Selbsteinschätzung Testversion VIBEL 2

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1 Testversion VIBEL 2 Grunddaten Persönliche Angaben, aktuelle Lebenssituation, Art des Hilfebedarfs, Informationen für das Abklärungsgespräch Ausgefüllt am: Ausgefüllt durch: bitte wählen Sie aus der Liste: - a) Die antragstellende Person selbstständig - b) Die antragstellende Person zusammen mit ihrer gesetzlichen Vertretung - c) Die gesetzliche Vertretung alleine - d) Die antragstellende Person zusammen mit ihrer Vertrauensperson - e) Die Vertrauensperson alleine 1. Persönliche Angaben Name: Vorname: Geburtsdatum: Sozialversicherungs-/AHV-Nummer: Geschlecht (männlich - weiblich): Zivilstand (ledig - verheiratet - eingetragene Partnerschaft - geschieden - verwitwet): Korrespondenzadresse Strasse: Adresszusatz: PLZ: Telefon: Sprache (Deutsch - Französisch - Andere): Ort: Nr.: 1 Grunddaten

2 Eigene minderjährige Kinder Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 Name: Geb. Datum: Angaben gesetzliche Vertretung Gesetzliche Vertretung (ja - nein): Name: Vorname: Strasse: Adresszusatz: PLZ: Telefon: Ort: Nr.: Wenn zutreffend, zweite gesetzliche Vertretung: Name: Vorname: Strasse: Adresszusatz: PLZ: Telefon: Ort: Nr.: 2 Grunddaten

3 Angaben Vertrauensperson (sofern beim Ausfüllen der Selbsteinschätzung beteiligt) Name: Vorname: Beziehung zur antragstellenden Person: Institution / Funktion (falls zutreffend): Strasse: Adresszusatz: PLZ: Telefon: Ort: Nr.: 2. Aktuelle Lebenssituation 2.1 Wohnsituation (ja-nein) Ich wohne a) in einer Privatwohnung: b) in einem Wohnheim: zusammen mit: erwachsenen Personen Kindern c) in einer Wohnung, die zu einer/m Institution/Wohnheim gehört (z.b. Aussenwohngruppe): d) in einem Privathaushalt (Kleinstheim): Institution: e) anders: wie? Bemerkungen: 3 Grunddaten

4 2.2 Art der Behinderung Ich habe eine körperliche Beeinträchtigung Schweregrad der Beeinträchtigung Bitte wählen Sie aus der Liste: keine - leicht - mittel - schwer - schwerst geistige / kognitive Beeinträchtigung psychische Beeinträchtigung Sinnesbeeinträchtigung Bitte beschreiben Sie kurz die Art Ihrer Beeinträchtigung / Behinderung: Falls bekannt: Welche ärztliche Diagnose haben Sie in Bezug auf diese Beeinträchtigung / Behinderung? Ich bin behindert seit der Geburt (ja - nein): 4 Grunddaten

5 2.3 Schlüsselprobleme Wie stark behindern Sie diese Probleme in Ihrem Alltag? Die Hinweise zur Skala entnehmen Sie bitte dem Begleitdokument "Erläuterung zur Bedarfserfassung" Diese Probleme behindern mich im Alltag. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X gar nicht geringfügig mittelgradig stark äusserst stark Aufmerksamkeit Mühe, sich zu konzentrieren: Nicht längere Zeit bei einer Sache bleiben können; sich ständig ablenken lassen Nicht gemeint: Leichte Probleme mit der Konzentration Gedächtnis Sich nicht erinnern können: Erinnerung fehlt, Wesentliches wird vergessen; Mühe, sich etwas zu merken Nicht gemeint: Leichte Vergesslichkeit Lernen und Problemlösen Mühe, Erfahrung und Wissen anzueignen und anzuwenden: Mühe haben, Neues zu lernen, aus Wissen Schlüsse zu ziehen, zu planen, mit Handlungen zu beginnen Nicht gemeint: Nicht nachdenken können wegen Verwirrung, Denkblockaden oder Wahn, keine Lust zu Lernen Wiederholende Verhaltensmuster ständig starr ablaufenden Mustern folgen müssen: Zum Beispiel: Mit dem Körper schaukeln, mit der Hand vor dem Gesicht wedeln, Dinge aufreihen; auf immer gleiche Abläufe beharren; sich auf eingegrenzte Interessen beschränken Nicht gemeint: Kleinere Ticks 5 Grunddaten

