postoperativ. Eine Weitung des Spinalkanals postoperativ ist erwünscht, daher werden für die Darstellung der Differenzen der Kanalweiten die präoperativen Werte von den postoperativen Werten abgezogen. Positive Differenzen zeigen somit wieder eine Verbesserung an.

30 30 Abb. 11: Präoperative T2-gewichtete Aufnahmen des Patienten Nr. 14 mit stenosiertem Spinalkanal. Weite des Kanals sagittal 0,92 cm und transversal 1,0 cm. Über den Befund der Stenosierung hinaus lässt sich im präoperativen Bild ein leichter Versatz der Wirbelkörperhinterwand von L5 gegenüber L4 ausmachen. Abb. 12: Postoperative T2-gewichtete Aufnahmen des Patienten Nr. 14. Weite des Spinalkanals sagittal jetzt 1,45 cm und transversal 1,48 cm. Der leichte Versatz der Wirbelkörperhinterwand von L5 gegenüber L4, der im präoperativen Bild zu sehen war, ist nicht mehr auszumachen.

31 Auswertung Zur Beschreibung der kontinuierlichen Variablen wurden Mittelwerte und Standardabweichungen berechnet und als solche angegeben (Mittelwert ± Standardabweichung). Zur Bestimmung von Mittelwertunterschieden zweier Gruppen und der statistischen Signifikanz dieser Unterschiede (p-wert) kam der verteilungsunabhängige (nonparametrische) Mann-Whitney-U-Test für unabhängige Stichproben zum Einsatz (Bortz 1999a). Für die Prüfung auf statistische Signifikanz von Mittelwertunterschieden im prä-post-vergleich (abhängige Stichproben) wurde der ebenfalls verteilungsunabhängige Wilcoxon-signed-rank-Test angewandt. Als Zusammenhangsmaß (Korrelation) der erhobenen Parameter wurde der Pearson-Korrelationskoeffizient bestimmt und der Signifikanztest nach Fischer durchgeführt (Bortz 1999b). Für die statistische Auswertung stand das Programm StatView 5.0 der Firma SAS (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina 27513, USA) zur Verfügung.

32 32 3. Ergebnisse 3.1. Prä-post-Vergleich der subjektiven Schmerzeinschätzung Alle 23 Patienten der Nachuntersuchung hatten vor der Operation Angaben zur subjektiven Schmerzeinschätzung anhand der visuellen Analogskala (VAS) gemacht. Dabei sank der Mittelwert der subjektiven Schmerzeinschätzung von 8,2±2,1 präoperativ auf 5,4±2,6 postoperativ. Das entspricht einer Reduktion von 34,1% bezogen auf den Ausgangswert. Diese Reduktion ist statistisch signifikant (Wilcoxon signed rank test, p=0,001). Betrachtet man die 16 Stenosepatienten separat, so ergibt sich im prä-post-vergleich in dieser Gruppe ein Mittelwert der subjektiven Schmerzeinschätzung von 8,4±2,1 präoperativ auf 5,9±2,8 postoperativ, was einer Reduktion von 29,8% bezogen auf den Ausgangswert entspricht. Auch diese Differenz ist statistisch signifikant (Wilcoxon signed rank test, p=0,010). Abbildung 11 zeigt die Differenz der subjektiven Schmerzeinschätzung für jeden Patienten der Gesamtgruppe VAS pre-post SD Mean -1 SD -4 Observations Abb. 11: Differenz der subjektiven Schmerzeinschätzung für jeden Patienten der Gesamtgruppe (n=23). Patienten geordnet nach Länge des Nachbeobachtungszeitraumes, ganz links Nachuntersuchung 79 Tage postoperativ, ganz rechts 526 Tage postoperativ.

