Anatomie und menschliche Bewegung

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1 Nigel Palastanga Roger Soames Anatomie und menschliche Bewegung Strukturen und en

2 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung und Grundlagen Terminologie Bewegungsbezeichnungen Nervensystem Einleitung Aufbau der Nervenzellen Interneuronale Verbindungen: Synapsen Myelinisierung Aufbau peripherer Nerven Peripheres Nervensystem Bestandteile des muskuloskelettalen Systems Bindegewebe Knorpel- und Knochengewebe Muskelgewebe Gelenke Dreh-, Roll- und Gleitbewegungen Hebel Haut und Hautanhangsgebilde Einleitung Aufbau der Haut Hautanhangsgebilde Drüsen Blut- und Lymphgefäße der Haut Hautnerven Praktische Anwendung Frühe Stadien der Embryonalentwicklung Befruchtung und Furchung Einnistung Entwicklung der prächordalen Platte Keimblätter Obere Extremität Einleitung Entwicklung des Bewegungsapparats Mesodermale Somiten Entwicklung der Gliedmaßen Knochen Scapula Schulterblatt Clavicula Schlüsselbein Humerus Oberarmknochen Radius Speiche Ulna Elle Ossa carpi Handwurzelknochen Ossa metacarpi Mittelhandknochen Phalangen Fingerglieder Muskeln und Faszien Muskeln und Bewegungen des Schultergürtels Muskeln und Bewegungen des Schultergelenks Muskeln und Bewegungen des Ellenbogengelenks Muskeln und Bewegungen der Radioulnargelenke Muskeln und Bewegungen des Handgelenks Muskeln und Bewegungen der Fingergelenke Faszien der oberen Extremität Einfache Bewegungsmuster der oberen Extremität Gelenke Schultergürtel: Sternoklavikular- (Art. sternoclavicularis) und Akromioklavikulargelenk (Art. acromioclavicularis) Schultergelenk (Art. glenohumeralis) und Achselhöhle (Axilla) Ellenbogengelenk Art. cubiti Radioulnargelenke Handgelenke Mittelhand- und Fingergelenke Nerven der oberen Extremität Plexus brachialis N. axillaris N. musculocutaneus N. ulnaris N. radialis N. medianus Dermatome der oberen Extremität Gefäße Arterien und Pulse Venen Lymphsystem Oberfl ächliche Lymphknoten und Lymphgefäße Tiefe Lymphknoten und Lymphgefäße Praktische Bedeutung Untere Extremität Einleitung Entwicklung des Bewegungsapparats Mesodermale Somiten Gliedmaßenentwicklung

3 Inhaltsverzeichnis XI. Knochen Beckengürtel Os coxae Hüftbein Os sacrum Kreuzbein Femur und Patella Oberschenkelknochen und Kniescheibe Unterschenkelknochen Fußknochen Muskeln und Faszien Muskeln und Bewegungen im Bereich des Hüftgelenks Muskeln und Bewegungen im Kniebereich Muskeln und Bewegungen im Knöchel- und Fußbereich Muskeln und Bewegungen der Zehen Faszien der unteren Extremität Einfache Bewegungsmuster der unteren Extremität Gelenke Becken Hüftgelenk Art. coxae Kniegelenk Art. genus Tibiofi bulargelenke Art. tibiofi bularis und Syndesmosis tibiofi bularis Oberes Sprunggelenk Art. talocruralis Gelenke im Fußbereich des Fußes Biomechanik Plexus lumbalis Plexus sacralis Plexus coccygeus Dermatome der unteren Extremität Gefäße Arterien Venen Lymphsystem Oberfl ächliche Lymphknoten und Lymphgefäße Oberfl ächliche Lymphknoten und Lymphgefäße Rumpf und Hals Einleitung Embryonalentwicklung der Wirbel Aufbau der Wirbelsäule Rumpfskelett: Wirbel und Rippen Vertebrae lumbales Lendenwirbel Vertebrae thoracicae Brustwirbel Vertebrae cervicales Halswirbel Verknöcherung und der Wirbelsäule Thorax (Brustkorb), Costae (Rippen) und Sternum (Brustbein) Muskeln und Faszien Rumpfbewegungen induzierende Muskeln Canalis inguinalis Leistenkanal Beckenboden Atemmuskulatur Rumpffaszien Einfache Rumpfbewegungen Kopf- und Halsbewegungen induzierende Muskeln Gelenke im Bereich der Wirbelsäule Gelenkverbindungen der Wirbelkörper Gelenkverbindungen zwischen den Wirbelbögen Kopfgelenke: Atlantoaxial- und Atlantookzipitalgelenke Biomechanik der Wirbelgelenke Thorakalbereich Plexus cervicalis Halsgefl echt Zentralnervensystem (ZNS): Rückenmark Somatisches peripheres Nervensystem Autonomes (vegetatives) Nervensystem Herz-Kreislauf-System Entwicklung Herz Die großen Gefäße Respirationstrakt Entwicklung Obere Atemwege Untere Atemwege Verdauungstrakt Entwicklung Mundhöhle Rachen (Pharynx) und Speiseröhre (Ösophagus) Abdomen und Becken Abdominalregionen Kau- und Schluckbewegungen Urogenitalsystem Entwicklung des Harnsystems Harnproduktion und ableitende Harnwege Entwicklung der Genitalorgane Innere weibliche Geschlechtsorgane Endokrines System Endokrine Drüsen Kopf und Gehirn Knochengerüst Cranium Schädel Mandibula Unterkiefer Os hyoideum Zungenbein

4 XII Inhaltsverzeichnis 5.2 Kopfmuskeln Mimische Gesichtsmuskulatur Unterkiefer- und infrahyale Muskulatur, Kau- und Schluckbewegungen Kiefergelenk Art. temporomandibularis Einleitung Anatomie Sinnesorgane Ohren Augen Gehirn Einleitung Morphologie Hirnnerven Innenstruktur (Schnittebenen) Hirnhäute Meningen Liquor cerebrospinalis Arterielle Versorgung Venöser Abfl uss und Hirnblutleiter (Sinus durae matris) Register

5 208 Untere Extremität.4 Muskeln und Faszien.4.1 Muskeln und Bewegungen im Bereich des Hüftgelenks Das Hüftgelenk liegt tief in der Glutealregion. Als Kugelgelenk ist es in viele Richtungen beweglich. Die Muskeln rund um das Hüftgelenk sind in einem komplexen Schema angeordnet, sodass sie den Oberschenkel in Bezug zum Becken oder das Becken in Bezug zum Oberschenkel bewegen können. Bei vielen Bewegungen lastet das Körpergewicht auf dem Hüftgelenk und wird über die unteren Gliedmaßen auf den Boden übertragen. Die Muskeln am Hüftgelenk müssen bei plötzlichen Anstrengungen (bergauf laufen, Treppe hochsteigen) unmittelbar kontrollierte Kraft entfalten, aber auch längere Zeit eine bestimmte Stellung beibehalten können (z. B. Stehen, Vornüberbeugen oder Sitzen). Da das Gelenk von Muskeln umgeben ist, die hinten bzw. seitlich dicker und kräftiger sind, scheint es beinahe, als läge das Hüftgelenk vorn in der Hüftregion. Tendenziell befinden sich auf seiner Vorderseite eher Flexoren, auf der Rückseite eher Extensoren, auf der Innenseite (medial) eher Adduktoren und auf der Außenseite (lateral) eher Abduktoren. Weil einige Muskelfasern schräg verlaufen, ist eine Innen- und Außenrotation im Hüftgelenk möglich. Dies wird unter den einzelnen Muskeln ausführlicher erläutert. Einige Hüftmuskeln wirken auf mehr als ein Gelenk. Wenn das der Fall ist, finden sich zwar jeweils Querverweise zum betreffenden Muskel, aber nur in einem Abschnitt nähere Einzelheiten. Extension des Hüftgelenks (Streckung) M. gluteus maximus Ischiokrurale Muskulatur (M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. biceps femoris) M. gluteus maximus Wie sein Name impliziert, ist der M. gluteus maximus als größter Gesäß- bzw. Glutealmuskel sehr kräftig und befindet sich auf der Rückseite des Hüftgelenks. Bei niederen Primaten fungiert er als Adduktor, ebenso wie wahrscheinlich in der Frühzeit auch beim Urmenschen. Im Zuge der evolutionären Veränderungen des menschlichen Beckens, die mit der aufrechten Haltung einhergingen, wurde der M. gluteus maximus hauptsächlich zum Hüftgelenkstrecker. Für die aufrechte Haltung und damit die Befreiung der vorderen (bzw. oberen) Gliedmaßen aus ihrer gewichttragenden Rolle war und ist im Wesentlichen der M. gluteus maximus zuständig. Im viereckigen M. gluteus maximus ( Abb..17) sind die Muskelfaserbündel in seiner Zugrichtung angeordnet und verleihen ihm eine grobe Oberflächenstruktur. Auf seinem Weg zur unteren Insertionsstelle bildet der Muskel zwei Lagen. Oben entspringt er an der Facies glutea ossis ilii (hinter der Linea glutea posterior), am Hinterrand des Os ilium und am angrenzenden Teil der Crista iliaca an. Seitlich entspringt er am Os coccygis und hinteren Os sacrum sowie im oberen Anteil des Lig. sacrotuberale. Seine oberen Abb..17 Verlauf des M. gluteus maximus: dorsale Ansicht. Oberfl ächliche Fasern ziehen in den Tractus iliotibialis. [S ] Faseranteile sind an der Aponeurose des Lig. sacrospinale festgeheftet, während die tiefen vorderen Anteile aus der Hüllfaszie des M. gluteus medius stammen. Die Muskelfasern ziehen nach vorn zum oberen Femurende hinunter. Die oberflächlichen drei Viertel bilden eine getrennte Schicht, die nach unten schmaler wird und sich zwischen die beiden Blätter der Fascia lata schiebt, also am Tractus iliotibialis beteiligt ist. Beim restlichen Viertel handelt es sich um die tiefen Muskelfasern, die in Form einer breiten Aponeurose an der Tuberositas glutea des Femurs ansetzen. Durch den N. gluteus inferior (aus den Rückenmarksegmenten L5, S1 und S2); die darüber liegende Haut wird hauptsächlich von Ästen aus den Segmenten L2 und S innerviert.

