Luisenklinik Zentrum für Verhaltensmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V 1 für das Berichtsjahr 2006 Abbildung Stammhaus Luisenklinik Zentrum für Verhaltensmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:13 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: 1

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 9 A-3 Standort(nummer)... 9 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 9 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Akut-Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung

3 B-[2] Fachabteilung Akut-Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 27 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

4 Verschiedene Ansichten der Luisenklinik Stammhaus Haupthaus Kinder und Jugendabteilung Patientenzimmer Schwimmbad Speisesaal 4

5 Einleitung Die Luisenklinik kann mit ihrem denkmalgeschützten Stammhaus auf eine lange, traditionsreiche Geschichte zurückblicken. Ihre Existenz verdankt die Luisenklinik dem sozialen Engagement der Großherzogin Luise von Baden, unter deren Patronat das noch bestehende, jetzt denkmalgeschützte Stammhaus in Zusammenarbeit mit der jüdischen Gemeinde in Karlsruhe und Mannheim 1912 als klinische Einrichtung für Kinder und Jugendliche errichtet worden ist. Ab 1933 erlebte die Luisenklinik als jüdische Einrichtung in der Zeit des Nationalsozialismus eine sehr leidvolle und tragische Geschichte. Im Jahr 1940 wurde die Einrichtung, wie es lapidar in den Annalen der Stadt Bad Dürrheim heißt, an die Krankenkasse der Kaufmannsgehilfen veräußert. Ab diesem Zeitpunkt wurde das Haus bis zum Ende des Krieges als deutsches Lazarett, später als französisches Lazarett weitergeführt. Nach einem kurzen Intermezzo der Stadt Bad Dürrheim wurde dann 1950 das Haus vom Chrischona-Schwesternverband als klinische Einrichtung bis in die 80er Jahre fortgeführt. Im Jahr 1990 übernahm die Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Gesundheitsforschung diese Klinik, um eine Fachklinik für psychische und psychosomatische Erkrankungen auf der Basis eines stringenten, verhaltensmedizinischen Konzeptes sowohl für Erwachsene als auch für Kinder und Jugendliche zu etablieren. Für den neuen Verwendungszweck der Luisenklinik waren immense bauliche Sanierungs- und Umstrukturierungsarbeiten 1991 in sämtlichen Gebäuden der Luisenklinik erforderlich. Das Stammhaus wurde in enger Zusammenarbeit mit dem Landesdenkmalamt im Innenbereich grundlegend renoviert. Das Stammhaus und das Haupthaus wurden Anfang 1991 über den neu errichteten Speisesaal in Form einer Glaspyramide zu einer harmonisch architektonischen und funktionalen Einheit integriert. Im Mai 1991 konnte die Luisenklinik nach Abschluss der baulichen Sanierungs- und Umstrukturierungsarbeiten ihrem neuen Verwendungszweck zugeführt werden. Wiederum in Zusammenarbeit mit dem Landesdenkmalamt und der Denkmalstiftung Baden-Württemberg wurde im Frühjahr 1994 die Außenfassade des Stammhauses von 1912 originalgetreu wiederhergestellt. Seit Bestehen der Luisenklinik als Fachklinik für psychische und psychosomatische Erkrankungen gibt es neben dem Reha- Erwachsenenbereich den eigenständigen Kinder- und Jugendlichenbereich. Für Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen gibt es in der Luisenklinik zwei Versorgungsangebote: Neben a) der seit 1991 bestehenden Rehabilitationsabteilung für Kinder- und Jugendliche-Patienten gibt es b) seit April 2001 die kinderund jugendpschiatrische / psychotherapeutische Abteilung an der Luisenklinik als vollversorgende Akut-Einrichtung mit 30 (ab 2008 mit 40) vollstationären Planbetten und 10 tagesklinischen Therapieplätzen. Darüber hinaus gibt es eine Psychiatrische Institutsambulanz gemäß 118 SGB V. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie / -psychotherapie stellt sowohl gebäudemäßig als auch organisatorisch und personell 5

