DMP-Trainer: Gute Versorgung von Patienten mit Asthma bronchiale im DMP. Lehrtext

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1 DMP-Trainer: Gute Versorgung von Patienten mit Asthma bronchiale im DMP Lehrtext

2 Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße München Autor: Dr. med. Nico Görlitz, MPH Redaktion, Grafik und Layout: CoC DMP, Stabsstelle Kommunikation Bilder: istockphoto.com (Titelbild, Seite 4, 7, 10, 12, 15, 16, 21) Hinweis: Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes genutzt wird ( der Arzt ), ist selbstverständlich auch die weibliche Form ( die Ärztin ) gemeint. Stand: Oktober

3 Inhalt 1. Einleitung 4 2. Definition, Diagnosestellung und Einschreibung Definition des Asthma bronchiale Diagnosestellung des Asthma bronchiale Anamnese Symptomatik und körperliche Untersuchung Apparative Diagnostik Reversibilität der Obstruktion durch Bronchodilatatoren Besserung der FEV 1 nach Gabe von Glukokortikoiden Positiver unspezifischer, standardisierter, mehrstufiger Provokationstest Circadiane PEF-Variabilität Asthmaformen Therapieziele und therapeutische Maßnahmen im DMP Therapieziele für Patienten im DMP Asthma Therapeutische Maßnahmen Allgemeinmaßnahmen Strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme Körperliche Aktivitäten Medikamentöse Therapie Bedarfsmedikation Dauertherapie Kooperation der Versorgungssektoren Überweisung vom koordinerenden Arzt zum Facharzt Einweisung in ein Krankenhaus Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen 24 3

4 1. Einleitung Asthma bronchiale gehört weltweit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen und stellt im Kindesalter sogar die häufigste chronische Erkrankung dar. Die Prävalenz in Deutschland liegt bei rund zehn Prozent der kindlichen und etwa fünf Prozent der erwachsenen Bevölkerung. Auch bei älteren Patienten ist Asthma eine häufige Ursache von Atembeschwerden, die meist gut behandelbar ist. In Anbetracht der hohen Fallzahlen kann Asthma durchaus als Volkskrankheit bezeichnet werden. Die Tatsache, dass durch eine strukturierte und effiziente Therapie sowohl die Krankheitslast der betroffenen Patienten als auch die Krankheitskosten verringert werden können, machte diese Erkrankung von Anfang an zu einem Kandidaten für ein strukturiertes Behandlungsprogramm. Die Idee zur Etablierung solcher Disease Management Programme (DMP) auch in Deutschland wurde im Band III des Gutachtens des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2001 konkretisiert. Zwei Jahre später konnten die ersten Patienten in ein Programm für Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben werden. Für Patienten mit Asthma bronchiale begann das Programm in Bayern zum 1. April dem praktischen Alltag und der medizinischen Forschung speist. Daher hat sich die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) entschlossen, ein Fortbildungsportal einzurichten, über das teilnehmende oder interessierte Ärzte Fachartikel herunterladen können. Diese Artikel sind auf die Vorgaben und Bedürfnisse der Programme zur strukturierten Behandlung zugeschnitten und greifen aktuelle Entwicklungen auf. Nach und nach wird so eine Reihe von Fortbildungsartikeln entstehen, in denen einzelne Aspekte der DMP genauer beleuchtet werden. Wie bei jeder guten zertifizierten CME-Fortbildung werden im Anschluss an den Text Fragen zur Selbstkontrolle gestellt, mit deren richtiger Beantwortung Fortbildungspunkte bei der Landesärztekammer erworben werden können. Zudem ist diese Einheit als jährliche DMP-Fortbildung anerkannt. Der vorliegende Artikel beschäftigt sich mit Definition und Diagnosestellung sowie der interdisziplinären Therapie des Asthma bronchiale. Nach nun fast vierjähriger Laufzeit zeigen erste Auswertungen sowohl eine Verbesserung der Versorgungsstrukturen als auch positive Effekte auf die Therapie und den Krankheitsverlauf. Doch unterliegen Form und Inhalt des Programms einem fortwährenden Wandel, der sich aus neuen Erkenntnissen aus 4

5 2. Definition, Diagnosestellung und Einschreibung 2.1 Definition des Asthma bronchiale Asthma bronchiale ist definiert als eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist. Hiervon zu unterscheiden ist die COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Sie ist zwar ebenfalls eine chronische Lungenkrankheit, unterscheidet sich jedoch in Ätiologie, Therapie und Prognose grundsätzlich vom Asthma. Daher wurde für diese Krankheitsentität ein eigenes Disease Management Programm ins Leben gerufen. Für die richtige Zuordnung eines Patienten zu einem der Programme ist es zwingend notwendig die Diagnosekriterien zu kennen. Allerdings finden sich im klinischen Alltag auch Mischformen der beiden Erkrankungen, mitunter lässt sich keine ganz scharfe Trennlinie ziehen. In diesen Fällen dürfen betroffene Patienten nur in eines der beiden strukturierten Programme für Lungenerkrankungen eingeschrieben werden. In der nachfolgenden Tabelle sind die wesentlichen Unterscheidungsmerkmale der beiden Erkrankungen gegenüber gestellt. Differenzialdiagnose Asthma bronchiale COPD Kennzeichen Asthma bronchiale COPD Beginn variabel, häufig Kindheit/Jugendalter meist ab 5. bis 6. Lebensdekade Verlauf episodisch, variabel irreversibel, progredient Hauptbeschwerden Anfallsartig auftretende Atemnot Atemnot bei Belastung Obstruktion reversibel ( 15% FEV 1 ) irreversibel (<15% FEV 1 ) Bronchiale Hyperreagibilität regelhaft vorhanden gelegentlich Ansprechen auf Kortikoide regelhaft vorhanden Langzeitansprechen variabel Tabakrauchen Risikofaktor überwiegend Raucher Allergie häufig möglich Tabelle 1 Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 2. Auflage

