QUALITÄTS- BERICHT Sana Klinikum Lichtenberg

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1 QUALITÄTS- BERICHT 215 Sana Klinikum Lichtenberg

2 Qualitätsbericht 215 Grußwort des Vorstands der Sana Kliniken AG Sehr geehrte Leserinnen und Leser, erfolgreiche Medizin und hochwertige Pflege zeichnet sich durch hohe Qualität aus. Wenn Sie sich als Patient, Angehöriger oder Mitarbeiter über uns und unser Krankenhaus informieren wollen, kommt der vielschichtigen Frage nach der Qualität zu Recht eine große Bedeutung zu. Qualität wird bei Sana nicht nur bei der Entlassung eines Patienten gemessen, es wird also nicht nur der Frage nachgegangen, ob die Behandlung erfolgreich war. Vielmehr wird an unterschiedlichen Stellen von der Aufnahme bis weit über die Entlassung hinaus genau darauf geachtet, dass die vom Gesetzgeber definierten Vorgaben und unsere eigenen Qualitätskriterien (die in vielen Fällen höher sind als gefordert) penibel eingehalten werden. Und das nicht stichprobenartig, sondern eben permanent. Jeder individuelle Wert, jedes Ergebnis und damit eben auch jede potentielle Abweichung wird gemessen, registriert und nachverfolgt. Die Ergebnisse unserer Qualitätsbemühungen können Sie im aktuellen Qualitätsbericht ganz genau nachlesen der so übrigens von allen Krankenhäusern in Deutschland zur Verfügung gestellt werden muss. Hier finden Sie alle Ergebnisse, geordnet in der vom Gesetzgeber geforderten Form. Uns ist bewusst, dass eine Auseinandersetzung mit den Inhalten durchaus eine Herausforderung darstellt und mitunter auch einer Interpretation bedarf. Deshalb können Sie sich auch an verschiedenen anderen Stellen unseres Internet-Auftritts und vor allem natürlich auch persönlich vor Ort über unsere durchdachten, vielfältigen Qualitätsstandards informieren und unsere dahinter stehende grundsätzliche Haltung zu diesem wichtigen Thema kennenlernen. Zögern Sie nicht, uns anzusprechen! Mit freundlichen Grüßen Der Vorstand der Sana Kliniken AG Thomas Lemke Jan Stanslowski Dr. Jens Schick

3 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Sana Klinikum Lichtenberg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:41 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 1 von 178

4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 9 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 9 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 9 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 9 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 1 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 1 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen... 3 B-[1] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin I: Schwerpunkt Gastroenterologie... 3 B-[1].1 Klinik für Innere Medizin I: Schwerpunkt Gastroenterologie... 3 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 3 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin I: Schwerpunkt Gastroenterologie]... 3 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin I: Schwerpunkt Gastroenterologie] B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin I: Schwerpunkt Gastroenterologie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin II: Schwerpunkt Kardiologie B-[2].1 Klinik für Innere Medizin II: Schwerpunkt Kardiologie B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin II: Schwerpunkt Kardiologie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin II: Schwerpunkt Kardiologie] B-[2].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin II: Schwerpunkt Kardiologie] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie B-[3].1 Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie] B-[3].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 2 von 178

5 B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 6 B-[3].11 Personelle Ausstattung... 6 B-[4] Fachabteilung Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie B-[4].1 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[4].5 Fallzahlen [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 7 B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 7 B-[4].11 Personelle Ausstattung... 7 B-[5] Fachabteilung Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie B-[5].1 Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie] B-[5].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie] 75 B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendmedizin B-[6].1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Kinder- und Jugendmedizin] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Kinder- und Jugendmedizin] B-[6].5 Fallzahlen [Klinik für Kinder- und Jugendmedizin] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Neonatologie B-[7].1 Neonatologie B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Neonatologie] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neonatologie] B-[7].5 Fallzahlen [Neonatologie] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 3 von 178

6 B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Klinik für Kinderchirurgie B-[8].1 Klinik für Kinderchirurgie B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Kinderchirurgie] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Kinderchirurgie] B-[8].5 Fallzahlen [Klinik für Kinderchirurgie] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[9].1 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin] 117 B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[9].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[1] Fachabteilung Gynäkologie B-[1].1 Gynäkologie B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gynäkologie] B-[1].5 Fallzahlen [Gynäkologie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[11] Fachabteilung Brustzentrum B-[11].1 Brustzentrum B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote [Brustzentrum] B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Brustzentrum] B-[11].5 Fallzahlen [Brustzentrum] B-[11].6 Diagnosen nach ICD B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[11].11 Personelle Ausstattung B-[12].1 Geburtshilfe B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 4 von 178

