Ebenen und Phasen der Neglectbehandlung

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1 Ebenen und Phasen der Neglectbehandlung Aktivationsphase Optokinetik Nackenvibration Prismenbehandlung Visuelle Exploration Magnetstimulation Medikamente sonstige Prothesen Stabilisationsphase Therapie unter alltagsnahen Bedingungen Steigerung der Belastbarkeit Therapie assoziierter Defizite Verbesserung der Parallelverarbeitung Verbesserung der Awareness Transferphase Überprüfen und Über-tragen von Strategien in konkreten Alltagssituationen Identifikation kritischer Probleme Entwicklung einer vorausschauenden Awareness Verbesserung von Aktivitäten und Partizipation im Alltag

2 Therapieverfahren bei Neglect/Extinktion 1 Visuelles Explorationstraining: übendes Verfahren mit begrenztem Transfer auf visuelle Alltagsleistungen, wenig Transfer auf nichtvisuelle Leistungen, sinnvoll: Strategielernen Optokinetische Stimulation: effektives Verfahren zur multimodalen Neglectbehandlung (visuelle, taktile, akustische Effekte) Nackenmuskelvibration: ebenfalls effektives Verfahren zur multimodalen (visuelle, taktile Effekte) Neglecttherapie; ; evtl. Anwenderprobleme beim Finden der Nackenposition Periphere Magnetstimulation: Verfahren zur afferenten somatosensiblen Stimulation der kontraläsionalen Körperhälfte verbessert taktile Extinktion, Body-Neglect Neglect, Langzeiteffekte noch nicht bekannt

3 Therapieverfahren bei Neglect/Extinktion 2 Prismenadaptation: kurzfristige Verschlimmerung des Neglects durch prismatische Verlagerung, nach Abnahme des Prismas tritt jedoch gegenteilige Adaptation (zu weit nach links) ein; langer Nacheffekt und gute Langzeiteffekte bei den meisten Patienten Limb-Activation Activation: : nur bei wenigen Patienten wegen häufiger Parese anwendbar: aktives Bewegen des linken Armes vermindert Neglect nachhaltig Cueing mit Taktgeber: gute Effekte, bislang nur 1 Fall längerfristige Rumpfdrehung in Gestell: Verbesserung des Neglects,, wenig evaluiert, etwas aufwändig Monokuläre Occlusion mit Folie: nachweislich unwirksam Kalorisch-vestibuläre Stimulation des äußeren Gehörgangs: zur Therapie ungeeignet (!), kurzzeitig jedoch sehr wirksam

4 Visuelles Explorationstraining Anamnese und Diagnostik: Tests, Fremdanamnese Vorbereitung der Therapie: Darbietung großflächiger visueller Suchvorlagen mit Hilfe eines PC-Bildschirms, Diaprojektors, Beamers oder fotokopierter Papiervorlagen vor dem Patienten. Variation der Suchaufgaben mittels verschiedener Materialien und Instruktionen. Durchführung der Therapie: a) Training von Blickbewegungen (Sakkaden, Folgebewegungen) zum vernachlässigten Halbfeld hin. Vermittlung einer systematischen zeilen- oder spaltenförmigern Suchstrategie beim visuellen Absuchen großformatiger Vorlagen; für das Training im Zimmer wird ein Laserpointer oder ein Bambuszeigestab verwendet; ein weiteres wichtiges Ziel ist die Steigerung des Suchtempos; b) Üben des Transfers der Suchstrategien auf konkrete Alltagssituationen (im Krankenzimmer, Orientierung in der Klinik, in der Patientenbücherei, im Supermarkt, im Verkehr, im eigenen Stadteil; beim Eingang in ein Lokal oder ein Geschäft, vor dem Überqueren einer Straße). Therapiefrequenz: mindestens 30 Sitzungen à 45 min, 5 Sitzungen pro Woche sind empfehlenswert Therapievarianten: Die Kombination mit anderen Therapieverfahren, z.b. der Limb- Activation-Therapie, ist dann sinnvoll, wenn der Patienten mit der teilweise paretischen Hand den Zeigestock beim Explorieren im Zimmer halten kann. Gleichzeitiges Explotraining mit OKS-Training ist nicht sinnvoll! Probleme oder Komplikationen: Vermeiden von häufigen Kopfbewegungen statt der erwünschten Augenbewegungen, weil dies das Training deutlich verlängert. Zum Abstellen der Kopfbewegungen evtl. eine Kopfstütze verwenden