6 .4 Muskeln und Faszien 209 Wenn sich der Muskel kontrahiert, zieht er den Femurschaft nach hinten und induziert so eine Streckung des gebeugten Hüftgelenks. Da sich die unteren Muskelansätze eher lateral am Oberschenkel befinden, wird die Hüftextension meist von einer Außenrotation des Oberschenkels begleitet. Die unteren Muskelanteile können den Oberschenkel adduzieren, während die oberen seine Abduktion unterstützen. Die zum Tractus iliotibialis ziehenden Muskelfasern des M. gluteus maximus können eine Kniestreckung herbeiführen. Durch seine Beteiligung an dieser Muskelgruppe, die distal vor der Bewegungsachse am lateralen Tibiakondylus inseriert, gibt der M. gluteus maximus der Knieaußenseite starken Halt. Bei fixiertem Femur werden durch die Kontraktion des M. gluteus maximus Darmbein und Becken im Hüftgelenk nach hinten gezogen. In diesem Fall stellen Becken und Rumpf die beweglichen Teile dar, und der Rumpf wird durch die Bewegung aus einer Beugestellung aufgerichtet. elle Aktivität Als kraftvoller Hüftstrecker vor allem wenn die Hüfte gebeugt ist eignet sich der M. gluteus maximus hervorragend für kraftvolle Anforderungen, wie z. B. Hochsteigen auf einen Stuhl, Klettern oder Laufen. Beim normalen Gehen wird er in seiner Streckerfunktion nicht besonders stark beansprucht. Zusammen mit der ischiokruralen Muskulatur richtet der M. gluteus maximus den Rumpf aus einer Beugestellung auf. Beim Vornüberbeugen übernehmen sie sogar die Bewegungsführung, da die Bewegung in erster Linie aus dem Hüftgelenk erfolgt. Für den aufrechten Gang und Stand muss das Becken über den Femurköpfen in der Balance gehalten werden; auch dabei spielt der Muskel eine wichtige Rolle. Im Stehen trägt er durch Außenrotation des Femurs dazu bei, das mediale Längsgewölbe des Fußes anzuheben. Obwohl das Körpergewicht in sitzender Position zum Großteil auf den Sitzbeinhöckern (Tubera ischiadica) ruht, werden diese knöchernen Auflagestellen durch statische oder manchmal auch dynamische Kontraktion des M. gluteus maximus regelmäßig entlastet, d. h. von der Unterlage abgehoben. Wenn sich der Muskel entspannt, senken sie sich durch das Gewicht wieder. Dazwischen spannt sich der M. gluteus maximus abwechselnd rechts und links an, um das Gewicht von einer Seite zur anderen zu verlagern. Infolge einer Muskellähmung flacht das Gesäß ab; Treppensteigen und Laufen sind in dem Fall nicht mehr möglich. Zur Streckung des Hüftgelenks können jedoch weitere Muskeln aktiviert werden, selbst wenn sie eine viel schwächere Bewegung induzieren. Bei Patienten mit Muskelschwäche oder einer Paralyse des M. quadriceps femoris lässt sich der M. gluteus maximus gezielt aufbauen, um eine funktionelle Kniestreckung zu ermöglichen. Suchen Sie zuerst die Crista iliaca in Taillenhöhe auf. Wenn Sie nach hinten an ihr entlangfahren, stoßen Sie auf einen kleinen Knochenfortsatz die Spina iliaca posterior superior. Lassen Sie die Finger nach unten und medial wandern, während die Innenfläche der Hand auf dieser Stelle liegen bleibt. Die Hand deckt nun genau den oberen Ansatzbereich des M. gluteus maximus ab: Ihre Innenfläche liegt auf dem hinteren Darmbein-Kreuzbein-Bereich und dem Sakroiliakalgelenk, die Fingerspitzen berühren den Steißbeinrand und das obere Ende des Lig. sacrotuberale. Unter der Handinnenfläche ist der Muskelbauch spürbar und bis zum Trochanter major des Femurs zu verfolgen. Versuchen Sie es nun mit folgenden Übungen: 1. Im Stehen das Bein strecken: Mit der Hand auf dem M. gluteus maximus spüren Sie, dass er sich anspannt (hart wird) und sich deutlicher abzeichnet. 2. Den Fuß auf einen Stuhl stellen und dann hochsteigen: Die Hand bleibt an derselben Stelle wie vorher liegen, um zu fühlen, dass sich eine starke Muskelaktivität entwickelt.. Im Stehen beide Hände auf das Gesäß legen, als würden sie hinten in die Hosentaschen gesteckt: Werden nun die Innenkanten der Füße angehoben, sodass sich die medialen Längsgewölbe verkürzen, spannt sich der M. gluteus maximus beidseits kräftig an, zudem deutet sich eine begleitende Außenrotation des Femurs an. 4. Im Sitzen beide Hände so unter das Gesäß schieben, dass in jeder Hand ein Sitzhöcker liegt. Verlagern Sie nun das Gewicht von einer Gesäßbacke zur anderen, als wären Sie vom angestrengten Sitzen ermüdet. Dadurch kontrahiert sich der M. gluteus maximus abwechselnd auf einer Seite, um das Tuber ischiadicum vom Gewicht zu entlasten und es danach wieder abzusenken. M. semitendinosus Mit dem M. semimembranosus und dem M. biceps femoris zählt er zur ischiokruralen Muskulatur (engl. hamstrings ). Proximal entspringt der M. semitendinosus an der unteren Innenfläche im lateralen Teil des Tuber ischiadicum an ( Abb..18). Seine Ursprungssehne verbindet sich mit der Sehne des langen Bizepskopfes, und über eine kurze Strecke verlaufen beide Muskeln nebeneinander. Der spindelförmige Muskelbauch des M. semitendinosus geht in eine lange Sehne (Tendo, daher auch sein Name) über, die auf der Innenseite des Oberschenkels hinter dem Condylus medialis femoris hinabzieht. Vom Innenband (Lig. collaterale mediale) wird die Sehne durch einen kleinen Schleimbeutel getrennt. Distal endet sie an einer vertikalen Linie auf der Innenseite des Condylus medialis tibiae, direkt hinter der Ansatzstelle des M. sartorius bzw. hinter und unterhalb der Ansatzstelle des M. gracilis. In der Nähe dieser Insertionsstellen befinden sich weitere Schleimbeutel, die die Semitendinosus-Sehne vom M. gracilis und den M. gracilis wiederum vom M. sartorius trennen. Durch den N. tibialis, einen Hauptast des N. ischiadicus (aus den Rückenmarksegmenten L5, S1 und S2). Die Hautinnervation erfolgt hauptsächlich aus dem Segment S2. Der M. semitendinosus unterstützt die Streckung des Hüftgelenks bei vorgebeugtem Oberkörper (von unten) sowie die Streckung und

7 210 Untere Extremität Beugung des Kniegelenks (von oben). Wenn das Knie in einer Mittelstellung gebeugt ist, induziert er eine Innenrotation des Unterschenkels. Wird der Fuß fixiert, kann der Muskel eine Außenrotation von Femur und Becken gegenüber der Tibia herbeiführen. M. semimembranosus Abb..18 Ischiokrurale Muskulatur: M. semitendinosus, M. semimembranosus und M. biceps femoris, dorsale Ansicht [S ] Der innen v. a. im unteren Teil auf der Rückseite des Oberschenkels gelegene M. semimembranosus verläuft unterhalb des M. semitendinosus. Mit einer kräftigen, bindegewebigen (membranösen) Sehne entspringt er an der oberen Außenfläche im rauen Teil des Tuber ischiadicum ( Abb..18) und zieht nach medial hinunter. An der Innenseite der Sehne entsteht der Muskelbauch, der tiefer als der M. semitendinosus und der M. biceps femoris liegt. Vom unteren Muskelanteil geht eine zweite Sehne bzw. Aponeurose aus, die sich nach unten zu verschmälert und in einer horizontalen Furche auf der Rückseite des Condylus medialis tibiae inseriert. Von dort strahlen ihre Fasern in alle Richtungen aus, verdichten sich aber besonders zum schräg nach oben und außen verlaufenden Lig. popliteum obliquum. Durch Schleimbeutel ist der Muskel vom medialen Kopf des M. gastrocnemius und nahe der Ansatzstelle von der Tibia getrennt. Durch den N. tibialis, einen Hauptast des N. ischiadicus (aus den Rückenmarksegmenten L5, S1 und S2). Die Hautinnervation erfolgt ebenso wie beim M. semitendinosus hauptsächlich aus dem Segment S2. Ähnlich wie der M. semitendinosus. M. biceps femoris Der außen auf der Rückseite des Oberschenkels gelegene M. biceps femoris ( Abb..18) besitzt zwei beträchtlich auseinanderliegende Köpfe: Der lange Bizepskopf (Caput longum) beginnt, zusammen mit der Ursprungssehne des M. semitendinosus, an der unteren Innenfläche des Tuber ischiadicum und breitet sich über das Lig. sacrotuberale aus. Ein kurzes Stück verlaufen beide Sehnen gemeinsam und teilen sich dann in zwei eigenständige Muskeln auf. Der spindelförmige Muskelbauch des langen Bizepskopfs zieht lateral nach unten und überquert den Ischiasnerv auf der Rückseite des Oberschenkels. Im unteren Oberschenkeldrittel wird er schmaler und vereint sich mit dem tiefer liegenden kurzen Bizepskopf. Der kurze Bizepskopf (Caput breve) entspringt an der unteren Hälfte der äußeren Randlippe (Labium externum) der Linea aspera und reicht damit fast bis zum Ansatzbereich des M. gluteus maximus hinauf. Nach distal zieht er bis zur oberen Hälfte der Linea supracondylaris lateralis des Femurs. Einige seiner Fasern stammen aus dem Septum intermusculare laterale. Er strahlt dann allmählich in die oberflächlich verlaufende, schmaler werdende lange Bizepssehne ein. Im Kniebereich ist die Bizepssehne auf ihrem Weg zum Fibulakopf zu tasten. Bevor sie am Caput fibulae inseriert, wird sie durch das Seitenband der Fibula (Lig. collaterale laterale) gespalten, sodass sich einige Sehnenfasern mit dem Seitenband verbinden, während andere am lateralen Tibiakondylus ansetzen bzw. hinten in das Septum intermusculare laterale einstrahlen, das sich unmittelbar davor befindet. Zwischen Bizepssehne und lateralem Seitenband liegt ein Schleimbeutel. Der lange Bizepskopf wird durch den N. tibialis als Hauptast des N. ischiadicus versorgt, der kurze Bizepskopf durch den N. fibularis [peroneus] communis (beide aus den Rückenmarksegmenten L5, S1 und S2). Die Hautinnervation erfolgt hauptsächlich aus dem Segment S2.

8 .4 Muskeln und Faszien 211 Der M. biceps femoris trägt mit den beiden anderen ischiokruralen Muskeln zur Streckung des Hüftgelenks bei, besonders wenn der nach vorn geneigte Rumpf wieder aufgerichtet werden soll. Alle drei Muskeln übernehmen gemeinsam die Bewegungsführung bzw. -kontrolle beim Vorbeugen des Rumpfs, arbeiten in dem Fall jedoch exzentrisch. Der M. biceps femoris unterstützt die beiden anderen Muskeln auch bei der Kniebeugung. Wenn das Knie halb gebeugt ist, dreht er den Unterschenkel gegenüber dem Oberschenkel nach außen. Wenn der Fuß fixiert wird, induziert der M. biceps femoris eine Innenrotation von Femur und Becken gegenüber dem Unterschenkel. elle Aktivität der ischiokruralen Muskulatur Die ischiokrurale Muskulatur lässt sich als große Muskelmasse hinten am Oberschenkel palpieren. Alle drei Muskeln ziehen auf der Beinrückseite sowohl über das Hüft- als auch das Kniegelenk. Die Kniebeugung und die stabilisierende Wirkung auf das Kniegelenk sind wichtige en, für die jedoch viel kleinere Muskelbäuche ausreichen würden. Auch zum Strecken des Hüftgelenks mit dem Oberschenkel als beweglichem Teil wäre nur eine kleinere Muskelmasse notwendig, zumal sich der M. gluteus maximus aufgrund seiner Lage viel besser dazu eignete. Um den gebeugten Rumpf aufzurichten, ist dagegen mehr Kraft erforderlich, als diese Muskeln aufbringen können, die mit sehr kurzem Hebelarm am Sitzbein und am R. ossis ischii ansetzen. Hinzu kommt der beträchtliche Einfluss des Körpergewichts auf der anderen Seite des Hüftgelenks. Die sweise dieser Muskelgruppe könnte der Grund sein, weshalb sie bei sportlicher Betätigung so häufig verletzt wird. Sportverletzungen treten meist beim Laufen auf, vor allem auf den ersten Metern eines Sprints. Oft wird eine mangelhafte Vorbereitung oder zu kurze Aufwärmphase vor dem Start dafür verantwortlich gemacht. Jedoch kontrahieren sich die ischiokruralen Muskeln in dieser Laufphase auch stark und müssen zwei Gelenke bewegen. Am Start eines Rennens lehnen sich die Läufer weit vor, um eine möglichst gute Ausgangsposition zu haben bzw. ihre Schnellkraft zu steigern. Durch Startblöcke kann der Grad des Vorneigens noch verstärkt werden. Um den Rumpf aufzurichten oder den Körper in dieser Position zu halten, muss die ischiokrurale Muskulatur maximale Kraft aufbieten. Beim Laufen wird jeweils ein Bein mit starker Kniebeugung damit der Fuß nicht den Boden berührt weit vorgezogen, um mit ausholenden Schritten möglichst viel Boden zu gewinnen. Da die ischiokrurale Muskulatur in dieser Haltung unter enormer Spannung steht, kann es leicht zu Muskelrissen kommen. Für die Feinabstimmung des Beckengleichgewichts spielt die ischio krurale Muskulatur ebenfalls eine wichtige Rolle. Besonders wenn der Oberkörper im Stehen aus der Lotlinie bewegt wird, kann sie zusammen mit den Bauchmuskeln (ventral von oben) und dem M. gluteus maximus (dorsal von unten) die Beckenkippung in anteroposteriorer Richtung verändern und dadurch die Lendenlordose beeinflussen. Wenn das Schwungbein beim Gehen gestreckt wird, übt die ischio krurale Muskulatur zudem eine entschleunigende Bremswirkung (Dezeleration) auf die Tibia aus, damit das Kniegelenk nicht in der Streckstellung arretiert. Abduktion des Hüftgelenks M. gluteus maximus M. gluteus medius M. gluteus minimus M. tensor fasciae latae ( Abb..26) M. gluteus medius Der fächerförmig im oberen und seitlichen Gesäßbereich ausgebreitete M. gluteus medius ( Abb..19) ist oben breiter und läuft in eine nach unten schmaler werdende Sehne aus. Er füllt den Raum zwischen Crista iliaca und Trochanter major femoris aus und wird im hinteren Teil vom M. gluteus maximus überlappt. Der M. gluteus medius entspringt zwischen der hinteren und vorderen Gluteallinie ( Abb..7) an der Facies glutea bzw. Facies lateralis ossis ilii. Dieser ausgedehnte Bereich erstreckt sich von der Crista iliaca bis fast zur Incisura ischiadica. Eine kräftige Faszie bedeckt den Muskel, mit der er fest verwachsen ist und die er sich im hinteren Teil mit dem M. gluteus maximus teilt. Seine hinteren Muskelfasern ziehen von oben schräg nach vorn, die mittleren senkrecht und die vorderen schräg nach hinten hinunter. Dann vereinen sie sich und bilden eine flache Ansatzsehne, die am Trochanter major in einen rauen Bereich auf der oberen Außenseite einstrahlt. An einer glatten Stelle vor dem Sehnenansatz trennt ein Schleimbeutel die Sehne vom Knochen. Durch den N. gluteus superior (aus den Rückenmarksegmenten L4, L5 und S1), während die Hautinnervation hauptsächlich aus den Segmenten L1 und L2 stammt. Abb..19 Glutealregion: M. gluteus medius und M. obturatorius externus, dorsale Ansicht [S ]