33 33 Betrachtet man die Stenosegruppe allein, so ergibt sich ein ähnliches Bild (Abb.12). Es fällt auf, dass alle 3 Patienten, die postoperativ einen höheren VAS-Wert angaben, der Stenosegruppe angehören. Auch einer der beiden Patienten, deren Ausgangs- und Endwert gleich waren, ist dieser Gruppe zuzuordnen VAS pre-post SD Mean -1 SD -4 Observations Abb. 12: Differenz der subjektiven Schmerzeinschätzung für jeden Patienten der Stenosegruppe (n=16). Patienten geordnet nach Länge des Nachbeobachtungszeitraumes, ganz links Nachuntersuchung 79 Tage postoperativ, ganz rechts 526 Tage postoperativ. Zusammenfassend lässt sich für die Gesamtgruppe sagen, dass sich bei 9 Patienten (39,1%) eine Verbesserung des VAS-Werts von 50% ergab, bei 9 Patienten (39,1%) eine Verbesserung von <50%, bei 2 Patienten (8,7%) keine Veränderung und bei 3 Patienten (13,0%) eine Verschlechterung gegenüber dem Ausgangsbefund. In der Gruppe der Patienten mit Stenose zeigten 5 Patienten (31,3%) eine Verbesserung von 50%, 7 Patienten (43,8%) eine Verbesserung von <50%, bei einem Patienten (6,3%) zeigte sich keine Veränderung und bei 3 Patienten (18,8%) eine Verschlechterung gegenüber dem Ausgangsbefund.

34 34 Die Abnahme der subjektiven Schmerzeinschätzung korreliert weder mit der Dauer des Nachbeobachtungszeitraums (r=0,04, p=0,864), noch mit der Dauer der präoperativen Rückenschmerzen (r=0,29, p=0,180), der Dauer der präoperativen Beinschmerzen (r=-0,17, p=0,555) oder dem Alter der Patienten bei Operation (r=-0,12, p=0,613). Auch bei Betrachtung der Gruppe der Stenosepatienten allein ergibt sich von den genannten Variablen lediglich für das Alter der Patienten eine negative Korrelation, d.h. das ältere Patienten eine schwächere Schmerzreduktion erfahren. Da die Veränderung der subjektiven Schmerzeinschätzung auch vom Ausgangsbefund abhängig sein könnte, korrelierten wir die prä-post-differenz der VAS mit dem präoperativen Wert des Oswestry-Scores und dem präoperativen VAS-Wert. Die Korrelation mit dem präoperativen Oswestry-Score erwies sich als statistisch nicht signifikant (r=0,33, p=0,122), während der präoperative VAS-Wert mit der prä-post-differenz einen deutlichen statistischen Zusammenhang aufweist (r=0,60, p=0,002). Eine Übersicht über die Werte gibt Tabelle 1. Tab. 1: Werte der Korrelationsanalyse Gesamtgruppe Gruppe der Stenosepatienten Korrelation mit r p-wert r p-wert Dauer des Nachbeobachtungszeitraums Dauer der Rückenschmerzen präoperativ Dauer der Beinschmerzen präoperativ 0,04 0,864-0,01 0,977 0,29 0,180 0,31 0,263-0,17 0,555-0,13 0,678 Oswestry-Score präoperativ 0,33 0,122 0,33 0,275 VAS-Wert präoperativ 0,60 0,002 0,63 0,020 Alter bei Operation -0,12 0,613-0,62 0,023

35 Prä-post-Vergleich des Oswestry-Score Alle 23 Patienten der Nachuntersuchung füllten präoperativ den Fragebogen zur Einschätzung der Lebensqualität (Oswestry-Score) aus, so dass eine präpost-differenz ermittelt werden konnte. Der Mittelwert des Oswestry-Score sank von 51,5%±16,8% präoperativ auf 34,9%±18,4% postoperativ in der Gesamtgruppe. Das entspricht einer Reduktion von 32,2% bezogen auf den Ausgangswert. Diese Reduktion ist statistisch signifikant (Wilcoxon-signed-rank-Test, p=0,001). Betrachtet man nur die 16 Stenosepatienten, so sank im prä-post-vergleich in dieser Gruppe der Mittelwert des Oswestry-Scores von 54,0%±17,1% präoperativ auf 39,2%±19,9% postoperativ, was einer Reduktion von 27,4% bezogen auf den Ausgangswert entspricht. Auch diese Differenz ist statistisch signifikant (Wilcoxon-signed-rank- Test, p=0,009). Abbildung 13 zeigt die Differenz des Oswestry-Scores für jeden Patienten der Gesamtgruppe. 50 OS % pre-post SD Mean -1 SD Observations Abb. 13: Differenz des Oswestry-Scores für jeden Patienten der Gesamtgruppe (n=23). Patienten geordnet nach Länge des Nachbeobachtungszeitraumes, ganz links Nachuntersuchung 79 Tage postoperativ, ganz rechts 526 Tage postoperativ.