5 Repetitive Optokinetische Therapie Anamnese und Diagnostik: Tests, Fremdanamnese (wie oben) Vorbereitung der Therapie: Ziel ist die großflächige Darbietung von Optomustern am Großbildschirm eines PCs (mindestens 17 Zoll-Monitor) oder an die Wand mit einem Beamer im leicht abgedunkelten Raum (zur Kontrastverbesserung). Die horizontale und vertikale Ausdehnung des Stimulationsfeldes sollte mindestens 35 x 30 betragen. Die Driftgeschwindigkeiten können von 5-50 /s variiert werden, um die Aufmerksamkeit des Patienten zu gewährleisten. Die Driftrichtung sollte immer horizontal in Richtung des vernachlässigten Halbfeldes sein. Evtl. vorhandene Gesichtsfeldausfälle sind kein Hindernis für die Therapie, da visuelle Bewegungsreize auch in blinden Gesichtsfeldarealen verarbeitet werden. Durchführung der Therapie: Der Patient soll Augenfolgebewegungen zur vernachlässig-ten Seite durchführen, indem er sich an einem sich bewegenden Objekt mit den Augen festhält und sich von diesem zur kontraläsionalen Seite herüberziehen läßt. Nach Möglichkeit für einige Sekunden mit dem Blick am kontrasläsionalen Bildrand verweilen (Variante: die TherapeutIn steht dort, zeigt Fotos, Tierbilder etc.). Danach kehrt der Blick zur ipsiläsionalen Seite des Stimulationsfeldes zurück. Variation verschiedener Aufgabenparameter (Geschwindigkeit, Anzahl, Farbe, räumliche Anordnung der Symbole im Optomuster) um die Aufmerksamkeit des Patienten an die Aufgabe zu binden. Häufige Pausen bei sichtbarer Ermüdung, spätestens jedoch nach 10 Minuten Therapiefrequenz: mindestens 5 Sitzungen pro Woche mit einer Dauer von min pro Sitzung (auch immer mit Pausen) Therapievarianten: Kombination von Augenfolgebewegungen mit der aktiven/passiven Bewegung des kontraläsionalen Armes in Richtung des vernachlässigten Halbfeldes Probleme oder Komplikationen: keine

6 ohne OKS- Stimulation linksgerichtete OKS Subjektives Akustisches Geradeaus links rechts Hörer

7 Optokinetische Stimulation bei Neglectdyslexie Baseline (kein OKS) Der sommergrüne Laub- oder Mischwald bedeckte einst fast ganz Mitteleuropa. Eichen und Buchen, Ulmen, Pappeln und Birken, Eschen und Kastanien bieten vielen Vögeln, Insekten und kleinen Säugetieren Schutz und Nahrung. Der Wald in den Ländern rund um das Mittelmeer heißt Buschwald. Dieser einzigartige Wald wächst da, wo die Sommer heiß und trocken sind, die Winter dagegen mild und regnerisch Optokinetik Text... Rot = Auslassungen Nach 5 x OKS- Therapie Der sommergrüne Laub- oder Mischwald bedeckte einst fast ganz Mitteleuropa. Eichen und Buchen, Ulmen, Pappeln und Birken, Eschen und Kastanien bieten vielen Vögeln, Insekten und kleinen Säugetieren Schutz und Nahrung. Der Wald in den Ländern rund um das Mittelmeer heißt Buschwald. Dieser einzigartige Wald wächst da, wo die Sommer heiß und trocken sind, die Winter dagegen mild und regnerisch Eye-Move- Programm VS-Programm

