Symptommanagement bei PatientInnen mit onkologischen Erkrankungen

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1 Symptommanagement bei PatientInnen mit onkologischen Erkrankungen Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie Projektbeschreibung Institut für Pflegewissenschaft Projektleitung: Univ.-Prof. Mag. Dr. Hanna Mayer Wissenschaftliche Mitarbeit: Mag. Sabine Köck-Hódi, Mag. Martin Matzka Alser Straße 23/12, 1080 Wien T F M hanna.mayer@univie.ac.at

2 1 Kurzfassung des Projektes Bei onkologischen Erkrankungen verursachen die Diagnose und Behandlung, wie auch die Spät- und Langzeitfolgen vielfältige körperliche und psychische Symptome. Vor allem Fatigue, Haarausfall, veränderter Geschmackssinn, vermindertes sexuelles Verlangen und periphere Neuropathie sowie Niedergeschlagenheit, Sorgen und Zukunftsangst wird von den Betroffenen unabhängig von der Tumorlokalisation häufig als besonders belastend erlebt. Diese Symptome und die damit einhergehende Belastung können jedoch im Rahmen eines umfassenden Symptom Managements vorgebeugt, verzögert und reduziert werden. Wichtige Grundlage hierfür bildet eine evidenzbasierte Leitlinie. Daher ist das Ziel dieser Studie, die Entwicklung einer Leitlinie, die Empfehlungen zum Management der Symptome Fatigue, Haarausfall, vermindertes sexuelles Verlangen, veränderter Geschmackssinn, periphere Neuropathie sowie Sorgen, Niedergeschlagenheit und Zukunftsangst bei Menschen mit onkologischen Erkrankungen, beinhaltet. Die Empfehlungen sollen sich darauf beziehen, wie diese Symptome erkannt, eingeschätzt, vermieden, behandelt und evaluiert werden können. Sie beziehen sich demnach sowohl auf Assessmentinstrumente wie daran anschließende präventive und kurative Strategien und schließen Maßnahmen von Professionellen wie solche, die von den PatientInnen im Sinne eines Selbst-Managements selbst ergriffen werden können, gleichermaßen mit ein. Die Methodik zur Entwicklung der Leitlinie basiert auf international anerkannten Regeln und beinhaltet die Bildung einer Arbeitsgruppe aus ExpertInnen, die Definition klinischer Fragen, welche durch die Leitlinie beantwortet werden sollen, eine systematische Literaturrecherche und -bewertung, die Beantwortung der klinischen Fragen anhand der eingeschlossen Literatur sowie die Formulierung von Empfehlungen. Die Studie ist ein Kooperationsprojekt zwischen dem Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien und dem Institut für Pflegewissenschaft der Universität Wien. Seite 5

3 2 Ausgangslage In Österreich sind viele Menschen von onkologischen Erkrankungen betroffen. So war hier im Jahr 2013 die Diagnose Krebs für 25,3% aller Sterbefälle verantwortlich und jährlich werden etwa Neuerkrankungsfälle festgestellt (Statistik Austria, 2014). Derzeit leben in Österreich rund Menschen mit einer malignen Erkrankung. Die meisten davon werden im Verlauf ihrer Erkrankung in einem österreichischen Spital behandelt, was im Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien im Jahr 2012 rund PatientInnen betraf (Statistik Austria, 2012). Bei onkologischen Erkrankungen sind große medizinische Fortschritte im Bereich der Früherkennung und Therapie zu verzeichnen. Aus diesem Grund sind vielfältige diagnostische und therapeutische Maßnahmen verfügbar. Trotz dieser Fortschritte und unabhängig von den positiven Wirkungen der Therapien, verursachen die Diagnose und Behandlung, wie auch die Spät- und Langzeitfolgen vielfältige körperliche und psychische Symptome. Wenngleich diese Symptome keine akut lebensbedrohlichen Zustände darstellen, werden sie von den Betroffenen als sehr belastend erlebt und können das tägliche Leben (Bakitas, 2007; Chen et al., 2009) als auch die Lebensqualität beträchtlich beeinträchtigen (Cheng & Yeung, 2013; Deshields, Potter, Olsen & Liu, 2014). Deshalb werden international betrachtet vermehrt pflegewissenschaftliche Studien, wie beispielsweise zur Fatigue (Gupta, Lis & Grutsch, 2007; Hofman et al., 2007) bzw. Schlafstörungen (Beck, Dudley & Barsevick, 2005; Liu et al., 2009), zu Schmerzen (Schreiber, 2014; Thompson, 2014), aber vor allem auch zu psychischen Symptomen wie Depression (Barsevick, Dudley & Beck, 2006; Liu et al., 2009), Angstzustände (Chen et al., 2010; Pedersen, Sawatzky & Hack, 2010) oder Ungewissheit (Garofalo, Choppala, Hamann & Gjerde, 2009; Shaha, Cox, Talman & Kelly, 2008), durchgeführt. Ein ähnlicher Trend ist in jüngster Zeit auch in Österreich zu verzeichnen. So erwiesen sich in einer vom Institut für Pflegewissenschaft der Universität Wien durchgeführten Prävalenzstudie in Kooperation mit der Medizinischen Universität Wien im Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien (AKH) bei Menschen mit onkologischen Erkrankungen, Müdigkeit bzw. Energiemangel (Fatigue), Haarausfall, veränderter Geschmackssinn, vermindertes sexuelles Verlangen und periphere Neuropathie als die am häufigsten belastenden körperlichen Symptome sowie Niedergeschlagenheit, Sorgen und Zukunftsangst als die am häufigsten belastenden psychischen Symptome. Bedeutsam ist vor allem, dass sich die Symptombelastung kaum nach Tumorlokalisation unterscheidet. Foglich führen immer wieder dieselben Symptome unabhängig von der Tumorart zu einer hohen Belastung (Köck- Hódi, 2014). Seite 6

4 Diese Symptome und die damit einhergehende Belastung können jedoch durch ein umfassendes Symptom Management vorgebeugt, verzögert oder reduziert werden. Beispielsweise deuten mehr als 40 Meta-Analysen oder systematische Reviews von randomisiert kontrollierten Studien darauf hin, dass eine bestehende Fatigue durch physische Aktivität gemindert werden kann (Mitchell et al., 2014). Nach einem anderen systematischen Review wird ein Chemotherapie-induzierten Haarausfall signifikant reduziert, wenn eine sachgemäße Kühlung der Kopfhaut erfolgt (Shin et al., 2015). Bei depressiven Symptomen haben kognitiv-verhaltensbezogene Interventionen (z.b. Identifikation destruktiver Gedanken, Überzeugungen und Verhaltensweisen) einen nachweislich positiven Effekt (Fulcher, Kim, Smith & Sherner, 2014). Nach der Theorie von Dodd et al. (2001) beginnt das Symptom Management mit dem Symptomassessment aus der Perspektive des Individuums, auf dessen Basis geeignete präventive und kurative Strategien ausgewählt, durchgeführt und evaluiert werden. Sowohl das Symptomassessment wie daran anschließende Maßnahmen werden unter dem Begriff Symptom Management Strategien subsumiert. Diese Symptom Management Strategien sind aus klar definierten Komponenten zusammengesetzt, durch die mehr oder weniger genau festgelegt ist, durch wen (z.b. Pflegende, Betroffenen selbst), an wen (z.b. PatientInnen, Angehörige), wie (Modus), wo (Setting), wann (Timing), wie oft (Dosis) und womit (z.b. Edukationsmaterial) bestimmte Maßnahmen (was), warum (Grund) durchzuführen sind (Humphreys et al., 2008). Um zu gewährleisten, dass die Symptom Management Strategien effektiv sind, sollten diese Komponenten evidenzbasiert spezifiziert werden. Ferner sollten die spezifizierten Symptom Management Strategien wie die zugrundeliegende Evidenz für PraktikerInnen in kompakter und zusammenfassender Form festgehalten werden. Eine geeignete Form stellt in diesem Zusammenhang das Instrument einer Leitlinie dar. Denn diese bietet eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe für Fachkräfte im Gesundheitswesen über angemessene Vorgehensweisen bei spezifischen klinischen Situationen und Problemstellungen (Behrens & Langer, 2010). Eine Leitlinie ist am oberen Ende der Evidenzpyramide angesiedelt (Fineout- Overholt, Melnyk & Schultz, 2005) und vom Ansatz her vergleichbar mit Systematischen Übersichtsarbeiten, da in ihnen das vorhandene Wissen auf Grundlage der höchsten verfügbaren Evidenz zu einem Problem zusammengefasst, bewertet und kombiniert wird (Behrens & Langer, 2010). Zudem werden gegensätzliche Standpunkte und besondere situative Erfordernisse berücksichtigt (Das Deutsche Cochrane Zentrum, 2015). Darüber hinaus enthält eine Leitlinie eine Bewertung der klinischen Relevanz und eine Empfehlung für die Praxis bei der mitangegeben ist, wie stark die Evidenz ist, auf der sie beruht (Behrens & Langer, 2010). Seite 7