6 eine selbständige Einrichtung an der Luisenklinik mit ihrem seit 2001 bestehenden neuen Klinikgebäude im südöstlichen Areal der Luisenklinik dar. In der Rehabilitationsabteiung für Kinder- und Jugendliche-Patienten wurden 2006 eine Gesamtzahl von 126 Patienten mit 4323 Pflegetagen behandelt. Im Reha-Erwachsenenbereich wurden im Jahr 2006 eine Gesamtzahl von 929 Patienten mit Pflegetagen behandelt. Dieser Bereich mit 120 Betten stellt somit den größten Versorgungsbereich der Luisenklinik dar. Seit dem gibt es in Ergänzung zum vollstationären Rehabilitationsangebot an der Luisenklinik am Standort in Bad Dürrheim die teilstationäre Dependance der Luisenklinik, das Psychosomatisch-Psychotherapeutische teilstationäre/ambulante Rehabilitationszentrum (PPRZ) in Stuttgart, Rotebühlstraße 133. Das PPRZ als Reha- Tagesklinik hat den Charakter einer Modelleinrichtung auf dem Sektor der ambulanten / teilstationären Rehabilitation bei Patienten mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Das PPRZ verfügt über 30 tagesklinische Therapieplätze. Zur Aufnahme kommt in erster Linie das Spektrum der depressiven Erkrankungen, der Angsterkrankungen einschließlich der Zwangserkrankungen, der posttraumatischen und der Anpassungsstörungen sowie die Gruppe der somatoformen Störungen einschließlich der chronischen Schmerzsyndrome. Weiter kommen auch Patienten mit Essstörungen und mit Persönlichkeitsstörungen zur Aufnahme. In konsequenter Weise arbeitet das PPRZ in seiner Funktion als Dependance bzw. als Satellit der Luisenklinik ebenfalls nach einem stringenten, verhaltensmedizinischen Konzept. Im PPRZ wurde 2006 eine Gesamtzahl von 205 Patienten mit 6146 Pflegetagen teilstationär behandelt. Am konnte im Erwachsenenbereich der Luisenklinik als weiteres, eigenständiges Versorgungsangebot die Akut- Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PMP) gemäß 107 Abs. 1, 108 Abs. 3 und 109 Abs. 1 SGB V errichtet werden. Zur Akutaufnahme kommt das gesamte Spektrum an psychischen und psychosomatischen Störungen, soweit der Patient mit seinem Störungsbild und seinen Persönlichkeitsmerkmalen offen für ein psychotherapeutisches Angebot ist. Gemäß dem Psychotherapeutengesetz besteht an der Luisenklinik als eine weitere Einrichtung die staatlich anerkannte Ausbildungsstätte sowohl für Psychologische Psychotherapeuten als auch für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Im Zusammenhang mit der staatlich anerkannten Ausbildungsstätte gibt es an der Luisenklinik sowohl eine Psychotherapeutische Institutsambulanz für erwachsene Patienten als auch für Kinder- und Jugendliche gemäß 118 SGB V. Seit Ende 2006 hat die Luisenklinik den Status eines Akademischen Lehrkrankenhauses der Universität Heidelberg. Wie es in der Präambel des entsprechenden Vertrages heißt, ist es das besondere Verdienst von Prof. Dr. Wahl aufgrund der 6

7 langjährigen, vertrauensvollen Zusammenarbeit und Partnerschaft zwischen dem Uniklinikum Heidelberg und der Luisenklinik diese Auszeichnung erhalten zu haben. Mit diesem Status ist die Teilnahme am Lehrbetrieb für die Medizinstudenten kurz vor Abschluss ihres Medizinstudiums verbunden und zum anderen die Teilhabe an wissenschaftlichen Projekten. In dem Zusammenhang wird es eine enge wissenschaftliche Zusammenarbeit auf dem neuen wissenschaftlichen Feld der Psychosozialen Versorgungsforschung zwischen dem Uniklinikum Heidelberg und der Luisenklinik geben. Im Januar 2007 wurde der Luisenklinik das Gütesiegel "Energiesparendes Krankenhaus" vom Bund für Umwelt und Naturschutz Deutschland verliehen. Mit dieser Auszeichnung werden Krankenhäuser ausgezeichnet, die sich in besonderer Weise für Energieeffizienz und Klimaschutz einsetzen. So hat die Luisenklinik es geschafft, Ihren Kohlendioxidausstoß um fast 50% pro Jahr gegenüber dem Vergleichsjahr 2004 zu senken. Eine im Jahr 2006 in Betrieb gegangene Holzpelletanlage deckt fast 70% des Wärmebedarfs der Klinik. Eine Photovoltaikanlage liefert mittlerweile 60 KW Strom. Die Luisenklinik ist das 21. Krankenhaus mit dem BUND-Gütesiegel bundesweit und das 2. Haus in Baden-Württemberg. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Dipl. Kfm. Sven Wahl Kfm. Leiter 07726/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Dipl. Kfm. Sven Wahl Kfm. Leiter 07726/ / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Sven Wahl, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 7