7 B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote [Geburtshilfe] B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Geburtshilfe] B-[12].5 Fallzahlen [Geburtshilfe] B-[12].6 Diagnosen nach ICD B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[12].11 Personelle Ausstattung B-[13] Fachabteilung Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie B-[13].1 Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote [Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie] B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie] B-[13].5 Fallzahlen [Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie] B-[13].6 Diagnosen nach ICD B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[13].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[13].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[13].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 177 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. 178 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 5 von 178

8 Einleitung Abbildung: Sana Klinikum Lichtenberg Das Sana Klinikum Lichtenberg gehört zur Sana Kliniken Berlin-Brandenburg GmbH, die Einrichtungen zur ambulanten, stationären und rehabilitativen Gesundheitsversorgung in Berlin und Brandenburg betreibt und deren Mehrheitsgesellschafter die Sana Kliniken AG ist, einer der führenden privaten Krankenhausbetreiber Deutschlands. Das Sana Klinikum Lichtenberg ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung. Im Krankenhausplan 216 des Landes Berlin wird die Bettenzahl auf 641 Planbetten aufgestockt. Es ist als Notfallkrankenhaus und onkologischer Schwerpunkt ausgewiesen. Angegliedert sind ein Sozialpädiatrisches Zentrum sowie das MedizinZentrum am Sana Klinikum Lichtenberg. Als Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin ist die Ausbildung junger Ärzte und Ärztinnen von großer Bedeutung. Das Qualitätsmanagementsystem ist nach DIN EN ISO 21 seit 213 zertifiziert. Zusätzlich sind folgende Zentren von den entsprechenden Fachgesellschaften zertifiziert: - Brustkrebszentrum seit 24 - Gynäkologisches Krebszentrum seit 21 - Darmkrebs- und Pankreaskarzinomzentrum seit 21 und als Viszeralonkologisches Zentrum seit Babyfreundliche Geburtshilfe seit 27, zertifiziert seit 213 Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 6 von 178