6 Diese Probleme behindern mich im Alltag. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X gar nicht geringfügig mittelgradig stark äusserst stark Verletzungsgefahr Probleme wegen unkontrollierten verletzenden Handlungen: Zum Beispiel: Den Kopf anschlagen, sich beissen, sich schneiden, in die Augen stechen; unvermittelt andere Menschen schlagen Nicht gemeint: Gezielte Gewalt gegen andere, suizidales Verhalten Vernünftiges Denken Mühe, klar zielgerecht und realitätsbezogen zu denken: Zum Beispiel: Durcheinander im Kopf, totale Denkblockade, fremdartiges Hören (Stimmen) oder Fühlen, sich selbst und die Welt verändert, bedrohlich oder grossartig wahrnehmen. Nicht gemeint: vorübergehendes Denkversagen wegen Stress oder Angst, Schwierigkeiten mit Lernen und Problemlösen Spannung und Impulskontrolle Sich innerlich gespannt fühlen und Mühe haben sich zu kontrollieren: Zum Beispiel: dauernder oder plötzlicher innerer Druck, ständige Gereiztheit, Mühe beim Kontrollieren von Wut, Tendenz zum Überborden, zu Explosion oder zu Flucht; sich rasch gekränkt oder im Stich gelassen fühlen. Nicht gemeint: Angstspannung in unsicheren Situationen Lebensmut Trüber Stimmung und Mutlosigkeit unterliegen: Verlust an Freude, Motivation, Selbstgefühl sowie pessimistische, negative Gedanken (Depression). Nicht gemeint: kürzere Verstimmungen und Verleider, Trauer, die vergeht 6 Grunddaten

7 Diese Probleme behindern mich im Alltag. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X gar nicht geringfügig mittelgradig stark äusserst stark Ängste, Zwänge Gefangen sein in Ängsten und / oder Zwängen: Zum Beispiel: anfallartige Angstzustände (Panik, Phobie), einengende allgemeine Ängstlichkeit; oder Zwangshandlungen ausführen müssen (kontrollieren, säubern etc.) Nicht gemeint: Angst in ungewohnten Situationen (z. B. Prüfungsängste) und bei realen Gefahren Sucht Probleme mit Suchtmitteln oder anderem süchtigem Verhalten: Regelmässig die Wirkung von Alkohol, Drogen oder abhängig machenden Medikamenten brauchen und den Drang zum Konsum haben; oder sich in drängender Weise bestimmten Verrichtungen hingeben müssen (z. B. Internetsucht, Spielsucht); Aufsicht benötigen, um von der Sucht fernzubleiben Nicht gemeint: Gelegentlicher Konsum Energie Mühe, weil Energie fehlt und Müdigkeit lähmt: Energie fehlt für alltägliche Aufgaben; sich erschöpft und ausgebrannt fühlen Nicht gemeint: Natürliche Ermüdung nach grosser Anstrengung Verhalten im sozialen Rahmen Mühe, sich an gesellschaftliche Anforderungen anzupassen: Zum Beispiel: Mühe mit Vereinbarungen, Regeln, Terminen; Probleme im Bewältigen von Konflikten; aggressives oder anstössig wirkendes Benehmen. Nicht gemeint: Anpassungsprobleme wegen mangelnden Sprachkenntnissen 7 Grunddaten