8 Therapiestudie: Optokinetische Stimulation Stimulusdarbietung Studiendesign 40 Patienten mit Neglect links randomisierte Treatmentzuweisung 5 Sitzungen Therapie à 1 h 2 Prä- und 2 Postmessungen 8 Neglecttests Visuelles Scanning Training Sakkadisches Absuchen der Vorlage Optokinetische Stimulation Augenfolgebewegungen und schnelle Phasen des Nystagmus

9 Patienten Randomisierte, blinde Zuweisung zu Treatments, 40 Patienten mit Schlag- anfall; 4 ausgeschlossen; Neglect in mindestens 2 von 5 Screening Tests nach Cochrane-Standard für Evidenz-basierte Therapiestudien: Level 1b Gruppe Vis. Scanning Training Visuelles (N=18) Scanning (N=18) Training Alter/Gesc hl Jahre* (36-73 J) 12 männlich Ätiologie, Störungsbeginn (Monate) 18 Infarkt rechts, 3.5 (1-12 Monate)* Hemiparese links Gesichtsfeldausfall links 16/18 14/18 Optokinetik (N=18) 58.8 Jahre* 18 Infarkt rechts, (32-65 J) 3.7 (1-10 Monate) * 12 männlich 17/18 15/18 * Mean, Range

10 Design der Behandlungsstudie Baseline 1 Baseline 2 Posttest Followup 5 x 1 hour 18 days OKS 10 days 18 days 5 x 1 hour VST

11 Tests Linienhalbierung Visuoperceptiv (PC) Visuomotorisch Textlesen (je 50 Worte) Akustische Medianebene Durchstreichen (8, 1+9)

12 Therapiesetting Wirksamkeitsvergleich Effektgröße 0 0,5 1 1,5 Durchstreich L Durchstreich R Durchstreich B-L Durchstreich B-R Linienhalb. PC * * * * *p <0.05 Linienhalb. Papier Textlesen Akustische Median Mittelwert Optokinetische Stimulation * * * Visuelles Scanning Training Kerkhoff 2003, 2004

13 Repetitive Optokinetische Stimulation Physiologische Mechanismen Aktivierungen während rechtsseitiger OKS bei Gesunden (fmrt) Dieterich et al 1988, Dieterich et al 2000 occipitotemporal parietal posteriore Insel Visueller Cortex Cerebellum

14 Nackenmuskelvibration Anamnese und Diagnostik: Tests, Fremdanamnese der Alltagsprobleme (Anstossen, Übersehen, Überblick in Menschenmengen, Einkaufen, Straße überqueren, Probleme bei Dual-task-Anforderungen...); speziell: Verspannungen am kontraläsionalen Nacken? Wenn ja, verschwinden sie mit der Vibration? Ist dies nicht der Fall, Abbruch der Vibration Vorrbereitung der Therapie: Identifikation des optimalen Punktes am kontraläsionalen Nacken, um visuelle Scheinbewegungen eines statischen Lichtpunktes zu erzeugen. Dazu Variation des Aufsatzpunktes des Vibrationsgerätes (s. Skizze), während Patient auf einen kleinen Lichtpunkt im abgedunkelten Raum blickt. Therapeut fragt Patient, wann sich der Punkt scheinbar nach ipsiläsional (horizontal oder schräg) bewegt. Wenn eine solche Stelle am Nacken gefunden wurde, wird diese mit Filzstift markiert für die späteren Sitzungen. Durchführung der Therapie: Vibration der kontralälsionalen Nackenmuskeln an der zuvor identifizierten Stelle (s. Vorbereitung) durch einen handgehaltenen Vibratorwährend Patient sitzt oder steht. Alternativ kann auch ein Dauer-Vibrationsgerät mit einem Pflaster auf die Stelle geklebt werden Therapievarianten: Kombination der Vibration mit anderen Trainings (Exploration, Lesen, R-OKS) oder Anwendung in verschiedensten Alltags- oder Therapiesituationen (Physio-, Ergotherapie); evtl. Verwendung eines dauerhaft angebrachten Vibrationspflasters an gleicher Stelle zur kontinuierlichen Vibration Probleme oder Komplikationen: Das Finden der optimalen Position am Nacken ist manchmal schwierig; 1/3 der Gesunden zeigt nur eine schwache Reaktion auf die Vibrationsillusion. Ältere Patienten empfinden die Vibration manchmal als unangenehm.