9 - Diabeteszentrum im Sozialpädiatrischen Zentrum der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin seit EndoProthetikZentrum seit Regionales Traumazentrum seit wurden im Sana Klinikum Lichtenberg ca. 31. Patienten stationär und 53. Patienten ambulant auf höchstem Niveau von über 1. Mitarbeitern versorgt. Die Kliniken für Innere Medizin gewährleisten eine breite allgemeininternistische wie auch spezialisierte Versorgung in der Gastroenterologie, Kardiologie und Geriatrie. Die Klinik für Innere Medizin I: Schwerpunkt Gastroenterologie ist Teil des langjährig zertifizierten Darmkrebs- und Pankreaskarzinomzentrums. Des Weiteren ist das Klinikum Mitglied des Comprehensive Cancer Center der Charité (CCCC). Damit sind die Grundlagen für die erforderlichen leitliniengerechten multimodalen Therapiestrategien geschaffen worden. Es erfolgt eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit niedergelassenen Onkologen, Gastroenterologen, und Strahlentherapeuten. Die Endoskopieabteilung ist einer der größten der Stadt mit herausragender Expertise. 213 wurde die Palliativmedizin etabliert. Die Palliativmedizin als interdisziplinäres Fachgebiet wird immer wichtiger. Ziel ist es, die Lebensqualität der Patienten zu bessern und Symptome, Schmerzen und Belastungen bei schweren Erkrankungen zu lindern. Seit dem Frühjahr 215 verfügt die Klinik für Innere Medizin II: Schwerpunkt Kardiologie über drei Linksherzkathetermessplätze, um dem stetig steigenden Patientenaufkommen gerecht zu werden. Die Entwicklung der Rhythmologie am Standort konnte u.a. mit dem neuen Messplatz erfolgreich fortgesetzt werden. Durch die Eröffnung des Arrhythmie-Kryo-Ablationszentrum 213 nimmt die Klinik an wissenschaftlichen elektrophysiologischen Forschungsprojekten teil und weitere technische Innovationen und technisch-apparative Entwicklungs-Kooperationen sind in Vorbereitung. In der Versorgungsregion Ost verfügt das Sana Klinikum Lichtenberg über die größte geriatrische Fachabteilung. Die Mitarbeiter der Klinik für Innere Medizin III Geriatrie besitzen besondere Expertise und viel Erfahrung in der modernen Altersmedizin. In der Chirurgie wird eine qualitativ hochwertige Versorgung auf dem Gebiet der Allgemein- und Viszeralchirurgie, der Orthopädie, Unfall- Hand- und Wiederherstellungschirurgie sowie der Kinderchirurgie gewährleistet. In der Allgemein- und Viszeralchirurgie liegt das Sana Klinikum Lichtenberg nach den Transparenzinformationen der Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales für das Jahr 215 bei der Behandlung bösartiger Neubildungen Dickdarms und des Enddarms an erster Stelle. 216 fand altersbedingt ein Chefarztwechsel statt. Der neue Chefarzt Herr Professor Dr. Michael Heise hat von seinem Vorgänger Herrn Prof. Dr. Klaus Gellert auch die Leitung des interdisziplinären Behandlungsteams zur Ambulanten Spezialärztlichen Versorgung (ASV) bei Krebserkrankungen des Magen-Darmtraktes und der Bauchorgane übernommen. Diese Leitung eines der ersten ASV-Teams in ganz Deutschland nimmt er gemeinsam mit Herrn PD Dr. Dirk Hartmann wahr, dem Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I: Schwerpunkt Gastroenterologie. In der Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie konnten 216 die Zertifizierungen zum EndoProthetikZentrum und zum Regionalen Traumazentrum erfolgreich absolviert werden. Steigende Patientenzahlen registriert das Klinikum in der Kinderchirurgie, die sich hervorragend etabliert hat. Eine stetige Fallzahlsteigerung verzeichnet das Klinikum auch in der Frauenklinik, insbesondere in der Geburtshilfe. Seit der Errichtung des Eltern-Kind-Zentrums 212 kam es zu einem deutlichen Geburtenzuwachs. 215 kamen 3.58 Kinder zur Welt. Im Rahmen der Zertifizierung Babyfreundliche Geburtshilfe werden hohe Qualitätsstandards eingehalten. In der Gynäkologie wurde 215 damit begonnen, das Gebiet der Urogynäkologie weiter auszubauen. Das Brustzentrum, bereits seit 24 zertifiziert, liegt laut Meldung der Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales zu den Fallzahlen ausgewählter Krankenhausbehandlungen in Berlin im Jahr 214 in der Behandlung bösartiger Neubildun- Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 7 von 178

10 gen der Brustdrüse an 5. Stelle in Berlin. Die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin ist die größte nicht-universitäre Kinderklinik Berlins. Sie unterteilt sich in die Bereiche Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie, Pädiatrische Intensivstation, Tagesklinik, Sozialpädiatrisches Zentrum sowie die Psychosomatik. Diese wurde 214 eröffnet und wird in Kooperation mit dem Evangelischen Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge betrieben. Eine intensive Zusammenarbeit der genannten Kliniken findet mit der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin und den Instituten für Radiologie und Pathologie statt. Alle Kliniken werden durch das Team der Krankenhaushygiene unterstützt. Am Standort des Sana Klinikums befindet sich eine krankenhauseigene Apotheke. Die weiter steigenden Patientenzahlen, der demographische Wandel und der ungebrochene Zuzug nach Berlin haben die Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales als zuständige Planungsbehörde dazu veranlasst, das Bettenkontingent des Sana Klinikums Lichtenberg um 8 Betten aufzustocken. Die daraufhin entwickelten Pläne zur Errichtung eines Krankenhauserweiterungsbaus auf dem Gelände des Sana Klinikums Lichtenberg werden ab 216 schrittweise umgesetzt. Die Eröffnung des neuen Hauses, das u.a. die Fachrichtigen Geriatrie und Palliativmedizin beherbergen wird, ist für das Jahr 219 anvisiert. Die demographische Entwicklung in der Versorgungsregion Ost und die kontinuierlich steigenden Einwohnerzahlen des Bezirks Berlin Lichtenberg stellen neben den der rasanten Entwicklung der modernen Medizin somit in den kommenden Jahren besondere Herausforderungen dar, denen das Sana Klinikum Lichtenberg zum Wohle seiner Patientinnen und Patienten gerne stellen wird. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Diplom-Kauffrau (FH) Martina Hoffmann Qualitätsmanagementbeauftragte martina.hoffmann@sana-kl.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. Christian von Klitzing Direktor des Klinikums und Geschäftsführer der Sana Kliniken Berlin-Brandenburg GmbH christian.klitzing@sana-bb.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 8 von 178