5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine Leitlinie ein wichtiger Baustein bei der Entwicklung und Implementierung eines gezielten, alltagsnahen und auf die Bedürfnisse der PatientInnen abgestimmten Symptom Management Konzeptes darstellt. Bezieht sich diese zudem auf die am häufigsten belastenden Symptome, so ist sie für viele onkologisch erkrankte Menschen relevant. Es stehen jedoch weder im deutsch- noch englischsprachigen Raum zu allen, weiter oben genannten häufig belastenden Symptomen, Leitlinien zur Verfügung. Während beispielsweise für das Symptom Fatigue bereits mehrere Leitlinien entwickelt wurden (Bower et al., 2014; Mitchell et al., 2014), stehen ähnliche Bemühungen für die Symptome Haarausfall, vermindertes sexuelles Verlangen und veränderter Geschmackssinn noch aus. Infolgedessen gibt es auch keine Leitlinie, in der all diese Symptome abgedeckt sind bzw. müssten die bestehenden auf ihre Anwendbarkeit hin in der klinischen Praxis in Österreich (z.b. am AKH Wien) überprüft und adaptiert werden. 3 Ziel und Fragestellung Das Ziel dieser Studie ist die Entwicklung einer Leitlinie, die Empfehlungen zum Management der Symptome Fatigue, Haarausfall, vermindertes sexuelles Verlangen, veränderter Geschmackssinn, periphere Neuropathie sowie Sorgen, Niedergeschlagenheit und Zukunftsangst bei Menschen mit onkologischen Erkrankungen, beinhaltet. Die Empfehlungen sollen sich darauf beziehen, wie diese Symptome erkannt, eingeschätzt, gegebenenfalls vermieden, behandelt und evaluiert werden können. Sie beziehen sich demnach sowohl auf Assessmentinstrumente wie daran anschließende präventive und kurative Strategien und schließen Maßnahmen von Professionellen wie solche, die von den PatientInnen im Sinne eines Selbst-Managements selbst ergriffen werden können, gleichermaßen mit ein. Zielgruppe der Leitlinie sind in erster Linie Pflegende, die PatientInnen mit onkologischen Erkrankungen, welche unterschiedliche operative und konservative Therapieformen im stationären, ambulanten und/oder tagesklinischen Setting erhalten, betreuen. Da diese Betreuung jedoch interdisziplinär erfolgt, richtet sie sich auch an andere Berufsgruppen im Gesundheitsbereich (z.b. ÄrztInnen). Die Leitlinie wird in Kooperation mit dem AKH Wien konzipiert. Die Empfehlungen sollen jedoch allgemein gültig und auf ähnliche Settings übertagbar sein und können in einem weiteren Schritt für bestimmte PatientInnengruppen (z.b. nach Alter, Behandlung, Krankheitsphase) spezifiziert, weiterentwickelt und adaptiert werden. Seite 8

6 4 Methodik Die Methodik zur Entwicklung der Leitlinie basiert auf international anerkannten Regeln zur Entwicklung und Bewertung von Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) & Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2008; Fervers et al., 2006; Graham & Harrison, 2005; Harrison, Legare, Graham & Fervers, 2010; Schünemann, 2009; The AGREE next Steps Consortium, 2009). Sie setzt sich aus folgenden Schritten zusammen: Methodisches Vorgehen Bildung einer Arbeitsgruppe aus ExpertInnen Definition von klinischen Fragen Literaturrecherche Literaturbewertung Literatursynthese (Beantwortung der klinischen Fragen anhand der eingeschlossenen Literatur) Formulierung von Empfehlungen und Fertigstellung der Leitlinie Bildung einer ExpertInnengruppe In einem ersten Schritt wird eine Gruppe aus ExpertInnen bestehend aus 2-3 PflegewissenschafterInnen der Universität Wien sowie 5-7 Pflegenden der internen Onkologiefachgruppe des AKH Wiens gebildet. Die MitarbeiterInnen des Instituts für Pflegewissenschaft bringen ihre wissenschaftliche und die Onkologiepflegenden ihre klinische Fachexpertise und Kenntnis des klinischen Settings in die Gruppe mit ein. Hierdurch ist gewährleistet, dass die Leitlinie einerseits entsprechend wissenschaftlicher Standards evidenzbasiert entwickelt wird und sich andererseits in hohem Maße an den Bedürfnissen der pflegerischen Praxis und der künftigen AnwenderInnen orientiert. Die ExpertInnen werden