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Luisenklinik Zentrum für Verhaltensmedizin und Gesundheitsforschung Luisenstr Bad Dürrheim Postanschrift: Postfach Bad Dürrheim Telefon: / Fax: / info@luisenklinik.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Psychosomatisch-Psychotherapeutisches teilstationäres/ambulantes Rehabiliationszentrum (PPRZ) Rotebühlstr Stuttgart Telefon: 0711 / Fax: 0711 / PPRZ-Stuttgart@t-online.de 8

9 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Weitere Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Gesundheitsforschung mbh (GVG) Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 9

10 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt 10

11 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Standard in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und in der Abteilung für Pychosomatische Medizin und Psychotherapie SA20 SA22 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Bibliothek SA23 Cafeteria Öffungszeiten: Mo.-Fr Uhr bis Uhr, Mo.-Do Uhr bis Uhr, Fr bis Uhr, Sa./So Uhr bis Uhr SA24 Faxempfang für Patienten SA25 Fitnessraum Fachliche Anleitung und Betreuung SA27 Internetzugang Internetcafe für Patienten SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Öffungszeiten: Mo.-Fr Uhr bis Uhr, Mo.-Do Uhr bis Uhr, Fr bis Uhr, Sa./So Uhr bis Uhr SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA33 Parkanlage Die Luisenklinik verfügt über eine großzügige Parkanlage mit altem Baumbestand SA34 Rauchfreies Krankenhaus Das Rauchen ist nur im Freien an einem ausgewiesenen Raucherplatz gestattet SA36 Schwimmbad Öffungszeiten: tägl.: 8.00 Uhr bis Uhr SA37 Spielplatz Auf dem Grundstück der Luisenklinik befindet sich ein Spielplatz mit Sandkasten, Schaukel und Klettergerüst SA38 Wäscheservice Den Patienten stehen 2 Waschmaschinen und ein Trockner zur Verfügung 11

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Die Luisenklinik ist seit 2000 gemäß dem Psychotherapeutengesetz als staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychologische Psychotherapeuten anerkannt. Im Jahre 2002 erfolgte die Anerkennung der Ausbildungsstätte für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Der staatlich anerkannten Ausbildungsstätte ist einmal eine Psychotherapeutische Ausbildungsambulanz für Erwachsene und zum anderen für Kinder und Jugendliche zugeordnet. Zwischenzeitlich konnten schon mehrere Ausbildungsgänge erfolgreich ihr Staatsexamen an der staatlich anerkannten Ausbildungsstätte abschließen. Die erfolgreiche Ablegung des Staatsexamens berechtigt die Ausbildungskandidaten zum Erhalt der Approbation entweder als Psychologische/r Psychotherapeut/in oder als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in. Aufgrund der langjährigen guten Zusammenarbeit zwischen der Luisenklinik Bad Dürrheim und insbesondere dem Psychosozialen Zentrum innerhalb der Universität Heidelberg konnten im Verlauf des Jahres 2006 die erforderlichen Rahmenbedingungen zum Erhalt des Status des Akademischen Lehrkrankenhauses der Universität Heidelberg geschaffen werden. Seit diesem Zeitpunkt ist die Luisenklinik Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg. Mit der Zuerkennung des Status als Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg ist die Teilnahme am Lehrbetrieb für Medizinstudenten kurz vor Abschluss ihres Medizinstudiums enthalten - und zwar bezogen auf die Luisenklinik - auf folgende medizinische Fachgebiete: Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und Erwachsenenpsychiatrie. Somit ist eine sinnvolle Ergänzung zu den Angeboten des Psychosozialen Zentrums an der Universität Heidelberg gegeben. Darüber hinaus wird die Teilhabe an gemeinsamen wissenschaftlichen Forschungsprojekten, insbesondere auf dem Sektor der angewandten Forschung, forciert. Im Rahmen einer Stiftungsprofessur wird es eine verstärkte Zusammenarbeit zwischen der Luisenklinik und der Universität Heidelberg besonders auf dem neuen, gesundheitspolitisch relevanten Forschungsgebiet der Psychosozialen Versorgungsforschung geben. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 60 Betten 12