36 36 Betrachtet man die Stenosegruppe allein, so ergibt sich wieder ein ähnliches Bild (Abb.14). Hier sind lediglich 2 der 4 Patienten, deren Oswestry-Score in der Nachuntersuchung schlechter ausfiel, der Stenosegruppe zuzuordnen OS % pre-post SD Mean -1 SD Observations Abb. 14: Differenz des Oswestry-Scores für jeden Patienten der Stenosegruppe (n=16). Patienten geordnet nach Länge des Nachbeobachtungszeitraumes, ganz links Nachuntersuchung 79 Tage postoperativ, ganz rechts 526 Tage postoperativ. Betrachtet man die Veränderung des Oswestry-Scores in Bezug auf Änderung der Oswestry-Gruppenzuordnung, so ergibt sich für die Gesamtgruppe (n=23), dass ein Patient (4,3%) postoperativ 3 Gruppenklassen besser eingestuft werden konnte, 5 Patienten (21,7%) verbesserten sich um 2 Klassen, 9 Patienten (39,1%) um 1 Klasse, bei 6 Patienten (26,1%) blieb die Zuordnung unverändert, 1 Patient (4,3%) musste um 1 Klasse schlechter eingeordnet werden und 1 weiterer Patient (4,3%) um 2 Klassen schlechter. In der Gruppe der Stenosepatienten (n=16) wiesen 2 Patienten (12,5%) eine bessere Einstufung um 2 Klassen auf, 9 Patienten (56,3%) um eine Klasse, bei 3 Patienten (18,8%) war keine Veränderung der Klassenzugehörigkeit zu ermitteln, 1 Patient (6,3%) wurde ein Klasse schlechter eingestuft und ein Patient (6,3%) 2 Klassen schlechter.

37 37 Bei Betrachtung der Gesamtgruppe korreliert die Veränderung des Oswestry- Scores im prä-post-vergleich weder mit der Dauer des Nachbeobachtungszeitraums (r=-0,22, p=0,322), noch mit der Dauer der präoperativen Rückenschmerzen (r=0,02, p=0,911), der Dauer der präoperativen Beinschmerzen (r=- 0,25, p=0,384) oder dem Alter der Patienten (r=-0,16, p=0,461). Bei Betrachtung der Gruppe der Stenosepatienten allein ergibt sich eine signifikante negative Korrelation mit der Dauer des Nachbeobachtungszeitraums (r=-0,53, p=0,033), die beiden anderen Parameter bilden mit der Abnahme des Oswestry-Scores keinen Zusammenhang. In Bezug auf eine mögliche Abhängigkeit der Veränderung des Oswestry- Scores vom Ausgangsbefund, wurde die Korrelation der prä-post-differenz des Oswestry-Scores mit dem präoperativen Wert des Oswestry-Scores und dem präoperativen VAS-Wert bestimmt. Die Korrelation mit dem präoperativen VAS- Wert erwies sich als statistisch nicht signifikant (r=0,22, p=0,308), jedoch weist der präoperative Oswestry-Score mit der prä-post-differenz einen deutlichen statistischen Zusammenhang auf (r=0,44, p=0,033). Betrachtet man die Gruppe der Stenosepatienten allein, so ist hier dieser Zusammenhang nicht mehr zu finden. Eine Übersicht über die Werte gibt Tabelle 2. Tab. 2: Werte der Korrelationsanalyse Gesamtgruppe Gruppe der Stenosepatienten Korrelation mit r p-wert r p-wert Dauer des Nachbeobachtungszeitraums Dauer der Rückenschmerzen präoperativ Dauer der Beinschmerzen präoperativ 0,22 0,322-0,53 0,033 0,02 0,911 0,03 0,906-0,25 0,384-0,18 0,569 Oswestry-Score präoperativ 0,44 0,033 0,29 0,277 VAS-Wert präoperativ 0,22 0,308 0,44 0,088 Alter bei Operation -0,16 0,461-0,21 0,434