8 Diese Probleme behindern mich im Alltag. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X gar nicht geringfügig mittelgradig stark äusserst stark Mündlicher Austausch und Information Mühe, andere Menschen zu hören und zu verstehen und sich ihnen mitzuteilen: Mühe, ein Gespräch mit einem Gegenüber zu führen, Gesprächen mit mehreren Personen zu folgen; Probleme beim Zugang zu mündlicher Information Nicht gemeint: leichte Unbeholfenheit in der Kommunikation, Probleme wegen mangelnden Sprachkenntnissen Schriftlicher Austausch und Information Mühe, Texte zu lesen und zu schreiben: Mühe haben, sich schriftlich mitzuteilen; Probleme beim Zugang zu schriftlichen Informationen Nicht gemeint: Probleme wegen mangelnden Sprachkenntnissen Räumliche Orientierung Probleme, sich im Raum zurechtzufinden: Den Weg nicht finden, Dinge suchen müssen, Hindernisse nicht erkennen Nicht gemeint: Orientierungsprobleme in neuen Situationen Sehen Probleme mit verschwommenem Sehen oder mit Flecken beim Sehen: Mühe haben, Details zu sehen, Gesichter zu erkennen; Mühe haben, den Blick zu fixieren, Bewegungen zu folgen Nicht gemeint: vorübergehende Schwierigkeiten, z. B. wegen akuten Krankheitsphasen oder Verletzungen 8 Grunddaten

9 Diese Probleme behindern mich im Alltag. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X gar nicht geringfügig mittelgradig stark äusserst stark Handhaben Probleme beim Hantieren mit alltäglichen Gegenständen: Dinge nicht heben und forttragen können; Mühe haben, Dinge fein zu greifen und zu benutzen Nicht gemeint: vorübergehende Schwierigkeiten, z. B. wegen Verletzungen, wegen akuter Krankheitsphase Gehen und Haltung Probleme bei der Fortbewegung und Körperhaltung: Probleme, alltägliche Strecken zu gehen, Hindernisse (Treppen, Unebenheiten) zu überwinden; Probleme den Kopf, Rumpf und den ganzen Körper aufrecht zu halten und zu kontrollieren Nicht gemeint: vorübergehende Schwierigkeiten, z. B. wegen akuter Krankheitsphase, Verletzungen Bemerkungen zu den Schlüsselproblemen: 9 Grunddaten

10 3. Art des Hilfebedarfs 3.1 Einstufung durch die IV Invalidenrente (ja - nein): IV-Grad (%): Assistenzbeitrag der IV (ja - nein): Hilflosenentschädigung (keine - leicht - mittel - schwer): seit (Jahr): 3.2 Welche Art der Unterstützung / Hilfe benötigen Sie hauptsächlich? Ich benötige hauptsächlich: Bitte wählen Sie aus der Liste: - a) Motivierung, Begleitung, Kontrolle bei bestimmten Tätigkeiten - b) ganze oder teilweise Übernahme bestimmter Tätigkeiten - c) für mich treffen a) und b) zu, je nach Situation oder Tätigkeit 3.3 Ist der Hilfebedarf an jedem Tag etwa gleich? (ja-nein) Übers Ganze gesehen habe ich immer etwa einen ähnlichen Hilfebedarf (Normaltag): Manchmal habe ich Tage mit viel höherem oder tieferem Hilfebedarf (Spezialtage): Ich brauche an diesen Tagen während mindestens 8 Stunden deutlich mehr oder weniger Hilfe: An Spezialtagen habe ich in folgenden Modulen einen Mehr- oder Minderbedarf: Wohnen / Haushalt: Freie Zeit: Arbeit: Kindererziehung: Persönliche Überwachung am Tag / Hilfe in der Nacht: Bitte beschreiben Sie, welche zusätzliche Unterstützung Sie an Spezialtagen brauchen. 10 Grunddaten