9 212 Untere Extremität Wird das Becken fixiert, zieht der M. gluteus medius den Trochanter major nach oben. Bei dieser Bewegung liegt der Drehpunkt im Hüftgelenk, sodass sich der Femurschaft nach außen bewegt und es zur Abduktion kommt. Wird der untere Muskelansatz fixiert, sodass ein Zug nach unten am Darmbeinflügel (Ala ossis ilii) ausgeübt wird, senkt sich das Becken auf dieser Seite, während es auf der anderen Seite angehoben wird. Bei fixiertem Becken unterstützen die vorderen Faseranteile des M. gluteus medius zudem die Innenrotation des Femurs. Bei fixiertem Femur bewirken sie auf der Gegenseite eine Beckendrehung nach vorn. elle Aktivität Beim Gehen, Laufen und für die Balance im Einbeinstand spielt der M. gluteus medius eine wichtige Rolle. Sobald ein Bein vom Boden abgehoben wird, verliert das Becken seine Unterstützung, sodass es auf dieser Seite heruntersacken könnte. Auf der Gegenseite sorgt der M. gluteus medius dafür, das Becken oben zu halten oder noch weiter anzuheben, damit das Spielbein für den nächsten Schritt nach vorn geführt werden kann. Bei einer Muskellähmung sinkt das Becken auf der Spielbeinseite bei diesem Manöver ab. Beim Gehen oder Laufen übt der M. gluteus medius nicht nur eine wichtige Stützfunktion aus, sondern induziert im Zusammenspiel mit anderen Muskeln wie dem M. gluteus minimus und dem M. tensor fasciae latae auch eine Hüftrotation. Mit dem Femur als Fixpunkt kontrolliert der M. gluteus medius in dem Fall jedoch die Rotation der gleichseitigen Beckenhälfte. Wenn eine Muskellähmung oder schwache Hüftgelenkmechanik die beeinträchtigt, kommt es zum Beckenschiefstand (Senkung) auf der Gegenseite. Dies bezeichnet man als Trendelenburg-Zeichen. Die Betroffenen können nur mühsam und mit großen Schwierigkeiten gehen, schnelleres Laufen ist für sie praktisch unmöglich. Suchen Sie die Mitte der Crista iliaca direkt über dem Trochanter major femoris auf. Etwa zwei Finger breit darunter liegt der Muskelbauch. Stellen Sie sich nun abwechselnd auf ein Bein, um zu spüren, wie sich der Muskel über dem Bein, das gerade belastet wird, fest anspannt. Legen Sie nun auch die andere Hand auf die gegenüberliegende Hüftseite und gehen Sie langsam im Raum herum. So spüren Sie, wie sich beide Muskeln abwechselnd anspannen. Ein- oder beidseitiges Trendelenburg-Hinken führt dazu, dass die Patienten die fehlende Unterstützung des Spielbeins beim Gehen zu kompensieren versuchen, indem sie den Oberkörper zur Standbeinseite verlagern, um das Körpergewicht über der Hüfte zu balancieren und dadurch Zeit zum Durchschwingen des Beins zu gewinnen. M. gluteus minimus Als kleinster Gesäßmuskel hat er den größten Ursprungsbereich an der Facies glutea des Darmbeins. Der oben breitere, dreieckige M. gluteus minimus verschmälert sich unten zu einer Sehne ( Abb..2). Sein Ursprung befindet sich vor der vorderen und über der unteren Gluteallinie ( Abb..7) an der Facies glutea ossis ilii. Vorn reicht er an den Vorderrand des Os ilium und hinten fast an die Incisura ischiadica heran. Seine nach unten, hinten und leicht nach lateral ziehenden Muskelfasern bilden eine Ansatzsehne, die vorn oben am Trochanter major in eine kleine Vertiefung einstrahlt. Durch den N. gluteus superior (aus den Rückenmarksegmenten L4, L5 und S1); die Hautinnervation erfolgt hauptsächlich aus dem Segment L1. Wird der obere Ansatz des M. gluteus minimus fixiert, führt die Kontraktion seiner vorderen Faseranteile zur Innenrotation des Femurs, da der femorale Muskelansatz lateral vom Hüftgelenk, dem Drehpunkt bei dieser Bewegung, liegt. Wenn sein unterer Ansatz fixiert wird, bewirkt er ähnlich wie der M. gluteus medius eine Anhebung des Beckens auf der Gegenseite. Außerdem schwingt das Becken durch den Zug nach außen, den der Muskel am Os ilium ausübt, auf der Gegenseite nach vorn. elle Aktivität Die Hauptfunktion des M. gluteus minimus besteht in der Unterstützung und Kontrolle der Beckenbewegungen. Der gut entwickelte, kräftige Muskel entfaltet seine maximale Kraft beim Gehen und Laufen in dem Moment, in dem das kontralaterale Bein vom Boden abhebt. Gleichzeitig mit dem Bein schwingt das Becken auf der Spielbeinseite nach vorn. Das heißt, die Hüfte des tragenden (Stand-)Beins dient bei dieser Bewegung als Drehpunkt, während der M. gluteus minimus gemeinsam mit dem M. gluteus medius die gleichseitige Beckenhälfte stabilisiert und die andere nach vorn schwingt. Suchen Sie die Spina iliaca anterior superior vorn am Beckenkamm auf und lassen Sie die Finger dort nach unten und hinten zum Trochanter major hin gleiten. Im Abstand von etwa zwei Querfingern ist der Muskelbauch anzutreffen. Wenn Sie das Bein nach innen drehen, wird sich der Muskel spürbar anspannen. Legen Sie die zweite Hand auf die gleiche Stelle der Gegenseite und gehen Sie umher. Sobald ein Bein belastet wird, können Sie die abwechselnde Kontraktion beider Muskeln spüren. Adduktion des Hüftgelenks M. adductor magnus M. adductor longus M. adductor brevis M. gracilis ( Abb..20) M. pectineus ( Abb..20)

10 .4 Muskeln und Faszien 21 M. adductor magnus Als größter und am weitesten dorsal gelegener Muskel der Adduktorengruppe verläuft der M. adductor magnus hinter den Mm. adductores brevis und longus ( Abb..20) sowie vor den Mm. semimembranosus und semitendinosus. Er besteht streng genommen aus einem zur Adduktorengruppe und einem zur ischiokruralen Muskulatur gehörenden Teil und bildet eine große dreieckige Muskelplatte mit verdicktem medialem Rand. Sein Ursprung reicht von der femoralen Seite des R. ischiopubicus zum lateralen Teil der Unterseite des Tuber ischiadicum hinunter ( Abb..21). Der vorne am R. ischiopubicus entspringende Teil der Muskelplatte dreht sich, bevor er am Femur ansetzt, während die hinteren, vom Tuber ischiadicum ausgehenden Fasern des M. adductor magnus als dicker Muskelstrang senkrecht nach unten verlaufen. Die ischiopubischen Muskelfasern breiten sich fächerförmig zu einer dreieckigen Platte aus: Die vorderen Fasern ziehen nach lateral und leicht nach hinten, um sich im oberen Teil an die Linea aspera zu heften, und setzen sich nach oben bis zum Trochanter major fort, an dem sie medial vom M. gluteus maximus inserieren. Diese oberen Fasern können mit dem M. quadratus femoris fusioniert sein. Die Muskelfasern vom hinteren Teil des R. ischiopubicus strahlen auf ganzer Länge in die Linea aspera und die Linea supracondylaris medialis ein. Am femoralen Muskelansatz des M. adductor magnus ermöglichen kleine bindegewebige Bögen in Knochennähe den Durchtritt von Gefäßen und Nerven aus dem medialen (Adduktoren-) zum hinteren Muskelfach des Oberschenkels. Die hinteren, vom Tuber ischiadicum kommenden Muskelfasern ziehen nach unten und setzen hauptsächlich am Tuberculum adductorium an, das sich oben auf dem medialen Femurkondylus am unteren Ende der Linea supracondylaris medialis befindet. Einige dieser Muskelfasern strahlen weiter unten in das Innenband (Lig. collaterale mediale) des Kniegelenks ein. Der zur Adduktorengruppe gehörende, vom R. ischiopubicus stammende Muskelanteil wird von Rr. posteriores des N. obturatorius (aus den Rückenmarksegmenten L2 und L) versorgt, der zur ischio kruralen Muskulatur gehörende, vom Tuber ischiadicum ausgehende Teil dagegen vom N. tibialis als einem Hauptast des N. ischia dicus (aus L4). Die Hautinnervation auf der Innenseite des Oberschenkels erfolgt hauptsächlich aus dem Segment L. Der Muskel ermöglicht die Adduktion des Hüftgelenks, wobei sein hinterer Anteil die Hüftstreckung unterstützt. Nach Auffassung einiger Autoren bewirkt er mit dem M. adductor longus zusammen eine Innenrotation des Hüftgelenks, während man früher annahm, dass beide Muskeln auch eine Außenrotation herbeiführten. Ob der M. adductor magnus als Innen- oder Außenrotator fungiert, hängt von der Oberschenkelstellung und der Zugrichtung des Muskels im Verhältnis zur mechanischen Femurachse ab ( Kap..5.2). Die ganze Adduktorengruppe ist wichtig, um eine laterale Dysbalance in der Standbeinphase des Gehens zu verhindern. Das Innenband (Lig. collaterale mediale) des Kniegelenks stellt eine Verlängerung der Sehne des M. adductor magnus nach unten dar. Also hat der Muskel irgendwann auch das Kniegelenk überspannt und dürfte in ähnlicher Weise wie der M. gracilis an der Kniebeugung beteiligt gewesen sein. Als tiefer Muskel ist der M. adductor magnus schwierig zu palpieren. Wenn die Finger direkt über dem medialen Femurkondylus ins Gewebe drücken, lässt sich zumindest das Tuberculum adductorium identifizieren ( Abb..11). Wird der gleichseitige Fuß mit der Innenseite gegen ein festes Hindernis gepresst, ist die Kontraktion des vertikalen Muskelanteils spürbar. Auf etwa einem Drittel seiner Strecke den Oberschenkel hinauf kann man den Muskel verfolgen, bis er von anderen Muskeln verdeckt wird. Abb..20 Adduktoren des Hüftgelenks, ventrale Ansicht [S ] M. adductor longus Als langer, schlanker, dreieckiger Muskel überlagert der M. adductor longus ( Abb..20) auf der Oberschenkelinnenseite den Mittelteil des M. adductor magnus. Der obere, schmalere Muskelur-