6 2.2 Diagnosestellung des Asthma bronchiale In der Fachliteratur finden sich je nach Quelle leicht unterschiedliche Empfehlungen zur Diagnosestellung eines Asthma bronchiale. Maßgeblich für die Einschreibung eines Patienten in ein DMP sind die in der Risikostrukturausgleichsverordnung festgelegten Kriterien. Danach müssen die folgenden drei Voraussetzungen erfüllt sein: 1. Vorliegen einer für die Erkrankung typischen Anamnese 2. Vorhandensein von charakteristischen Symptomen in den letzten zwölf Monaten 3. Nachweis einer (partiell-)reversiblen Atemwegsobstruktion oder einer bronchialen Hyperreagibilität Anamnese Betroffene Patienten berichten in der Regel von anfallsartigen beziehungsweise stark wechselnden Beschwerden, die sich oft mit einer Allergenexposition, körperlicher Belastung, Infekten, thermischen Reizen oder Exposition gegenüber Staub, Rauch oder anderen unspezifischen Atemwegsreizstoffen in Verbin- dung bringen lassen. Häufig besteht eine tages- und jahreszeitliche Variabilität. Blutsverwandte leiden oft ebenfalls unter Asthma oder auch Allergien und atopischen Erkrankungen. Bisweilen können berufsoder umgebungsbezogene Auslöser der Beschwerden eruiert werden Symptomatik und körperliche Untersuchung Charakteristisch ist ein wiederholtes Auftreten anfallsartiger oftmals nächtlicher Atembeschwerden, die sich als Brustenge, Atemnot oder auch Husten äußern können. Insbesondere letzterer kann auch weitgehend im Vordergrund stehen (cough variant asthma). Es lohnt sich bei Patienten mit persistierendem, trockenem Husten auch an eine reversible Atemwegsobstruktion als Ursache zu denken und die weiter unten beschriebenen diagnostischen Schritte einzuleiten. Auswurf kann fakultativ mit allen beschriebenen Atembeschwerden einhergehen. Auch ohne Stethoskop kann in manchen Fällen ein verlängertes Exspirium oder ein Giemen festgestellt werden. Letzteres zählt neben Pfeifen und Brummen zu den trockenen Atemnebengeräuschen und kann als auskultatorisches Zeichen einer Atemwegsobstruktion gelten. Das Auftreten dieser Geräusche kann gegebenenfalls durch eine forcierte Ausatmung oder Husten provoziert werden. Bei schweren Anfällen können diese Zeichen jedoch vollständig fehlen. Hier kann oft nur ein sehr leises oder gar kein Atemgeräusch festgestellt werden (stumme Lunge). Vor allem bei Kindern kommt es bei ausgeprägter Obstruktion zu thorakalen Einziehungen im Bereich des Jugulums oder interkostal. 6

7 2.2.3 Apparative Diagnostik Eine wesentliche Säule der Diagnosestellung eines Asthma bronchiale ist der apparativ-technische Nachweis der Atemwegsobstruktion. Hierzu bedarf es in der Regel einer Spirometrie, mit deren Hilfe die Reversibilität beziehungsweise Induzierbarkeit einer Atemwegsobstruktion nachgewiesen wird. Alternativ kann auch die tageszeitabhängige Variabilität des maximalen exspiratorischen Spitzenflusses (peak exspiratory flow, PEF) mit Hilfe eines Peak-Flow-Meters bestimmt werden. Die Spirometrie ist einfach, nicht-invasiv und kostengünstig. Sie kann sowohl zur Sicherung der Diagnose, als auch zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung zu anderen obstruktiven Atemwegserkrankungen dienen. Die wichtigsten Parameter, die mittels Spirometrie erhoben werden können, sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die Einsekundenkapazität (FEV 1 ) beziehungsweise die relative Einsekundenkapazität (FEV 1 /VC in, Tiffeneau-Index) spielen bei der Diagnosestellung eines Asthma bronchiale die herausragende Rolle. Diese Parameter geben Aufschluss über das Vorliegen und den Ausprägungsgrad einer bronchialen Obstruktion. Die in modernen Spirometer hinterlegten Sollwerte berücksichtigen Alter, Geschlecht und Körpergröße des Patienten. Im Rahmen des DMP Asthma gilt für Erwachsene ein Tiffeneau-Index 70 % des Solls als auffällig, für Kinder einer von 75 %. Ab diesen Grenzwerten besteht eine bronchiale Obstruktion. Es sollte jedoch stets bedacht werden, dass eine nicht korrekte Durchführung der Spirometrie leicht zu einer Verfälschung der Ergebnisse führt. Daher sind in Abbildung 1 die wichtigsten Punkte zur Durchführung noch einmal zusammengefasst. Der spirometrische Nachweis einer bronchialen Obstruktion alleine rechtfertigt jedoch noch nicht die Diagnosestellung eines Asthma bronchiale. Zusätzlich ist der Nachweis der (partiellen) Reversibilität der Obstruktion (siehe Seite 8) erforderlich. Zudem kann die Spirometrie trotz des Vorliegens eines Asthma bronchiale unauffällig sein, das heißt, eine Obstruktion muss keinesfalls dauerhaft nachweisbar sein. Bei unauffälliger Spirometrie und asthmatypischer Anamnese wird die Diagnose durch einen positiven bronchialen Provokationstest oder den Nachweis einer vermehrten Peak-Flow-Variabilität gesichert (siehe Seite 10). Im Folgenden seien die Diagnosekriterien eingehender erläutert. 7

8 Wichtige Parameter der Spirometrie Parameter Abkürzung Definition Einheit (Inspiratorische) Vitalkapazität VC in (Synonym IVC) Atemvolumen, welches nach kompletter Exspiration maximal eingeatmet werden kann I Einsekundenkapazität FEV 1 (forciertes expiratorisches Volumen in einer Sekunde) Atemvolumen, welches nach maximaler Inspiration forciert in der ersten Sekunde ausgeatmet werden kann I Relative Einsekundenkapazität (Tiffeneau-Index) FEV 1 /VC in Forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde, ausgedrückt in Prozent der inspiratorischen Vitalkapazität % Maximaler exspiratorischer Spitzenfluss (Peak-Flow) PEF Spitzenfluß bei maximaler exspiratorischer Anstrengung I/s oder l/min Tabelle 2 Quelle: Deutsche Atemwegsliga e.v., Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zur Spirometrie, 2006 Durchführung der Spirometrie (Exkurs) Auf Eichung des Spirometrie-Gerätes achten (in der Regel täglich, falls vom Hersteller nicht anders angegeben) Durchführung der Messung im Sitzen (Normalwerte beziehen sich auf die sitzende Position) Nase wird mit einer Nasenklemme luftdicht verschlossen Proband nimmt Mundstück zwischen die Zähne, Zunge liegt unter Mundstück Nach mehrmaligem ruhigen Ein- beziehungsweise Ausatmen, maximale Ausatmung Anschließend zügige Inspiration (Bestimmung der inspiratorischen Vitalkapazität) Nach möglichst geringer Pause (unter 1 Sekunde) forcierte maximale Exspiration Testwiederholung dreimal Auf Reproduzierbarkeit der Messung achten, der höchste Wert wird verwendet Sollwerte berücksichtigen Alter, Geschlecht und Körpergröße Abbildung 1 (ausführliche Darstellung unter Quelle: Deutsche Atemwegsliga e.v., Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zur Spirometrie,