11 4. Informationen für das Abklärungsgespräch 4.1 Besondere Anforderungen an die Kommunikation Sehen: Hören: anderes: 4.2 Wer ist in die Abklärung einzubeziehen? Gesetzliche Vertretung: Teilnahme am Gespräch (ja - nein): Einreichen einer Zweiteinschätzung (ja - nein): Leistungserbringer Wohnen: Teilnahme am Gespräch (ja - nein): Einreichen einer Zweiteinschätzung (ja - nein): Leistungserbringer Arbeit (Einbezug obligatorisch): Teilnahme am Gespräch (ja - nein): Einreichen einer Zweiteinschätzung (ja - nein): Bemerkung: 11 Grunddaten

12 Modul 1 Wohnen: Alltägliche Lebensverrichtungen, Haushalt Alltägliche Lebensverrichtungen Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X. Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Aufstehen und Bekleidung Aufstehen Aufwachen, aus dem Bett aufstehen Kleider wählen Kleider aus dem Schrank nehmen, Kleider zusammenstellen, sich witterungsgerecht kleiden, auf Sauberkeit achten An- und Auskleiden Alltagskleider an- und ausziehen, Hilfsmittel (z. B. Stützstrümpfe, Prothesen, Korsett) an- und ablegen Mobilität Sich in der Wohnung fortbewegen Wege innerhalb der Wohnung zurücklegen (ohne Gang zur Toilette / ins Badezimmer), auf einen Stuhl oder ein Sofa absitzen und aufstehen Essen und Trinken Essen und Getränke vorbereiten und einnehmen Essen schöpfen, Getränke einschenken, Nahrung zerkleinern, Essen, Trinken, Essmenge beachten (ohne kochen) Körperpflege Bad benützen, Körper waschen In die Badewanne steigen, am Lavabo aufstehen und absitzen, waschen, duschen, baden, Haare waschen Tägliche Zahn-, Gesichts- und Haarpflege, periodische Körperpflege Zähne putzen, Mundhygiene, eincremen, rasieren, schminken, frisieren, Nägel schneiden, Monatshygiene 12 Modul 1

13 Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X. Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Toilette / WC WC-Nutzung An den WC-Gang denken, zum WC gehen / fahren, auf das WC sitzen bzw. abliegen bei Verrichtung im Liegen, vom WC aufstehen, für das Verrichten an- und auskleiden Verrichtung Notdurft verrichten, säubern, Hände waschen, WC ordentlich verlassen Zusatzbedarf bei alltäglichen Lebensverrichtungen Bitte geben Sie an, ob Sie einen Zusatzbedarf haben. Setzen Sie ein X. Beim Ankleiden, Essen, Toilettengang usw. brauche ich deutlich länger und / oder besondere Hilfe, weil - ich starke Spasmen habe. - mich psychische Probleme hindern, zielgerichtet zu handeln. - mir immer wieder der Mut / die Motivation dazu fehlt. In verschiedenen Situationen sind zwei HelferInnen notwendig. Ich benütze Hilfsmittel, die viel Zeit benötigen (Hebelift oder Ähnliches). Ich bin in den alltäglichen Lebensverrichtungen auf medizinische Pflege angewiesen (z. B. Sondenernährung, Katheter). Ich brauche beim Essen länger, weil mir Kauen / Schlucken Mühe bereitet. Ich brauche jemanden, der mir meine täglichen Medikamente eingibt oder kontrolliert, dass ich sie einnehme. Bemerkungen zum Zusatzbedarf bei alltäglichen Lebensverrichtungen: 13 Modul 1