11 214 Untere Extremität sprung befindet sich in einem kleinen rauen Bereich direkt unter dem medialen Ende der Crista obturatoria auf der Vorderseite des Os pubis ( Abb..21). Während er nach lateral hinunter zieht, verbreitert sich der Muskel und setzt vor dem M. adductor magnus (unten) und dem M. adductor brevis (oben) sowie hinter dem M. vastus medialis an den mittleren zwei Vierteln der Linea aspera an. Durch Rr. anteriores des N. obturatorius (aus den Rückenmarksegmenten L2, L und L4), während die Hautinnervation aus dem Segment L erfolgt. Der Muskel adduziert den Oberschenkel. Ob er auch eine Rotation bewirkt, ist umstritten (vgl. die Ausführungen zum M. adductor magnus). Zudem kann der M. adductor longus eine Flexion des gestreckten bzw. eine Extension des gebeugten Hüftgelenks herbeiführen. M. adductor brevis Der M. adductor brevis ist ein dreieckiger Muskel auf der Oberschenkelinnenseite ( Abb..20). Er entspringt seitlich vorn am Os pubis und am R. inferior ossis pubis ( Abb..21). Von dort ziehen die Muskelfasern nach unten, nach lateral und nach hinten, um vor dem M. adductor magnus in die obere Hälfte der Linea aspera einzustrahlen. Der obere Anteil des Muskels liegt hinter dem M. pectineus, der untere Anteil hinter dem M. adductor longus. Durch Rr. anteriores des N. obturatorius (aus den Rückenmarksegmenten L2, L und L4), während die Hautinnervation aus dem Segment L2 erfolgt. Der M. adductor brevis adduziert den Oberschenkel. M. iliopsoas Trochanter minor M. pectineus M. adductor brevis Canalis obturatorius M. pectineus M. adductor longus M. obturatorius externus M. quadratus femoris M. adductor minimus M. adductor magnus M. adductor longus M. gracilis Hiatus adductorius Abb..21 Ursprünge der Adduktoren am Rand des Foramen obturatum, ventrale Ansicht [S ]

12 .4 Muskeln und Faszien 215 Liegen die Finger ganz oben auf der Innenseite des Oberschenkels, während das Bein gegen Widerstand adduziert wird, lässt sich die Adduktorengruppe als nach unten verlaufende Muskelmasse palpieren. Die einzelnen Muskeln sind jedoch kaum zu identifizieren. elle Aktivität der Adduktorengruppe Von den Muskeln der Adduktorengruppe liegt der M. gracilis am weitesten medial ( Abb..20). Neben der Adduktion des Oberschenkels ist er an der Kniebeugung beteiligt. Obwohl sie eindeutig den Oberschenkel adduziert, scheint die Adduktorengruppe in einer neutralen, d. h. der anatomischen Normalstellung des Hüftgelenks ihre stärkste Wirkung zu entfalten. Die Adduktoren arbeiten kräftig (synergistisch) zusammen, wenn Knie- und Hüftgelenk unter Gewichtsbelastung gebeugt und gestreckt werden. Ob sie sich auch an der Innen- oder Außenrotation des Oberschenkels beteiligen, ist derzeit nicht ganz geklärt. Beim Gehen werden sie stark angespannt, um das Standbein zu adduzieren und dadurch die Schwerkraftlinie über das Standbein zu verlagern. Zudem tragen sie zur Feinjustierung der Beckenbalance über dem Hüftgelenk bei. Als Gruppe werden die Adduktoren besonders stark beansprucht, wenn im Sitzen ein (bewegliches) Objekt zwischen den Knien gehalten werden muss, z. B. ein Pferd beim Reiten. Flexion des Hüftgelenks (Beugung) M. psoas major M. iliacus M. pectineus M. rectus femoris ( Abb..25) M. sartorius ( Abb..24) Die Muskelfasern laufen nach unten und vorn auf den Beckenrand zu. Die von den Wirbeln ausgehenden Muskelzacken vereinen sich zu einem dicken Muskelstrang, der allmählich schmaler wird, während er über den Beckenrand unter das Leistenband (Lig. inguinale) zieht. An dieser Stelle ändert sich die Verlaufsrichtung der Ansatzsehne, die nun senkrecht und anschließend nach unten, hinten und lateral weiterzieht. Ein großer Schleimbeutel hält den M. psoas major vom Schambein und der Hüftgelenkkapsel ab. Vor Überqueren des Beckenrandes verbindet er sich lateral mit dem M. iliacus zum M. iliopsoas. Die Ansatzsehne strahlt in die Spitze und Rückseite des Trochanter minor femoris ein. Einige Fasern des M. iliacus inserieren entlang einer Linie, die vom Trochanter minor schräg nach vorn am Femur hinunter verläuft. Als Beuger des Hüftgelenks kann der M. psoas major, wenn sein unterer Ansatz fixiert wird, auch die LWS beugen. Seine Rolle bei der Hüftdrehung wurde viel diskutiert. Da er hinten an der Innenseite des Femurs ansetzt, vermutete man zunächst eine außenrotierende Wirkung. Wenn die Drehachse durch den Femurkopf und den lateralen Tibiakondylus verläuft, wäre allerdings eher eine Innenrotation zu erwarten. In elektromyografischen Messungen zeigt sich aber sowohl bei der Innen- wie bei der Außenrotation nur eine geringe Aktivität des M. psoas major. Die Frage ist also immer noch nicht beantwortet. Durch einseitige, alleinige Anspannung des M. psoas major in umgekehrter Richtung zwischen Ursprung und Ansatz (d. h., das Punctum fixum liegt am Femur) wird eine gleichseitige Lateralflexion der LWS herbeigeführt. Durch Rr. anteriores der Spinalnerven L1 L und manchmal auch L4. In der Leistengegend, wo der Muskel an die Oberfläche tritt, wird ein kleiner Hautbereich aus dem Segment L1 innerviert. M. psoas major Der große, kräftige M. psoas major ( Abb..22) liegt überwiegend in der Bauchhöhle. In die Muskelsubstanz ist der Plexus lumbalis eingebettet. Wichtige Lagebeziehungen des Muskels sind ventral am oberen Ende das Zwerchfell und das Lig. arcuatum mediale sowie weiter unten die Niere, der M. psoas minor (falls vorhanden), Nierengefäße und der Ureter. Auf der rechten Seite ziehen die V. cava inferior und das Ileum über ihn hinweg. Lateral vom (rechten) M. psoas major befindet sich das Colon ascendens bzw. auf der linken Seite lateral vom (linken) M. psoas major das Colon descendens. Medial erstreckt sich die LWS, wobei die Querfortsätze der Lumbalwirbel direkt hinter dem Muskel liegen. Die segmentalen, aus den Foramina intervertebralia austretenden Lumbalnerven ziehen nach vorn ins Muskelgewebe hinein. Seinen Ursprung hat der M. psoas major an den Rändern der angrenzenden Wirbelkörper und ihren Bandscheiben (Disci intervertebrales). Oben reicht er bis zum Unterrand des 12. BWK (Th12), unten bis zum Oberrand des 5. LWK (L5). Zudem entspringt er im vorderen, medialen Teil jedes Querfortsatzes und mit sehnigen Arkaden von den Seitenflächen der lumbalen Wirbelkörper. Abb..22 Verlauf der Anteile des M. iliopsoas [S ]

13 216 Untere Extremität elle Aktivität Hinsichtlich der Hüftbeugung stimmen und funktionelle Aktivität des M. psoas major und des M. iliacus überein. An der LWS entfaltet der M. psoas major eine eigenständige Wirkung, wenn man sein unteres Ende fixiert. Beim Aufsetzen aus einer liegenden Position unterstützt er das Hochziehen des relativ schweren Oberkörpers, während sich die Abdominalmuskeln gleichzeitig stark anspannen, um eine Rumpfbeugung zu induzieren. Dass die Bauchmuskeln möglichst früh ins Spiel kommen, ist sehr wichtig, damit die LWS nicht bereits vor dem Anheben des Oberkörpers nach vorn gezogen wird. Um diese potenziell schädliche Bewegung zu verhindern, sollte immer zuerst der Kopf hochgezogen werden. Viele Rückenbeschwerden könnten mit einer bei Laien recht beliebten Übung zusammenhängen: in Rückenlage beide Beine gleichzeitig hochzuheben. Bevor man mit Rückengymnastik beginnt, wäre es gut, sich mit der funktionellen Mechanik in diesem Bereich vertraut zu machen, denn Rückenproblemen vorzubeugen ist besser als sie hinterher behandeln zu müssen. Jedes Bein entspricht rund 15 % des Körpergewichts, d. h. wenn beide Beine vom Boden abgehoben werden, haben die Hüftbeuger etwa 0 % des Körpergewichts hochzuziehen. In der ersten Phase, bis zu einer Flexion von ca. 0, ist der M. psoas major beteiligt, indem er die LWS nach vorn zieht, weil er mit vertauschtem Ursprung und Ansatz arbeitet. Dieser Zug nach vorn kann beträchtliche Schäden im Lendenbereich verursachen, besonders wenn bereits degenerative Veränderungen bestehen. Es ist ein Irrtum zu glauben, dass dies eine gute Bauchmuskelübung für eine schlanke Taille sei. Da er zum Großteil in der Bauchhöhle liegt, ist es nahezu unmöglich, den M. psoas major zu palpieren. Nur im Leistenbereich verläuft er näher an der Oberfläche, lässt sich aber auch dort wegen überlagernder Strukturen kaum richtig tasten. M. iliacus Der große, fleischige, dreieckige Muskel liegt überwiegend im Beckenbereich ( Abb..22). Sein größerer oberer Ansatzbereich befindet sich hauptsächlich in den oberen und hinteren zwei Dritteln der Fossa iliaca, während einige Muskelfasern an der Ala ossis sacri und am Lig. sacroiliacum anterius entspringen ( Abb..4). Der M. iliacus zieht nach vorn und medial hinunter und strahlt lateral in den M. psoas major ein. Beide Muskeln setzen sich als M. iliopsoas über den Beckenrand hinweg fort. Dort ändern sie ihre Verlaufsrichtung und ziehen nach hinten und leicht nach lateral hinunter, um am Trochanter minor femoris zu inserieren. Einige Fasern des M. iliacus heften sich auch an die Hüftgelenkkapsel. Durch den N. femoralis (aus den Rückenmarksegmenten L2 und L). Die Hautinnervation in dem Bereich, wo die Sehne den Beckenrand überquert, erfolgt aus dem Segment L1. An der Hüfte entfaltet der M. iliacus eine ähnliche Wirkung wie der M. psoas major. Wenn der Fixpunkt der Bewegung in seinem oberen Ansatzbereich liegt, zieht er den Oberschenkel nach vorn (Flexion der Hüfte). Wird sein unterer Ansatz zum Fixpunkt, zieht er das Becken nach vorn. Dadurch kippt es nach vorn, was ebenfalls einer Hüftbeugung entspricht, nur dass die Bewegung diesmal vom Rumpf ausgeht. elle Aktivität An allen Aktivitäten, bei denen sich ein Bein vor den Rumpf bewegt und hochgezogen wird, sind der M. iliacus und der M. psoas major beteiligt, z. B. beim Gehen, Laufen und Springen. Auch das Hochziehen des Rumpfs aus der Rückenlage in eine sitzende Position wird vom M. iliacus unterstützt. Seine Rolle bei der Rotation des Femurs wird ähnlich kontrovers diskutiert wie die Rolle des M. psoas major. Es ist nahezu unmöglich, den Muskel zu palpieren (vgl. die Anmerkungen zum M. psoas major). M. pectineus Im oberen medialen Oberschenkelbereich liegt tief in der Leiste der quadratische M. pectineus ( Abb..20 und Abb..21). Er besteht offenbar aus einer oberflächlichen und einer tiefen Schicht, die im Allgemeinen von unterschiedlichen Nerven versorgt werden. Der Ursprung des Muskels befindet sich am Pecten ossis pubis, an der Eminentia iliopubica und am Tuberculum pubicum. Auch mit der Faszie, die ihn bedeckt, ist er verwachsen. Zwischen M. psoas major und M. adductor magnus zieht er nach hinten und nach lateral hinunter, um in eine Knochenleiste einzustrahlen, die vom Trochanter minor femoris zur Spitze der Linea aspera vor dem oberen Anteil des M. adductor brevis verläuft. Diese Leiste wird daher als Linea pectinea femoris bezeichnet. Durch den N. femoralis (aus den Rückenmarksegmenten L2 und L), gelegentlich auch durch den N. obturatorius bzw. den N. obturatorius accessorius (aus L). Die Hautinnervation im Leistenbereich erfolgt aus dem Segment L1. Der M. pectineus beugt und adduziert das Hüftgelenk. Nach Ansicht mancher Autoren soll er auch eine Innenrotation des Hüftgelenks induzieren können. elle Aktivität Aus der Verlaufsrichtung der Muskelfasern (nach unten, hinten, lateral) ist leicht ersichtlich, wie der M. pectineus eine Flexion und Adduktion des Hüftgelenks bewirkt: Durch seine Muskelkontraktion wird der Oberschenkel heran- und nach vorn gezogen. Über die umstrittene bei der Rotation gehen die meisten Autoren einfach hinweg.

