Diagnostische Mammographie und Sonographie: Korrelation von diagnostischer BI-RADS-Einstufung mit dem histologischen und klinischen Endbefund

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1 J. Lorenzen 1 A. K. Wedel 1 B. W. Lisboa 2 T. Löning 3 Diagnostische Mammographie und Sonographie: Korrelation von diagnostischer -Einstufung mit dem histologischen und klinischen Endbefund G. Adam 1 Diagnostic Mammography and Sonography: Concordance of the Breast Imaging Zusammenfassung Ziel: In einer retrospektiven Studie sollte der Grad der Übereinstimmung der Bewertung von diagnostischer Mammographie und Sonographie mit der Enddiagnose analysiert werden. Material und Methoden: Wir untersuchten 632 diagnostische Mammographien und Sonographien, die im Zeitraum zwischen 21 und 23 in der Ambulanz der Universitätsklinik durchgeführt worden waren (Alter: 23 1, im Mittel: 58). Das endgültige Ergebnis (Histologie: 554; Verlaufskontrollen: 78) wurde bestimmt und die Übereinstimmung der mammographischen und sonographischen Bewertung mit der endgültigen Diagnose verglichen. Ergebnisse: Es wurden 23 benigne (36 %) und 42 maligne Läsionen (64 %) histologisch bzw. durch Verlaufskontrolle verifiziert. In den -Kategorien 1 und 2 wurden 11 Läsionen (2 %) richtig eingruppiert. 142 Läsionen wurden in die Kategorie 3 (22 %) eingestuft, wobei in fünf Fällen histologisch ein Malignom nachgewiesen wurde. 264 Fälle (42 %) wurden mit 4 bewertet, von denen 77 Eingruppierungen als falsch positiv dokumentiert wurden (positiver Vorhersagewert [PPV] für einen malignen Befund: 71 %). In 215 Fällen wurde eine Läsion mit 5 diagnostiziert (34 %), die sich in fünf Fällen als falsch positiv herausstellte (PPV: 98 %). Die Sensitivität der Mammographie betrug 92 % bei einer Spezifität von 75 %. Die Sonographie erreichte eine Sensitivität von 86 % bei einer Spezifität von 76 %. Die höchste Korrelation zwischen BI- RADS-Einstufung und Enddiagnose erreichte die diagnostische Kombination aus Mammographie und Sonographie mit einem Reporting Assessments and Final Clinical Outcome Abstract Purpose: The purpose of the study was to assess the final clinical outcome of Categories for diagnostic mammography and sonography. Material and methods: We analysed 632 mammography and sonography examinations from women with diagnostic indications (age: 23 1, mean 58) performed during 21 and 23. All patients received mammography and sonography examinations at different outside facilities and all patients received an additional sonography examination at the university radiology department and if necessary supplemental mammographic views. Final clinical outcome (Histology: 554; follow-up: 78) was ascertained in each case and concordance of -categories for mammography and sonography and final diagnosis were analysed. Results: Final diagnosis yielded 23 benign lesions (36 %) and 42 cancers (64 %). Concordance of BI- RADS Assessment and final outcome was documented in 542 cases (86 %). There were 11 correct category 1 and 2 assessments (2 %). 142 lesions were classified with 3 (22 %) with 5 false negative ratings. There were 264 category 4 lesions (42 %) with a PPV for a malignant lesion of 71 % (187/264) and finally lesions with a PPV of 98 % (21/215). Overall sensitivity of mammography was 92 % with specificity of 75 % and for sonography 86 % and 76 %. Mammography had a significantly higher detection rate for malignant lesions than sonography. The highest correlation between category and final outcome was documented for the diagnostic combination of mammography and sonography with a kappa-value of Institutsangaben 1 Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 2 Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 3 Abteilung für Gynäkopathologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Korrespondenzadresse PD Dr. Jörn Lorenzen Radiologisches Zentrum, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg lorenzen@uke.uni-hamburg.de Bibliografie Fortschr Röntgenstr 25; 177: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI 1.155/s Online-Publikation: 25 ISSN