als Gruppe an bestimmten Punkten der Leitlinienentwicklung im Rahmen von Workshops miteinbezogen. Dies betrifft die Definition von klinischen Fragen, die Formulierung von Empfehlungen sowie die Begutachtung der gesamten Leitlinie in Hinblick auf ihre Verständlichkeit und Anwendbarkeit im klinischen Kontext (Member- Check). Definition von klinischen Fragen In einem zweiten Schritt werden von einer wissenschaftlichen Mitarbeiterin zu jedem Symptom klinische Fragen formuliert, die die Literaturrecherche anleiten und die die Leitlinie beantworten soll (z.b. Welches Assessmentinstrument soll zur Einschätzung der Fatigue verwendet werden?, Zu welchem Zeitpunkt soll mit dem Assessment begonnen werden?, Durch welche pflegerischen Maßnahmen kann ein Haarausfall im Zuge einer chemotherapeutischen Behandlung vorgebeugt werden?). Seite 9

7 Der Fragenkatalog wird mit der ExpertInnengruppe in einem Workshop diskutiert und entsprechend der Diskussionsergebnisse adaptiert. Hierdurch wird sichergestellt, dass im Zuge der Aufarbeitung der Literatur jenen Fragen nachgegangen wird, die für die Praxis des Symptom Managements relevant sind. Literaturrecherche, -bewertung und -synthese Anschließend wird eine Literaturrecherche nach Leitlinien zum Management der Symptome Fatigue, Haarausfall, vermindertes sexuelles Verlangen, veränderter Geschmackssinn, periphere Neuropathie, Sorgen, Niedergeschlagenheit und Zukunftsangst bei onkologisch erkrankten Menschen in folgenden deutsch- und englischsprachigen Leitliniendatenbanken bzw. auf den Webseiten folgender einschlägiger onkologischer Fachgesellschaften durchgeführt: Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin der Deutschen Krebsgesellschaft (ASORS) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) European Oncology Nursing Society (EONS) Guidelines International Network (G-I-N) Mulitnational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) National Guideline Clearinghouse (NGC) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) New Zealand Guidelines Group (NZGG) Oncology Nursing Society) (ONS) Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (SIGN) Bei jenen Symptomen, zu denen keine deutschsprachig- oder international verfügbaren Leitlinien gefunden werden können, wird eine gesonderte Recherche nach Metaanalyen und systematischen Reviews in den Datenbanken PubMed, CINAHL, EMBASE und PsycInfo vorgenommen. So konnte beispielsweise in einer Vorrecherche für das Symptom veränderter Geschmackssinn keine Leitlinie identifiziert werden. Jene klinischen Fragen, die auch nicht durch die Recherche nach Metaanalysen und systematischen Reviews beantwortet werden können, ziehen eine Recherche nach der nächsten, höchsten verfügbaren Evidenzquelle nach sich (z.b. quasi-experimentelle Studien, deskriptive Studien) (Fineout-Overholt et al., 2005). Zudem werden die Referenzlisten relevanter Treffer gesichtet, um weitere Publikationen zu identifizieren. Einschlusskriterien für die Recherche und Selektion der erzielten Treffer sind Publikationen in deutscher oder englischer Sprache, die sich auf onkologische PatientInnen beziehen und Informationen zu den vorab definierten klinischen Fragen enthalten. Ausgeschlossen werden Publikationen, die Kinder oder Jugendliche thematisieren. Seite 10

8 Die Auswahl gefundener Treffer anhand der Einschlusskriterien sowie die Bewertung der Leitlinien und Studien werden durch eine wissenschaftliche ProjektmitarbeiterIn durchgeführt, durch das wissenschaftliche Projektteam begleitet und in diesem abschließend diskutiert. Die Bewertung der methodischen Qualität eingeschlossener Publikationen wird je nach Studientyp gemäß dem hierfür geeigneten Instrument durchgeführt. Für Leitlinien steht beispielsweise das Deutsche Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) & Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2008) und für Metaanalysen, systematische Reviews und quasi-experimentelle Studien stehen die Instrumente des Joanna Briggs Institute (2014) zur Verfügung. In einem letzten Schritt wird die eingeschlossene