15 Vibration bei Neglect Vibrationsgerät (280,-DM) wiederholte Vibration der linken Nackenmuskeln Betrachten eines Lichtpunktes im Dunkeln (Illusion) Vibrator: Frequenz: 80 Hz Amplitude: 0,4 mm Aufsatz: 12 mm Lokalisation: Splenium capitis Stimulation am links- posterioren Nacken

16 Nackenmuskelvibration Nackenmuskelvibration: : ebenfalls effektives Verfahren zur multimodalen (visuelle, taktile Effekte) Neglecttherapie; ; evtl. Anwenderprobleme beim Finden der richtigen Stelle am Nacken Subjektives Subjektives Geradeaus Geradeaus Vibration

17 Neglect-Behandlung Vibration vs. Standard Schindler, Kerkhoff, Karnath;Keller, Goldenberg et al Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 2002

18 Kurzfristige Modulation des Neglects Koordinatentransformation im Parietalcortex Augenmuskeln Efferenzkopie Vestibulärer Input Nackenmuskelpropriozeption Kopfdrehung Position der Augen im Raum Position der Augen im Kopf Position des Kopfes im Raum Akust. Input Visueller Raum Netzhaut- Koordinaten Kopfzentrierte Koordinaten Körperzentrierte Koordinaten Exploration/. Orientierung im Raum Optokinetik Andersen, 1997, Karnath 2003

19 Nackenmuskel-Vibrationstherapie bei Neglect Verbesserung nach Treatment (%) Durchstreich en Ipsiläsional (rechts) Kontraläsional (links) Taktil Lesen Mean Scanning Scan+Vib Follow-up Verbesserung Skalenwert Selbst- Hilfe Greife n Alltagsleistungen Raum Zeit Einsich t Mean Schindler, Kerkhoff, Karnath et al, JNNP, 2002

20 Nackenmuskelvibration bei Neglect Vibrator: Stimulation am links-posterioren Nacken Frequenz: 80 Hz Oh r Generelle Verbesserung in (%) über alle Tests Amplitude: 0,4 mm Aufsatz: 12 mm Lokalisation: Spleniumcapitis Vib+ Explo Standard Vibration 10 Linke Schulter Schindler, Kerkhoff, Karnath et al, JNNP, Explo Therapie

21 Repetitive Nackenmuskelvibration Mögliche physiologische Mechanismen Aktivierungen während kalorisch-vestibulärer Stimulation versus Nackenvibration (fmrt) Bottini et al 2001 Größere Aktivierungen temporo-parietal nach kalorischer Stim. Aktivierungen temporo-parietal (NV und kalorisch) Größere Aktivierungen temporo-parietal nach NV-Stimulation