13 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 504 Teilstationäre Fallzahl: 99 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 553 (Psychiatrische Institutsambulanz der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie ) 13

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Akut-Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Akut-Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Chefärztin: Frau Dr. med. Marianne Ledwon-Feuerstein Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 Hausanschrift: Luisenstraße Bad Dürrheim Postanschrift: Postfach Bad Dürrheim Telefon: / Fax: / Dr.Ledwon-Feuerstein@luisenklinik.de 14

15 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Akut-Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Kommentar / Erläuterung: Aufnahme und Behandlung von Müttern/Vätern mit Kindern möglich VP12 Spezialsprechstunde Kinder- und Jugendpsychiatrische Notfall-Sprechstunde werktäglich zwischen 8.00 und Uhr, freitags bis Uhr. Telefonische Terminvereinbarung unter 07726/ B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 15

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Auch in Zusammenarbeit mit den Rehabilittionsberatern der Bundesagentur für Arbeit sowie der Rentenversicherungsträger und Versorgungsämter MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik in Einzel- und Gruppentherapie möglich MP11 MP13 Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung in Einzel- und Gruppentherapie möglich Lehrküche MP15 MP16 MP17 MP23 MP24 MP25 MP27 Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kunsttherapie Lymphdrainage Massage Musiktherapie Patientenmanagement ; Bezugstherapeuten- und Bezugspflegearbeit MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Pädagogische Gruppenangebote im kreativen, sportlichen und erlebnispädagogischen Bereich. Pädagogische Projektarbeit MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Nichtraucherkurse MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Ange hörigen Elterngruppen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Progressive Muskelentspannung in altersbezogenen Gruppen und in Einzeltherapie. Bio-Feedback Verfahren MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Bezugspflege; pflegerische Einzelbetreuung bei Bedarf 16

17 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP48 MP49 MP52 Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Vermittlung durch unseren Sozialdienst B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA04 Fernsehraum Auf allen Stationen gibt es einen Fernsehraum SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen 4 Zimmer sind rollstuhlgerecht. SA08 SA09 Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson SA13 Elektrisch verstellbare Betten Es gibt 4 Betten die elektrisch verstellbar sind. SA18 Telefon Auf jeder Station gibt es ein Telefon. SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) verschiedene Teesorten ganztags Mineralwasser zum Mittagessen SA00 Sonstiges An der Luisenklinik hat das Rektorat der Klinikschule des Landkreises Schwarzwald-Baar seinen Hauptsitz. Über diese Klinikschule können alle Patienten in allen Schularten unterrichtet werden. Es besteht die Möglichkeit über die Klinikschule Schulabschlüsse in allen Schularten zu erwerben. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 334 Teilstationäre Fallzahl: 99 17

18 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F43 75 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 2 F92 65 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 3 F32 42 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 4 F90 35 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 5 F91 27 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 6 F50 23 Essstörung 7 F93 15 Störung des Gefühlslebens bei Kindern 8 F42 11 Zwangsstörung 9 F94 9 Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 10 F40 8 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz Ambulante kinder-und jugendpsychiatrische/- pschotherapeutische Behandlung, Einzeltherapie, Gruppentherapie, Sozialberatung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V 18

19 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6,9 Davon Fachärzte: 2,5 Kommentar / Ergänzung: Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Fachärztin für Padiatrie, Facharzt für Allgemeinmedizin Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Kommentar / Ergänzung: Die Luisenklinik hat keine Belegabteilung. 19

20 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 20,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 20,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP06 SP08 SP13 SP16 SP21 SP23 SP24 SP26 Diätassistenten Ergotherapeuten Erzieher Heilerziehungspfleger Kunsttherapeuten Musiktherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialpädagogen 20

21 B-[2] Fachabteilung Akut-Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Akut-Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Chefarzt: Herr Karlemann Timm Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3100 Hausanschrift: Luisenstraße Bad Dürrheim Postanschrift: Postfach Bad Dürrheim Telefon: / Fax: / k.timm@luisenklinik.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Akut-Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Kommentar / Erläuterung: 21