Literatur nach den vorab definierten klinischen Fragen, welche die Leitlinie beantworten soll, zusammengefasst. Formulierung von Empfehlungen und Fertigstellung der Leitlinie Daran anschließend wird den ExpertInnen in einem weiteren Workshop zu jeder klinischen Frage der Stand der wissenschaftlichen Literatur vorgestellt. Forschungslücken und nicht schlüssige Studienresultate werden gemeinsam diskutiert und durch die klinische Fachexpertise der ExpertInnen ergänzt. Darauf basierend wird anschließend eine Empfehlung formuliert. Um festzulegen, mit welchem Grad die zuvor formulierte Empfehlung die pflegerische Praxis in ihrem Handeln leiten soll, wird diese der ExpertInnengruppe zur Abstimmung und Bewertung anhand einer fünfteiligen Skala von»1 = absolut nicht zu empfehlen«bis»5 = absolut zu empfehlen«, vorgelegt. Die Empfehlstärke basiert demnach auf der methodischen Qualität der Leitlinien und Studien sowie der persönlichen Fachexpertise der ExpertInnen. Da alle Mitglieder der ExpertInnengruppe stimmberechtigt sind, ergibt sich die Empfehlstärke aus dem Mittelwert aller abgegebenen Bewertungen. Empfehlungen die unter einem Cut-Off-Wert von <3.5 liegen werden nicht in die Leitlinie aufgenommen. Anschließend werden die Diskussionsergebnisse und Empfehlungen in die Leitlinie eingearbeitet. Um deren Verständlichkeit und Anwendbarkeit sicherzustellen wird die gesamte Leitlinie in einem dritten und letzten Workshop in der ExpertInnengruppe begutachtet und auf Basis der Rückmeldungen entsprechend geändert und fertiggestellt. Um die Implementierung der Leitlinie in die onkologische Praxis zu erleichtern, werden die Empfehlungen je Symptom auf einer grafisch ansprechenden, handlichen und leicht verstaubaren (z.b. Kleidungstaschen) Pocket Card abgebildet (inklusive Logo der Kooperationspartner & Fördergeber). Seite 11

9 Literatur Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) & Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. (2008). Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien- Bewertung (DELBI): Fassung 2005/2006+Domäne8. Bakitas, M. A. (2007): Background noise: the experience of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Nurs Res, 56(5), Barsevick, A. M., Dudley, W. N. & Beck, S. L. (2006): Cancer-related fatigue, depressive symptoms, and functional status: a mediation model. Nurs Res, 55(5), Beck, S. L., Dudley, W. N. & Barsevick, A. (2005): Pain, sleep disturbance, and fatigue in patients with cancer: using a mediation model to test a symptom cluster. Oncol Nurs Forum, 32(3), 542. Behrens, J. & Langer, G. (2010). Evidence-based Nursing and Caring. Methoden und Ethik der Pflegepraxis und Versorgungsforschung. Bern: Huber. Bower, J. E., Bak, K., Berger, A., Breitbart, W., Escalante, C. P., Ganz, P. A., Schnipper, H. H., Lacchetti, C., Ligibel, J. A., Lyman, G. H., Ogaily, M. S., Pirl, W. F. & Jacobsen, P. B. (2014): Screening, assessment, and management of fatigue in adult survivors of cancer: an American Society of Clinical oncology clinical practice guideline adaptation. J Clin Oncol, 32(17), Chen, S. C., Liao, C. T., Lin, C. C., Chang, J. T. & Lai, Y. H. (2009): Distress and care needs in newly diagnosed oral cavity cancer patients receiving surgery. Oral Oncol, 45(9), Chen, S. C., Yu, W. P., Chu, T. L., Hung, H. C., Tsai, M. C. & Liao, C. T. (2010): Prevalence and correlates of supportive care needs in oral cancer patients with and without anxiety during the diagnostic period. Cancer Nurs, 33(4), Cheng, K. K. & Yeung, R. M. (2013): Symptom distress in older adults during cancer therapy: impact on performance status and quality of life. J Geriatr Oncol, 4(1), Das Deutsche Cochrane Zentrum. (2015): Leitlinien - Definitionen und Hintegrund. Abgerufen am von Deshields, T. L., Potter, P., Olsen, S. & Liu, J. (2014): The persistence of symptom burden: symptom experience and quality of life of cancer patients across one year. Support Care Cancer, 22(4), Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., Lee, K., Miaskowski, C., Puntillo, K., Rankin, S. & Taylor, D. (2001): Advancing