2 Kappa-Wert von,817 (p <,1) gefolgt von der Mammographie (,684) und der Sonographie (,631). Die Gesamtkorrelation zwischen -Diagnose und endgültigem Ergebnis betrug,681 (p <,1). Schlussfolgerung: Die Anwendung des BI- RADS-Systems bei der diagnostischen Mammographie führt in Kombination mit der Sonographie zu einer hohen Sensitivität im Nachweis maligner Tumoren bei einem vertretbaren Anteil an falsch positiven Befunden. (p <.1), followed by mammography (kappa:.684) and sonography (kappa:.631). The overall correlation was.681 (p <.1). Conclusion: assessments of diagnostic mammography and sonography yields in a high cancer detection rate with a justifiable part of false positive ratings. Key words Breast neoplasm diagnosis quality assurance second opinion TM 1546 Einleitung Das Breast Imaging Reporting and Data System () wurde von dem American College of Radiology entwickelt [1] und auch in Deutschland für die Mammographiebefundung autorisiert [2, 3]. Mit Hilfe des -Systems werden mammographische und neuerdings auch sonographische Befunde anhand einer 5er- Klassifikation eingestuft [4]. Zweck dieser Einstufung sind die Standardisierung und Vereinheitlichung von mammographischen und sonographischen Befunden. Die Zuordnung eines Befundes in benigne oder maligne soll somit erleichtert werden. Ferner gibt die Kategorisierung Richtlinien für das weitere Prozedere vor, ob z. B. eine Verlaufskontrolle ausreichend ist oder eine bioptische Klärung erfolgen sollte. Ein weiterer Vorteil und die Intention des Systems ist die bessere Vergleichbarkeit von Studienergebnissen verschiedener Kliniken auch mit der Möglichkeit der Qualitätssicherung der Befundung [5, 6]. Untersuchungen über den Zusammenhang zwischen der diagnostischen -Kategorisierung und dem endgültigen Ergebnis liegen für die Screening-Mammographie vor [7 9], für die diagnostischen Mammographien sind Untersuchungen über den Zusammenhang von mammographischen und sonographischen Einstufungen und der Korrelation mit dem Endergebnis bisher nicht publiziert. Die diagnostische bzw. kurative Indikation zur Mammographie ist aber zurzeit in Deutschland noch das vorherrschende Verfahren. Bei der indikativen Mammographie, z. B. bei der Abklärung eines Tastbefundes oder von Brustschmerzen, hat die Mammasonographie einen hohen Stellenwert als ergänzendes Verfahren zur Mammographie auch in den Leitlinien erlangt [1 13]. Im Rahmen einer Qualitätssicherungsmaßnahme des Brustzentrums sollte daher die Übereinstimmung der -Kategorisierung der mammographischen und sonographischen Befunde mit der endgültigen Diagnose bei der kurativen Indikation analysiert werden. ren (Abb. 1). Bei allen in diese Studie eingeschlossenen Fällen war bereits auswärts eine Primärbefundung durch einen Radiologen und/oder einen Gynäkologen erfolgt und die in diese Studie aufgenommenen Frauen stellten sich zur Zweitbefundung bzw. zur weiteren Abklärung vor. Die Vorstellung in der Ambulanz der Mammadiagnostik erfolgte zum einen bei auffälligen sonographischen und mammographischen Befunden mit Indikationsüberprüfung einer eventuellen bioptischen Intervention oder bei Indikation zur engmaschigen diagnostischen Verlaufskontrolle; bei insgesamt 555 Frauen war ein mammographischer Befund und bei 483 Frauen ein sonographischer Befund vorbeschrieben. Zum anderen handelte es sich um Frauen mit auffälligem klinischen