9 Reversibilität der Obstruktion durch Bronchodilatatoren Wenn eine obstruktive Ventilationsstörung festgestellt wurde, muss deren Reversibilität geprüft werden. Dies erfolgt im Akut-Bronchospasmolysetest durch die Inhalation mit einem kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetikum (zum Beispiel 400 Mikrogramm (µg) Salbutamol). Anschließend erfolgt nach 15 bis 30 Minuten eine erneute Messung der FEV 1. Ein Anstieg um mindestens 15 Prozent (und bei Erwachsenen zusätzlich um mehr als 200 Milliliter) beweist eine (partielle) Reversibilität der Obstruktion. Normalisiert sich der Tiffeneau-Index vollständig, spricht man von einer kompletten Reversibilität. Bei asthma- typischer Anamnese und Nachweis einer (partiell) reversiblen Obstruktion gilt die Diagnose eines Asthma bronchiale als gesichert. Es versteht sich von selbst, dass die vorangegangene Einnahme oder Inhalation von Bronchodilatatoren das Ergebnis verfälscht. Schnell wirksame Beta-Mimetika und Anticholinergika sollten vier Stunden, langwirksame Beta-Mimetika und retardierte Theophyllin-Präparate zwölf Stunden, langwirksame Anticholinergika 48 Stunden vor dem Test nicht eingenommen werden Besserung der FEV 1 nach Gabe von Glukokortikoiden Bei einem schweren, oft länger bestehenden, unbehandelten Asthma bronchiale kann der Bronchospasmolysetest mit Beta-2-Sympathomimetikum auch negativ ausfallen. Man spricht dann von einer fixierten Atemwegsobstruktion bei Asthma bronchiale. werden. Wahlweise kann auch ein zweiwöchiger Versuch mit systemischer Gabe eines oralen Glukokortikoids durchgeführt werden, wobei der ersteren Methode aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils der Vorzug gegeben werden sollte. Besteht aufgrund der Anamnese und körperlichen Untersuchung weiterhin der Verdacht, dass ein Asthma bronchiale (und nicht zum Beispiel eine COPD) vorliegt, sollte ein Reversiblitätstest mit einem inhalativen Kortikosteroid über vier Wochen durchgeführt Ist nach einer der beiden Interventionen eine Zunahme der FEV 1 um 15 % (und bei Erwachsenen zusätzlich um mindestens 200 ml) nachzuweisen, gilt bei typischer Anamnese die Diagnose Asthma bronchiale als gesichert. 9

10 Positiver unspezifischer, standardisierter, mehrstufiger Provokationstest Sofern spirometrisch keine Obstruktion nachweisbar ist, aber die Anamnese für ein Asthma spricht, sollte die Diagnosestellung durch den Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität mittels des unspezifischen bronchialen Provokationstests (oder mittels Peak- Flow-Metrie) gesichert werden. Hierfür inhaliert der Patient eine geeignete Reizsubstanz (zum Beispiel Metacholin oder Histamin), die eine bronchiale Obstruktion hervorrufen kann. Die Reizsubstanz wird nach Messung der Lungenfunktion in Ruhe in ansteigender und definierter Konzentration verabreicht. Zwischen den Inhalationen wird jeweils erneut eine Spirometrie (beziehungsweise beim Pneumologen eine bodyplethysmographische Untersuchung) durchgeführt. Fällt dabei die FEV 1 im Vergleich zum Ausgangswert um mindestens 20 Prozent ab, so ist eine bronchiale Hyperreabilität nachgewiesen. Eine asthmatypische Anamnese und der Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität sichern die Diagnose Asthma bronchiale. Kommt es bis zu einer festgelegten Maximaldosis nicht zu einem solchen Abfall, kann eine bronchiale Hyperreagiblität mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden. Diese Untersuchung wird in der Regel jedoch nur von Pneumologen durchgeführt, da sie sehr aufwändig ist. Darüber hinaus kann ein Asthmaanfall ausgelöst werden, so dass diese Diagnostik nur von einem erfahrenen Untersucher durchgeführt werden sollte. Bei Kindern rechtfertigt auch ein positiver unspezifischer, standardisierter, nicht-inhalativer Provokationstest die Diagnose. 10