the science of symptom management. J Adv Nurs, 33(5), Fervers, B., Burgers, J. S., Haugh, M. C., Latreille, J., Mlika-Cabanne, N., Paquet, L., Coulombe, M., Poirier, M. & Burnand, B. (2006): Adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care, 18(3), Fineout-Overholt, E., Melnyk, B. & Schultz, A. (2005): Transforming health care from the inside out: advancing evidence-based practice in the 21st century. J Prof Nurs., 21(6), Fulcher, C. D., Kim, H. J., Smith, P. R. & Sherner, T. L. (2014): Putting evidence into practice: evidence-based interventions for depression. Clin J Oncol Nurs, 18 Suppl, Garofalo, J. P., Choppala, S., Hamann, H. A. & Gjerde, J. (2009): Uncertainty during the transition from cancer patient to survivor. Cancer Nurs, 32(4), E8-e14. Graham, I. D. & Harrison, M. B. (2005): Evaluation and adaptation of clinical practice guidelines. Evid Based Nurs, 8(3), Seite 12

10 Gupta, D., Lis, C. G. & Grutsch, J. F. (2007): The relationship between cancer-related fatigue and patient satisfaction with quality of life in cancer. J Pain Symptom Manage, 34(1), Harrison, M. B., Legare, F., Graham, I. D. & Fervers, B. (2010): Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use. Cmaj, 182(2), E Hofman, M., Ryan, J. L., Figueroa-Moseley, C. D., Jean-Pierre, P. & Morrow, G. R. (2007): Cancer-related fatigue: the scale of the problem. Oncologist, 12 Suppl 1, Humphreys, J., Lee, K., Carrieri-Kohlman, V., Puntillo, K., Faucett, J., Janson, S., Aouizerat, B. & Donesky- Cuenco, D. (2008): Theory of Symptom Management. In: M. J. Smith & P. R. Liehr (Eds.), Middle Range Theory for Nursing (pp ). New York: Springer. Joanna Briggs Institute. (2014): Joanna Briggs Institute Reviewers' Manual: 2014 edition. Abgerufen am von Köck-Hódi, S., Koller, M., Raphaelis, S., Mayer, H. (2014): Symptom-Distress und psychosoziale Ressourcen von KrebspatientInnen im Rahmen einer chemo- oder strahlentherapeutischen Behandlung. Projektendbericht Dezember Abgerufen am von itut/projekte/endbericht_symptom- Distress_und_psychosoziale_Ressourcen_von_KrebspatientInnen_im_Rahmen_einer chemo- _oder_strahlentherapeutischen_behandlung_hp.pdf Liu, L., Fiorentino, L., Natarajan, L., Parker, B. A., Mills, P. J., Sadler, G. R., Dimsdale, J. E., Rissling, M., He, F. & Ancoli-Israel, S. (2009): Pre-treatment symptom cluster in breast cancer patients is associated with worse sleep, fatigue and depression during chemotherapy. Psychooncology, 18(2), Mitchell, S. A., Hoffman, A. J., Clark, J. C., DeGennaro, R. M., Poirier, P., Robinson, C. B. & Weisbrod, B. L. (2014): Putting evidence into practice: an update of evidence-based interventions for cancer-related fatigue during and following treatment. Clin J Oncol Nurs, 18 Suppl, Pedersen, A. E., Sawatzky, J. A. & Hack, T. F. (2010): The sequelae of anxiety in breast cancer: a human response to illness model. Oncol Nurs Forum, 37(4), Schreiber, J. A. (2014): Understanding the cancer pain experience. Curr Pain Headache Rep, 18(8), 440. Schünemann, H. J. (2009): GRADE: Von der Evidenz zur Empfehlung.: Beschreibung des Systems und Lösungsbeitrag zur Übertragbarkeit von Studienergebnissen. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 103(6), Shaha, M., Cox, C. L., Talman, K. & Kelly, D. (2008): Uncertainty in Breast, Prostate, and Colorectal Cancer: Implications for Supportive Care. Journal of Nursing Scholarship, 40(1), Shin, H., Jo, S. J., Kim do, H., Kwon, O. & Myung, S. K. (2015): Efficacy of interventions for prevention of chemotherapy-induced alopecia: a systematic review and meta-analysis. Int J Cancer, 136(5), E Statistik Austria. (2012): Spitalsentlassungen nach ausgewählten Diagnosen. Abgerufen am von ausgewaehlten_diagnosen/index.html Statistik Austria. (2014): Krebsinzidenz und Krebsmortalität in Österreich. Abgerufen am von The AGREE next Steps Consortium. (2009): Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II: AGREE II. Abgerufen am von Thompson, J. (2014): Pain management in cancer nursing. Br J Nurs, 23(10), S17. Seite 13