22 Nr. VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Akut-Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie: Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: VP12 Spezialsprechstunde Ambulante Vorgspräche Terminvereinbarung über Tel.: 07726/ B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP07 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Auch in Zusammenarbeit mit den Rehabilitationsberatern der Bundesagentur für Arbeit, der Rentenversicherungsträger und der Versorgungsämter MP10 MP11 MP13 MP14 MP15 MP16 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie 22

23 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP17 MP18 MP23 MP24 MP25 MP27 MP30 MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 MP37 MP39 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kunsttherapie Lymphdrainage Massage Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Ange hörigen Bezugstherapeuten- und Bezugspflegearbeit Integrative Gesundheitsseminare MP40 Spezielle Entspannungstherapie Progressive Muskelentspannung Bio-Feedback Therapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten Training alltagspraktischer Fertigkeiten Kreativtherapiegruppe Gruppe "Mensch-Natur-Outdoor" MP48 MP49 MP52 Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen 23

24 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA04 Fernsehraum 2 Räume mit Kabelfersehen SA05 Mutter-Kind-Zimmer Aufnahme von Müttern/Vätern mit Kindern möglich Bade-Wickel-Kommode vorhanden SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen 3 Zimmer SA08 Teeküche für Patienten Wasserkocher und verschiedene Teesorten stehen zur Verfügung SA09 Unterbringung Begleitperson SA18 Telefon Telefonanschluß an jedem Bett SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ganztags wechselnde Teesorten Mineralwasser zum Mittagessen B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 170 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F33 48 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 2 F32 33 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F43 21 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besonder e Veränderungen im Leben 4 F41 14 Sonstige Angststörung 5 F40 12 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 6 F60 8 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 7 F42 6 Zwangsstörung 7 F45 6 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 9 F20 <= 5 Schizophrenie 9 F31 <= 5 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 24

25 B-[2].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3,8 Davon Fachärzte: 1 Kommentar / Ergänzung: Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Rehabilitationswesen, Suchttherapie Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Kommentar / Ergänzung: Die Luisenklinik hat keine Belegabteilung 25

26 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP13 SP16 SP21 SP23 SP24 SP26 Diätassistenten Ergotherapeuten Kunsttherapeuten Musiktherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialpädagogen 26

27 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Luisenklinik nimmt an dem Reha-Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherungsträger teil. Die Luisenklinik nimmt an dem Benchmarkprojekt der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt 27

28 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Luisenklinik versteht sich sowohl als Dienstleistungsunternehmen auf dem Sektor Diagnostik und Behandlung psychischer und psychosomatischer Störungen sowohl des Erwachsenen- wie auch des Kindes- und Jugendalters als auch als Wirtschaftsunternehmen. Daraus folgt, dass medizinische Fortentwicklungen und betriebswirtschaftliche Notwendigkeiten keine konkurrierenden, sondern komplementäre Gegebenheiten implizieren. Im Mittelpunkt des Denkens und Handelns der Klinik steht eine qualitativ hochstehende Patientenversorgung. Diesem Primat der optimalen Patientenversorgung sind sämtliche anderen Tätigkeiten, Aktivitäten oder Interessen unterzuordnen. Die Optimierung der Patientenversorgung ist sowohl Bezugsgröße als auch ständiger Prozess des Klinikalltags. Dieses Primat hat jeder/jede Mitarbeiter/-in sowohl nach innen als auch nach außen in angemessener Weise zu fördern und zu repräsentieren. Unter Qualitätsmanagement verstehen wir die Gesamtheit der zweckgebündelten Tätigkeiten leitender Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die sich in klaren Qualitätszielen und deren Verantwortung sowie den korrespondierenden Mitteln manifestieren müssen. Zweck des Qualitätsmanagements ist es, durch Dienstleistungen und Prozesse für Kunden, also Patienten und deren Zuweiser, und für die Mitarbeiter/-innen und das Unternehmen selbst Nutzen zu schaffen und dabei die bestehenden Probleme und Herausforderungen der Organisation zu benennen und zu verändern und sich für die Verbesserung der Qualität durch konkrete Problemlösung zu engagieren. In diesem Sinne halten wir Qualitätsmanagementansätze, die entweder die Abwesenheit von Fehlern" oder das Lernen aus Fehlern" proklamieren, für den Klinikalltag problematisch und für wenig tauglich. Nicht Fehlervermeidung als ausschließliches Hauptziel oder Lernen aus Fehlern soll das primäre Ziel sein, sondern stetige Qualitätsentwicklung ist Teil unseres permanenten Handelns, das aus seiner eigenen Zielsetzung heraus selbst ein Interesse über geplantes, systematisches und nicht zufällige Aktivitäten an einer ständigen Verbesserung der Qualität haben muss. Zu den Mitteln zählen die Qualitätsplanung, die Qualitätslenkung und die Qualitätsbeurteilung. Das heißt, es sind fortwährend die Rahmenbedingungen immer neu zu planen, zu überprüfen, zu verändern und bei Erfolg zu stabilisieren, damit Qualität überhaupt entstehen kann. Die systematisch erfassten Schwachstellen sind gezielt zu korrigieren. Dabei kommt dem Messen von Qualität eine ganz entscheidende Funktion zu. Messen von Qualität kann nur dann realisiert werden, wenn explizite Bezugsgrößen existieren, die die Ermittlung von Zielerreichungsgraden gestatten. Nur das, was ich messen kann in Relation zu einer klar definierten Bezugsgröße, kann ich verändern und kommunizieren. 28