Befund (Tastbefund, Mastodynie, Mastitis, Galaktorrhoe) und auswärtiger unauffälliger Diagnostik; 337 der 632 Patientinnen (53 %) wiesen in der klinischen Untersuchung einen neu aufgetretenen Palpationsbefund auf. In der Ambulanz erfolgte regelhaft eine Palpationsuntersuchung. Eine sonographische Untersuchung erfolgte bei allen 632 Frauen mit 7,5 1 MHz Linearschallköpfen (AU4 Idea, Esaote GmbH, München; Sonoline Sienna, Siemens AG, Erlangen). Wenn noch nicht vorliegend wurde eine ergänzende Mammographie bzw. es wurden für notwendig erachtete ergänzende Ziel- und Vergrößerungsaufnahmen durchgeführt Material und Methoden 4 Eingeschlossen in diese von der lokalen Ethikkommission genehmigte retrospektive Studie wurden 632 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 58 Jahren (23 1 Jahre). Alle Frauen waren zwischen Januar 21 und Juli 23 im Brustzentrum des Universitätsklinikums untersucht worden. 47 Frauen (74%) entstammten dabei der Hauptaltersgruppe zwischen 5 und 7 Jah- 2 Abb. 1 < >9 Altersklassen Altersverteilung

3 (Mammo-Diagnost 3, Philips, Best, Niederlande). Die Untersuchungen wurden von einem Facharzt mit mindestens einjähriger ganztägiger Tätigkeit in der Mammadiagnostikambulanz der Universitätsklinik mit mehr als 5 Mammographien und Sonographien jährlich durchgeführt. Ergänzend wurden in unabhängiger Doppelbefundung die auswärtigen und ergänzend angefertigten Mammographie- und Sonographieaufnahmen von einem zweiten Facharzt (mindestens zweijährige ganztätige Tätigkeit) im Konsensusverfahren befundet. Für die Befunddokumentation wurde ein Evaluationsbogen angelegt, mit Angaben zu Anamnese (Vorerkrankungen der Brust, Operationen, Hormoneinnahme, Familienanamnese bez. Brustkrebs) sowie klinischen Symptomen (Palpationsbefund, Mastodynien, Galaktorrhoe), dem Ergebnis der Mammographie und Sonographie und der abschließenden Beurteilung nach konsensueller Zweitbefundung. Die Mammographieaufnahmen wurden entsprechend dem von der Deutschen Röntgengesellschaft autorisierten -System des American College of Radiology mit der Befundung in fünf Kategorien eingestuft [1 3]. Die sonographischen Befunde wurden in eine Dignitätseinstufung anhand einer Fünferklassifikation eingestuft, in Anlehnung an die Dignitätskriterien nach dem -System. Diese Einstufung erfolgte entsprechend der S1-Leitlinie Mammasonographie der Deutschen Gesellschaft für Senologie und der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM): Klasse I: unauffällig, Klasse II: benigne erscheinende Befunde (z. B. Zysten), Klasse III: solid erscheinende Befunde, die ausschließlich Benignitätskriterien zeigen oder sich in Verlaufskontrollen unverändert erweisen, Klasse IV: abklärungsbedürftig, Klasse V: malignitätsverdächtig [1, 12]. Die seit Dezember 23 existierende -Klassifikation für Mammasonographie des American College of Radiology lag im Befundungszeitraum bis Juli 23 noch nicht vor und ist bisher auch von keiner Fachgesellschaft autorisiert [4]. Bei Studienbeginn waren von allen Patientinnen die Verläufe bekannt, d. h., die histologischen Ergebnisse aus Stanzbiopsien und Operationen lagen vor (554 Patienten: 88 %) bzw. klinische Verlaufskontrollen über mindestens 9 Monate (9 26 Monate) konnten gewährleistet werden (77 Patienten). Die Befunde wurden entsprechend der jeweiligen Methode (Mammographie/Sonographie) und deren diagnostischer Bewertung am Untersuchungstag bewertet. In der retrospektiven Auswertung wurden zwei Diagnostikgruppen gebildet. Entweder nicht karzinomverdächtig ( 1 3) oder karzinomverdächtig ( 4 5). In mindestens einem diagnostischen Verfahren musste der Verdacht auf ein Karzinom geäußert werden, um bei histologisch malignem Befund als richtig positiv bzw. bei histologisch