14 .4 Muskeln und Faszien 217 Dass die Insertionslinie des M. pectineus lateral und vor der funktionellen (mechanischen) Femurachse um die in der anatomischen Normalstellung die Rotation stattfindet liegt, steht außer Frage. In dem Fall bewirkt der Muskel eine Innenrotation ( Kap..5.2). Wenn sich der Fuß jedoch vom Boden löst, wie in der Schwungphase beim Gehen, verläuft die Achse zwar immer noch durch das Hüftgelenk, allerdings mit einer erheblichen Variationsbreite, die von der Oberschenkel- und Beckenstellung beeinflusst wird und sehr stark vom Schwungbein abhängt. Im Sitzen und mit rechtwinklig gebeugtem Hüftgelenk kehrt sich das Verhältnis von Muskelursprung und -ansatz um. Um dies zu verdeutlichen, kann man den Oberschenkel bis etwa 45 zur Horizontalen vom Sitz abheben, als ob man die Beine überkreuzen wollte. Jetzt verlaufen die Muskelfasern nach vorn hoch, d. h. hinter der Drehachse des Oberschenkels. In dieser Stellung wird der M. pectineus wie zuvor eine Adduktion herbeiführen, zusätzlich aber auch eine Streckung und Außenrotation. Tatsächlich handelt es sich um eine ähnliche Bewegung wie beim Überkreuzen der Beine, nur dass der Oberschenkel zu seinem Gegenüber nach unten gezogen wird. Dies lässt sich mit dem Anfangsstadium des Aufstehens von einem niedrigen Stuhl oder aus der Hockstellung vergleichen, zumal wenn die Bewegung mit einer gewissen Schnelligkeit und Gewichtsbelastung ausgeführt wird. Im aufrechten Stand kann der Muskel eine Flexion und Adduktion, vielleicht auch eine gewisse Innenrotation bewirken. In voll gebeugter Hüftstellung induziert er eine Extension mit Außenrotation sowie weiterhin eine Adduktion. Deshalb gilt für den M. pectineus wie für viele andere Muskeln, dass er je nach Ausgangsstellung und relativer Position seines Ursprungs und Ansatzes verschiedene en ausüben kann. Insofern überrascht es auch nicht, dass seine Nervenversorgung aus der Flexor- und der Adduktorenloge des Oberschenkels stammt. Angesichts der dualen Nervenversorgung, der Doppelfunktion, der Nähe zum Hüftgelenk und der wichtigen Lagebeziehungen des M. pectineus überrascht es viel eher, dass die meisten Anatomiebücher ihm nur wenige Zeilen widmen. Für die Fortbewegung mit gebeugten Hüften, etwa beim Klettern oder beim vierbeinigen Bodenkontakt, muss er eine vitale Rolle gespielt haben. Ist seine Bedeutung wirklich so gering geworden oder verkennen wir einfach die wahre und den Stellenwert des M. pectineus? Innenrotation des Hüftgelenks M. gluteus medius, vorderer Teil M. gluteus minimus, vorderer Teil M. tensor fasciae latae ( Abb..26) M. psoas major M. iliacus M. obturatorius internus M. gemellus superior M. gemellus inferior M. quadratus femoris M. obturatorius externus ( Abb..19) M. piriformis In derselben Ebene wie der M. gluteus medius hinter dem Hüftgelenk gelegen, ist der M. piriformis ( Abb..2) ein pyramidenförmiger Muskel, der seinen Ursprung seitlich bzw. zwischen den Foramina sacralia anteriora vor dem 2. bis 4. Sakralsegment sowie an der Facies glutea ossis ilii und der pelvinen Seite des Lig. sacrotuberale hat. An dieser Stelle tritt der Muskel aus dem Becken heraus und zieht durch das Foramen ischiadicum majus in die Glutealregion. Während sich die Muskelfasern abwärts nach lateral und vorn fortsetzen, laufen sie in eine Ansatzsehne aus, die am Oberrand und auf der Innenseite in den Trochanter major femoris einstrahlt. Vom Ursprung bis zur Insertion ziehen die Muskelfasern in einer geraden Linie durch das Foramen ischiadicum majus. Durch Rr. anteriores des Plexus sacralis (aus den Rückenmarksegmenten L5, S1 und S2; vor allem aus S1). Aus denselben Segmenten erfolgt auch die Hautinnervation. Zwischen dem M. piriformis und der Haut liegt allerdings noch der M. gluteus maximus. In der anatomischen Normalstellung induziert der M. piriformis eine Außenrotation des Oberschenkels. Im Sitzen fällt ihm jedoch eine Hauptrolle bei der Abduktion zu, für die er sich aufgrund sei- Außenrotation des Hüftgelenks M. gluteus maximus M. piriformis Abb..2 M. gluteus minimus und die kleinen Außenrotatoren des Hüftgelenks, dorsale Ansicht [S ]

15 218 Untere Extremität ner Lage besonders gut eignet. Darüber hinaus hält er den Femurkopf in der Hüftpfanne (Acetabulum). elle Aktivität Oft wird die von Muskeln nur in der anatomischen Normalstellung betrachtet. Im Sitzen verändert sich die Zugrichtung jedoch so, dass eine Bewegung zustande kommt, die nur noch wenig oder nichts mehr mit der in Normalstellung zu tun hat. Vor allem bei folgenden Bewegungsaktivitäten spielt der M. piriformis eine wichtige Rolle: Abduktion im Sitzen, z. B. wenn man in einer Stuhlreihe weiterrutscht, ohne aufzustehen Beine hinausstellen, um z. B. aus dem Auto auszusteigen Stabilisierung des Beckens bei Rumpfdrehungen Stabilisierung des Beckens auf einem Stehplatz im fahrenden Bus Muskelverspannungen des M. piriformis sind häufig, werden aber leider oft übersehen. Der tief in der Glutealregion gelegene M. piriformis ist nicht leicht zu palpieren. Drückt man die Finger direkt neben dem Sakrum tief in die Gesäßmuskulatur und die Oberschenkelaußenseite gleichzeitig gegen ein Tischbein oder einen ähnlich festen Widerstand, ist die Muskelkontraktion zu spüren. Der Großteil des M. piriformis befindet sich aber im Becken. M. obturatorius internus Der M. obturatorius internus ( Abb..2) ist zum Teil im Becken und zum Teil im Glutealbereich hinter dem Hüftgelenk lokalisiert. Er entspringt an der Innenfläche der Membrana obturatoria und ihrer knöchernen Umrandung mit Ausnahme des Obturatorkanals. Von dort ziehen die Muskelfasern lateralwärts, vor allem aber nach hinten zum Foramen ischiadicum minus, während sie in eine schmalere Sehne auslaufen. Nachdem sie tief unter dem Lig. sacrotuberale das Foramen ischia dicum minus passiert hat, ändert die Sehne ihre Verlaufsrichtung und zieht lateral nach vorn, um medial vor und über der Fossa trochanterica in den Trochanter majorfemoris einzustrahlen. Vor ihrer Insertion am Femur vereint sie sich i. d. R. mit den Ansatzsehnen des M. gemellus superior (oberhalb) und des M. gemellus inferior (unterhalb). Gelegentlich setzen die drei Sehnen aber getrennt, entsprechend ihrer Höhenlokalisation, am Trochanter major an. Die Fascia obturatoria, aus der zum Teil auch der M. levator ani entspringt, überzieht die (pelvine) Innenfläche des M. obturatorius internus. Da die Sehne um die Incisura ischiadica minor herumzieht, ist die Knochenoberfläche in dem Bereich gefurcht und von Knorpel bedeckt. Zwischen Sehne und Knorpel befindet sich ein Schleimbeutel. Durch den N. musculi obturatorii interni (aus den Rückenmarksegmenten L5, S1 und S2), während die Hautinnervation hauptsächlich aus dem Segment S erfolgt. In der anatomischen Normalstellung bewirkt der M. obturatorius internus eine Außenrotation des Oberschenkels, indem er mit dem Hüftgelenk als Drehpunkt den Trochanter major nach hinten zieht. Wenn die Hüfte jedoch rechtwinklig gebeugt ist, zieht der Muskel das obere Femurende nach medial, sodass sich das untere Femurende wie bei einer Abduktion nach lateral bewegt. elle Aktivität Ähnlich wie der M. piriformis ist der M. obturatorius internus an Bewegungsaktivitäten wie Seitwärtsrutschen im Sitzen, Herausschwingen der Beine zum Aussteigen aus dem Auto oder Balance bzw. Kontrolle der Rumpfstabilität, wenn der Oberkörper im Sitzen hin und her schaukelt, beteiligt. Bewegungen auf dem Boden oder auf einer Plattform, Sitzen oder Krabbeln, erfordern eine beträchtliche Muskelanstrengung des M. obturatorius internus. Mm. gemelli Wenn der M. obturatorius internus das Becken verlässt und um die Incisura ischiadica minor herum biegt, verbindet er sich mit den beiden Zwillingsmuskeln. Der M. gemellus superior ( Abb..2) entspringt an der glutealen Seite der Spina ischiadica. Er zieht lateral leicht schräg nach unten, um von oben in die Sehne des M. obturatorius internus einzustrahlen. Gelegentlich setzen sich seine Muskelfasern medial auf dem Trochanter major femoris weiter fort. Der M. gemellus inferior ( Abb..2) entspringt am Tuber ischiadicum im oberen Teil. Er zieht lateral leicht schräg nach oben, um von unten in die Sehne des M. obturatorius internus einzustrahlen. Der M. gemellus superior wird durch den N. musculi obturatorii interni (aus den Rückenmarksegmenten L5, S1 und S2) und der M. gemellus inferior durch den N. musculi quadrati femoris (aus den Rückenmarksegmenten L4, L5 und S1) versorgt. Beide Mm. gemelli unterstützen die Wirkung des M. obturatorius internus, der auf seinem Weg um die Incisura ischiadica minor Kraft einbüßt; diesen Kraftverlust können die Mm. gemelli kompensieren. M. quadratus femoris Als flacher, annähernd quadratischer Muskel liegt der M. quadratus femoris unter dem M. gemellus inferior und über dem oberen Rand des M. adductor magnus ( Abb..2), während er durch den M. obturatorius externus vom Hüftgelenk getrennt ist. Von seinem Ursprung direkt unter dem unteren Pfannenrand am Tuber ischiadicum zieht er nach lateral, um in das Tuberculum quadratum das auf halber Strecke die Crista intertrochanterica hinunter zum Femur liegt und den umgebenden Knochenbereich einzustrahlen.