14 Bemerkungen zu den alltäglichen Lebensverrichtungen allgemein: Haushalt Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X. Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Planung und Verwaltung Mit Finanzen, Behörden und Terminen umgehen Briefe an Behörden schreiben und beantworten, Termine abmachen, Einzahlungen, Umgang mit grossen Geldbeträgen Haushaltsführung Tägliches Essen planen und zubereiten Ausgewogene Mahlzeiten planen, Küchengeräte bereitstellen, rüsten, kochen Wohnung aufräumen und reinigen Täglich Ordnung machen, Küche in Ordnung halten, staubsaugen, Böden aufnehmen, abstauben, Bett frisch beziehen, Frühlingsputz Wäsche, Kleider und Schuhe pflegen Waschen, Kleider bügeln, Kleider aufräumen, Schuhe putzen Besorgungen machen Einkaufen und Dienstleistungen nutzen Weg zu den Läden bewältigen, Bestellungen machen, Artikel aussuchen, Gegenstände aus dem Regal nehmen, Einkauf tragen, Behördengänge wahrnehmen 14 Modul 1

15 Zusatzbedarf im Haushalt Bitte geben Sie an, ob Sie einen Zusatzbedarf haben. Setzen Sie ein X. Ich brauche aufgrund meiner Behinderung Spezialernährung, deren Zubereitung aufwendig ist. Ich habe einen erhöhten Putzaufwand wegen unkontrollierten Verhaltens / meiner Allergien / meines Rollstuhls. Ich benötige pro Woche 3-mal oder häufiger eine Hilfe bzw. Begleitung für meinen Gang zum Arzt bzw. zur Therapie. Aufgrund meiner Behinderung habe ich einen besonders grossen Wäscheverbrauch. Bemerkungen zum Zusatzbedarf im Haushalt: Bemerkungen zum Haushalt allgemein: 15 Modul 1

16 Modul 2 Freie Zeit: Freizeit und gesellschaftliche Teilhabe, Haltgebende Präsenz Freizeit und gesellschaftliche Teilhabe Wie verbringen Sie Ihre Freizeit? (nach der Arbeit, am Abend, am Wochenende) Bitte setzen Sie ein X. Mehrfachnennungen sind möglich. Ich ruhe mich aus z.b. einfach hängen, Fernsehen schauen Ich habe ein Hobby z.b. Tiere oder Pflanzen pflegen, Briefmarken sammeln, "gamen", im Internet surfen Ich treibe Sport z.b. trainieren, beim Wettkampf mitmachen Ich mache bei Vereinen mit z.b. im Gesangsverein an Proben teilnehmen, üben, Kollegen treffen Ich besuche Veranstaltungen (z.b. Sport, Kultur) z.b. zum Fussballspiel gehen, im Fan-Club mitmachen, ein Konzert besuchen Ich mache etwas anderes z.b. Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Brauchen Sie für Ihre Freizeitbeschäftigungen Hilfe? Brauchen Sie in einem der folgenden Bereiche Hilfe? Mit anderen Menschen zusammen sein, am öffentlichen Leben teilnehmen Kontakte pflegen, neue Kontakte knüpfen, an der Gemeinschaft teilnehmen, in der Politik aktiv sein Mobilität ausser Haus Selbständig ausgehen, Fortbewegung im Rollstuhl, Tram / Bus / Zug nutzen Reisen, Ferien machen Zusätzlicher behinderungsbedingter Aufwand in der fremden Wohnung, im Haushalt, bei der Mobilität 16 Modul 2

17 Bemerkungen zur Freizeit und gesellschaftlichen Teilhabe allgemein: Haltgebende Präsenz in der freien Zeit Freie Zeit meint die Zeit, in der nichts passiert oder organisiert ist. In dieser Zeit erledigen Sie nichts im Haushalt, Sie gehen nicht zur Arbeit, Sie nehmen an keiner geplanten oder geleiteten Freizeitaktivität teil und Sie ruhen sich nicht aus. Sich selber oder mit anderen beschäftigen, die freie Zeit füllen Selber mit einer Aktivität beginnen und sie durchhalten, sich mit sich selber beschäftigen und auseinandersetzen; verhindern, dass man in ein Loch fällt, sich in den Gedanken im Kreis dreht, sich in der freien Zeit verliert, in wiederholendes starres Verhalten fällt Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X. Ich brauche keine Ich brauche Unterstützung Unterstützung Bitte beschreiben Sie, was Ihnen dabei hilft. 17 Modul 2

