Intensivpflege und Anästhesie

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1 Intensivpflege und Anästhesie Bearbeitet von Lothar Ullrich, Dietmar Stolecki, atthias Grünewald 2., überarb. Aufl Buch. 729 S. Gebunden ISBN Format (B x L): 19 x 27 cm Weitere Fachgebiete > edizin > Pflege > Fachpflege (chirurgisch, intensivisch, psychiatrisch, etc.) Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle edien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 illionen Produkte.

2 Narkosearbeitsplatz Hämodynamik in Form von - invasivem arteriellen Blutdruck, - zentralvenösem Druck, - pulmonalarteriellem Druck, Herzzeitvolumen. Körpertemperatur (ösophageal, tympanal, vesikal), Überwachung der neuromuskulären Funktion zur Prüfung des Relaxierungsgrades (Relaxometrie), 4. Funktion des Zentralnervensystems zur Überwachung der Narkosetiefe, z. B. mittels Bispectralindex (BIS) oder Narcotrend. Darüber hinaus muss sichergestellt sein, dass ein Defibrillator funktionstüchtig bereitsteht und Laborgeräte gestestet zur Verfügung stehen. So sehr die technische Entwicklung auch vorangeschritten ist, so sehr ist nach wie vor die gute Beobachtungsgabe sowie die hohe Fach-, Sozial- und Handlungskompetenz aller itarbeiter gefragt..2 Ausstattung des Arbeitsbereichs Das heutige räumliche Tätigkeitsfeld in der Anästhesie bezieht sich im OP-Bereich auf mehrere Räume: den Einleitungs- oder Vorbereitungsraum und den eigentlichen OP- Saal als primäre Bereiche. Das bedeutet, dass im Saal operiert und bereits parallel im Vorraum die nächste Narkose eingeleitet werden kann. Dazu gehören Räume für die Bevorratung von aterial jedweder Art. Neben den technischen Anforderungen gehören folgende Ausstattungselemente zum Arbeitsbereich: Vorratsschränke für notwendiges Gebrauchsmaterial (Intubation, Venenpunktion, Blasenkatheter, agensonden, Spritzen, Kanülen, Zellstoff, edikamente usw.) Kühlschränke Wärmeschränke für Infusionen, Decken und OP-Tischauflagen (Wärmemanagement) Desinfektionswannen (z. B. für Spatel) Notfall-Equipment mit Handbeatmungsbeutel und Defibrillator Laborgerät für BGA, BZ, Hb, Hk und Elektrolyte Lagerraum für technisches Zubehör wie z. B. Spritzenpumpen, Ersatzteile und Schlauchsysteme für Narkosegeräte Beistelltische und Narkosewagen mit Abwurfbehälter, Desinfektionsmittelspender Narkosewagen Während der Narkose steht in jedem OP-Saal ein sog. Endotisch oder Narkosewagen zur Verfügung (Abb..3 a). Er beinhaltet i. d.r. folgendes standardmäßig notwendiges Zubehör: Desinfektionsspray, Tupfer, Pflaster, Schere Spritzen und Kanülen, Venenverweilkanülen und -katheter, Stauschlauch, arterielle Verweilkanülen Standard- und Notfallmedikamente ( Abb..3 b) Infusionen 3-Wege-Hähne, Überleitungssysteme für Infusionen/Transfusionen, Verlängerungen Intubationszubehör: Laryngoskop, Spatelarten verschiedener Größe (Abb..3 c) Endotrachealtuben agensonden Labormaterial, Begleitscheine Vor Dienstbeginn muss der Wagen auf Vollständigkeit überprüft werden. Alle aterialien müssen regelmäßig auf ihr Verfalldatum kontrolliert werden..2.1 Ausstattungsrichtlinien Für die technische Ausstattung hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) im Sinne der Qualitätssicherung Richtlinien formuliert. Diese Richtlinien sollen, gepaart mit europäischen Normen und Forderungen des edizin- Produkte-Gesetzes (PG), eine sichere Versorgung von Patienten gewährleisten. Besonderes Augenmerk ist dabei auf alle Formen der apparativen Überwachung und der Alarmsysteme gerichtet. R Nach den Richtlinien dürfen seit 1998 nur noch Geräte nach der europäischen Norm EN 740 in Betrieb genommen werden, die dieser Vorschrift entsprechen. Abgeleitet von diesen Richtlinien sind Forderungen für die Grundausstattung eines a b c Abb..3 Endowagen für die Narkose. a Endowagen mit Zubehör. b Standard- und Notfallmedikamente. c Intubationszubehör. 586