22 Limb-Activation-Training Anamnese und Diagnostik: Tests, Fremdanamnese der Alltagsprobleme speziell: Ist genügend Restfunktion in der kontraläsionalen Hand (Faustschluß, Tapping) oder Schulter (Schulterzucken) möglich? Wenn nein, keine Therapie mit dieser Methode möglich. Vorbereitung der Therapie: Patient soll aktive Bewegungen mit der kontraläsionalen Hand/Schulter im kontraläsionalen Halbraum ausführen (ca 30x pro Phase, beliebig oft wiederholbar). Dies führt zu einer Steigerung der Aktivität in der geschädigten Hemisphäre und damit zur Reduktion der Neglectsymptomatik. Durchführung des Trainings im Sinne einer zu konditionierenden Selbstkontrolltechnik, die der Patient immer wieder selbst einsetzen kann. Hand/Schulter im kontraläsionalen Halbraum ausführen (ca 30x pro Phase, beliebig oft wiederholbar). Dies führt zu einer Steigerung der Aktivität in der geschädigten Hemisphäre und damit zur Reduktion der Neglectsymptomatik. Durchführung des Trainings im Sinne einer zu konditionierenden Selbstkontrolltechnik, die der Patient immer wieder selbst einsetzen kann. Durchführung der Therapie: Varianten: Durchführung vor/während wichtiger Selbsthilfeaktivitäten (Anziehen, Duschen, Transfers, WC). Bei ausreichender Restfunktion kann dieses Training kombiniert werden mit dem visuellen Explorationstraining: Patient soll den Laserpointer/Zeigestab in kontraläsionaler Hand halten. Weitere Kombination: kontraläsionale Hand hält Gegenstand (z.b. Softball), drückt diesen immer wieder leicht, während der Arm sich nach kontraläsional bewegt oder vom Therapeuten dorthin geführt wird, Patient soll den Ball fixieren und Folgebewegungen mit den Augen machen. Wenn die Handfunktion zu beeinträchtigt ist, alternativ das Heben/Senken mit der kontraläsionalen Schulter probieren (hat ähnlichen Effekt) Therapiefrequenz:: mindestens 30 Aktionen pro Phase, die immer wiederholt werden müssen; täglich mindestens 2 Phasen mit Limb-Activation Therapievarianten: Kombination mit Explorationstraining (Halten des Zeigestabs oder Laserpointers mit kontraläsionaler Hand Probleme oder Komplikationen: oft nicht anwendbar, da Arm gelähmt

23 Alertness-Training (2 Varianten) Anamnese und Diagnostik: Tests, Fremdanamnese der Alltagsprobleme; speziell: liegen gute kognitive Leistungen zum Erlernen der Selbstinstruktionstechnik vor, insbesondere ein normales verbales Gedächtnis? Vorbereitung der Therapie: Patient führt eine Aufgabe durch (z.b: Lesen). Wenn Fehler auftreten, wird dies dem Patienten (Pt.) vom Therapeuten (Th.) rückgemeldet. Wenn erneut Fehler auftreten, schlägt der Th. etwa alle s mit der Hand unvorhersehbar auf den Tisch und ruft laut Achtung oder aufgepaßt. Nach einigen Wiederholungen dieses Verfahrens ruft der Pt. selbst wiederholt Achtung sobald der Th. auf den Tisch schlägt. Nach weiteren Wiederholungen dieses Vorgangs kratzt der Pt. gleichzeitig mit dem Th. auf den Tisch, während dieser laut Achtung sagt. Schließlich kratzt nur noch der Pt. den Tisch und wiederholt leise vor sich hin immer wieder Achtung. Im vorletzten Schritt wiederholt der Pt. diese Prozedur still für sich und signalisiert dem Th. nur noch, wann er/sie mental auf den Tisch schlägt. Im letzten Schritt wird Pt. dazu aufgefordert, diese Prozedur in möglichst vielen Alltagssituationen anzuwenden, um die Aufmerksamkeit auf eine spezielle Aufgabe im Alltag zu richten. Durchführung der Therapie: oft problematisch, da sie zu viel kognitive Ressourcen erfordert; erfolgversprechender: direktes PC-gestütztes Training der Alertness mit Aixtent oder ähnlichen Programmen Therapiefrequenz: mehrmals täglich in allen relevanten Alltagssituationen, wo die Zuwendung zur linken Raum- oder Körperhälfte notwendig erscheint. Therapievarianten: PC-Alertnesstraining sinnvoll mit OKS kombinierbar- evtl. grössere Effekte Probleme oder Komplikationen: Langzeiteffekte und tatsächliche Transfereffekte der Selbstinstruktionstechnik in Alltagssituationen wenig gesichert. Vorteilhaft erscheint die prinzipielle Anwendbarkeit in vielen Situationen, u.a. auch während des Selbsthilfe-trainings (z.b: vor Duschen/Anziehen). Vorteil: Alltagsnähe, Nachteil: für scher gestörte Pt. Zu schwierig. PC-Alertnesstraining: sinnvoll um Aufmerksamektis-Kapazität zu steigern