16 .4 Muskeln und Faszien 219 Durch den N. musculi quadrati femoris (aus den Rückenmarksegmenten L4, L5 und S1). In der anatomischen Normalstellung bewirkt der M. quadratus femoris eine Außenrotation des Hüftgelenks, während er bei gebeugter Hüfte eine Abduktion herbeiführt. M. obturatorius externus Der M. obturatorius externus entspringt an der Außenfläche der Membrana obturatoria und ihren knöchernen Randbegrenzungen durch das Os pubis und das Os ischii; nur der obere Bereich um den Obturatorkanal bleibt ausgespart ( Abb..21 und Abb..19). Die Muskelfasern konvergieren zu einer Sehne, die in einer Furche unterhalb der Hüftpfanne und über die Rückseite des Femurhalses verläuft, um in die Fossa trochanterica des Femurs einzustrahlen. Der M. obturatorius externus liegt tief unter dem M. quadratus femoris. Durch den hinteren Ast des N. obturatorius (aus den Rückenmarksegmenten L und L4). In der anatomischen Normalstellung bewirkt der M. obturatorius externus eine Außenrotation des Oberschenkels. Bei gebeugter Hüfte zieht er das obere Femurende nach medial, sodass sich das untere Femurende wie bei einer Abduktion nach lateral bewegt. elle Aktivität der tiefen dorsalen Hüft- und Oberschenkelmuskeln Die Aktivität der zuletzt genannten Muskeln muss im Zusammenhang gesehen werden. ell werden der M. piriformis, die Mm. gemelli, die Mm. obturatorii internus und externus sowie der M. quadratus femoris üblicherweise nur bezogen auf die anatomische Normalstellung beschrieben. In dieser Position spielen sie, insbesondere im Einbeinstand und noch mehr beim Gehen, eine wichtige Rolle bei der Beckenkontrolle. Zusammen mit dem M. gluteus maximus und dem hinteren Teil des M. gluteus medius sorgen sie für die Außenrotation, mit der das Bein in der Schwungphase des Gehens nach vorn geführt wird. Eine völlig andere erfüllen sie jedoch im Sitzen, beim Krabbeln oder Umdrehen im Liegen: Dann induzieren sie eine Hüftabduktion, damit die Beckenbewegungen bei gebeugter Hüfte kontrolliert werden können. Die Schwierigkeit, die dieser Außenrotatoren genauer zu bestimmen, lässt sich in erster Linie durch ihre tiefe Lage im Gesäßbereich erklären. Es liegt aber auch daran, dass sie den Hauptanteil zur Kontrolle der Becken- und Hüftbewegungen beisteuern, weshalb ihre Kontraktion selbst dann noch andauern kann, wenn bereits eine Bewegung entgegen ihrer Hauptwirkung einsetzt. Nach Entfernung des M. gluteus maximus stellen sich diese Muskeln beim Präparieren wie Leitersprossen dar. Da sie tief unter dem dicken M. gluteus maximus liegen, kann man ihre Kontraktion kaum durch die obere Muskelschicht hindurch spüren und sie auch nicht von der des M. gluteus maximus unterscheiden, der sich gewöhnlich gleichzeitig anspannt. Eine Überaktivität oder Verspannung dieser Muskeln kann jedoch zu einer tief hinter dem Hüftgelenk lokalisierten akuten Druckempfindlichkeit führen, die sich bei entsprechenden Bewegungen schmerzhaft bemerkbar macht. Zusammenfassung Bewegungen im Hüftgelenk Das Hüftgelenk (Art. coxae) besteht aus dem Femurkopf und der Hüftpfanne (Acetabulum). Es ermöglicht ein breites Spektrum an Bewegungen unter Führung folgender Muskeln: Extension Abduktion Adduktion Flexion Außenrotation Innenrotation M. gluteus maximus, ischiokrurale Muskulatur: M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. biceps femoris Mm. glutei maximus, medius und minimus, M. tensor fasciae latae Mm. adductores magnus, longus und brevis, M. gracilis, M. pectineus M. psoas major, M. iliacus, M. pectineus, M. rectus femoris, M. sartorius M. gluteus maximus, M. piriformis, Mm. obturatorii internus und externus, Mm. gemelli superior und inferior, M. quadratus femoris Mm. glutei medius und minimus, M. tensor fasciae latae Alle oben genannten Muskeln tragen zur Stabilisierung des Hüftgelenks bei. Lange Muskeln (wie die ischiokrurale Muskulatur oder der M. rectus femoris), die zwei Gelenke überqueren, können jeweils nur an einem Gelenk eine effiziente Wirkung entfalten. So kann z. B. die ischiokrurale Muskulatur nur bei gestrecktem Knie eine kräftige Hüftstreckung induzieren. Beim Gehen erfüllen die Hüftabduktoren und -adduktoren eine wichtige, indem sie das Becken stabilisieren, wobei der distale Ansatz fixiert ist. Einige Muskeln, die Ansätze am Becken und an der Lendenwirbelsäule haben, sind auch für Rumpfbewegungen wichtig (z. B. M. gluteus maximus und M. psoas major)..4.2 Muskeln und Bewegungen im Kniebereich Beugung (Flexion) und Streckung (Extension) sind die Hauptbewegungen im Kniegelenk. Ist ein Fuß vom Boden abgehoben und das Knie halb gebeugt, kommt eine Innen- oder Außenrotation der Tibia gegenüber dem Femur hinzu. Wenn beide Füße mit einer Knieflexion auf dem Boden stehen, setzt sich die Drehung im Kniege-

17 220 Untere Extremität lenk als femorale Rotation fort, deren vertikale Achse annähernd durch die Eminentia intercondylaris verläuft. Dadurch kann sich der obere Teil des Femurs seitlich hin und her bewegen, wie beim Seitwärtsrutschen von einem Sitz zum nächsten. Bei der Untersuchung von Kniebewegungen muss auch die Bewegung der Kniescheibe auf der patellaren Gelenkfläche berücksichtigt werden ( Kap..5.). Flexion des Kniegelenks (Beugung) Ischiokrurale Muskulatur: M. semitendinosus, M. semimembranosus und M. biceps femoris M. gastrocnemius ( Kap..4., Abb..29a) M. gracilis M. sartorius M. popliteus Ischiokrurale Muskulatur elle Aktivität Alle drei ischiokruralen Muskeln außer dem kurzen Bizepskopf überqueren das Hüft- und das Kniegelenk und wirken auf sie ein. Sie haben daher eine äußerst komplexe. Weiter oben ( Kap..4.1) wurden ihre Ursprünge und Ansätze sowie zum Großteil auch ihre erläutert, an dieser Stelle steht ihre funktionelle Aktivität im Hinblick auf das Kniegelenk im Fokus. Dass die ischiokrurale Muskulatur nach Abheben des Fußes vom Boden eine Rotation im Kniegelenk induziert, ist die gängige Vorstellung, trifft allerdings nicht ganz zu. Auch wenn sich die Kniedrehung ohne Bodenkontakt leichter beschreiben lässt, erfolgt sie praktisch bereits, wenn beide Füße noch fest auf dem Boden stehen. Nehmen wir z. B. die Seitwärtsbewegung von einem Sitz zum nächsten: Die Füße bleiben unbeweglich am Boden fixiert und tragen das Körpergewicht, während die betreffende Person gerade so weit aufsteht, dass sich das Gesäß vom Sitz löst. Durch eine Drehung des Femurs auf der Tibia schwenkt der Rumpf dann zu einer Seite. Diese Bewegung kommt durch eine Innenrotation des einen und eine Außenrotation des anderen Kniegelenks zustande. Eine simultane Wirkung der ischiokruralen Muskulatur am Hüftund Kniegelenk ergibt sich beispielsweise, wenn ein Sportler in eine (Knie-)Beugung hinein beschleunigt. In diesem Fall muss die ischiokrurale Muskulatur dafür sorgen, dass zum einen der Rumpf stärker aufgerichtet und zum anderen das Knie kontrolliert wird, um eine stabile Basis für das Spielbein zu schaffen. Gleichzeitig muss sie aber auch eine Knierotation induzieren, damit sich der Körper aus der Drehung heraus bewegen kann. So wirkt die ischiokrurale Muskulatur offenbar nach dem Prinzip einer Zuggurtung zwischen der Rückseite des Beckens und der Tibia, über die sich das Verhältnis der beiden Knochen zueinander einstellen lässt. Das ist besonders wichtig, wenn durch die Beschleunigung bestimmter Körperabschnitte bei aktiven Bewegungen zusätzliche Kräfte entstehen, die eine Anpassung der Körperhaltung erforderlich machen. Aus diesen komplexen Bewegungsabläufen erklärt sich auch, warum die ischiokrurale Muskulatur bei Sportlern häufig verletzungsanfällig ist. M. gastrocnemius Dieser Zwillingswadenmuskel spielt hauptsächlich bei der Plantarflexion eine wichtige Rolle und wird im entsprechenden Abschnitt weiter unten besprochen ( Abb..29a). Darüber hinaus ist er aber auch ein kräftiger Kniebeuger. Sein medialer und sein lateraler Kopf überqueren das Kniegelenk auf der Innen- bzw. Außenseite. Wenn der Fuß fixiert ist und der Körper nach vorn gezogen wird, tritt der M. gastrocnemius in Aktion. Das zeigt sich am besten beim Vorziehen ( pulling ) auf dem Rollsitz eines Ruderboots. Angesichts der Tatsache, dass wir ein Drittel unseres Lebens im Liegen zubringen, ist es überaus wichtig, sich zurückzulehnen oder im Bett umdrehen zu können. M. gracilis Der M. gracilis ist ein langer, dünner und wie im Namen anklingt graziler Muskel auf der Innenseite des Oberschenkels ( Abb..20), der oberflächlichste der Adduktorengruppe. Von seinem Ursprung vorn am Os pubis und R. inferior ossis pubis greift er knapp noch auf den R. ossis ischii über ( Abb..21). Zwischen dem M. semimembranosus (hinten) und dem M. adductor longus zieht er nach unten, wobei sich etwa in der Mitte der spindelförmige Muskelbauch ausbildet. Seine über dem Knie entstehende Ansatzsehne überquert das Gelenk und verbreitert sich danach, um in eine kurze vertikale Leiste oben auf der Innenseite des Tibiaschafts einzustrahlen. Ihre Insertion befindet sich über und hinter der des M. semitendinosus und vereint sich mit der des M. sartorius. Zwischen den Sehnen des M. gracilis, des M. sartorius und des M. semitendinosus liegen Schleimbeutel, die sie voneinander trennen. Durch vordere Äste des N. obturatorius (aus den Rückenmarksegmenten L2 und L). Auch die Hautinnervation erfolgt aus diesen Segmenten im oberen Teil durch den N. obturatorius und im unteren Teil durch den N. femoralis. Der M. gracilis fungiert vor allem als Kniebeuger, unterstützt aber auch die Innenrotation des Unterschenkels (in Bezug zum Oberschenkel) bei halb gebeugtem Knie. elle Aktivität Bei einfachen Flexionsbewegungen, z. B. wenn das Knie beim Gehen zu Beginn der Schwungphase gebeugt wird, arbeitet der M. gracilis mit der ischiokruralen Muskulatur zusammen. Er unterstützt auch kräftige Flexionen, etwa beim Vorziehen des Körpers auf einem Rudersitz. Bei Reitern ist er an sämtlichen Bewegungsaktivitäten beteiligt: Um das Pferd mit Schenkeldruck führen zu können, unterstützt der M. gracilis die Adduktoren, während er gleichzeitig die Beugestellung der Knie kontrolliert. Drückt man die Fußinnenkante im Sitzen gegen einen festen Gegenstand (z. B. ein Tischbein) oder dreht die Zehen einwärts, ist