3 Ausstattung des Arbeitsbereichs Tab..1 Ausstattungsmerkmale eines Narkosearbeitsplatzes. Tab..2 Gasspezifische Anschlüsse. Anforderung Grundausstattung (essenzielles und empfohlenes Zubehör) klinikspezifische Ausstattung (z. B. Herz- Thorax-Gefäß-, Neuro- Chirurgie usw.) Zubehör Narkosegerät nach EN 740 mit Kapnografie, Kapnometrie, inund exspiratorische Narkosegasmessung Blutdruckmessung non-invasiv onitor zur Überwachung von EKG, Sauerstoffsättigung odule/onitore zur essung des invasiven Blutdrucks, ZVD, Temperatur Notfallausrüstung mit Handbeatmungsbeutel, Intubationsbesteck, Defibrillator (mind. ein Gerät für mehrere Säle verfügbar) Relaxometer Geräte zur Thermoregulation Absauggeräte 2. odul zur essung von PAP, HZV Spritzen- und Infusionspumpen Laborgerät zur Bestimmung von BGA, Elektrolyten, BZ, Hb, Hk transösophageale Echokardiographie (TEE) Neuromonitoring zur Überwachung: des intrakraniellen Drucks (ICP) der zerebralen Perfusion (bulbus-jugularis Blutfluss) elektrophysiologisches onitoring (EEG, burst-suppression evozierte Potenziale) der Narkosetiefe (Bispectral-Index: BIS) Gasart Farbe nach EN Steckverbindung Sauerstoff weiß sechskant Lachgas blau rund Druckluft weiß-schwarz vierkant Vakuum gelb achteck Abb..5 Versiegelter Lachgasanschluss. Narkosearbeitsplatzes, die in Tab..1 aufgeführt sind. Elementarer Bestandteil des Arbeitsplatzes ist natürlich das Narkosegerät und das Narkosesystem, das die Verbindung zum Patienten darstellt..2.2 Gasversorgung Alle Narkosegeräte sind heute elektrisch betrieben. Über sie können Sauerstoff, Druckluft, Lachgas und Inhalationsanästhetika eingespeist werden. edizinische Gase sind edikamente, sie unterliegen dem Arzneimittelgesetz und gelten als chemisch keimarm (Reinheit > 99 %). jeder Anschluss hat eine spezifische Kupplung! O 2 N 2 O Air Vakuum Gasabsaugung 740 weiß blau schwarz/ weiß alte DIN- Norm gelb blau grau gelb weiß Codierung von Gasen Um mögliche Verwechslungen auszuschließen, sind alle Gasleitungen und Gassteckverbindungen nach der DIN farbig codiert und mechanisch genormt. Diese Codierung ist gemäß der EU-Vorschrift EN seit dem in der EU geändert worden, sodass sich die in Tab..2 dargestellten Codierungen ergeben haben. Zahlreiche Schläuche sind für eine Übergangszeit neutral in der Farbe schwarz gehalten (Abb..4). Zentrale Gasversorgung magenta Abb..4 Farbcodierung. Farbcodes nach Europanorm Jeder Gasanschluss hat als weiteren Sicherheitsaspekt eine spezifische Kupplung (Roewer 2004). Sauerstoff. Das Gas wird von der Industrie geliefert und in ein außerhalb des Klinikgebäudes befindliches Reservoir gefüllt, von wo aus er kontinuierlich in die Leitungen der Kliniken eingespeist wird. Der in den zentralen Gasleitungen vorherrschende Druck von > 5 bar wird zunächst durch Druckreduzierventile auf ca. 1,5 bar und darüber hinaus nochmals durch die Gasmischer im Narkosegerät (auch Beatmungsgerät) auf ca. 200 mbar gesenkt. Um einen Gasfluss über das Narkosegerät zu ermöglichen, muss die Steckverbindung in den vorgesehenen Anschluss gedrückt werden, wobei der Stecker hörbar einrastet. Lachgas. Lachgas (Distickstoffmonoxid oder Stickoxydul) wird über hintereinander geschaltete Flaschenbatterien mit einem Druck von 5 bar in die zentrale Gasleitung gespeist, sodass es an jedem Arbeitsplatz bezogen werden kann. Jedoch verzichten viele Kliniken inzwischen auf die Verwendung von Lachgas wegen ozonschädlicher Emissionen und guter ergänzender Alternativen in Form von i. v.