11 Circadiane PEF-Variabilität Eine weitere Möglichkeit der Diagnosesicherung eines Asthma bronchiale stellt der Nachweis einer tageszeitabhängigen Variabilität des maximalen exspiratorischen Spitzenflusses (peak exspiratory flow, PEF) dar. Die Messung erfolgt mittels eines Peak-Flow-Meters, welches dem Patienten als Hilfsmittel verordnet beziehungsweise mitgegeben werden muss. Der Patient führt täglich morgens und abends eine Eigenmessung durch und protokolliert die erhaltenen Werte. In der Regel sind die Messwerte im Tagesverlauf morgens am niedrigsten und vor dem Schlafengehen am höchsten. Aus dem Tagesminimum und -maximum lässt sich die PEF-Variabilität bestimmen ([höchster niedrigster Wert]/höchster Wert x 100 [%]). Liegt diese bei asthmatypischer Anamnese über 3 bis 14 Tage über 20 Prozent, so gilt die Diagnose eines Asthma bronchiale bei Kindern und bei Erwachsenen im Sinne der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) als gesichert. Die Anwendung des PEF als einziger Lungenfunktionstest für die Diagnostik des Asthmas gilt jedoch als unsicher und wird in der Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Asthma nachrangig empfohlen. Die Stärke der Peak- Flow-Metrie liegt vielmehr in der Selbst- und Verlaufskontrolle durch den Patienten. 2.3 Asthmaformen Je nachdem, ob sich zusätzlich zu den Symptomen eine allergische Diathese nachweisen lässt, werden zwei Formen des Asthma unterschieden. Zum einen das allergische Asthma, zum anderen ein intrinsisches oder nicht-allergisches Asthma, bei dem eine Allergie nicht nachweisbar ist. Apparative Diagnosekriterien eines Asthma bronchiale bei Kindern und Erwachsenen Kriterium Kinder Erwachsene Nachweis der Obstruktion und Nachweis der (Teil-) Reversibilität durch kurz wirksames Beta-2- Sympathomimetikum FEV 1 /VC 75% des Solls; Zunahme der FEV 1 um mindestens 15% nach Beta-2-Inhalation FEV 1 /VC 70% des Solls; Zunahme der FEV 1 um mindestens 15% und mindestens 200 ml nach Beta-2-Inhalation Nachweis einer Verbesserung der FEV 1 nach bis zu 28-tägiger Gabe von inhalativem oder 14-tägiger Gabe von oralem Glukokortikoid FEV 1 /VC 75% des Solls; Zunahme der FEV 1 um mindestens 15% FEV 1 /VC 70% des Solls; Zunahme der FEV 1 um mindestens 15% und mindestens 200 ml Nachweis einer bronchialen Hyperreagiblität Durch einen unspezifischen, standardisierten, nicht inhalativen Laufbandtest oder durch einen unspezifischen, standardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstest Durch einen unspezifischen, standardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstest Circadiane PEF-Variabilität Größer als 20% über 3 bis 14 Tage Größer als 20% über 3 bis 14 Tage Tabelle 3 Quelle: RSAV Anlage 9 in der Fassung der 20. RSA-ÄndV 11

12 Allergene sind vor allem im Kindes- und Jugendalter von pathogenetischer Relevanz, während bei neu erkrankten Erwachsenen das intrinsische Asthma häufiger auftritt. Bei dieser Form werden Symptome durch unspezifische nicht allergische Reize wie Rauch ausgelöst. Das intrinsische Asthma beginnt oft nach einem bronchialen Infekt. Nicht selten besteht eine Intoleranz gegen Acetylsalicylsäure oder nicht-steroidale Antiphlogistika. Bei Verdacht auf eine allergische Genese des Asthma bronchiale ist zu prüfen, ob eine allergologische Stufendiagnostik durchzuführen ist. Diese sollte bei einem hierfür besonders qualifizierten Arzt durchgeführt werden. Gelegentlich ist eine eindeutige Trennung zwischen extrinsischem und intrinsischem Asthma nicht möglich, beide Formen können nebeneinander vorkommen (gemischtförmiges Asthma bronchiale). Als Sonderform sei noch einmal das cough variant asthma erwähnt, bei dem (nächtlicher) Husten als Hauptsymptom im Vordergrund steht und oft als einziges Symptom auftritt. Weitere typische Symptome eines Asthma fehlen zumeist (Giemen, Brummen, Atemnot). Lungenfunktion und Röntgenaufnahmen der Thorax-Organe sind oft normal. Umso wichtiger ist der Nachweis einer Variabilität der Lungenfunktion oder der bronchialen Hyperreagibilität, die sich bei diesen Patienten oft findet. Differentialdiagnostisch sind ein Medikamenten-induzierter Husten (zum Beispiel ACE-Hemmer), chronische Infektionen der Atemwege oder ein gastroösophagealer Reflux in Betracht zu ziehen. 12

13 3. Therapieziele und therapeutische Maßnahmen im DMP Eine wesentliche Zielsetzung strukturierter Behandlungsprogramme ist die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Patienten. Der erste Schritt hierzu ist die Formulierung von Therapiezielen ge- meinsam mit dem Patienten. In einem zweiten Schritt werden Therapien identifiziert, deren Sicherheit und Wirksamkeit nachgewiesen ist und mit denen sich die angestrebten Therapieziele erreichen lassen. 3.1 Therapieziele für Patienten im DMP Asthma Im Vordergrund stehen die Verbesserung der Lebensqualität sowie die Reduktion der asthmabedingten Morbidität und Mortalität. Die Symptomlast soll verringert sowie die Häufigkeit von Asthmaanfällen und Exazerbationen auf ein Minimum reduziert werden. Bei Kindern und Jugendlichen gilt es, krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung zu vermeiden. Die Therapie soll das Voranschreiten der Krankheit möglichst aufhalten und krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alltag reduzieren. Hierbei gilt es, die bestmögliche Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität bei Minimierung der unerwünschten Nebenwirkungen der Therapie zu erreichen. In den aktuellen nationalen und internationalen Asthmaleitlinien wird zunehmend der Begriff der Asthmakontrolle verwandt. Abhängig von den sechs Kriterien 1. Symptome tagsüber, 2. Symptome nachts, 3. Bedarfsmedikation 2/Woche, 4. Einschränkungen von Aktivitäten, 5. Lungenfunktion, 6. Vorliegen einer Exazerbation wird das Asthma in die Kategorien kontrolliert, teilkontrolliert und nicht kontrolliert eingeteilt. Diese Zuordnung ist nicht nur die Grundlage der medikamentösen Therapie, sondern gibt auch das Therapieziel vor: das Erreichen einer ausreichenden Asthmakontrolle. 13