11 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Sana Klinikum Lichtenberg Fanningerstraße Berlin Internet: Postanschrift: Fanningerstraße Berlin Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Olaf Göing Ärztlicher Direktor und 3 / / olaf.goeing@sana-kl.de Chefarzt Kardiologie Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dipl.Pflegewirt Cathrin Stransky Pflegedirektorin 3 / / cathrin.stransky@sana-bb.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Romy Lieber Verwaltungsleiterin 3 / / romy.lieber@sana-bb.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Sana Kliniken Berlin-Brandenburg GmbH Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Charité Universitätsmedizin Berlin Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 9 von 178

12 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare individuelle Beratungsangebote, Patienten- und Angehörigenforen, thematische Veranstaltungen MP4 Atemgymnastik/-therapie stationäre und ambulante Atemgymnastik und -therapie für Kinder und Erwachsene MP5 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Zertifizierung "Babyfreundliches Krankenhaus",mit verschiedenen Angeboten MP6 Basale Stimulation Schwerpunkt neurologische und psychiatrische Erkrankungen in der Geriatrie, Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Beratung zu Möglichkeiten beruflicher Rehabilitation, Krankenpflegeschule, berufsvorbereitende Praktika MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Seelsorge, Beratung und Organisation, Trauerbewältigung, Verfahrensanweisung zu stillgeborenem Leben sowie zur Begleitung von Sterbenden, Ethikkomitee MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Rehasport nach Brustoperationen MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) stationär und ambulant für Kinder und Erwachsene MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen strukturiertes Schulungsprogramm für Diabetiker Typ 1 und Typ 2, Spritzschulungen, Anleitung zur Blutzuckermessung und Blutzuckerkorrektur, Ernährungsschulung, Hypoglykämieschulung, Folgeerkrankungen, Fußpflege und Korrekturuntersuchungen MP14 Diät- und Ernährungsberatung strukturierte Adipositasschulung für Kinder- und Eltern, Physiotherapie in den Ferien, Schulungsgruppen Intensivernährung, Kochkurse, krankheitsadaptierte enterale Ernährung, Beratung zu sämtlichen ernährungsabhängigen Erkrankungen, Kostaufbau nach OP, Hyperlipoproteinämien, Stoffwechselerkrankungen MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Onkologische Fachschwestern, Palliative Schwestern MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie im Rahmen der geriatrischen Behandlung MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Onkologie und Palliativ MP18 Fußreflexzonenmassage stationär für Kinder, ambulant für Selbstzahler MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik ambulant von Hebammen MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage stationär und ambulant nach Földi und Asdank, Kompressionstherapie MP25 Massage stationäre und ambulante Massage aller Art, Massagen zur Entspannung für Selbstzahler MP27 Musiktherapie Musiktherapeuten in der Geriatrie und Pädiatrie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Vierzellenbad MP32 MP33 MP34 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst nach Brügger, Bobath, PNF, Schlingentisch für Kinder und Erwachsene, nach Vojta für Kinder MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik enge Zusammenarbeit mit der Berufsgenossenschaft / alle Teams vor Ort geschult (inklusive der Auszubildenden) MP37 Schmerztherapie/-management stationärer schmerztherapeutischer Dienst mit perioperativer Schmerztherapie, psychologische Schmerztherapie MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Auswahl und Anpassung von notwenigen Hilfsmitteln, Beratung bei Apoplexie, Beratung zu häuslicher Pflege, Pflegeversicherung, medizinische Rehabilitation, Schwerbehindertenrecht, Elterninformationsabende, Stilltreff Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 1 von 178