-analgetika (Abb..5). Druckluft. Druckluft wird mittels eines speziellen Kompressors aus der Umgebungsluft gewonnen, in einem Reservoir gespeichert und über die zentrale Gasleitung zu den Arbeitsplätzen geleitet. Verwendung von Flaschen Sauerstoff und Lachgas stehen auch in speziellen Gasflaschen zur Verfügung, die ebenfalls farbig und mechanisch codiert sind, sodass Verwechslungen ausgeschlossen sind. Bei der Verwendung von Gasflaschen muss auf den Füllungszustand geachtet werden, um keine unliebsamen Überraschungen zu erleben. 587

4 Narkosearbeitsplatz Sauerstoffflaschen Die Berechnung des Inhalts einer O 2 -Flasche und die damit gekoppelte Frage Wie lange reicht der Inhalt bei welchem Verbrauch? ist keine ausschließliche Frage der anästhesiologischen Abteilungen, sondern ist für jeden Bereich von Bedeutung, der mit flaschenbetriebenen Systemen arbeitet (z. B. transportables Beatmungsgerät auf der Intensivstation). Boyle-ariotte-Gesetz. Da Sauerstoff ein komprimierbares Gas ist, kann der Flascheninhalt mit dem Boyle-ariotte-Gesetz berechnet werden. Nach dieser Formel multipliziert man das Volumen des Sauerstoffzylinders mit dem aktuellen Füllungsdruck, der am anometer angezeigt wird. Die Summe wird durch den eingestellten Gasfluss (Verbrauch) dividiert und damit die Zeitdauer ermittelt. Ein Beispiel kann dies verdeutlichen: 3-l-Flasche 200 bar/6 l pro min = 100 min Da die Berechnung nur eine annähernd genaue Nutzungsdauer in Bezug zum tatsächlichen Verbrauch ermittelt, sollte immer frühzeitig an eine Reserve gedacht werden. L Ermitteln Sie, wie lange der Sauerstoffvorrat einer O 2 -Flasche maximal hält, wenn das anometer einen Druck von 90 bar aufweist und die Flasche ein Volumen von 3 l beinhaltet und der Patient mit 4 l/min beatmet wird. Reserveflaschen Lachgas. Da Lachgas nahezu aus allen OP-Sälen verbannt ist, mind. aber keine Flaschen mehr genutzt werden, ist eine weitere Erläuterung überflüssig geworden Narkosesysteme und Narkosegeräte Es werden 4 verschiedene Narkosesysteme unterschieden. Davon haben heute noch 2 eine klinische Relevanz. Narkosesysteme werden bzgl. der Rückatmung von Exspirationsluft differenziert (Abb..6): Narkosesysteme mit Rückatmung Narkosesysteme ohne Rückatmung Ohne Rückatmung. Narkosesysteme ohne Rückatmung von Exspirationsluft werden unterteilt in: offene Systeme halboffene Systeme it Rückatmung. Narkosesysteme mit Rückatmung werden eingeteilt in: halbgeschlossene Systeme geschlossene Systeme a b offen Chloroformmasken Äthermasken (Schimmelbuschmaske) Kompensation des Frischgasflusses Dräger Cato Dräger Cicero Dräger Julian Heyer Dogma Ohmeda ADU halbgeschlossen Offene Narkosesysteme Narkosesystem ohne Rückatmung Der klassische Vertreter dieses Typus ist die von Schimmelbusch modifizierte Drahtmaske aus dem Jahre Das System ist nur noch historisch bedeutsam, klinisch kommt es nicht mehr zum Einsatz. Das Funktionsprinzip beruhte darauf, dem Patienten eine Drahtmaske (Narkosegerät) mit ullkompressen auf die äußeren Atmungsorgane zu legen und Äther (Narkosegas) tropfenweise zu applizieren. Da Äther bei Raumluft verdampft, atmete der Patient Äther zusammen mit Raumluft (Trägergas) ein, bis