14 3.2 Therapeutische Maßnahmen Die Therapie des Asthma bronchiale ist multimodal. Neben der medikamentösen Therapie stehen gleichberechtigt nicht-medikamentöse Maßnahmen, die nachgewiesenermaßen die Symptomhäufigkeit und den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. Für jeden Patienten ist eine differenzierte Therapieplanung vorzunehmen, wobei die einzelnen Modalitäten unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten (Symptomhäufigkeit, Komorbiditäten, Alter, Alltagsaktivität et cetera) unterschiedlich gewichtet werden. Im Folgenden werden die wichtigsten Maßnahmen aufgeführt Allgemeinmaßnahmen Aus der genauen Anamnese lassen sich häufig bereits erste Therapieempfehlungen ableiten. Können relevante Allergene identifiziert werden, sollten mit dem Patienten gemeinsam Möglichkeiten gefunden werden, diese soweit möglich zu meiden. Auf die Meidung sonstiger Inhalationsnoxen wie beispielsweise Aktiv- oder Passivrauchen oder Arzneimittel, die zu einer Verschlechterung des Asthma bronchiale führen können (zum Beispiel NSAID), ist gezielt hinzuweisen Strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme Die Schulung stellt die wichtigste nicht-medikamentöse Maßnahme bei der Behandlung eines Asthma bronchiale dar. In zahlreichen Studien wurde belegt, dass die Schulung mit Erlernen eines Peak-Flow- oder symptombasierten Selbstmanagements (Führen eines Asthmatagebuches mit Peak-Flow-Protokoll) und Anwendung eines individuellen Notfallplans zu einer Reduktion von Krankenhauseinweisungen und ungeplanten Notfallbehandlungen führt. Jeder Patient, der in das DMP Asthma bronchiale eingeschrieben wird, soll daher die Möglichkeit erhalten, an einem strukturierten, evaluierten und publizierten Behandlungsprogramm teilzunehmen. Etablierte Schulungsprogramme werden in der Regel von Lungenfachärzten angeboten. Sie können aber auch von Hausärzten erlernt und durchgeführt werden (siehe zum Beispiel train-the-trainer.php). Bei der Schulung von Kindern und Jugendlichen müssen die Eltern mit einbezogen werden. Zu Beginn der Schulung werden Krankheitsstatus (Allergien, Rauchen, Beruf, Medikamente) und spezifische Fragen und Probleme des Einzelnen erhoben, im Verlauf dann diese Fragestellungen im Rahmen des jeweiligen Schulungsmoduls gezielt besprochen. 14

15 Im Rahmen der Schulung müssen bei jedem Patienten die Inhalationstechnik und korrekte Anwendung der verordneten Applikationshilfen überprüft werden. Der Patient sollte am Ende der Schulung sicher zwischen Bedarfs- und Dauermedikation unterscheiden können. Alle Teilnehmer erhalten einen schriftlichen Plan in dem die individuellen Therapieziele, die Medikamente und Notfallmaßnahmen festgehalten sind Körperliche Aktivitäten Körperliche Aktivität im Sinne eines körperlichen Trainings kann zu einer Verringerung der Asthmasymptomatik, zur Verbesserung der Belastbarkeit und der Lebensqualität sowie zur Verringerung der Morbidität beitragen. Patienten sollten diese Maßnahmen in Eigenregie durchführen. Der behandelnde Arzt sollte regelmäßig darauf hinweisen, dass der Patient geeignete Maßnahmen des körperlichen Trainings ergreift (zum Beispiel Schulsport, Teilnahme an Lungensportgruppen), und die Art und den Umfang der Maßnahmen mit dem Patienten in jährlichem Abstand überprüfen. Bei Kindern sollte die regelmäßige Teilnahme am Schulsport gefördert werden, Gefälligkeitsatteste sind hier kontraproduktiv. 15

16 3.2.4 Medikamentöse Therapie Das Ziel der medikamentösen Asthmatherapie besteht darin, den Status eines kontrollierten Asthma zu erreichen beziehungsweise aufrechtzuerhalten. Vorrangig sollten unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und Patientenpräferenzen Medikamente verwendet werden, deren positive Effekte und deren Anwendungssicherheit in prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien nachgewiesen wurden. Je nach Krankheitsausprägung kommen unterschiedliche medikamentöse Therapien zum Einsatz. In der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Asthma und in internationalen Leitlinien wird für Erwachsene das Stufenschema in Abbildung 2a empfohlen, um eine adäquate Asthmakontrolle zu erreichen. Das entsprechende Stufenschema für Kinder ist in der Abbildung 2b dargestellt. Dabei werden Dauertherapeutika (Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden) und Bedarfstherapeutika (Medikamente, die zum Beispiel bei zu erwartender körperlicher Belastung, zur Behandlung von Dyspnoe und insbesondere bei Asthmaanfällen eingesetzt werden) unterschieden. Am häufigsten kommen inhalative Glukokortikoide (ICS) und Beta-Sympathomimetika zur Anwendung. ICS sind Grundbaustein der Dauertherapie, da sie die pathophysiologisch zugrunde liegende Entzündungsreaktion kontrollieren. Beta-Sympathomimetika werden hingegen sowohl als Bedarfs- als auch als Dauertherapeutika eingesetzt. Bezogen auf die Wirkdauer wird in kurz wirkende (short acting beta agonists, SABA) und lang wirkende (long acting beta agonists, LABA) Beta-Sympathomimetika unterteilt. Darüber hinaus wurde bezogen auf die Dauer bis zum Wirkungseintritt noch die Gruppe der rasch wirkenden Beta-Sympathomimetika (rapidly acting beta agonists, RABA) definiert. Hierin finden sich alle SABA und zusätzlich das lang wirkende Formoterol. 16