18 Modul 3 Arbeit (inkl. Tagesstruktur), Aus- und Weiterbildung, gemeinnützige Tätigkeit Arbeit (inkl. selbstständige Erwerbsarbeit) / Tagesstruktur Falls Sie zurzeit keinen Arbeits- oder Beschäftigungsplatz haben und auch keine Arbeit oder Beschäftigung demnächst beginnen wollen, fahren Sie bei "Aus- und Weiterbildung" fort. Falls Sie an verschiedenen Arbeits- / Beschäftigungsplätzen tätig sind und Ihr Unterstützungsbedarf an jedem Platz anders ist, füllen Sie für jeden Platz das Modul 3 einmal aus. Bitte kopieren Sie in diesem Fall die entsprechenden Blätter. Anzahl Arbeits- / Beschäftigungsplätze: Art des Arbeits- / Beschäftigungsplatzes (Gärtnerei, Küche, Büro etc.) und Ihre Haupttätigkeiten: Umfang Ihrer (geplanten) Tätigkeit: Stunden pro Woche Mein Arbeitsplatz ist: im freien Arbeitsmarkt ein Nischenarbeitsplatz an einem angepassten Arbeitsplatz (z. B. Werkstätte) in einem Wohnheim mit integrierter Beschäftigung / einer Tagesstätte bei mir zu Hause Entspricht der aktuelle Arbeits- oder Beschäftigungsplatz Ihren Bedürfnissen und Fähigkeiten (Über- / Unterforderung)? 18 Modul 3

19 Angaben zum Arbeits- / Beschäftigungsplatz: Name Arbeitgeber: Name, Vorname der Kontaktperson: Strasse: Postleitzahl, Ort: Telefonnummer: Nr. Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X. Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Mobilität und Orientierung Sich fortbewegen DenArbeitsweg zurücklegen, sich am Arbeitsplatz fortbewegen und zurechtfinden Arbeitstätigkeit und Arbeitsverrichtung Arbeits- / Beschäftigungsplatz vorbereiten Alles bereit machen für die Aufgaben des Tages, Material und Geräte bereitstellen, Arbeitsplatz einrichten Arbeit / Tätigkeit planen, organisieren und terminieren Den Arbeitstag planen, Arbeitsschritte planen, Entscheidungen treffen, Abgabetermine einhalten Arbeit / Tätigkeit erlernen Ziel der Tätigkeit verstehen, Produkt(ions)-bezogenes Lernen, Arbeitsschritte einüben Arbeit / Tätigkeit ausführen Tätigkeit anfangen / umsetzen, bei der Tätigkeit bleiben, sich konzentrieren, konstante Leistung erbringen, mit Erfolg / Frust / Stress umgehen, Leistungsdruck aushalten Vorgaben und Richtlinien einhalten Vorgaben bezüglich Qualität und Quantität einhalten, Fehlerkontrolle und -korrektur durchführen Umgang mit Veränderungen Umgang mit wechselnden Arbeiten / Tätigkeiten, Personen und räumlichen Veränderungen 19 Modul 3

20 Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X. Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Rückhalt und Arbeitssicherheit Sich sicher fühlen Sich persönlich sicher fühlen, sich akzeptiert und verstanden fühlen, Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten haben Verletzungen vermeiden Schutzbrille / Gehörschutz / Arbeitskleidung anziehen, vermeiden von Verletzungsgefahren Zusammenarbeit Mit anderen zusammenarbeiten Miteinander reden, Kontakt zu anderen aufnehmen, mit Konflikten umgehen, angemessenes Verhalten gegenüber anderen, Umgang mit Nähe und Distanz Umgang mit Vorschriften Pünktlich sein, Arbeitszeiten und Verhaltensregeln am Arbeitsplatz einhalten (z.b. bzgl. Rauchen, Krankmeldungen) Bemerkungen zur Arbeit / Tagesstruktur allgemein: 20 Modul 3