24 Visuomotorische Prismenadaptation (PA) Anamnese und Diagnostik: Tests, Fremdanamnese der Alltagsprobleme Vorbereitung der Therapie: Untersucher klebt etwa 15 rechts, links und zentral vor dem Patienten auf dem Tisch 3 rote Klebepunkte auf. Patient sitzt am Tisch und setzt Prismenbrille mit 15 -Abweichung in Richtung ipsiläsional auf (d.h. nach rechts bei linksseitigem Neglect). Patient soll rasche (ballistische) Zeigebewegungen zu 3 aufgeklebten Punkten auf dem Tisch machen (je 50 nach links, nach rechts, zur Mitte). Patient darf die Hand beim Start der Zeigebewegung nicht sehen (Pappe drüber halten), danach ist Sicht der Hand erlaubt. Nach anfänglichem Vorbeizeigen lernt der Patient rasch, genauer auf die Punkte zu zeigen (=visuomotorische Adaptation). Absetzen der Brille nach 150 Zeigeversuchen (ca. 15 min). Durchführung der Therapie: Überprüfen des Post-Adaptationseffektes: Patient soll Prismenbrille absetzen und spontan (ohne die Hand in der Startphase der Zeigebewegung zu sehen) auf einen der drei Punkte zeigen. Patient sollte nun zu weit nach links zeigen (=Überkompensation bei der Readaptation) Therapiefrequenz: Empfohlene Häufigkeit/Dauer/Anzahl der Therapiesitzungen: 1-2 x täglich für 15 min Therapievarianten: zeitversetzte Kombination mit anderen Verfahren durchaus sinnvoll, um größeren Effekt zu erzielen, denkbar etwa: 10 min Prismen, 10 min OKS, 10 min Nackenmuskelvibration, da teilweise unterschiedliche Effekte; bei rechtsseitigem Neglect: linke Hand für Zeigen benutzen und Prismenbrille sollte eine Abweichung nach links aufweisen Probleme oder Komplikationen: Langzeiteffekte bis 4 Wochen nach Behandlungsende gesichert; fraglich, ob die Unawareness gebessert wird durch PA

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26 Gesunde Vorn Hemiparese ohne Neglect V HP HP links rechts Links Rechts L R Hinte n Hemiparese mit Neglect H Hemiparese mit Neglect nach Prisma V vor Prisma mit TENS V ohne TENS L R L R H H

27 Periphere Repetitive Magnetstimulation (RPMS, somatosensible Stimulation) Anamnese und Diagnostik: Tests, Fremdanamnese; Speziell: Besteht ein sensibler Neglect der linken Körperhälfte? Oder ein Body-Neglect (bei geschlossenen Augen)? Vorbereitung der Therapie: sicherstellen, dass Patient keinen Herzschrittmacher, Shunt oder andere elektromagnetisch-sensible Geräte am Körper hat! Wenn doch Ausschluß! Durchführung der Therapie: Patient erhält repetitive Stimulation des kontraläsionalen Handrückens. Diese aktivieren über die Stimulation von Muskelfasern den primären und sekundären somatosensiblen Cortex Aktivation bzw. Veränderung posturaler Schemata, Verbesserung räumlicher Aufmerksamkeit, günstige Effekte auf taktile Extinktion Therapiefrequenz: bislang nicht systematisch erprobt, 2-3 x pro Woche 1 Sitzung a min (nicht öfter) Therapievarianten: Kombination mit anschließender Physiotherapiebehandlung des Armes sinnvoll (Fazilitierungseffekte); auch Kombination mit anderen Neglecttherapieverfahren sinnvoll, jedoch sequentiell; sinnvoll wäre auch anschließendes taktiles Diskriminationstraining an der kontraläsionalen Körperhälfte Probleme oder Komplikationen: bislang keine Ergebnisse zu Langzeiteffekten mehrfacher Stimulationen. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass wiederholte RPMS- Sitzungen eine Summation der Einzeleffekte ergeben könnten. Kritisch bedacht werden muß die Möglichkeit einer Steigerung der Spastik Komplikationen: nicht anwendbar bei Pt. Mit Herzschrittmacher, Metall im Körper, oder Shunt (starkes Magnetfeld); Ungeklärt: Einfluß der RPMS auf Spastik?