29 D-2 Qualitätsziele Im Kontext der Qualitätspolitik stellt das EFQM-Modell in all seinen Einschränkungen für uns mit das beste qualitätsbezogene System dar. Nur das, was ich operationalisieren, messen und somit in Ergebnisse in Form von konkreten Zahlen ausdrücken kann, kann ich sowohl gegenüber meinen Kunden, also den Patienten und Zuweisern, als auch gegenüber Mitarbeitern/-innen präzise verbalisieren. Nur auf diese Art sind an Bezugsgrößen orientierte Veränderungsprozesse möglich und realisierbar. In dem Zusammenhang spielen für uns methodisch fundierte Fragebögen zur Erfassung der Patientenzufriedenheit, der Zuweiserzufriedenheit, der Angehörigenzufriedenheit bei Kindern und jugendlichen Patienten eine besondere Rolle. Wichtig ist, dass die Rückmeldungen, die Anregungen und die Verbesserungsvorschläge der einzelnen Kundenkreise und Mitarbeitergruppierungen mit dem ständigen Lernprozess zur Optimierung von Abläufen und Organisationsstrukturen mit in den Qualitätsverbesserungsprozess in lösungsorientierter Weise mit integriert werden. In dem Verständnis von Klinik als eine lernende Organisation ist der Prozess der systematischen und der zugleich zeitnahen Aufarbeitung sämtlicher qualitätsbezogener Daten und deren Mitteilung an die entsprechenden Empfänger von entscheidender Bedeutung. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Entsprechend der Bedeutung der qualitätsbezogenen und zugleich zielführenden Handlungsausrichtung ist das zentrale Qualitätsmanagement als Stabsstelle direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Wichtig für die Realisierung eines umfassenden Qualitätsmanagements ist nach unserem Verständnis nicht, dass einzelne Berufsgruppen in diesem Prozess eine Sonderrolle einnehmen, sondern dass eine berufsübergreifende, abteilungsübergreifende und hierarchieebenenübergreifende Verbreitung sicher gestellt ist. Nur so ist garantiert, dass medizinische Ablaufprozesse und nichtmedizinische Ergebniskomponenten von der gleichen Qualität sind und somit eine umfassende Patientenzufriedenheit ermöglichen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Wie schon ausgeführt, sind die in der Luisenklinik angewandten Instrumente methodisch fundierte und verständliche Fragebögen, die der Messung der Patientenzufriedenheit, der Zuweiserzufriedenheit, der Zufriedenheit von Angehörigen bei Kindern und jugendlichen Patienten und der Realisierung eines lösungsorientierten Beschwerdemanagements dienen. Hinzu kommen als weitere Instrumente die exakte Erfassung des Timings und der Qualität der Entlassberichte. Im Aufbau befindet sich das berufsgruppenübergreifende Vorschlagswesen. Dieses Verfahren dient dazu, das vorhandene Ideenkapital von Mitarbeitern systematisch zu nutzen, da nach unserem Dafürhalten Mitarbeiter ein wichtiges Potential für kontinuierliche Innovationen in der Klinik darstellen. Darüber hinaus ist dieses Verfahren geeignet, nicht nur neue Ideen zu entwickeln, sondern diese auch mit breiter Zustimmung umzusetzen. Hierbei ist Teamarbeit von herausragender Bedeutung. 29