21 Aus- und Weiterbildung Wenn Sie zur Zeit keine Aus- oder Weiterbildung machen und auch nicht demnächst beginnen wollen, fahren Sie bei "Gemeinnützigen Engagement" fort. Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Aus- und Weiterbildung Lernen, Inhalte oder Abläufe verstehen, Handreichungen ausführen, Zusammenarbeit mit KollegInnen, im Team Mobilität für die Aus- und Weiterbildung Transport zur Bildungsstätte, Teilnahme an Veranstaltungen, Exkursionen Umfang Ihrer (geplanten) Tätigkeit in der Aus- und Weiterbildung: Stunden pro Woche Name und Adresse der Aus- / Weiterbildungsstätte: Bemerkungen zur (geplanten) Aus- und Weiterbildung allgemein: 21 Modul 3

22 Gemeinnütziges Engagement Falls Sie sich zur Zeit nicht im gemeinnützigen Bereich engagieren und damit auch nicht demnächst beginnen wollen, fahren Sie mit Modul 4 fort. Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Die Tätigkeit verrichten Die Tätigkeit erlernen, ausüben, Handreichungen ausführen, sich mit KollegInnen und KundInnen verständigen Mobilität für das gemeinnützige Engagement Transport zur Tätigkeit oder bei der Tätigkeit, Besuch von Veranstaltungen im Zusammenhang mit dem gemeinnützigen Engagement Umfang Ihrer (geplanten) gemeinnützigen Tätigkeit: Stunden pro Woche Name und Adresse der (gemeinnützigen) Organisation: Bemerkungen zum (geplanten) gemeinnützigen Engagement allgemein: 22 Modul 3

23 Modul 4 Kindererziehung Falls Sie zur Zeit keine eigenen Kinder pflegen, betreuen oder erziehen, fahren Sie mit Modul 5 fort. Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X Ich brauche dafür keine Hilfe Selten, nur punktuell Bei mehreren Verrichtungen, regelmässig In grossem Umfang, fast immer (geringe In vollem Umfang, immer (keine Eigene Kinder bis zu 4 Jahren pflegen und betreuen Verpflegen, wickeln, baden, waschen, kleiden, mit den Kindern spielen, sie draussen begleiten, beruhigen Eigene Kinder erziehen (ab 4 Jahren bis 18 Jahre) Bei den Hausaufgaben helfen, etwas mit den Kindern unternehmen, Besprechungen mit Lehrpersonen, an Elternabenden teilnehmen Umfang Ihrer Tätigkeit Tage pro Woche Bemerkungen zur Kindererziehung: 23 Modul 4

24 Modul 5 Persönliche Überwachung am Tag / Hilfe in der Nacht Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X. Ich brauche keine Überwachung am Tag Ich brauche Überwachung am Tag Überwachung am Tag Abdecken von medizinischen oder sonstigen Risiken, vermeiden von Selbst- und Fremdgefährdung Bitte beschreiben Sie, was die Überwachung am Tag beinhaltet. Bitte setzen Sie im zutreffenden Feld ein X. Ich brauche keine Hilfe in der Nacht Ich brauche Hilfe in der Nacht Hilfe in der Nacht Wieder zu Bett bringen, beruhigen, nächtlicher Toilettengang, Atemwege frei halten, Umlagerung usw. Bitte beschreiben Sie, was die Hilfe in der Nacht beinhaltet. 24 Modul 5

25 Rückmeldung zur Selbsteinschätzung Ihre Rückmeldung zur Selbsteinschätzung interessiert uns. Bitte notieren Sie Ihre Bemerkungen, besten Dank 25 Rückmeldung