17 Stufenplan für Erwachsene in Anlehnung an die Nationalen VersorgungsLeitlinien Bedarfsmedikation Dauermedikation Reduzieren wenn möglich Intensivieren wenn nötig Stufe 1 SABA bei Bedarf Stufe 2 Bevorzugt: ICS niedrig dosiert Alternativ in begründeten Fällen: LTRA (Montelukast) Stufe 3 Bevorzugt: ICS niedrig dosiert plus LABA Alternativ in begründeten Fällen: ICS mittel- bis hochdosiert ICS niedrig dosiert plus LTRA (Montelukast) ICS niedrig dosiert plus Theophyllin Stufe 4 Bevorzugt: ICS mittlerer bis hoher Dosisbereich plus LABA Gegebenenfalls plus: LTRA (Montelukast) und/ oder Theophyllin Alternativ zu LABA in begründeten Fällen: LTRA (Montelukast) und/ oder Theophyllin Stufe 5 Zusätzlich zu Stufe 4: Orale Kortikosteroide (niedrigste zur Kontrolle notwendige Dosis) Bei IgE-vermittelter Pathogenese: Monoklonaler Anti-IgE- Antikörper (Omalizumab) RABA bei Bedarf Asthmaschulung und Allergie-/Umweltkontrolle Abbildung 2a Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 2. Auflage 2009 Bei noch unbehandelten Patienten mit Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthma sollte die Langzeittherapie in der Regel auf Stufe 2 begonnen werden. Bei unbehandelten Patienten mit unkontrolliertem Asthma erfolgt der Einstieg mindestens auf Stufe 3. Je nach Persistenz der Symptome muss gegebenenfalls ein stepping-up der medikamentösen Therapie durchgeführt werden. Entsprechend der Beschwerden sollte für jeden Patienten ein individueller Therapieplan ausgearbeitet werden, der Häufigkeit, Art und Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme festlegt. Eventuelle Maßnahmen bei (sub-)akuten Verschlechterungen der Symptomatik sollten in einem Selbstmanagement-Plan schriftlich fixiert werden. Der individuelle Therapieplan ist Gegenstand fortwährender kritischer Überprüfung und richtet sich nach dem Grad der Asthmakontrolle. Art und Anzahl der verwendeten Medikamente werden dem aktuellen Ausprägungsgrad der Erkrankung angepasst. Ziel ist die möglichst vollständige Asthmakontrolle, bei der der Patient praktisch symptomfrei ist und nahezu keine Bedarfsmedikation benötigt ( 2x pro Woche). Ebenso gehört zu einer guten Asthmakontrolle, dass keine Einschränkungen der Alltagsaktivitäten oder nächtliche Symptome auftreten und eine normale 17

18 Lungenfunktion (PEF oder FEV 1 ) besteht. Ist eine dieser Bedingungen nicht erfüllt, muss eine Überprüfung der bisherigen Therapiemaßnahmen erfolgen. Dabei sollte zuerst überprüft werden, ob eine regelhafte und technisch einwandfreie Einnahme der bisher verordneten Medikation erfolgt, ob äußere Faktoren (Allergene, Inhalationsnoxen, Aktiv- und Passivrauchen) besser kontrolliert werden können. Erst danach ist eine medikamentöse Therapieintensivierung in Erwägung zu ziehen. Stufenplan für Kinder nach den Nationalen Versorgungsleitlinien Bedarfsmedikation Langzeittherapeutikum Reduzieren wenn möglich Intensivieren wenn nötig Stufe 1 Bevorzugt: SABA bei Bedarf Alternativ oder zusätzlich: Anticholinergikum (Ipratropiumbromid) Stufe 2 Bevorzugt: ICS niedrig dosiert Alternativ: LTRA (Montelukast) Stufe 3 ICS mitteldosiert oder ICS niedrig- bis mitteldosiert plus LTRA (Montelukast) oder LABA Stufe 4 ICS hochdosiert oder ICS mittel- bis hochdosiert plus LTRA (Montelukast) und LABA Stufe 5 Zusätzlich zu Stufe 4: Orale Kortikosteroide (niedrigste wirksame Dosis) In begründeten Fällen: Bei IgE-vermittelter Pathogenese: Monoklonaler Anti-IgE- Antikörper (Omalizumab) In begründeten Fällen: Retard-Theophyllin Bei Bedarf bevorzugt RABA, alternativ oder zusätzlich Ipratropiumbromid Asthmaschulung und Allergie-/Umweltkontrolle Abbildung 2a Quelle: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 2. Auflage 2009 Bei stabilem Krankheitsverlauf und guter Symptomkontrolle über mindestens drei Monate sollte auch eine Deeskalation der bisherigen Therapiemaßnahmen kritisch überprüft werden, um eine Übertherapie zu vermeiden ( stepping down ). Dabei sollte insbesondere bei der Beendigung einer längeren antientzündlichen Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden die Überweisung zu einem pneumologisch besonders qualifizierten Arzt erwogen werden. In der Umstellungsphase sollen die Patienten engmaschig überwacht werden, auf die Risiken einer selbständigen Beendigung der Therapie sollte eingehend hingewiesen werden. 18

19 Bedarfsmedikation Bedarfstherapeutika kommen auf allen Eskalationsstufen der Asthmatherapie zum Einsatz, auf der niedrigsten Therapiestufe 1 sind sie die einzigen eingesetzten Medikamente. Hauptvertreter der Bedarfstherapeutika sind Beta-2-Sympathomimetika, wie die kurz wirkenden Fenoterol, Salbutamol, Reproterol und Terbutalin sowie das lang wirkende Formoterol, welches ab Stufe 2 ebenfalls als Bedarfstherapeutikum eingesetzt wird. Alle diese Substanzen weisen einen raschen Wirkeintritt auf und sind besonders geeignet, akut auftretende Symptome zu behandeln. Allerdings fiel in großen Studien auf, dass mit der regelmäßigen Gabe von Beta-2-Sympathomimetika die Letalität von Asthmapatienten erhöht wird, insbesondere, wenn diese ohne inhalative Kortikosteroide gegeben werden. Daher sollten Beta-2-Sympathomimetika nur so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich gegeben werden. Grundsätzlich kann die Applikation inhalativ, oral, subkutan, intramuskulär oder intravenös erfolgen. Jedoch ist der inhalativen Therapie wegen der hohen topischen Wirkstoffkonzentration bei nur geringem Auftreten unerwünschter Wirkungen in der Regel eindeutig der Vorzug zu geben. An unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind unter anderem feinschlägiger Skelettmuskeltremor, Unruhe, Tachykardie oder Palpitationen zu beobachten. Seltener treten vor allem bei parenteraler Gabe Muskelkrämpfe, Kopfschmerzen, Schlafstörungen oder Hypokaliämien auf. Weitere Medikamente, die als Bedarfstherapeutika eingesetzt werden, jedoch einen deutlich geringeren Stellenwert haben, sind: inhalative Anticholinergika (wie Ipratropiumbromid) und ihre Fixkombinationen mit Beta-2-Sympathomimetika sowie Theophyllin. All diese Substanzgruppen weisen gegenüber den Beta-2-Agonisten entweder einen deutlich geringeren Therapieeffekt oder eine erhöhte Rate an unerwünschten Arzneimittelwirkungen auf. Daher sollten sie nur in Ausnahmefällen und in schwierig kontrollierbaren Situationen Verwendung finden. Die kurzfristige Gabe oraler Glukokortikoide ( Steroidstoß ) ist insbesondere beim Asthmaanfall beziehungsweise bei einer Exazerbation angezeigt. Im Rahmen einer akuten Exazerbation oder eines Asthmaanfalls werden 25 bis 100 mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. gegeben. In den folgenden Tagen sollte eine rasche Reduktion der Glukokortikoidtherapie erfolgen. Die Gesamtdauer der Akutbehandlung sollte zwei Wochen nicht überschreiten (zum Beispiel 4 Tage 40 mg, 4 Tage 20 mg, 4 Tage 10 mg). Die Häufigkeit des Einsatzes von Bedarfstherapeutika dient auf jeder Therapiestufe als wichtiger Indikator der Asthmakontrolle. Werden sie öfter als zweimal pro Woche eingesetzt, liegt keine vollständige Asthmakontrolle vor und es sollte eine Therapieintensivierung erwogen werden. 19