13 MP4 Spezielle Entspannungstherapie u.a. progressive Muskelentspannung, autogenes Training, Tiefenentspannung, Entspannungstherapie nach Jacobson durch klinische Psychologie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z.b. Sturzprophylaxe (Bodenschläfer), Dekubitus (Versorgung mit prophylaktischen Hilfsmitteln), Umsetzung Expertenstandards MP43 Stillberatung regelmäßiger Stilltreff MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie für dauerbeatmete Kinder und Kinder mit Störungen der Nahrungsaufnahme, Diagnostik von Sprachstörungen, Diagnostik und Therapie von Sprach,- Sprech- und Stimmstörungen bei Erwachsenen, Diagnostik und Therapie von neurogenen Schluckstörungen (FOTT, PNF, PMR), Esstherapie MP45 Stomatherapie/-beratung erfolgt in Kooperation mit einem externen Partner MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Beratung zu Möglichkeiten und Angeboten geeigneter Heil- und Hilfsmittel MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP5 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik ambulante Rückbildungsgruppe MP51 Wundmanagement Umsetzung der Expertenstandards Dekubitus, Einsatz von Wundmanagern MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Beratung zu Möglichkeiten und Angeboten der Selbsthilfe, Frauenhäuser u.a., Vermittlung zu Selbsthilfegruppen, Trauerbegleitung, Seelsorge, Deutsche Collitis Chron Vereinigung, Stillgruppen MP57 Biofeedback-Therapie z.b. bei Inkontinenz MP6 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP62 Snoezelen modern ausgestattetes Snoezelzimmer in der Pädiatrie MP63 Sozialdienst Beratung zu Rehabilitationsmöglichkeiten und zu Möglichkeiten der ambulanten und stationären Pflege, Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu externen Pflegediensten, Hilfsmittelversorgung, Kostenträgern, Rehaeinrichtungen MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit umfangreiches Fortbildungsangebot, Symposien, Schulungen, Tag der offenen Tür, Beteiligung an regionalen und überregionalen Veranstaltungen MP65 MP67 MP68 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 11 von 178

14 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM2 NM3 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM5 Mutter-Kind-Zimmer auch Familienzimmer NM7 NM9 Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM1 NM11 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 2, EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,1 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM42 NM49 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen auch für werdende Eltern NM5 Kinderbetreuung täglich von 7 bis 16 Uhr in der Tagesklinik Tagesstation für Kinder von Betriebsangehörigen zur Überbrückung von Krankheit des Kindes NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM62 Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung NM65 Hotelleistungen Waschtäschchen (u.a. mit Seife, Duschbad, Shampoo, Kamm) Föhn, Bademantel als entgeltliche Wahlleistungen möglich NM66 Berücksichtigung von besonderen vegetarische Kost oder kulturell bedingte Speisen Beratung durch Diätassisten- Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von ten Kultursensibilität) NM67 Andachtsraum Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 12 von 178

15 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF5 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen in Absprache möglich BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung in Absprache möglich BF12 BF14 BF15 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Therapieparcours Handläufe farbliche Kennzeichnung der Stationsflure in der Geriatrie BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung bei Bedarf therapeutisches Team in der Geriatrie BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) bis 18 kg, darüber hinaus werden sie bei einer Firma abgefordert BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Waagen bis 2 und 3 kg Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Patientenlifter bis 15 kg BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 BF25 BF26 Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten z.b. Charité - Universitätsmedizin Berlin FL2 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen z.b. Hochschule für Gesundheit und Sport, Alice Salomon Hochschule Berlin, Hochschule für Wirtschaft und Recht FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité - Universitätsmedizin Berlin FL4 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 13 von 178

16 FL6 FL7 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien FL8 FL9 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflege- Kooperation mit der Akademie der Gesundheit Berlin/Brandenburg e.v. für die theoretische Ausbildung rin HB2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB3 HB5 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) Verträge zur praktischen Ausbildung für Physiotherapeuten mit der "Schule für Physiotherapie und Massage Prof. Dr. med. Paul Vogler" und mit der Akademie der Gesundheit Berlin/Brandenburg e.v. MTRA-Azubis absolvieren ihre praktischen Blöcke in der Radiologie des Klinikums in Kooperation mit dem Berufsausbildungszentrum Lette-Verein und der Akademie der Gesundheit Berlin/Brandenburg e.v. HB6 Ergotherapeut und Ergotherapeutin vertragliche Kooperation mit der "Ergotherapieschule der Wannsee-Schule e. V." und mit der Akademie der Gesundheit Berlin/Brandenburg e.v. HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) HB9 Logopäde und Logopädin Praktikanten von der BEST-Sabel-MEDICUM Berufsfachschule für Logopädie HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 554 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 3944 Teilstationäre Fallzahl: 93 Ambulante Fallzahl: Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 14 von 178

17 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 185,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 185,6 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 185,6 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 13,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13,38 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 13,38 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 14,9 Hygiene (1,23) Radiologie (8,3) Pathologie (5,64) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 14,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 15 von 178

18 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 14,9 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,53 Hygiene (1,) Radiologie (5,89) Pathologie (3,64) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,53 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,53 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 36,97 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 33,73 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,24 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 36,97 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 16 von 178

