Zertifizierungs-Antrag (für Zertifikate GH1, WH1, WH2)
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- Hildegard Junge
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1 Personenzertifizierung Zertifizierungs-Antrag (für Zertifikate GH1, WH1, WH2) zur Erteilung der Installationsberechtigung und zum Eintrag im Register Gas-Wasser (Nachweis der Fachkompetenz) an Personen, die Installationsarbeiten bzw. Instandhaltungsarbeiten an Haustechnikanlagen für Erdgas oder Trinkwasser ausführen 1 Persönliche Angaben Herr Frau Titel Name Vorname Adresse Postleitzahl Ort Geburtsdatum Heimatort und Nationalität Ich beantrage hiermit eine Personenzertifizierung für folgende Arbeiten: GW 102 / 4.1 Installationsarbeiten an Haustechnikanlagen für Erdgas (Erstellung, Änderung, Erweiterung und Instandhaltung) Zertifikattyp GH1 GW 101 / 4.1 Installationsarbeiten an Haustechnikanlagen für Trinkwasser (Erstellung, Änderung, Erweiterung und Instandhaltung) Zertifikattyp WH1 GW 101 / 4.2 Instandhaltungsarbeiten an Haustechnikanlagen für Trinkwasser (Überwachung, Wartung und Instandsetzung) Zertifikattyp WH2 Formular Mai 2016
2 Bitte beachten Sie folgendes: Kosten Die Anmelde und Behandlungsgebühr beträgt pro Zertifikat CHF exkl. 8.0% MwSt. Für Änderungen des Zertifikates vor Ablauf der Geltungsdauer wird eine Bearbeitungsgebühr von CHF exkl. 8.0% MwSt. erhoben. Gültigkeitsdauer Das Zertifikat ist während 5 Jahren ab Ausstellungsdatum gültig. Die Rezertifizierung ist mindestens 6 Monate vor Ablauf der Gültigkeitsdauer zu beantragen. 2 Heutiger Arbeitgeber selbständig angestellt Firma Adresse Postleitzahl Telefon Ort Fax Stellung im Betrieb 3 Ausbildung (Bitte Zeugniskopien, Fähigkeitsausweis, Diplom oder Ähnliches beilegen) Berufslehre als bei Firma Ort von bis 2
3 und/oder Studium/oder höhere Ausbildung als Name der Schule von Ort bis 4 Berufspraxis (in dem unter Ziffer 3 genannten Beruf) für Installationsarbeiten - an Haustechnikanlagen für Erdgas mindestens 3 Jahre - an Haustechnikanlagen für Trinkwasser mindestens 4 Jahre für Instandhaltungsarbeiten - an Haustechnikanlagen für Trinkwasser mindestens 3 Jahre Berufliche Tätigkeit (Bezeichnung, Stellung, Dauer von bis, Arbeitgeber, Ort) 3
4 5 Weiterbildung (Bitte Kopien der Abschlüsse oder Ähnliches beilegen) Ich besitze folgende Abschlüsse: Höhere Fachschule Fachrichtung Sanitär, Techniker TS Fachhochschule, Bereich Gebäudetechnik, Fachrichtung Sanitär SVGW-Richtlinienkurs Teil Wasser SVGW-Richtlinienkurs Teil Gas/Installateurs agréés Oder aus der Weiterbildung für den eidgenössischen Fachausweis (Berufsprüfung) oder eidg. Diploms (Höhere Fachprüfung) im sanitären Installationsgewerbe die Ausbildungsmodule: Berufskunde: Gas 1 Berufskunde: Gas 2 Berufskunde: Wasser 1 Berufskunde: Wasser 2 Berufskunde: Fachrechnen 1 Berufskunde: Fachrechnen 2 Projektieren 1 Projektieren 2 Systemtechnik und/oder gleichwertige Weiterbildung (bitte Kopien des Ausbildungsinhaltes beilegen) Kurs/Studium (Bezeichnung, Schule, Ort, von-bis) (für weitere Angaben gegebenenfalls Zusatzblatt verwenden) 6 Bemerkungen/Ergänzungen 4
5 7 Rechnungsadresse Geschäft Privat 8 Beschwerde Gegen einen allfälligen Entscheid kann gemäss Reglement GW103 schriftlich Beschwerde eingereicht werden. 9 Unterschrift Mit der nachfolgenden Unterschrift bestätige ich, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich erteile der Zertifizierungsstelle die Erlaubnis, bei den von mir genannten Firmen und Instituten allenfalls weitere Auskünfte einzuholen und die notwendigen Daten in das Register aufzunehmen und zu publizieren, falls ein Zertifikat erteilt wird. Ich bin damit einverstanden, dass für die Prüfung der Unterlagen, die Registrierung und die Ausstellung eines Zertifikates eine Gebühr von CHF exkl. 8.0% MwSt. erhoben wird. Die Rechnung wird zusammen mit dem Zertifikat versendet. Datum: Unterschrift: Einsenden an: Schweizerischer Verein des Gas- und Wasserfaches SVGW Heinz Hekele Grütlistrasse 44 Postfach Zürich 5
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