18 .4 Muskeln und Faszien 221 hinten an der Innenseite des Kniegelenks die Sehne des M. gracilis zu tasten. Als obere der beiden sichtbaren Sehnen kann sie bis zum Muskelbauch hoch und zum Muskelursprung vorn am Schambein zurückverfolgt werden. M. sartorius Der bandförmige M. sartorius besitzt an beiden Enden flache Ansatzsehnen und ist der oberflächlichste der ventralen Muskeln auf der Vorderseite des Oberschenkels ( Abb..24 und Abb..27). Sein unterer Anteil erstreckt sich überwiegend an der medialen Seite vor dem M. gracilis. Als längster Muskel des Körpers verdankt der sog. Schneidermuskel seine Bezeichnung der Tatsache, dass er an den meisten Bewegungsabläufen beteiligt ist, die ein Sitzen mit gekreuzten Beinen ermöglichen, eben den Schneidersitz, in dem Schneider früher Kleider nähten. Der M. sartorius entspringt an der Spina iliaca anterior superior und im Bereich unmittelbar darunter. Von dort zieht er medial hinab, um in eine vertikale Leiste auf der Innenseite des Tibiaschafts einzustrahlen. Seine Insertion liegt sowohl vor der des M. semitendinosus als auch vor dem Ansatz des M. gracilis, mit dem er sich teilweise vereint. Von seiner distalen Ansatzsehne setzen sich einzelne Fasern bis zum Innenband (Lig. collaterale mediale) des Kniegelenks und zur Unterschenkelfaszie fort. Am unteren Ende wird der M. sartorius durch einen Schleimbeutel vom M. gracilis getrennt. Im oberen Drittel bildet er mit seinem medialen Rand die laterale Begrenzung des Schenkel- bzw. Scarpa-Dreiecks (Trigonum femorale), während sein mittleres Drittel den Adduktorenkanal überdacht. Durch den N. femoralis (aus den Rückenmarksegmenten L2 und L). Auch die Hautinnervation erfolgt aus diesen Segmenten. Der M. sartorius induziert viele Bewegungen, deren Kombination den Schneidersitz ermöglicht, d. h. Flexion im Hüft- und Kniegelenk, Außenrotation und Abduktion des Oberschenkels sowie Innenrotation der Tibia gegenüber dem Femur ( Abb. 4.28). Im Ergebnis liegen die Fersen jeweils auf der Innenseite des kontralateralen Knies. elle Aktivität Sich mit übergeschlagenen Beinen hinzusetzen oder den Schneidersitz einzunehmen stellt nur eine funktionelle Aktivität des M. sartorius dar. Darüber hinaus ist er an sämtlichen Bewegungen beteiligt, die mit einer kombinierten Knie- und Hüftgelenkbeugung und gleichzeitiger Außenrotation des Oberschenkels einhergehen, wie z. B. das Hochziehen der Beine beim Brustschwimmen. Am leichtesten ist der M. sartorius am proximalen Ende direkt unter der Spina iliaca anterior superior zu tasten. An der Stelle lässt sich seine Riemen- oder Bänderform besonders gut palpieren, wenn das Bein in Rückenlage mit leicht angewinkeltem Knie etwa 15 cm von der Unterlage abgehoben wird. Abb..24 M. sartorius und M. tensor fasciae latae entspringen nebeneinander von der Spina iliaca anteror superior. [S ] Extension des Kniegelenks (Streckung) M. quadriceps femoris: M. rectus femoris, M. vastus lateralis, M. vastus medialis, M. vastus intermedius M. tensor fasciae latae Die große Muskelmasse auf der Vorderseite des Oberschenkels wird als M. quadriceps femoris bezeichnet, was bereits impliziert, dass der Muskel aus vier Anteilen besteht. Als einziger der vier Muskelköpfe beginnt der M. rectus femoris über dem Hüftgelenk, während die drei anderen ihren Ursprung am Femurschaft haben. Rund um die Patella vereinen sich die vier Anteile zu einer dicken, kräftigen Sehne (Lig. patellae), die an der Tuberositas tibiae ansetzt. M. rectus femoris Der M. rectus femoris ( Abb..25 und Abb..27) ist als spindelförmiger, zweiseitig gefiederter gerader Muskel vorn am Oberschenkel erkennbar. Mit zwei Köpfen, die untereinander verbunden bleiben, entspringt er an der Spina iliaca anterior inferior (Caput

19 222 Untere Extremität an der Fascia lata und am Septum intermusculare laterale. Im weiteren Verlauf nach vorn hinunter ziehen die obersten Muskelfasern fast senkrecht nach unten. Aus dem seitlich in der oberen Hälfte des Oberschenkels liegenden Muskelbauch geht eine breite Ansatzsehne hervor, die auf dem Weg zur Kniescheibe hinunter schmaler wird. Sie strahlt in die Sehne des M. rectus femoris, in die Basis und den Seitenrand der Patella ein. Einige Fasern setzen sich auf der Vorderseite des lateralen Tibiakondylus fort, wo sie sich mit dem Tractus iliotibialis verbinden und einen Ausläufer bilden, der schließlich an einer Linie inseriert, die auf die Tuberositas tibiae zuläuft. Der distale Sehnenansatz des M. vastus lateralis ersetzt hier weitgehend die Kniegelenkkapsel. rectum) und einem rauen Bereich unmittelbar über dem Acetabulum (Caput reflexum). Das Caput rectum ( gerader Kopf ) hat sich im Laufe der Evolution vermutlich erst entwickelt, als sich der Mensch zum zweibeinigen Gang und Stand aufrichtete. Aus der gemeinsamen Ursprungssehne des M. rectus femoris entsteht der fleischige Muskel, der sich nach zwei Dritteln seines Wegs am Oberschenkel hinunter zu einer dicken Ansatzsehne verschmälert, die in den oberen Patellarand einstrahlt. Von dort ziehen einige Fasern weiter, um das Lig. patellae zu verstärken. Seine glatte sehnige Unterseite macht den Muskel frei verschieblich, sodass er über den M. vastus intermedius gleiten und unabhängig auf das Hüftgelenk einwirken kann. M. vastus lateralis Abb..25 Ursprünge und Verlauf der Köpfe des M. quadriceps femoris, ventrale Ansicht [S ] Lateral vom M. rectus femoris befindet sich seitlich vorn am Oberschenkel der M. vastus lateralis ( Abb..25). Sein ausgedehnter linearer Ursprung reicht vom oberen lateralen Teil der Linea intertrochanterica über den unteren Rand des Trochanter major und die Außenseite der Tuberositas glutea bis zur oberen Hälfte der äußeren Randlippe der Linea aspera. Des Weiteren entspringt er M. vastus medialis Medial vom M. rectus femoris befindet sich der M. vastus medialis innen auf der Vorderseite des Oberschenkels ( Abb..25), wobei der Muskelbauch eher im unteren Drittel direkt über der Kniescheibe liegt. Sein ausgedehnter linearer Ursprung erstreckt sich medial vom unteren Ende der Linea intertrochanterica, am oberen Schaftende entlang der Linea spiralis nach unten und über die innere Randlippe der Linea aspera weiter bis zu den oberen zwei Dritteln der Linea supracondylaris medialis. Darüber hinaus entspringt der M. vastus medialis am Septum intermusculare mediale und an der Faszie des M. adductor magnus. Während seine oberen Muskelfasern überwiegend senkrecht nach unten verlaufen, ziehen die unteren fast horizontal lateralwärts. Nach Auffassung mancher Autoren stellen sie zwei unterschiedliche, anatomisch und funktionell getrennte (Muskel-)Einheiten dar; dementsprechend wird die schräg verlaufende Fasergruppe auch als M. vastus medialis obliquus bezeichnet. Distal strahlt der Muskel in die Sehne des M. rectus femoris, den Innenrand der Patella und die Vorderseite des medialen Tibiakondylus ein. Einige Ausläufer, die das Kniegelenk in Richtung Tibia überqueren, ersetzen die Kniegelenkkapsel in diesem Bereich. Sie verschmelzen mit der tiefen Faszie oder inserieren an der Tuberositas tibiae ( Kap..5.). M. vastus intermedius Als tiefster Anteil des M. quadriceps femoris befindet sich der M. vastus intermedius zwischen M. vastus lateralis und M. vastus medialis tief unter dem M. rectus femoris ( Abb..25). Von seinem Ursprung in den oberen zwei Dritteln der Vorderund Außenfläche des Femurs zieht der M. vastus intermedius nach unten. Dabei entsteht an seiner Oberfläche eine breite Sehne, die aus der Tiefe in die Sehne des M. rectus femoris und die zwei anderen (Vastus-)Muskeln sowie in die Basis patellae einstrahlt. In der Mitte des Oberschenkels lässt er sich kaum vom M. vastus lateralis und weiter distal kaum vom M. vastus medialis abgrenzen. M. articularis genus Auf der Vorderseite des Femurs entspringen im unteren Drittel in einem kleinen Bereich einige tiefe Fasern des M. vastus intermedius. Sie ziehen zum Kniegelenk hinab und strahlen in den oberen Teil der Bursa suprapatellaris ein, die tief

20 .4 Muskeln und Faszien 22 unter dem Muskel liegt. Diese Fasern bilden den M. articularis genus, den Kniegelenkmuskel. Seine Hauptfunktion besteht darin, eine Einklemmung der Synovialmembran zu verhindern, damit die normale Beweglichkeit des Kniegelenks nicht beeinträchtigt wird. M. quadriceps femoris Lig. patellae Alle vier Sehnen des M. quadriceps femoris sind am Aufbau des Lig. patellae beteiligt. Es verläuft vom Apex patellae zum oberen Teil der Tuberositas tibiae und bildet die Ansatzsehne des M. quadriceps femoris. Bei der Kniescheibe (Patella) handelt es sich eigentlich um ein Sesambein in der Sehne des M. rectus femoris und des M. vastus intermedius. Mit ihrer Hilfe wird die Zugwirkung des M. quadriceps auf die Vorderseite des Femurs weitergeleitet. Durch den N. femoralis (aus den Rückenmarksegmenten L2, L und L4). Die Hautinnervation im Bereich des M. quadriceps femoris erfolgt aus den Segmenten L2 und L. Der M. quadriceps femoris ist der wichtigste Strecker des Kniegelenks. Mit dem M. rectus femoris überquert einer seiner vier Muskelköpfe die Vorderseite des Hüftgelenks und fungiert daher auch als Hüftbeuger. elle Aktivität Bei der Kniestreckung fällt offenbar jedem einzelnen Muskel eine spezifische Aufgabe zu, sodass sie bei unterschiedlichen Bewegungsumfängen bzw. -phasen ins Spiel kommen. Bei endgradiger Kniestreckung scheint insbesondere der M. vastus medialis aktiv zu werden, um einer lateralen Verschiebung der Patella (bedingt durch die Abwinkelung des Femurs) entgegenzuwirken. Manche Physiotherapeuten befürworten spezifische Übungen zur Kräftigung der schräg verlaufenden Fasern des M. vastus medialis, sodass durch eine bessere Spurführung (tracking) der Patella eine Luxation vermieden und unter Umständen eine Schmerzlinderung bei (vorderen) Knieschmerzen erzielt werden kann. Bei Bewegungen wie Anheben des gestreckten Beins oder einer kombinierten Hüftflexion und Kniestreckung muss sich der M. rectus femoris kräftig anspannen. Stark beansprucht wird der M. quadriceps femoris vor allem beim Treppensteigen oder bei tiefen Kniebeugen (Hockstellung). Der M. rectus femoris ist besonders in der Schwungphase des Gangs gefordert, in der das Bein nach vorn geführt und das Knie gestreckt wird. Gegen Ende der Kniestreckphase trägt der M. vastus medialis dazu bei, dass der Gelenksperrmechanismus einsetzt und eine Innenrotation des Femurs erlaubt. Überraschenderweise lässt sich elektromyografisch nur eine geringe oder keine Aktivität des M. quadriceps femoris im Stand aufzeichnen, weil sich die Knie in dieser Position in einer verriegelten Gelenkstellung befinden. In diesem Moment würde ein Tritt von hinten mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Umfallen nach vorn führen. Auf einem beweglichen Gefährt bleibt der M. quadriceps jedoch selbst im Stehen weiter aktiv. Im Einbeinstand sorgt die statische Aktivität sämtlicher Muskeln im Kniebereich für eine Stabilisierung des Gelenks. Der M. quadriceps femoris ist ein kräftiger und wichtiger Muskel, der im Rahmen seines vollen Bewegungsumfangs stets Kraftleistungen erbringen muss. Bei einer Muskel- oder Knieverletzung kann es schnell zum Kraftverlust und zur Atrophie (Muskelschwund) kommen: Während es Monate dauert, den Muskel aufzubauen, kann er seine Kraft innerhalb weniger Tage einbüßen. Auf einem Stuhl sitzend können bei gestrecktem Kniegelenk (v. a. gegen Widerstand) leicht die einzelnen Anteile des M. quadriceps femoris außer dem M. vastus intermedius palpiert werden: der M. vastus medialis unten auf der Innenseite, der M. vastus lateralis außen in der oberen Hälfte und der M. rectus femoris vorn in der Mitte des Oberschenkels. Auch im Stand sind bei leicht angewinkelten Knien diese drei Muskelanteile auf der Vorderseite der Oberschenkel zu tasten. Wird das Bein gerade hochgestreckt, sollte der Muskel eine geringgradige Hyperextension im Kniegelenk induzieren, denn dieser Extra-Bewegungsumfang ist nötig, um es einrasten bzw. arretieren zu lassen. Wenn der Sperrmechanismus nicht funktioniert, klagen die Patienten oft über ein Nachgeben der Knie beim Gehen. M. tensor fasciae latae Über dem M. gluteus minimus liegt seitlich vor dem Hüftgelenk der M. tensor fasciae latae ( Abb..24). Er entspringt über dem vorderen Teil der äußeren Randlippe der Crista iliaca, zwischen dem Tuberculum iliacum (das mit eingeschlossen ist) und der Spina iliaca anterior superior, an der direkt darunter befindlichen Facies glutea, an der Faszie, die sich zwischen ihm und dem M. gluteus minimus erstreckt, sowie an der oberflächlichen Faszie. Distal strahlt er unterhalb des Trochanter major zwischen beide Muskelschichten des Tractus iliotibialis ein. Durch den N. gluteus superior (aus den Rückenmarksegmenten L4 und L5), während die Hautinnervation aus dem Segment L1 stammt. Der M. tensor fasciae latae liegt über dem M. gluteus minimus und unterstützt ihn bei der Flexion, Abduktion und Innenrotation des Hüftgelenks. Zudem gleicht er den nach hinten gerichteten Zug des M. gluteus maximus auf den Tractus iliotibialis aus ( Abb..26c). Im Zusammenspiel mit oberflächlichen Fasern des M. gluteus maximus spannt er den Tractus iliotibialis an, während er über seinen Ansatz am lateralen Tibiakondylus eine Kniestreckung herbeiführt. Zusammen mit dem M. gluteus minimus induziert der M. tensor fasciae latae eine Innenrotation des Hüftgelenks, während seine hinteren Faseranteile das Abduzieren des Oberschenkels unterstützen können. elle Aktivität Da der M. tensor fasciae latae gemeinsam mit dem M. gluteus maximus die Verbindung zwischen Becken und Tibia herstellt, trägt er