benignem oder unauffälligem Befund als falsch positiv gewertet zu werten. Die statistische Auswertung erfolgte bezüglich Sensitivität, Spezifität, positivem Vorhersagewert, negativem Vorhersagewert von Mammographie und Sonographie. Der Nachweis von malignen und benignen Befunden mit der Mammographie und Sonographie wurde mit Hilfe des McNemar-Tests berechnet. Ein p-wert von kleiner,5 wurde als signifikant angenommen. Zusätzlich wurde der Grad der Übereinstimmung zwischen der -Einstufung und der endgültigen Diagnose anhand des Kappa-Index nach Cohen mit Hilfe des Statistikprogramm SPSS (Statistical Package for Social Sciences) berechnet [14]. Die Interpretation der Kappa-Werte erfolgte nach Landis und Koch:,,2: ungenügend,,21,4: ausreichend,,41,6: befriedigend,,61,8: gut,,81 1,: sehr gut [15]. Ergebnisse Histologie 241 (38 %) der zu beurteilenden Läsionen im untersuchten Kollektiv hatten eine Größe unter 1 cm und 22 von 1 2 cm (35 %) und 169 Läsionen eine Größe von mehr als 2 cm (27 %). In der Mammographie überwogen die Herdbefunde ohne bzw. mit Mikrokalk mit insgesamt 427 Läsionen (68%), gefolgt von Mikrokalk in 124 Fällen (2 %) und Parenchymasymmetrien bzw. Architekturstörungen bei 18 Patientinnen (3 %). 61 Läsionen (1%) waren nur in der Sonographie als Herdbefund sichtbar. In zwei Fällen waren die Mammographie und Sonographie unauffällig (Tab. 1). Tab. 1 Verteilung der mammographischen Befunde in Abhängigkeit von der Größe und Entität < 1 cm 1 2 cm > 2 cm gesamt Herdbefund (6%) Herdbefund mit Mikrokalk (8%) Mikrokalk (2%) andere (3%) nur Sonographie (1%) gesamt 241 (38%) 22 (35%) 169 (27%) 63 1 Asymmetrien bzw. Architekturstörungen in der Mammographie 2 Befunde, die nur in der Sonographie abgrenzbar waren Ein histologisch verifizierter maligner Befund lag in 42 Fällen (64 %) vor. In 4 Fällen wurde histologisch ein Carcinoma lobulare in situ nachgewiesen, bei 37 Patientinnen ein duktales Carcinoma in situ. 273 Patientinnen hatten ein invasives duktales Karzinom und 87 Frauen ein invasives Karzinom vom lobulären Typ. Bei einer Patientin wurde ein Sarkom nachgewiesen. Insgesamt waren 247 der 361 invasiven Karzinome im Tumorstadium T1 (68%) und 114 im Stadium T2 (Abb. 2). Von den 337 Frauen mit einem neu aufgetretenen Tastbefund hatten 254 ein Malignom. Einen benignen Befund dagegen zeigten 23 Frauen (36 %). Dieser wurde in 77 Fällen durch eine Verlaufskontrolle nachgewiesen und bei den restlichen 153 Patientinnen erfolgte eine histologische Verifizierung durch Stanzbiopsie oder mittels operativer Exzision. In 31 Fällen wurde histologisch mastopathisches Drüsenparenchym nachgewiesen. Bei 31 Patientinnen ließ sich histologisch ein Fibroadenom nachweisen, in 12 Fällen ein Papillom und drei Patientinnen hatten Brustlipome. 1547

4 -Einstufung Eine Einstufung in die -Kategorien 1 und 2 erfolgte bei 11 Frauen. Ein wahrscheinlich gutartiger Befund ( 3) wurde bei 142 Frauen (22 %) angenommen. Die verbleibenden 479 Patientinnen (76%) wurden mit der Kategorie 4 und 5 in die Gruppe der malignen Befunde eingestuft (Abb. 3). Von den 187 Frauen mit einem Alter unter 5 Jahren erfolgte in 76 Fällen (41 %) eine Eingruppierung in die Kategorien 1 3 und bei 111 Frauen in die Kategorien 4 5 (Abb. 4) Tumorstadien Tis T1 T In der Altersgruppe der Frauen über 5 Jahre erfolgte eine überwiegende Einstufung in die -Kategorie 4 und 5 mit insgesamt 37 Eingruppierungen (83 %) und 75 Fälle wurden benigne eingeschätzt. Eine richtige Einstufung anhand des -Systems im Vergleich zum histologischen Ergebnis bzw. der Verlaufskontrolle erfolgte bei insgesamt 545 Frauen (86 %). 