eine ausreichende Narkosetiefe erzielt wurde und eine Operation möglich war. Die Nachteile des Systems waren: Der Patient war nicht beatmet. Es konnte gleichzeitig nur sehr schlecht Sauerstoff appliziert werden. Die Narkosetiefe war schlecht zu steuern, sodass die von Guedel beschriebenen Beobachtungen zur Beurteilung der erreichten Narkosestadien notwendig waren (S. 545). Die Konzentration des verwendeten Gases am Arbeitsplatz stieg kontinuierlich an und sorgte für üdigkeit und eine Gefährdung des Personals. Der einzige Vorteil bestand in den geringen Kosten des Verfahrens. Flowsteuerung apleson-system Jackson-Rees-System Kuhn-System Ayre-T-Stück ohne Kompensation alte Geräte, wie Dräger Romulus 19 Abb..6 Differenzierung von Narkosesystemen. a Ohne Rückatmung. b it Rückatmung. Narkosesystem mit Rückatmung halboffen Ventilsteuerung Ambuventil Rubenventil apleson-a-d Respiratoren (Int) geschlossen Dräger Physioflex Dräger Zeus Halboffene Narkosesysteme D Unter halboffenen Narkosesystemen versteht man Systeme, bei denen In- und Exspiration nahe am Patienten getrennt werden und die gesamte Exspirationsluft aus dem System entfernt und durch reines Frischgas ersetzt wird. Das wird durch 2 Prinzipien erreicht: Ventilsteuerung Flowsteuerung Ventilsteuerung. Die sog. Ventilsteuerung nahe am Patienten, wie z. B. an einem Handbeatmungsbeutel, sorgt dafür, dass das Ventil bei der Inspiration öffnet und die Beatmung ermöglicht. it der Exspiration verschließt das Ventil den Inspirationsschenkel und leitet die Exspirationsluft in die Atmosphäre. Flowsteuerung. Bei der Flowsteuerung wird die Exspirationsluft durch einen patientennah einströmenden Gasfluss verdrängt und über ein Loch im Handbeatmungsbeutel in die Umgebungsluft abgegeben. Um eine Rückatmung von CO 2 sicher zu verhindern, muss ein gegenüber dem Atemminutenvolumen des Patienten 2 3-fach höherer Gasfluss eingestellt sein. Kuhn-System. Ein klassischer Vertreter dieser Narkosesysteme ist das Kuhn-System (Abb..7), das mit geringem technischem Auf-

5 Ausstattung des Arbeitsbereichs Frischgas Abb..7 Kuhn-System. Das Kuhn-System ist ein typisches halboffenes System. Das Frischgas wird patientennah zugeführt; eine Rückatmung muss durch einen hohen Frischgasfluss verhindert werden (Roewer 2004). wand, einfacher Handhabung und geringem Totraum genutzt werden kann. Das Frischgas wird Patienten nah zugeführt, das exspirierte Gas über ein Loch im Atembeutel in die Umgebungsluft abgeleitet. Eine Rückatmung von CO 2 muss durch einen hohen Flow verhindert werden. Das System hat damit einerseits viele ökonomische Nachteile (hoher Verbrauch an Narkosegasen) und andererseits auch ökologische (hohe Arbeitsplatzbelastung, Gesundheitsgefährdung). Hinzu kommt die mangelnde respiratorische Überwachung aller heute obligaten Parameter. Da gleichzeitig mit dem halbgeschlossenen System neue Entwicklungen vorangetrieben worden sind, ist das System aus den deutschen Operationssälen nahezu verdrängt worden. Laufe der Zeit weniger an Inhalationsanästhetikum zugeführt werden müssen. Überschüssiges Narkosegas wird über ein Ventil aus dem System durch eine Absauganlage eliminiert. Das ist der ökologische Vorteil. Bei Nutzung des Systems ist zu beachten, dass die angebotene Gasmenge höher sein muss als der Gasverbrauch des Patienten. Das System ist bis zum heutigen Tag immer weiter ergänzt und optimiert worden. Heute verfügen Narkosegeräte mit einem halbgeschlossenen System über Gasdosiereinrichtungen für Sauerstoff, Air und