20 Dauertherapie Bei persistierenden Beschwerden und gehäufter Notwendigkeit (> 2x/Woche) der Anwendung eines schnell wirksamen Betamimetikums, muss die Bedarfsmedikation mit einer Dauertherapie kombiniert werden. Hierbei stellen inhalative Glukokortikosteroide (inhalative cortico-steroids, ICS) die Basis der Langzeittherapie dar. Auf dem Markt sind unterschiedliche Wirkstoffe (zum Beispiel Beclomethason, Budesonid, Fluticason, Ciclesonid, Mometason) erhältlich, für die zum Teil unterschiedliche Applikationsformen bestehen. Vor Verschreibung eines Inhalationssystems sollte sichergestellt werden, dass der Patient in dessen Gebrauch unterwiesen wurde und die korrekte Handhabung demonstriert hat. Wenn möglich, sollte für die Langzeittherapie nur ein Inhalationssystem (nur entweder Dosieraerosol oder Pulverinhalator) verordnet werden. Bei Wechsel eines Inhalationssystems sollte eine Neueinweisung des Patienten in die Handhabung erfolgen und die Notwendigkeit einer Dosisanpassung geprüft werden. In der Regel wird zur Erlangung einer Symptomkontrolle eine höhere Dosierung benötigt, als zur Aufrechterhaltung der Symptomfreiheit. Deshalb kann es ratsam sein, mit einer mittelhohen oder sogar hohen Dosis eines ICS zu beginnen, die dann gegebenenfalls im Verlauf reduziert werden kann. Eine Übersicht über die wichtigsten Vertreter dieser Substanzklasse gibt Tabelle 3. Dosierung von inhalativen Glukokortikosteroiden (ICS) Wirkstoff niedrige Dosis mittlere Dosis hohe Dosis Erwachsene Kinder Erwachsene Kinder Erwachsene Kinder Beclometason < 400 > = 400 > > 400 Budesonid < 400 > = 400 > > 400 Fluticason < 200 > = 200 > > 200 Tabelle 3 Quelle Deutsche Atemwegsliga e.v., Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v., Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma, Pneumologie 2006; 60: : Da auch hier die Anwendung und Wirkung hauptsächlich lokal erfolgt, ist das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen ebenfalls eher gering ausgeprägt. Gelegentlich werden Husten und Heiserkeit beobachtet. Seltener ist ein paradoxer Bronchospasmus. Einem Candida-Befall von Mund- und Rachenschleimhaut lässt sich durch eine Inhalation vor dem Essen und einer Mundspülung beziehungsweise Zahnreinigung nach der Applikation vorbeugen. 20

21 Ist mit dem niedrig dosierten Einsatz von ICS keine ausreichende Krankheitskontrolle zu erreichen, sieht die nächste Eskalationsstufe bei Kindern die Steigerung auf eine mittlere Dosis oder den Einsatz eines Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) vor. Bei Erwachsenen können dann bevorzugt langwirksame Beta-2-Sympathomimetika (long acting beta agonists, LABA) eingesetzt werden. In begründeten Fällen kann auch bei Erwachsenen ein LTRA gegeben werden. Nach jeder Therapieintensivierung soll die Asthmakontrolle in weniger als vier Wochen überprüft werden. Vertreter der Substanzgruppe der langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika sind Formoterol (rascher Wirkungsbeginn, Wirkungsdauer zwölf Stunden) und Salmeterol (langsamer Wirkungsbeginn, Wirkungsdauer ebenfalls zwölf Stunden). Ihr Nebenwirkungsprofil entspricht dem der schnell wirkenden Beta-2-Sympathomimetika. In der Langzeittherapie ist die Kombination mit einem inhalativen Glukokortikosteroid zwingend. Eine Monotherapie mit einem LABA ist wegen seltener aber potentiell tödlicher Nebenwirkungen in der Therapie 21