87 Frauen (14 %) hingegen wurden falsch kategorisiert. Alle 11 Frauen, deren Befund in die Kategorie 1 und 2 gruppiert worden war, zeigten einen benignen bzw. unauffälligen Befund. Ein benigner Befund bestätigte sich ebenfalls bei 137 von 142 Frauen, die in 3 klassifiziert wurden, während sich bei 5 Patientinnen ein maligner Befund im Sinne eines falsch negativen Befundes herausstellte. In 4/5 Fällen wurde ein invasives Karzinom mit einer Größe zwischen 8 und 11 mm nachgewiesen und in einem Fall ein DCIS von 7 mm Größe. In drei Fällen wurde ein Herdbefund in der Mammographie und Sonographie von beiden Verfahren in die Kategorie III eingestuft. In einem weiteren Fall war bei unauffälliger Sonographie in der Mammographie abgrenzbarer Mikrokalk mit III klassifiziert und im letzten Fall bei unauffälliger Mammographie (Kategorie I) ein glatt begrenzter Herdbefund in der Sonographie mit Kategorie 3 eingestuft worden. In die -Kategorie 4 wurden insgesamt 264 (42 %) und in die -Kategorie Fälle (34 %) eingruppiert. Bei 82 Frauen (13 %) stellten sich die diagnostisch maligne eingestuften Befunde als histologisch unauffällig heraus. 77/82 wurden fälschlicherweise dabei in 4 und 5 Befunde in die Kategorie 5 eingestuft. In dieser Gruppe überwogen die Befunde unter 1 cm Größe, die 45 % der falsch positiven Befunde ausmachten, und die Herdbefunde mit und ohne Mikrokalk, die 56 % der Befunde in dieser Gruppe stellten (Tab. 2). Bezogen auf den relativen Anteil am Gesamtkollektiv überwogen allerdings die nur sonographisch sichtbaren Befunde, die in 17 % der Einstufungen falsch positiv waren (14/82). Es fanden sich bei den falsch positiven Befunden in der überwiegenden Zahl Mastopathien (34/82). Einen weiteren deutlichen Anteil bildeten die Fibroadenome mit 13 Fällen. Der Rest unterteilte sich in duktale Hyperplasien (4), Papillomatosen (1), Lipome (3), tumorfreies Parenchym ohne Malignitätskriterien (16), eine Zyste und eine Fettgewebsnekrose. Abb. 2 Verteilung der Tumorstadien: Tis: Carcinoma in situ; T1: Tumor bis 2 cm Größe; T2: Tumor größer 2 cm, aber kleiner 5 cm Abb Altersabhängigkeit der -Einstufung <5 Jahre > 5 Jahre 2 2 -Einstufung Verteilung der -Einstufung der 632 Fälle Abb. 4 Verteilung der -Einstufung für die Altersgruppe bis 5 Jahre und älter. Tab. 2 Verteilung der falsch positiven Befunde in Abhängigkeit von der Größe und Entität < 1 cm 1 2 cm > 2 cm gesamt Herdbefund (54%) Herdbefund mit Mikrokalk (2%) Mikrokalk (23%) andere (4%) nur Sonographie (17%) gesamt 37 (45%) 25 (31%) 2 (24%) 82 1 Asymmetrien bzw. Architekturstörungen in der Mammographie 2 Befunde, die nur in der Sonographie abgrenzbar waren

5 In der -Kategorie 1 und 2 zeigte sich ein positiver Vorhersagewert (PPV) für das Vorliegen einer malignen Läsion in dieser Gruppe von % ( maligne Läsionen bei 11 Fällen) bzw. 1% für das Vorliegen einer benignen Läsion. 142 Läsionen wurden in die Kategorie 3 eingestuft. Der PPV für Malignität betrug 3 % (5/142 Fällen) bzw. 97 % für Benignität. 264 Fälle wurden mit der Kategorie 4 bewertet bei einem PPV von 71 % (Malignität) bzw. 29 % (187/264) und Läsionen wurden diagnostiziert mit einem PPV von 98 % bzw. 2 % (21/215). Die Gesamtkorrelation für das verifizierte Vorliegen einer benignen oder malignen Läsion im Vergleich zur diagnostischen - Klassifikation erreichte einen guten Grad der Übereinstimmung mit einem Kappa-Wert von,681 (p <,1). Mammographie und Sonographie Von den 632 insgesamt durchgeführten Mammographien zeigte sich in 555 Fällen ein mammographischer Befund, der in 432 Fällen als maligne eingestuft wurde. Falsch negativ war die Mammographie in 29 Fällen. Falsch positive Mammographiebefunde zeigten sich dagegen in 61 Fällen. Zusammenfassend ergaben sich für die Mammographie eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von 75 %. Die Übereinstimmung zwischen der diagnostischen