30 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte In der Luisenklinik wurden im Jahr 2006 zwei Qualitätsmanagementprojekte begonnen und teilweise fertig gestellt. Zum einen das Projekt der kontinuierlichen Verringerung des Energieverbrauchs und damit auch die Verringerung des CO2-Ausstoßes und zum anderen wurde das Projekt des betrieblichen Vorschlagswesen auf den Weg gebracht. 1. Verringerung des Energieverbrauchs Im Verlauf des Jahres 2005 wurden drei energietechnisch bedeutsame Vorhaben geplant und zwar die Sanierung des gesamten Bereichs des Haupthauses (Baujahr 1969) und der Etablierung von zwei weiteren, unabhängigen Energieträgern neben dem bislang bestehenden Energieträger Erdgas. Diese drei sehr sorgfältig geplanten Maßnahmen wurden alle im Laufe des Jahres 2006 in Angriff genommen und Ende 2006 abgeschlossen. Alle drei Maßnahmen wurden unter der Beachtung der nachstehend aufgeführten Kriterien geplant und ausgeführt: a) eine energietechnisch hochwirksame Lösung, b) eine der Zweckbestimmung der Luisenklinik entsprechende Lösung, c) eine ökologisch angemessene Lösung, d) eine vom Preis-Leistungs-Verhältnis adäquate Lösung und e) eine mit dem Gesamtensemble der Gesamtklinik korrespondierende ästhetische Lösung. In dieser Konsequenz wurden die Maßnahmen an der Außenhaut, und zwar vom Fundament bis an die Spitze, unter Einbeziehung des Flachdaches ausgeführt und im Spätsommer 2006 fertiggestellt. Dabei konnten nicht nur die mit diesem Vorhaben assoziierten energietechnischen Voraussetzungen realisiert werden, sondern es konnte darüber hinaus eine allgemein anerkannte ästhetisch interessante Lösung gefunden werden. Mit der gleichen Akribie wurde die Kernsanierung der Heizungszentrale für das Stamm- und Haupthaus vorangetrieben und im Herbst 2006 beendet werden. Durch die komplette Modernisierung der bestehenden Heizungsanlage konnte zusätzlicher Raum für die Holzpelletanlage einschließlich Heizkessel und Pelletlager geschaffen werden. 30

31 Eine Photovoltaikanlage mit 38,43 KW und ,6 KWh/Jahr, die auf dem Flachdach der Kinder- und Jugendpsychiatrie installiert wurde, ging Mitte Dezember 2006 in Betrieb. Aufgrund dieser baulichen Maßnahmen hat es die Luisenklinik geschafft, ihren Kohlendioxidausstoß um fast 50% pro Jahr gegenüber dem Vergleichsjahr 2004 zu senken. Die 2006 in Betrieb gegangene Holzpelletanlage deckt 70% des Wärmebedarfs der Luisenklinik. Die Luisenklinik ist das 21. Haus mit dem BUND-Gütesiegel bundesweit und das 2. Haus in Baden-Württemberg. Die Luisenklinik wird auch in Zukunft weiterhin bestrebt sein, ihren Energieverbrauch zu optimieren und somit auch in Zukunft einen aktiven Beitrag zum Umweltschutz leisten. 2. Betriebliches Vorschlagswesen Dieses Projekt befindet sich momentan noch im Aufbau und wird durch verschiedene Projektgruppen in der Luisenklinik bearbeitet. Dieses Verfahren dient dazu, das vorhandene Ideenpotential von Mitarbeitern systematisch, als wichtiges Potential für kontinuierliche Innovationen in der Klinik zu nutzen. Darüber hinaus ist dieses Verfahren geeignet, nicht nur neue Ideen zu entwickeln, sondern diese auch mit breiter Zustimmung umzusetzen. Hierbei ist Teamarbeit von herausragender Bedeutung. Das Projekt Betriebliches Vorschlagswesen" soll spätestens Anfang 2008 in der Luisenklinik umgesetzt werden. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seit nahezu einem Jahrzehnt beteiligt sich die Luiseklinik an einer klinikübergreifenden Zusammenarbeit auf dem Sektor der Qualitätssicherung. Hier spielen unter anderem die Evaluation der Patientenzufriedenheit und die Erfassung der Qualität der Entlassberichte über das Peer-Review-Verfahren im Rahmen des Vergleichs mit anderen Kliniken eine besondere Rolle. 31