Stickoxydul (Lachgas, N 2 O), Narkosemittelverdunster (z. B. Vapor) oder -verdampfer, ein Kreissystem mit In- und Exspirationsventilen, Kohlendioxidabsorber mit Atemkalk, esssysteme für die in- und exspiratorische O 2 - und für die CO 2 -Konzentration, esssysteme für die Konzentration der Inhalationsanästhetika (in- und exspiratorisch). Alle modernen Narkosegeräte mit einem halbgeschlossenen Narkosesystem werden mittels zentraler Gasversorgung unterhalten. Einige Narkosegeräte verfügen aus Sicherheitsgründen zusätzlich noch über Reserveflaschen, die täglich in einem Sicherheitscheck geprüft werden müssen. P Um ein besseres Verständnis für die Funktionsweise von Narkosegeräten mit einem halbgeschlossenen Narkosesystem zu entwickeln, folgt man einfach gedanklich dem Fluss der Gase. Gasdosierung Nachdem die Steckkupplungen in der zentralen Gasversorgung arretiert sind, können Gase über das Gasdosiersystem des Narkosegerätes eingestellt werden. Flowmeter it den am Narkosegerät befindlichen Gasflussmessern wird der Gasfluss von der Gasquelle bis zum Patienten eingestellt. Die Flussmesser für O 2, N 2 O und Air stehen in mechanischer und digitaler Form zur Verfügung und werden auch Flow- oder Rotameter genannt (Abb..8). Befinden sich alle 3 essröhren nebeneinander, werden sie auch als Rotameterblock bezeichnet. Jeder mechanische Flowmeter besteht aus einer gasartspezifischen Glasröhre mit einer Graduierung, einem Schwimmer und einem Gasventil. Bei der Einstellung des Gasflusses orientiert man sich am Schwimmer. Nach dem Öffnen des Gasdosierventils hebt sich Halbgeschlossenes Narkosesystem Schwimmer Narkosesysteme mit Rückatmung stellen die Verbindung zwischen Narkoserespirator und Patient dar. Das halbgeschlossene Narkosesystem gehört zu diesen sog. Rückatmungssystemen und ist zum Standard in der Anästhesie geworden. Es ist ökonomisch wie ökologisch ausgereifter und verfügt über adäquate respiratorische Überwachungsfunktionen. Alle Anteile des Systems sind quasi kreisförmig angeordnet, sodass man hier auch von einem Kreissystem spricht. Partielle Rückatmung. Ökonomisch vorteilhaft ist, dass ein Teil der Exspirationsluft nach Elimination von CO 2 und nach Zumischung von Frischgasen (Sauerstoff, Inhalationsanästhetika) zum Patienten zurückgeführt wird. Dies wird mit dem Begriff der partiellen Rückatmung bezeichnet. Die zum konische Glasröhre Frischgaszufluss 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, , ,5 2 1,5 1 0,8 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,25 Patienten zurückkehrende Luft ist von CO 2 vollständig befreit, enthält aber nicht gebrauchtes O 2 und Anteile des verwendeten Inhalationsanästhetikums. Folglich wird im a Regelventil Abb..8 Gasdosiereinrichtung Rotameter (Roewer u. Thiel 2004). b 589

6 Narkosearbeitsplatz der Schwimmer, bis die Dosierung eingestellt ist. Am oberen Rand des Schwimmers wird die (illi-)literzahl abgelesen. Eine exakte Dosierung ist nur möglich, wenn sich der Schwimmer frei in der Röhre bewegen kann. Die essgenauigkeit muss im Toleranzbereich von ±10 % des eingestellten Wertes liegen. Elektronische Gasflussmessung Zahlreiche Narkosegeräte nehmen inzwi- schen auch eine elektronische Frischgasflussmessung vor. Das Narkosegerät Leon plus der Fa. Heinen-Löwenstein (Abb..2) zeigt die Frischgase in Form von digitalen Rotametern an (Abb..9). Neben einem Balkendiagramm wird der exakt eingestellte Wert auch mittels einer Zahl angezeigt. Andere Narkosegeräte zeigen lediglich einen digitalen Wert