22 des Asthma bronchiale anders als bei der COPD obsolet. Auch in Kombination sollten sie nur für die kürzest mögliche Zeit angewendet werden und solchen Patienten vorbehalten sein, die mit ICS allein nicht kontrolliert werden können. Bei mindestens dreimonatiger Asthmakontrolle kann eine Reduktion der Therapieintensität erwogen werden (Therapiedeeskalation). Bezüglich der Frage zur angemessenen Strategie der stufenweisen Therapiereduktion gibt es nur unzureichende Evidenz. Nach den vorliegenden Studienergebnissen profitieren mehr Patienten im Sinne einer erhaltenen Asthmakontrolle, wenn zunächst die Dosis des ICS reduziert wird, im Vergleich zur Beibehaltung der ICS-Dosis bei Absetzen des LABA. Demgegenüber stehen die Sicherheitsbedenken bei einer längerfristigen LABA-Therapie, welche eine möglichst zeitlich begrenzte Verordnung nahe legen. Eine klare Empfehlung, ob zuerst LABA oder ICS reduziert werden soll, kann derzeit also nicht ausgesprochen werden. Sie sollten das gemeinsam mit Ihrem Patienten entscheiden und den Krankheits- beziehungsweise Genesungsprozess während des stepping-down sorgfältig begleiten und gegebenenfalls nach drei Monaten eine Kontrolluntersuchung mit Spirometrie durchführen. Die Auswertung der in Bayern eingereichten DMP- Dokumentationen zeigt aber, dass diese Prinzipien immer wieder verlassen werden. So lässt sich oft eine Verwendung von Formoterol oder Salmeterol als alleiniges antiasthmatisches Medikament (ohne regelmäßige antientzündliche Dauertherapie) oder die regelmäßige Anwendung schnell wirksamer Beta-2-Agonisten als alleinige Langzeitmedikation aus den Daten herauslesen. Diese Verwendung stellt jedoch keine sinnvolle Pharmakotherapie dar. Ist auch auf Stufe 3 des Eskalationsschemas keine Krankheitskontrolle zu erreichen, so ist in der Regel zunächst eine Dosissteigerung des inhalativen Glukokortikoids Mittel der Wahl. Alternativ können bei Kindern LABA und LTRA zusätzlich gegeben werden, bei Erwachsenen ist auch eine Therapie mit LTRA und/oder Theophyllin möglich. Erst wenn nach Ausschöpfung dieser Möglichkeiten keine Therapiekontrolle zu erzielen ist, sollte der Einsatz oraler Glukokortikoide als Dauermedikation erwogen werden. Bei Aufnahme einer Dauertherapie ist eine Überweisung zum pneumologisch besonders qualifizierten Arzt angezeigt. In der Dauertherapie sollte stets die niedrigste zur Kontrolle notwendige Dosis eingesetzt werden. Bei längerfristiger Therapie werden verschiedene unerwünschte Arzneimittelwirkungen beobachtet, unter anderem Osteoporose, Myopathie, Katarakt, Infektanfälligkeit und Elektrolytverschiebung. 22

23 4. Kooperation der Versorgungssektoren Die strukturierten Behandlungsprogramme für Asthmapatienten sehen ein zweistufiges Betreuungskonzept vor. Gut kontrollierte Patienten mit stabilem Verlauf werden vom koordinierenden (Haus-)arzt ver- sorgt. Bei komplizierten Verläufen ist die Zusammenarbeit mit einem pneumologisch besonders qualifizierten Arzt oder gar eine stationäre Einweisung zu erwägen. 4.1 Überweisung vom koordinierenden Arzt zum Facharzt Pneumologisch besonders qualifizierte Ärzte sollten vor allem bei einem unzureichenden Erfolg trotz intensivierter Behandlung miteinbezogen werden. Dies kann bei einer vorausgegangenen Notfallbehandlung oder bei einer erforderlichen Dauertherapie mit oralen Glukokortikosteroiden der Fall sein. Darüber hinaus ist zu überprüfen, ob eine Überweisung erforderlich ist bei: Beendigung einer antientzündlichen Dauertherapie Verschlechterungen in der Schwangerschaft Begleiterkrankungen (COPD, chronische Sinusitis, rezidivierender Pseudo-Krupp) Verdacht auf eine allergische Genese des Asthma bronchiale Verdacht auf berufsbedingtes Asthma bronchiale Eine Besonderheit ist die vorgesehene Überweisung eines Patienten, wenn bei stabilem Krankheitszustand und guter Kontrolle das Absetzen einer antientzündlichen Medikation erwogen wird. 4.2 Einweisung ins Krankenhaus Die umgehende Krankenhauseinweisung ist bei lebensbedrohlichen oder schweren, persistierenden Anfällen zu veranlassen. Auch bei schweren pulmonalen Infekten ist ein stationärer Aufenthalt in der Regel erforderlich. Eine notfallmäßige Einweisung sollte bei Erwachsenen erfolgen, bei einem Absinken des Peak-Flows unter 30 Prozent des persönlichen Bestwertes beziehungsweise unter 100 l/min, bei einer Atemfrequenz von mehr als 25 pro Minute, bei Sprech-Dyspnoe oder deutlicher Abschwächung des Atemgeräusches. Bei Kindern und Jugendlichen muss bereits bei ei- nem Absinken des Peak-Flows unter 50 Prozent des persönlichen Bestwertes, fehlendem Ansprechen auf schnell wirksame Beta-2-Sympathomimetika, einem deutlichen Abfall der Sauerstoff-Sättigung, Sprech- Dyspnoe oder Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und einer deutlichen Abschwächung des Atemgeräuschs die stationäre Einweisung erwogen werden. Darüber hinaus ist selbstverständlich bei schwangeren Patientinnen und drohender Gefährdung des Kindes ein Krankenhausaufenthalt zu prüfen. 23

24 4.3 Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen Patienten mit Asthma bronchiale sollte eine pneumologische Rehabilitation angeboten werden, wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende körperliche, soziale oder psychische Krankheitsfolgen bestehen, die die Möglichkeiten von normalen Aktivitäten beziehungsweise der Teilhabe am normalen beruflichen und privaten Leben behindern, zum Beispiel bei Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, eines geeigneten und angemessenen Schulabschlusses beziehungsweise einer Berufsausbildung. Eine Rehabilitationsleistung ist insbesondere zu erwägen bei schweren Asthmaformen mit relevanten Krankheitsfolgen trotz adäquater medizinischer Betreuung, insbesondere bei Ausschöpfung der Therapie bei schwierigen und instabilen Verläufen mit schwerer bronchialer Obstruktion, ausgeprägter bronchialer Hyperreagibilität, psychosozialer Belastung und/oder bei schweren medikamentös bedingten Folgekomplikationen. Bei Kindern und Jugendlichen ist eine Rehabilitationsmaßnahme außerdem zu erwägen bei krankheitsbedingt drohender Leistungs- und Entwicklungsstörung. Diese kann je nach Schwere der Symptomatik und äußeren Umständen sowohl ambulant als auch stationär erfolgen. Die pneumologische Rehabilitation soll Patienten darin unterstützen, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie soziale Integration zu erlangen und aufrecht zu erhalten. Voraussetzung hierfür ist die Arbeit eines multidisziplinären Teams, das grundsätzlich wissenschaftlich untermauerte Verfahren zur Diagnostik und Therapie anwendet. Eine Rehabilitationsmaßnahme kann Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten, umfassenden Versorgung des Patienten sein. Die Notwendigkeit einer Rehabilitationsleistung ist individuell zu prüfen. 24

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