19 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 98,15 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 96,58 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,57 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 98,15 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 3,92 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,92 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,92 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 17 von 178

20 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 16,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 16,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 16,4 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 9,15 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 8,46 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,69 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 9,15 Anzahl Vollkräfte: Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 18 von 178

21 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: 2,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,14 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,51 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,65 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,33 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,33 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 19 von 178

22 Stationäre Versorgung: 2,33 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeuti- Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: sches Personal: Beschäftigungsverhält- Beschäftigungsverhältnis nis: : SP2 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 16,38 16,38 16,38 SP4 Diätassistent und Diätassistentin 2,5 2,5 2,5 SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin SP6 Erzieher und Erzieherin,64,64,64 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 1,98 1,65,33 1,98 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 1,2 1,2 1,2 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 17,99 17,99 17,99 Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 2 von 178

23 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 6,84 5,84 1 6,84 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 5,95 5,95 5,95 SP28 Personal mit Zusatzquali- 1,18 1,18 1,18 fikation im Wundmanagement SP32 Personal mit Zusatzquali fikation nach Bobath oder Vojta SP42 Personal mit Zusatzquali- 5,68 5,68 5,68 fikation in der Manualtherapie Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 21 von 178

24 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Diplom-Kauffrau (FH) Martina Hoffmann Qualitätsmanagement-Beauftragte martina.hoffmann@sana-kl.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Operative Steuerungsgruppe QM mit den Teilnehmern: Direktor, Verwaltungsleiterin, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin, Betriebsratsvorsitzende, Leiterin quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : Bereich Medizin und Qualität, QM-Beauftragte eigenständige Position für Risikomanagement Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Sibylle Harms Leiterin des Bereichs Medizin und sibylle.harms@sana-bb.de Qualität A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Operative Steuerungsgruppe QM mit den Teilnehmern: Direktor, Verwaltungsleiterin, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin, Betriebsratsvorsitzende, Leiterin Bereich Medizin und Qualität, quartalsweise QM-Beauftragte A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Verfahrensanweisung "Organisation Jahresgespräche Qualitäts- und Risikomanagement" RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM4 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung Medizinisches Notfallmanagement RM5 Schmerzmanagement Klinikindividuelle Schmerzkonzepte, Verfahrensanweisungen: Medikamentöse, Nichtmedikamentöse Schmerztherapie und Spezielle Schmerztherapien RM6 Sturzprophylaxe Arbeitsanweisung Sturzprophylaxe RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Arbeitsanweisung "Dekubitusprophylaxe" RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung "Fixierung Erwachsener, KInder und Jugendlicher" Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 22 von 178

25 RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Verfahrensanweisung "Betreiben von Medizinprodukten" RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Verfahrensanweisung "Eingriffsverwechslungen vermeiden" RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Verfahrensanweisung "Eingriffsverwechslungen vermeiden" RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Verfahrensanweisung "Eingriffsverwechslungen vermeiden" RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Verfahrensanweisung "Überwachung nach Anästhesieverfahren" Behandlungsstandards der Anästhesiologie RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung "Stationäre Entlassung" A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehler- Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesse- meldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? rung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich Projektgruppe Arzneimitteltherapiesicherheit externes Audit zur Überprüfung der Indikatoren und Kriterien zu "Ethik und Werte" ( Überarbeitung der OP-Sicherheitscheckliste und Integration der OP-vorbereitenden Maßnahmen Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem bei Bedarf und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 je Klinik und Institut ein Arzt zuständig Hygienefachkräfte (HFK): 3 Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 23 von 178

26 Hygienebeauftragte in der Pflege: 35 je Station und Funktionsbereich wie z.b. Endoskopie, Herzkatheter und Physiotherapie Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwer- Telefon (Vorwahl, Rufnum- Fax (Vorwahl, Rufnummer, punkt: mer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Olaf Göing Ärztlicher Direktor olaf.goeing@sana-kl.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 24 von 178

27 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 25 von 178

28 A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 132 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 27 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM1 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System AMBU-KISS CDAD-KISS HAND-KISS AMBU-KISS im Operationssaal des Medizinzentrums (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS OP-KISS nosokomialen Infektionen HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internatio- Mitarbeit der Hygieneärztin in der Arbeitsgruppe Kranken- nalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektio- haushygiene des Landes Berlin und Brandenburg nen HM4 HM5 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Qualitätsbericht Sana Klinikum Lichtenberg / Berichtsjahr 215 Seite 26 von 178