des tatsächlichen Gasflusses an. Narkosemittelverdunster und -verdampfer Der eingestellte Gasfluss z. B. von Sauerstoff oder Lachgas wird auf dem Weg zum Patienten über sog. Vaporen geleitet. Die Vaporen beinhalten ein Inhalationsanästhetikum, das zur Narkose eingesetzt werden kann. Da Inhalationsanästhetika bei Raumtemperatur flüssig sind, sorgen die Vaporen dafür, dass die Inhalationsanästhetika in den gasförmigen Zustand umgewandelt und mit den Frischgasen zum Patienten transportiert werden. Das gelingt durch unterschiedliche Systeme mittels Verdunstung oder Verdampfung. Bypass-System Bei diesem System ist der Vapor ein Oberflächenverdunster, der im Frischgasstrom (O 2, N 2 O) integriert ist (Abb..10). Der Oberflächenverdunster besteht aus 2 Kammern. Bei ausgestelltem Narkosemittelverdunster wird das komplette Frischgas am Verdunster vorbei direkt zum Kreissystem geleitet. Bei aktiviertem Verdunster strömt ein Teil des Frischgases in die unten befindliche Verdunsterkammer, wird mit Narkosegas aufgesättigt, vermischt sich hinter der Kammer mit dem Restfrischgas und verlässt das System durch das Auslassventil in Richtung Kreissystem. Je höher die eingestellte Konzentration am Verdunster gewählt wird, desto größer ist die Aufsättigung des Frischgases. (Abb..11). Abb..9 Digitale Rotameter. Der Sauerstoffbypass wird niemals durch den Vapor geleitet! Venturi-System Das Funktionsprinzip dieses Systems entspricht einem Vergaser. Über die sog. Venturidüse reißt der Frischgasfluss Narkosemittel mit und zerstäubt dieses zu einem Aerosol, das wiederum dem Frischgas und damit dem Patienten zugeführt wird. Die Einstellung der Konzentration erfolgt durch eine Drosselklappe. Verdampfer Von einem Verdampfer spricht man, wenn durch eine exogene Zufuhr von Energie das flüssige Anästhetikum in den gasförmigen Aggregatzustand umgewandelt wird. Ein typisches Beispiel ist der TEC-6-Verdampfer der Fa. GE Healthcare, mit dem über eine elektronische Steuerung die Temperatur in der Verdampferkammer konstant gehalten wird. Dieser speziell für Desfluran entwickelte Verdampfer liefert in Abhängigkeit vom Frischgasfluss genau die gewünschte enge an Gas. Integrierte LEDs zeigen den jeweiligen Status an: niedriger Füllstand, keine Narkotikagabe, Aufwärmphase, Betriebsbereitschaft (Abb..12). Anforderungen an Narkosemittelverdunster Für jedes Anästhetikum wird aufgrund unterschiedlicher AC-Werte ein spezifischer Verdunster benötigt. Für alle Verdunster gelten bestimmte Anforderungen; sie müssen bei der Verdampfung unabhängig sein vom Umgebungsdruck und von Druckschwankungen (Druckkonstanz), vom Flow der Frischgase (Flusskonstanz), von der Umgebungstemperatur und Temperaturschwankungen (Temperaturkonstanz). Abb..10 Vapor 19.3 für Sevofluran. Schalter für Handrad Frischgaszufluss Frischgasauslass Steuerkonus Verdunsterkammer volatiles Anästhetikum Bypass- Konus ischkammer Ausdehnungskörper zum Temperaturausgleich Abb..11 Narkosemittelverdunster (Vapor; Roewer u. Thiel 2004). Abb..12 Elektrisch betriebener Verdampfer. 590