28 Magnetstimulation und Cueing bei taktiler Extinktion p < 0.05 n.s. n.s. Extinctionsfehler Linke Hand (max 18) Gepulste Magnetfelder (30/sec) 2 Tesla Magnetfeld 1 Sitzung à 30 min Taktiler Extinktionstest vor und 30 min danach Baseline Magnetic Vibration Cueing Baseline 2 Kerkhoff et al 2001, Heldmann et al 2000

29 Magnetstimulation bei taktiler Extinktion Fehler links (%) vor nach Control (n=7) RPMS (n=7) positiver Effekt auf taktilen Erkennung: 28% Verbesserung in der taktilen Extinktion 40 min nachher (kein on/off-effekt!) günstiger Nacheffekt bis zu 1 Woche nach 20 min Stimulation 5/10 stimulierten Patienten berichten subjektiv mehr Gefühl im stimulierten Arm, und verbesserte Awareness des vernachlässigten Armes Heldmann, Kerkhoff 2000, Neuroreport Kerkhoff et al 2001, Cortex

30 Taktile Suche nach Objekten am eigenen Körper Westentest R L mit verbundenen Augen Suche mit der gesunden Hand 50 Patienten (25 LH, 25 RH, 2-3 Monate nach Infarkt) 50 gesunde Kontrollen, 5 min Suchzeit gefundene Objekte pro Seite (%) Suchpfade auf Video gefilmt Westentest: Targets (12 L, 12 R) Glocker, Bittl, Kerkhoff, Restorative Neurology & Neuroscience, 2006

31 Neglect im Westentest Messung des Bodyneglects vor Magnetstimulation Patient PR, 73 J, ICB rechts temporo-occipital, Hemiparese links, visueller und Body-Neglect; 3 Monate nach der Läsion N Items Westentest vor Magnetstimulation (Baseline) Zeit in sec left right Zeit (Sec)

32 Neglect im Westentest Effekte von Magnetstimulation N Ite m s verbessert Patient PR, 73 J, ICB rechts temporo-occipital, Hemiparese links, visueller und Body-Neglect; 3 Monate nach der Läsion Westentest 45 min nach Magnetstimulation left 6 5 right Zeit in sec Zeit (Sec)

33 Magnetstimulation Physiologische Mechanismen Kortikale Aktivierung nach Magnetstimulation bei Patienten mit linksseitiger Hemiparese (PET); Spiegel et al, 2001 Parietal Prämotorisch

34 Periphere Magnetstimulation - Fazit positive Effekte nach Einmalstimulation für ca- 2-3 Tage (kein on/off-effekt!) Fazilitierung von Hand-/Fingerbewegungen sinnvoll, um motorischen Neglect zu behandeln sinnvoll als assoziiertes Training in der Neglect- Therapie (max 3 Sitzungen pro Woche)