21 224 Untere Extremität Crista iliaca M. gluteus medius und minimus M. gluteus maximus M. biceps femoris M. semitendinosus M. semimembranosus a b Crista iliaca M. gluteus medius M. tensor fasciae latae Trochanter major M. gluteus maximus Tractus iliotibialis M. vastus lateralis M. biceps femoris M. rectus femoris Patella Caput fibulae c d Abb..26 Oberfl ächliches Erscheinungsbild der Muskeln des Oberschenkels: a), b) Ansicht von dorsal; c), d) von lateral [G147]

22 .4 Muskeln und Faszien 225 bei Gewichtsbelastung des Beins mit dazu bei, Becken- und Femurbewegungen auf der Tibia zu stabilisieren und zu kontrollieren. Wenn die Hüfte gestreckt ist und sich Bein, Becken und Rumpf in der Abrollphase des Gehens ( Zehen abheben ) darauf vorbereiten, den Impuls aus den Wadenmuskeln aufzunehmen, bewirkt der M. tensor fasciae latae eine kräftige Innenrotation. Fällt der M. quadriceps femoris infolge einer Paralyse aus, kann der M. tensor fasciae latae so weit trainiert werden, dass er durch ausreichende Kniestreckung dem Patienten das Gehen ermöglicht. In dieser ist er jedoch nur schwach und begrenzt wirksam. Legt man die Finger in der Mitte zwischen Spina iliaca anterior superior und Trochanter major femoris auf, ist bei einer Innenrotation des Beins die kräftige Kontraktion des M. tensor fasciae latae zu spüren. Unter Belastung und Drehung des Beckens zur gleichen Seite lässt sich eine ähnliche Muskelkontraktion palpieren. Außenrotation der Tibia im Kniegelenk M. biceps femoris Innenrotation der Tibia im Kniegelenk M. semitendinosus ( Kap..4.1) M. semimembranosus ( Kap..4.1) M. gracilis M. sartorius M. popliteus M. popliteus Unterhalb des Kniegelenks liegt lateral der trianguläre M. popliteus ( Abb..1) tief in der Kniekehle. Er entspringt in der Gelenkkapsel mit seiner Sehne, vorn in der Furche auf der Außenfläche Spina iliaca anterior superior Trigonum femorale M. rectus femoris Caput rectum Caput reflexum M. sartorius M. vastus lateralis mediales Band des M. adductor magnus Patella M. vastus medialis infrapatellarer Fettkörper Lig. patellae Tuberositas tibiae a b Abb..27 Oberfl ächliches Erscheinungsbild der Muskeln des Oberschenkels: a), b) Ansicht von anteromedial [G147]

23 226 Untere Extremität 2 1 A E a D C B A = Patella B = Condylus medialis femoris C = Condylus medialis tibiae D = Gelenklinie E = Tuberositas tibiae 1 = Caput rectum des M. rectus femoris 2 = Caput reflexum des M. rectus femoris = M. vastus medialis 4 = M. sartorius 5 = Adduktoren 6 = M. semimembranosus 7 = M. semitendinosus 8 = Caput mediale des M. gastrocnemius 9 = M. soleus 5 6 b 1 B A F D C E A = Patella B = Condylus lateralis femoris C = Condylus lateralis tibiae D = Gelenklinie E = Tuberositas tibiae F = Caput fibulae 1 = M. vastus lateralis 2 = Tractus iliotibialis = Sehne des M. biceps femoris 4 = M. semitendinosus 5 = M. semimembranosus 6 = M. gastrocnemius 7 = M. fibularis longus 8 = M. tibialis anterior c d Abb..28 Oberfl ächliches Erscheinungsbild der Muskeln des Beins bei gebeugtem Knie: a), b) Ansicht von medial; c), d) von lateral [G147] des lateralen Femurkondylus, unter dem Epicondylus lateralis und dem Außenband (Lig. collaterale laterale). Am äußeren Rand des Außenmeniskus (Meniscus lateralis), in den sie auch einstrahlt, überquert die schräg nach hinten, unten und medial ziehende Sehne die Kniegelenklinie. Da sich der obere sehnige Teil in der Kniegelenkkapsel befindet, ist er von der Synovialmembran umhüllt, bis er unter dem Lig. popliteum arcuatum von dem er muskulös entspringt die Gelenkkapsel verlässt. Die Muskelfasern des M. popliteus setzen sich nach unten und medial fort, um über der Linea mus culi solei auf der Rückseite der Tibia sowie an der den Muskel bedeckenden Faszie zu inserieren.

24 .4 Muskeln und Faszien 227 Durch einen Ast aus dem tibialen Verzweigungsgebiet des N. ischiadicus (Spinalwurzel L5), der um den unteren Außenrand des Muskels biegt und auf der Vorderseite in ihn eindringt. Die Hautinnervation stammt hauptsächlich aus dem Segment S2. Wenn der Fuß den Boden berührt, sodass die Verriegelung des Kniegelenks aufgehoben ist und es gebeugt werden kann, induziert der M. popliteus eine Außenrotation des Femurs auf der Tibia. Sein nach hinten gerichteter Zug am lateralen Femurkondylus führt zu dessen Außenrotation um eine knapp medial vom Mittelpunkt verlaufende Längsachse. Dadurch gleitet der mediale Femurkondylus nach vorn, sodass sich die Bänder- und Muskelspannung, die sonst die verriegelte Gelenkstellung aufrechterhält, lockern kann. Wenn eine starke Knieflexion erforderlich ist, tritt der M. popliteus ebenfalls in Aktion und zieht die Tibia auf den Femurkondylen nach hinten. Hat sich der Fuß dabei vom Boden gelöst, unterstützt der M. popliteus auch die Innenrotation der Tibia durch die (mediale) ischiokrurale Muskulatur. Aufgrund seiner Verbindung mit dem Außenmeniskus kann der M. popliteus ihn zurückziehen, um eine Einklemmung bei der Außenrotation des Femurs zu verhindern. Aus diesem Grund treten vermutlich auch viel seltener Außenmeniskus- als Innenmeniskusschäden auf. Zusammenfassung Bewegungen im Kniegelenk Das Kniegelenk (Art. genus) besteht aus dem distalen Femurund dem proximalen Tibiaende mit der Kniescheibe auf der Vorderseite. Es erlaubt in erster Linie Beugung (Flexion) und Streckung (Extension), lässt in der Beugestellung aber auch eine gewisse Drehung zu. Die Bewegungen finden unter der Führung folgender Muskeln statt: Flexion Extension Außenrotation Innenrotation ischiokrurale Muskulatur: M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. biceps femoris M. gastrocnemius, M. gracilis, M. sartorius, M. popliteus M. quadriceps femoris: M. rectus femoris, M. vastus lateralis, M. vastus medialis, M. vastus intermedius M. tensor fasciae latae M. biceps femoris M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. gracilis, M. sartorius, M. popliteus Die Kniestrecker sind wichtige Antigravitations - bzw. Antischwerkraft -Muskeln, da sie das Knie häufig durch konzentrische Anspannung strecken und durch eine exzentrische Kontraktion die Knieflexion kontrollieren. Bei den komplexen Drehbewegungen des Knies spielen Muskeln und Bänder zusammen..4. Muskeln und Bewegungen im Knöchelund Fußbereich Plantarflexion im oberen Sprunggelenk M. gastrocnemius M. soleus M. plantaris M. fibularis [peroneus] longus ( Abb..) M. fibularis [peroneus] brevis ( Abb..) M. tibialis posterior ( Abb..1) M. flexor digitorum longus ( Abb..1) M. flexor hallucis longus ( Abb..1) M. gastrocnemius Die Wadenform wird vor allem vom zweibäuchigen M. gastrocnemius auf der Rückseite des Unterschenkels geprägt ( Abb..29a), dessen Muskelmasse sich meist in der oberen Hälfte konzentriert. Mit dem M. soleus und dem M. plantaris zusammen bildet er den als M. triceps surae bezeichneten dreiköpfigen Wadenmuskel. Die beiden Köpfe des M. gastrocnemius markieren die untere Begrenzung der Kniekehle (Fossa poplitea), was bei gebeugtem Knie gut zu sehen ist. Sie entspringen am medialen und am lateralen Femurkondylus: das Caput mediale hinter der Linea supracondylaris medialis und am Tuberculum adductorium auf der Facies poplitea femoris, das Caput laterale an der Außenseite des lateralen Femurkondylus, direkt über und hinter dem Epicondylus lateralis femoris. Beide Muskelköpfe haben weitere Ursprünge an der Kniegelenkkapsel und am Lig. popliteum obliquum; unterhalb dieses Bandes trennt ein Schleimbeutel (Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis/lateralis) sie jeweils von der Kapsel. Während der Schleimbeutel des Caput mediale oft mit der Kniegelenkhöhle kommuniziert, ist das beim Caput laterale selten der Fall. Umgekehrt findet sich im lateralen Kopf, der den lateralen Femurkondylus überquert, häufiger ein Sesambein (Fabella) als im medialen. Aus jedem Muskelkopf geht ein fleischiger Muskelbauch hervor. Die Muskelfasern laufen allmählich zusammen, ohne miteinander zu verschmelzen, und strahlen in die Rückseite einer breiten membranösen Sehne ein, die sich mit der Sehne des M. soleus zum oberen Teil der Achillessehne (Tendo calcaneus) vereint. Die Achillessehne wird zunehmend schmaler und rundlicher, bis sie sich etwa drei Querfinger über dem Fersenbein erneut verbreitert, um im mittleren Teil der hinteren Kalkaneusfläche anzusetzen. Durch ihren spiralförmigen Verlauf vom myotendinösen Übergang bis zum distalen Ansatz sind die oben am weitesten medial liegenden Sehnenfasern an der Insertionsstelle hinten anzutreffen. Infolge dieser helikalen Anordnung neigt die Sehne im erschlafften Zustand weniger zur Knickbildung bzw. zu einer geringeren Deformierung der Einzelstränge, wenn sie unter Spannung steht. Zwischen Achillessehne und oberem Fersenbein liegt ein Schleimbeutel, während sich zwischen ihr und dem hinteren Teil des oberen Sprunggelenks ein Fettpolster befindet. Unter der Insertionsstelle im Fersenbereich ist das Fettpolster der Ferse lokalisiert.

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