7 Ausstattung des Arbeitsbereichs Weder Änderungen von Druck, Gasfluss oder Temperatur dürfen auf die Konzentration des eingestellten Gases Einfluss nehmen. Gleichwohl muss man wissen, dass alle Verdunster jeweils nur für einen definierten Einsatzbereich zugelassen sind, was der jeweiligen Produktinformation zu entnehmen ist. Zur Vermeidung von Fehldosierungen ist es wichtig zu wissen, dass Vaporen der Baureihe Dräger 19.x nicht über 45 gekippt werden dürfen, da ansonsten flüssige Narkosemittel in Gaskanäle dringen und zu Gasfehldosierungen führen können. Verdunsterkassetten (z. B. Aladin der Fa. Datex-Ohmeda), DIVA und Vapor 2000 (Dräger) sind so konstruiert, dass sie auch nach einem Umfallen eine genaue Dosierung garantieren. Kreissystem In den meisten Narkosegräten befindet sich das Kreissystem in einer nach außen geschlossenen Kassette, die als Steuerkopf bezeichnet wird (Abb..13). Der hier ablaufende Prozess des Gasflusses lässt sich analog zur Abb..14 erklären. Der am Narkosegerät eingestellte Gasfluss mündet nach dem Durchlaufen des Verdunsters im Kreissystem. Bedingt durch In- und Exspirationsventile fließen die Gase in einer definierten Richtung sozusagen im Kreis. Die Inspirationsluft wird über den Inspirationsschenkel des Atemsystems durch den Atemkalkbehälter (CO 2 -Absorber) zum Patienten fortgeführt. Nach beendigter Inspiration gelangt die Exspirationsluft des Patienten über den Exspirationsschlauch wieder in das Kreissystem. Hier angekommen, vermischt sich die Exspirationsluft mit neuen Frischgasen und wird dann wieder nach Befreiung von CO 2 dem Patienten zugeführt. APL-Ventil Am Kreissystem befinden sich ein APL-Ventil (Adjustable-Pressure-Limiting), mit dem einerseits eine Drucklimitierung bei volumenkontrollierter Beatmung möglich ist, andererseits die Spontanatmung des Patienten ermöglicht wird. Wird der eingestellte aximaldruck erreicht, entweicht Gas und Druck über dieses Ventil in die Narkosegasabsauganlage. In dieser Einstellung ist sowohl die maschinelle als auch die manuelle Beatmung möglich. Ausschluss von Verwechslungen Differenzierung von Kreissystemen Um Verwechslungen auszuschließen, haben die Verdunster, die Inhalationsanästhetika wie auch die Überleitungssysteme für die Inhalationsanästhetika dieselbe Farbe. Darüber hinaus sorgt die Sicherheitsfülleinrichtung (DIN-EN 1280) zum einen dafür, dass das jeweilige Überleitungssystem nur auf die dazugehörige Gasflasche passt (genormte Flaschengewinde) und zum andern, dass das korrespondierende Überleitungssystem durch eine passende Verbindung nur ein Befüllen des jeweiligen Verdunsters ermöglicht (Schlüssel-Schloss-Prinzip). Eine weitere Sicherheit bzgl. der Nutzung von Verdunstern und Verdampfern liegt in der aximalbegrenzung, die in Tab..3 zusammen mit der Farbcodierung dargestellt ist. Für die Sicherheit beim Befüllen von Sevorane-Vaporen ist anzumerken, dass so wenig wie möglich die Gefahr bestehen sollte, mit Flusssäure in Kontakt zu kommen. Damit bietet sich ein sog. Quickfil-System der Fa. Abbott an, das weder persönliche noch Raumluftkontaminationen zulässt. Abb..13 Kreissystem als Steuerkopf mit APL- Ventil. Volumeter Inspiration Kreissysteme gibt es mit und ohne Frischgasentkoppelung. Kreissysteme ohne Frischgasentkoppelung sind nur noch wenig zu finden, wobei an diesen Gräten kontinuierlich Frischgas (O 2 /N 2 O) während der In- und Exspiration in das Kreissystem geleitet wird. Das heißt, dass sich zu jedem Tidalvolumen, das der Patient durch die Beatmung erhält, mit jeder Inspiration auch der eingestellte Frischgasfluss (VF) addiert, was insgesamt zu einer Erhöhung des Atemminutenvolumens CO 2 -Behälter O 2 -essung Tab..3 Farbcodierung und aximalbegrenzung von Verdunstern und Gasen. Narkotikum Farbcodierung maximale Begrenzung alt neu Exspiration Halothan rot 4 % 6 % Enfluran orange 5 % 8 % Isofluran violett 5 % 8 % Sevofluran gelb 8 % Desfluran blau 18 % Abb..14 Gasfluss in einem Kreissystem. O 2 + N2O 591