Aussage der Mammographie und dem endgültigen Ergebnis erreichte ein Kappa von,684 (p <,1, Tab. 3). Die Sonographie wies in 483 Fällen einen Befund auf. In 348 Fällen wurde der Befund korrekterweise als malignomverdächtig eingestuft. Bei 53 Frauen wurde das Malignom in der Sonographie nicht detektiert. Falsch positiv war die Sonographie dagegen bei 55 Frauen. Für die Sonographie ergaben sich daher insgesamt eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 76 %. Der Kappa-Wert der Gesamtkorrelation betrug,631 (Tab. 3). Eine höhere Korrelation aus der primären -Einstufung und dem Endergebnis wurde erreicht, wenn die Mammographie und Sonographie in der malignen bzw. benignen Einschätzung eines Befundes übereinstimmten. Von den 518 Fällen, bei denen eine Übereinstimmung vorlag, wurden 97 % der bösartigen und 81 % der gutartigen Fälle richtig klassifiziert. Die Korrelation lag mit,817 signifikant höher als bei den einzelnen Verfahren und erreichte eine sehr gute Übereinstimmung. Die Sensitivität betrug in dieser Gruppe 97 % (5 falsch negative Befunde), die Spezifität 81% (34 falsch positive Befunde). Tab. 3 Sensitivität, Spezifität und Übereinstimmung mit dem endgültigen Ergebnis (Kappa-Wert) der verschiedenen Diagnostikmethoden Sensitivität Spezifität Kappa Sonographie gesamt 86% 76%,631 Mammographie gesamt 92% 75%,684 Mammo/Sono identisch 1 97% 81%,817 Mammographie different 2 69% 43%,113 Sonographie different 2 31% 57%,12 1 Mammographie und Sonographie stimmen in der benignen bzw. malignen Einstufung überein. 2 Die mammographische und sonographische Befundung stimmen in der malignen bzw. benignen Einstufung nicht überein. In 114 Fällen ergab sich eine widersprüchliche Aussage der Mammographie und Sonographie bezüglich der Dignität eines Befundes. In diesem Kollektiv betrugen die Sensitivität und Spezifität für die Mammographie 69 % (22 falsch negative Befunde) und 43 % (26 falsch positive Befunde). Die Sonographie erreichte in diesem Kollektiv eine ungenügende Sensitivität von 32 % (46 falsch negative Befunde) und eine Spezifität von 52 % (2 falsch positive Befunde). Der Kappa-Wert von,113 für die Mammographie und,12 für die Sonographie zeigte keinen signifikanten bzw. ungenügenden Zusammenhang zwischen den Befunden und der endgültigen Diagnose (Tab. 3). Betrachtet man allerdings insgesamt die Häufigkeit im Nachweis eines malignen Befundes mit der Mammographie bei allen 632 Patienten im Vergleich zur Sonographie, so zeigt sich ein signifikanter Vorteil der Mammographie (p =,5), wohingegen der Nachweis eines benignen oder unauffälligen Befundes keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Verfahren ergab (p =,46). Diskussion Eine wesentliche Intention des -Systems ist die Standardisierung von Befunden mit der Ableitung von Indikationen für die weitere Vorgehensweise [1]. Dieses System ermöglicht daher auch ein Benchmarking der eigenen Daten mit externen Studienergebnissen. Entsprechend ist das -System auch in der S3-Leitlinie der Brustkrebsfrüherkennung übernommen worden und stellt bei der Erstellung der Qualitätsindikatoren einen wesentlichen Bestandteil dar [1]. In Deutschland ist zurzeit noch die diagnostische bzw. kurative Mammographie das etablierte Verfahren. Entsprechend den Leitlinien soll aber auch die Sonographie zumindest bei Befunden der Kategorie 4 und 5 ergänzend eingesetzt werden, aber auch bei dichten Drüsenkörpern, auffälligem Tastbefund und klinisch okkulten mammographischen Befunden [1 12]. Daten über den Zusammenhang der -Klassifikation und dem histologischen Ergebnis bei der kurativen Mammographie und der ergänzenden Sonographie liegen bisher nicht vor. Die Indikationen zur diagnostischen Mammographie führen aber zu einer Veränderung