35 Hemibrillen (Verblinden einer Brillenhälfte ipsiläsional) Anamnese und Diagnostik: Fremdanamnese der visuellen Alltagsprobleme (Anstossen, Übersehen, Überblick in Menschenmengen, Einkaufen, Straße überqueren, Probleme bei Dual-task-Anforderungen...) Vorbereitung der Therapie: Patient trägt Hemibrille während des gesamten Behandlungstages. Evtl. Kombination mit anderen Therapieverfahren, wie vis. Explorationsbehandlung, Optokinetische Stimulation oder Nackenmuskelvibration. Durchführung der Therapie: sinnvoll als Ergänzung zu anderen, aktiveren Behandlungsmaßnahmen, sollte nicht während motorisch anspruchsvoller Übungen oder bei Transfers oder beim Treppensteigen getragen werden (Sturzgefahr), sondern im Sitzen Therapiefrequenz: bislang nicht systematisch erprobt, vermutlich täglich für mehrere Stunden während der Therapien und Alltagsaktivitäten tragen; minimale Tragedauer: 2 Wochen Therapievarianten: Kombination mit OKS-Therapie oder Explorationstraining im Sinne eines Forced-Use (kontraläsionaler Halbraum) bzw. Forced-Nonuse (weniger Beachten der ipsiläsionalen Raumhälfte) denkbar Probleme oder Komplikationen: die Methode sollte nur bei Neglectpatienten angewendet werden, die mindestens 30 Restgesichtsfeld im kontraläsionalen Halbfeld aufweisen (also allenfalls einen inkompletten Gesichtsfeldausfall) Langzeiteiteffekte nicht gesichert. Andernfalls könnte das verbleibende funktionale Gesichtsfeld, über das der Patient beim Tragen der Hemibrille verfügt, so klein sein, dass es zu zusätzlichen Problemen wie Unfällen, Anstoßen oder Transferproblemen kommt; Langzeiteffekte dieser Methode sind nicht gesichert

36 Neglecttherapie durch Trunk-Rotation

37 Platzierung der Elektroden in der TENS- Behandlung der Posturalen Imbalance 1A: bei Hemiparese links 1B: bei Hemiparese rechts

38 Alltagsorientierte Aspekte des Neglect, Beispiel: Kauf einer Hose Weg zur U-Bahn: Rucksack u. Jacke hängen nur lose über der linken Schulter, Rucksack rutscht herunter Rollstuhlfahren: Pt. Fährt im Kaufhaus quer durch Lampenabteilung, stößt an Lampen an, statt drum herumzufahren Schilder lesen: Übersieht Hinweispfeil nach rechts zum Marienplatz im U-Bahn-Zwischengeschoß Angebote lesen: Übersieht Hosenangebote auf der linken Seite räuml. Wahrnehmung: verschätzt sich in der Größe der Hose Raumvorstellung: weiß beim Verlassen des Kaufhauses nicht, in welcher Richtung der Ausgang liegt Körperhaltung: steht zu wenig auf dem linken, paretischen Bein Zeitwahrnehmung: geht wenige Minuten vor Ladenschluß in das Kaufhaus zum Kauf einer Hose Parallelverarbeitung: kann nicht gleichzeitig stehen und sich mit der Hose im Spiegel betrachten

39 Förderung der Awareness bei Neglect Direktes Feedback: geführtes Scheitern einer Handlung, herbeigeführte Konfrontation mit Defiziten in Alltagssituationen In-vivo vivo-feedback: : im Moment des Problems dem Patienten Rückmeldung geben kontinuierlicher Vergleich mit eigenen Leistungen und Verbesserungen in Therapie (Beispiel: Lesen) Feedback von Mitpatienten: wird eher angenommen als von Professionals Psychotherapie: zur Aufarbeitung von Leugnungstendenzen sinnvoll (defensive denial!) Information von Angehörigen wichtig!

40 Wirksamkeitsvergleich von Therapieverfahren (+): nach klinischer Erfahrung wirksam+: in Einzelfällen wirksam; ++in klinischen Studien wirksam; +++in randomisierten Studien wirksam; n.u.:nicht untersucht