des Patientenkollektivs im Vergleich zu den publizierten Daten der Screening-Mammographie und sind daher nicht unmittelbar auf die kurative oder diagnostische Mammographie zu übertragen. Insbesondere sind der Anteil der Biopsieindikationen und letztlich auch der nachweisbare Anteil an Malignomen und der Prozentsatz höhergradiger Tumorstadien erhöht. Diesbezüglich führten Dee et al. [16] in einer Studie einen Vergleich zwischen diagnostischen und Screening-Mammographien durch, in die Mammographieergebnisse einbezogen wurden. Durchgeführt wurde eine Biopsie bei den diagnostischen Mammographien 9-mal so häufig im Vergleich zu den Screeninguntersuchungen und die Karzinomhäufigkeit im Kollektiv der diagnostischen Mammographien überwog mit 46 % die der Screening-Mammographien mit 38 %. In dem von uns untersuchten Kollektiv ist der Anteil der nachgewiesenen Malignome mit 63 % ebenfalls deutlich gesteigert. Ein Grund für den höheren Anteil an Malignomen in unserem Pa- 1549

6 155 tientenkollektiv liegt zum einen sicherlich in der Selektion der Patienten. Es handelte sich in allen Fällen um Frauen, die bereits auswärts vordiagnostiziert waren und sich zur Zweitbefundung in der überwiegenden mit einem mammographischen bzw. sonographischen Befund vorstellten. Zum anderen stellte sich die Hälfte der Frauen mit einem neu aufgetretenen Tastbefund vor, bei denen letztlich in 75 % der Fälle auch ein Malignom vorlag. Auch Dee et al. konnten bereits in ihrer Studie bei Patienten mit einem Tastbefund mit 63 % einen erhöhten Anteil an Malignomen dokumentieren. Auch der Anteil an höhergradigen Tumorstadien ist in unserer Studie gegenüber Screeningkollektiven mit einem Anteil von 28 % der malignen Tumoren im Tumorstadium T2 leicht erhöht. Ein Carcinoma in situ wurde hingegen nur in 1 % der Malignome nachgewiesen, während das DCIS in Screeningkollektiven bis zu einem Drittel der malignen Läsionen ausmacht. Die selektive Zusammensetzung des Patientenkollektivs spiegelt sich folgerichtig auch in den Anteilen der fünf -Kategorien wider. Nur 24 % der Fälle wurden in die Kategorien 1 3 eingestuft, während der überwiegende Anteil der Befunde als wahrscheinlich maligne bzw. maligne eingestuft wurde. In 5 Fällen wurde in unserer Studie ein histologisch maligner Befund dabei fälschlicherweise in der Gruppe der mit 3 bewerteten Befunde eingestuft. Dies entspricht einer Falsch-negativ-Rate von 3,6 % und ist vergleichbar mit anderen Studien mit Werten zwischen 2 und 4,6 % [8, 17, 18]. Der positive Vorhersagewert für ein Malignom von 71 % für die -4-Kategorie und von 98 % für die Kategorie 5 in unserer Studie ist hingegen ein erfreulich hoher Wert, da insbesondere bei diagnostischen Mammographien der höhere Anteil an Patienten mit familiärem Brustkrebsrisiko, neu aufgetretenen Tastbefunden und mammographischen bzw. sonographischen Befunden die Abwägung zwischen ausreichender Sensitivität bei vertretbarer Spezifität auch aus medikolegalen Aspekten erschwert ist. So führt die Angabe eines Tastbefundes zu einer signifikanten Abnahme der Spezifität und zu einer Erhöhung unnötiger Biopsieindikationen bei den Patientinnen [19, 2]. Hierbei spielt die Erfahrung der Untersucher eine entscheidende Rolle. Sickles et al. konnten bei einer Untersuchung von diagnostischen Mammographien nachweisen, dass die Biopsieindikation bei den Spezialisten (mehr als 5 Mammographien pro Jahr) mit 9,9 % der Untersuchungen unter dem der Allgemeinradiologen (15,8 %) im gleichen Patientenkollektiv lag [21]. Trotz niedriger Biopsierate wurden durch die Spezialisten aber mit 59 Karzinomen auf 1 Patienten nahezu doppelt so viele Karzinome entdeckt wie bei den Allgemeinradiologen. Auch die Erfahrung mit dem -System kann dabei zu einer gesteigerten Effizienz führen. So konnten Berg et al. zeigen, dass ein gezieltes Training zu einer Steigerung der Trefferquote bei den malignen Läsionen von 73 % auf 88 % und bei den benignen Läsionen von 43 % auf 51 % führen kann [22]. Bei den falsch positiven Befunden überwogen erwartungsgemäß die Läsionen unter 1 cm Größe in unserer Studie, die 38 % der falsch positiven Befunde ausmachten. Bezogen auf den relativen Anteil am Gesamtkollektiv überwogen die nur sonographisch sichtbaren Befunde, die in 18 % der Einstufungen falsch positiv waren. Auffällig ist diesbezüglich, dass die Sonographie bei differenter Einstufung des Befundes im Vergleich zur Mammographie nur noch weniger als die Hälfte der Karzinome in demselben Patientenkollektiv nachweisen konnte und sogar eine negative Übereinstimmung mit dem endgültigen histologischen Ergebnis in dieser Subgruppe aufwies. Die ergänzende Sonographie führte hingegen zu einer Steigerung der Korrelation mit der Enddiagnose, wenn die sonographische Einstufung eines Befundes mit der mammographischen BI- RADS-Klassifizierung übereinstimmte. Hier konnte in unserer Studie die höchste Korrelation bzw. Sensitivität und Spezifität erreicht werden, wie sie bereits auch in anderen Studien beobachtet wurde [23 25]. So beschrieben Kolb et al. einen Anstieg der Sensitivität von 74 % bei der Kombination Palpation und Mammographie auf 97 % bei dem kombinierten diagnostischen Einsatz von Mammographie und Sonographie. Insbesondere bei dichtem Brustdrüsenparenchym wird ein Benefit durch den Einsatz der Sonographie beschrieben [24]. Auch Zonderland konnte in einem Kollektiv von 4811 Fällen einen Anstieg der Sensitivität von 83% mit der Mammographie, auf 91 % durch die ergänzende Sonographie beobachten [25]. Einschränkend muss allerdings festgestellt werden, dass die Sonographie in diesen Studien immer in Kenntnis des mammographischen Befundes durchgeführt wurde und somit die Aussage der Sonographie durch den Befund der Mammographie beeinflusst bzw. bevorteilt war [26]. Für eine abschließende Bewertung der sonographischen Bedeutung in der Brustkrebsdiagnostik wurde daher eine geblindete sonographische Multizenter-Studie gefordert, die 23 vom American College of Radiology initiiert wurde [27]. Insgesamt war die Mammographie der Sonographie in der Übereinstimmung der -Klassifikation mit dem histologischen Ergebnis in der vorliegenden Studie überlegen. Insbesondere in der Detektion maligner Befunde zeigte die Mammographie einen signifikanten Vorteil gegenüber der Sonographie. Die in dieser Studie berechneten Werte für die Sensitivität von 92 % bei einer Spezifität von 75 % entsprechen den Daten von bisher publizierten Studien zur diagnostischen Mammographie [19, 23]. Ein wichtiger Vorteil der Mammographie ist die nahezu ausschließliche Diagnostik des DCIS, wobei der Anteil des DCIS in diagnostischen Kollektiven geringer ist als in Screeningpopulationen [16]. In unserer Studie machte das Carcinoma in situ aber immer noch einen Anteil von 1 % der malignen Läsionen aus und der Anteil von reinen Mikrokalkläsionen im Gesamtkollektiv betrug immerhin 2%. Zusammenfassend führt die Anwendung des -Systems bei der diagnostischen Mammographie in Kombination mit der Sonographie zu einem geringen Anteil an falsch negativen Einstufungen bei einem vertretbaren Anteil an falsch positiven Befunden. Bedingt durch die besondere Zusammensetzung des Patientenkollektivs kommt es zu einem hohen Anteil an Kategorisierungen der -Kategorie 3 5. Als alleinige diagnostische Methode ist die Mammographie der Sonographie in der Übereinstimmung mit dem endgültigen Befund, insbesondere beim Nachweis eines Malignoms, überlegen.

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